Amputasi 5 Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. IM Nama Mahasiswa : Andi NurcahayaRuangan : Lontara 2 Bedah Orthopedi Nim : C12109008RM : 605018

No.Diagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapiler-alveolar

DS :Pasien mengatakan sesakPasien mengatakan susah untuk bernapasPasien merasa pusing

TD : 140/80 mmHg, Nadi : 112 x/mnitRR : 40 x/menit, Suhu : 38.5 CMenggunakan otot-otot pernapasanPasien tampak sesak dan bernapas cepatPernapasan pasien tampak dangkalAlkalosis metabolik dan

Setelah diakukan tindakan perawatan selama 5 hari. Pasien menunjukkan gangguan pertukaran gas pasien teratasi, dibuktikan dengan kriteria hasil : Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada

Mandiri1. Pantau bunyi napas dan suara

tambahan.2. Catat frekuensi, kedalaman

pernapasan, adanya sianosis.3. Atur posisi semifowler4. Kaji perubahan tingkat kesadaran dan

GCS5. Selidiki keluhan nyeri dada6. Anjurkan istirahat yang cukup. Dan

Pertahankan lingkungan yang tenang.7. Lakukan fisioterapi dada jika perlu8. Ajarkan batuk efektif jika terdapat

lendir & Suction9. Anjurkan untuk melakukan napas

dalam.10. Pertahankan jalan napas yang paten11. Monitor vital sign. Elektrolit & AGD12. Informasikan kepada keluarga dan

pasien teknik relaksasi untuk memperbaiki pola napas.

13. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan

Mandiri1. Memperkirakan adanya perkembangan

komplikasi/infeksi pernapasan.2. Takipneua, sianosis, tak dapat

beristirahat menunjukkan kesulitan bernapas.

3. Meningkatkan fungsi pernapasan yang optimal dan mengurangi aspirasi

4. Hipoksemia dapat terjadi akibat adanya perubahan tingkat kesadaran.

5. Nyeri dada pleuritis dapat menggambarkan adanya pneumonia.

6. Menurunkan konsumsi oksigen.7. Membantu pengeluaran sputum dan

dahak jika terdapat dahak yang menyumbat saluran pernapasan.

8. Membantu mempertahankan kebersihan jalan napas.

9. Meningkatkan pemasukan oksigen maksimal.

10. Kontrol pernapasan11. Mengetahui perubahan sistem

metabolik tubuh.

respiratorikFoto Thoraks : Oedema Paru dan CardiomegaliPasien tampak berkeringat

pursed lips) Tanda tanda vital

dalam rentang normal AGD dalam batas

normal Status neurologis

dalam batas normal

tujuan penggunaan alat tambahan (Oksigen, Suction dan Inhalasi)

14. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama, dan denyut jantung.

Kolaborasi1. Berikan obat bronkodilator2. Berikan obat untuk mengatasi infeksi

virus pneumonia3. Pasang oksigen NRM dan tambah

sesuai indikasi.4. Pantau LDH

12. Membantu pasien mengurangi cemas13. Cemas dapat meningkatkan frekuensi

napas.14. Penurunan sirkulasi oksigen pada

jaringan meningkatkan curah jantungKolaborasi1. Membantu mempertahankan jalan

napas.2. Mengurangi komplikasi pnemonia3. Mempertahankan ventilasi untuk

memperbaiki pernapasan.4. Memantau status pernapasan

2 Hipertemia berhubungan dengan peningkatan metabolisme, penyakit/trauma.

DS :Pasien merasa pusingPasien merasa dinginPasien merasa ingin tidur terusDO :TD : 140/80 mmHg, Nadi : 112 x/mnitRR : 40 x/menit, Suhu : 38.5 CBadan pasien terasa hangatPasien berkeringatBadan pasien tampak gemetar

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 hari pasien menunjukkan :Suhu tubuh dalam batas normal dengan kriteria hasil : Suhu 36 – 37 C.ͦͦ Nadi dan RR dalam rentang normal. Tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada pusing. Pasien merasa nyaman

Mandiri1. Monitor suhu tubuh sesering

mungkin.2. Monitor warna dan suhu kulit.3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR.4. Monitor penurunan tingkat

kesadaran.5. Monitor WBC, Hb, dan Hct.6. Monitor intake dan Output7. Selimuti pasien8. Berikan cairan intravena9. Kompres pasien pada lipat paha dan

aksila.10. Tingkatkan sirkulasi udara11. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi12. Catat adanya fluktuasi tekanan darah13. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,

kelembaban membran mukosa.Kolaborasi1. Berikan obat antipiretik2. Berikan antibiotik

Mandiri1. Mengontrol perubahan suhu dan

metabolik tubuh.2. Untuk mengetahui tanda-tanda

peningkatan suhu tubuh.3. Mengetahui perubahan sirkulasi dan

perubahan pola pernapasan yang merupakan pengaruh dari suhu badan yang meninggi.

4. Peningkatan suhu tubuh menyebabkan rasa pusing dan meningkatkan tekanan intrakranial karena adanya penurunan aliran darah dan peningkatan metabolisme.

5. Untuk mengetahui adanya reaksi inflamasi dan mengetahui status sirkulasi.

6. Intake yang adekuat dapat membantu menurunkan suhu tubuh.

7. Untuk memberikan suhu panas dilingkungan sehingga suhu tubuh

menyeimbangkan suhu.8. Cairan intravena membantu nutrisi

yang adekuat dan membantu intake nutrisi yang meningkat imunitas.

9. Untuk menyeimbangkan suhu tubuh dan lingkungan, daerah peletakan kompres didaerah yang merupakan tempat pengeluaran panas.

10. Membantu meningkatkan sirkulasi11. Membantu meningkat sirkulasi dan

intake cairan karena proses metabolisme yang meningkat

12. Tekanan darah yang berada dalam rentang normal membantu proses sirkulasi dalam tubuh.

13. Melihat adanya tanda kekurangan cairan.

Kolaborasi1. Untuk menurunkan suhu tubuh2. Untuk menekan reaksi inflamasi

3 Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan, agen injuri

DS :Pasien mengatakan sakit pada bagian kaki yang sudah dioperasiPasien mengatakan tidak bisa tidur

TD : 140/80 mmHg, Nadi : 112 x/mnitRR : 40 x/menit, Suhu :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari. Pasien tidak mengalami nyeri dengan kriteria hasil : Mampu mengontrol

nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi, mencari bantuan).

Melaporkan bahwa nyeri berkurang

Mandiri1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kuliatas dan faktor pemicu

2. Observasi reaksi non verbal dari ketidak nyamanan

3. Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan

4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.

5. Kurangi faktor prepitasi nyeri

Mandiri1. Mengetahui status nyeri dan

Memaksimalkan pemberian intervensi.2. Ketidaknyamanan menandakan

adanya nyeri.3. Dengan banyaknya dukungan untuk

memberi kenyamanan maka pasien mudah untuk mendistraksi nyeri

4. Faktor eksternal dapat menambah nyeri yang dirasakan.

5. Meminimalkan terjadinya nyeri6. Untuk memberikan pelayan yang

berkualitas dan intervensi yang tepat.7. Mengalihkan nyeri

38.5 CPasien tampak memegang bagian yang sakitWajah pasien meringisSkala nyeri 4Pasien Tampak GelisahPasien terfokus pada diri sendiri

dengan menggunakan manajemen nyeri.

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang/

Tanda vital dalam rentang normal

Tidak mengalami gangguan tidur

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.

7. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi : napas dalam, distraksi, relaksasi, kompres hangat/dingin.

8. Tingkatkan istirahat9. Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur.

KolaborasiBerikan analgesik/antinyeri untuk mengurangi nyeri

8. Tidur membantu pengurangan nyeri9. .pengetahuan tentang nyeri dan

prosedur membantu pasien dalam memanajemen nyeri.

KolaborasiBerperan sebagai analgesik untuk mengeruangi nyeri

4 Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri, tidak nyaman, kehilangan integritas struktur tulang, kerusakan muskuloskeletalDS :Pasien mengatakan tidak bisa duduk sendiriPasien mengatakan ingin secepatnya bisa beraktivitas sendiri

DO :Pasien kesulitan jika ingin merubah posisiHb : 8.9Rentang Gerak pasien terbatas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari, hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil : Klien meningkat

dalam aktivitas fisik Mengerti tujuan dari

peningkatan mobilitas Menverbalisasikan `

perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)

Mandiri :1. Monitoring vital sign sebelum dan

sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan.

2. Ajarkan pasien dan tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi.

3. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi.

4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan.

5. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs.

6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.

7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Mandiri :1. Untuk mengetahui kompensasi

jantung dalam mentoleransi aktvitas.2. Memberikan ambulasi yang nyaman

dan aman.3. Mengetahui kegiatan/aktivitas yang

dapat ditoleransi4. Membantu pemenuhan kebutuhan

secara bertahap5. Memberikan rasa aman dan

kepercayaan diri pada pasien.6. Membantu klien melalukan aktivitas.7. Memberikan klien aktivitas untuk

melatih secara bertahap.

KolaborasiMembantu kebutuhan ambulasi pasien

Pasien Post Amputasi Leg Right Transtibial

KolaborasiKonsultasikan dengan terapi fisik untuk ambulasi sesuai dengan kebutuhan.

5

Risiko Penyebaran Infeksi dengan faktor risiko :

Prosedur Invasif (Kateter, Infus)Post op hari ke-4 debridement luka post amputasi disarticulation knee (D)Kerusakan jaringan pada kaki kanan post opPenurunan HbLeukopeniaMalnutrisiPertahanan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan)

Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 5 hari, pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil : Klien bebas dari tanda

dan gejala infeksi Menunjukkan

kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Jumlah leukosit dalam batas normal.

Menunjukkan perilaku hidup sehat.

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal.

Mandiri :1. Pertahankan teknik aseptif2. Batasi pengunjung3. Cuci tangan setiap sebelum dan

seleai melakukan tindakan keperawatan.

4. Gunakan baju atau sarung tangan sebagai alat pelindung.

5. Ganti letak IV dam dressing sesuai dengan petunjuk umum

6. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi kandung kemih.

7. Tingkatkan intake nutrisi8. Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal.9. Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas dan drainase.

10. Monitor adanya luka11. Dorong masukan cairan12. Dorong istirahat13. Ajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksiKolaborasiPemberian antibiotik

Mandiri :1. Untuk menjaga area luka tetap steril

dan mengurangi adanya kuman.2. Pengunjung yang banyak membawa

kuman dapat menginfeksi luka3. Untuk mengurangi bakteri pada

tangan4. Mengurangi penyebaran kuman5. Meminimalkan terjadinya inflamasi.6. Mengurangi bakteri yang ada pada

kateter.7. Membantu imunitas tubuh8. Keluarga mampu mengidentifikasi

sehingga dapat dilakukan penanganan yang cepat

9. Untuk mengetahui adanya infeksi ditandai dengan kemerahan dan panas

10. Luka merupakan port de entre untu bakteri

11. Membantu sirkulasi darah12. Memberikan tenaga dan mengurangi

metabolisme13. Penanganan yang maksimalKolaborasiUntuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri.

6 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukkan atau

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 hari nutrisi kurang teratasi dengan indikator :

Mandiri1. Mengkaji BB sebelum didiagnos HIV

dan kemampuan mengunyah, merasakan dan menelan dan BB setelah didiagnosa.

Mandiri1. Melihat penurunan berat badan untuk

kontrol diet. Adanya lesi mulut, tenggorok, dan eshopagus dapat menyebabkan disfagia, penurunan

mencerna nutrisi, intake tidak adekuat.

DS :Pasien mengatakan tidak nafsu makanPasien mengatakan mual jika makanPasien mengatakan tidak makan sembarang, pasien hanya makan telur dan bubur.

DO :TD : 140/80 mmHg, Nadi : 112 x/mnitRR : 40 x/menit, Suhu : 38.5 CPenurunan berat badan dari 70 kg menjadi 65.5 kgMembran mukosa bibir keringAlbumin 2.4 (menurun)Natrium : 126Hb : 8.9 (Menurun)Ht : 27.3 (Menurun)Pasien terlihat lemas

Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Jumlah limfosit Menunjukkan

perbaikan tingkat energi.

2. Monitor intake nutrisi3. Indetifikasi pola makan dan makanan

kesukaan.4. Diskusikan efek samping obat

terhadap nutrisi5. Tekankan pentingnya

mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat.

6. Bantu pasien merumuskan rencana diet dan membuat catatan makanan harian.

7. Hindari makanan yang setengah masak

8. Edukasi makan sedikit tapi sering.9. Anjurkan makan makanan saat

makanan hangat dan makanan lembut dan Hindari makanan pedas, kunyit dan rempah

10. Anjurkan banyak makan buah-buahan dan makanan kaya protein.

11. Kaji adanya alergi makanan12. Yakinkan diet yang dimakan

mengandung tinggi serat.13. Monitor lingkungan selama makan

dan Jadwalkan tindakan dan pengobatan tidak selama jam makan.

14. Monitor turgor kulit, kekeringan, rambut kusam.

15. Monitor mual dan muntah16. Atur posisi semifowler selama makan

kemampuan pasien untuk mengolah makanan dan mengurangi keinginan untuk makan.

2. Kontrol nutrisi/ pemasukan adekuat untuk pemenuhan nutrisi.

3. Untuk mengetahui makanan pasien dihabiskan dan makanan kesukaan yang dapat meningkatkan nafsu makan.

4. Menginformasikan kepada pasien dan mencegah pasien untuk menghentikan pengobatan.

5. Meningkatkan kesadaran pasien untuk masukan nutrisi yang adekuat.

6. Melibatkan pasien dalam rencana memberikan perasaan kontrol lingkungan dan meningkatkan pemasukan.

7. Makanan setengan masak merangsang mual dan muntah.

8. Untuk mengurangi mual dan muntah namum kenutuhan nutrisi terpenuhi

9. Mencegah mual10. Memenuhi kebutuhan nutrisi protein

dan vitamin.11. Mencegah adanya reaksi alergi.12. Mencegah terjadinya konstipasi13. Menjaga nafsu makan dan memberikan

lingkungan yang nyaman untuk makan.14. Mecegah dehidrasi15. Memberikan jeda waktu makan16. Posisi meningkatkan nafsu makan dan

memudahkan makanan masuk kedalam tubuh.

17. Untuk mecegah mual

17. Anjurkan banyak minum18. Pertahankan terapi IV line.Kolaborasi :1. Konsultasi dengan ahli gizi/ahli diet2. Pantau hasil laboratorium : Hb, Ht,

albumin, natrium, limfosit, LDH.3. Pemberian obat untuk mengatasi

candidiasis4. Pemberian obat anti emetik5. Kolaborasi pemasangan NGT jika

tidak ada perubahan

18. Mempertahankan intake cairan yang adekuat.

Kolaborasi :1. Menyediakan diet berdasarkan

kebutuhan individu dengan rute yang tepat.

2. Mengindikasikan status nutrisi, fungsi organ, dan mengidentifikasi kebutuhan pengganti.

3. Mengurangi rasa nyeri menelan4. Mengurangi mual dan muntah selama

makan.5. Memenuhi masukan nutrisi yang

adekuat.