AMM&TI - gjykataelarte.gov.al · Qyteti dhe Shteti ku keni jetuar Arsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te dekiarimeve te paverteta,

R E P U B L I K A E S H Q f P E R I S g

FORMULAR VETEDEKLARIMI

PER'ZBATIMIN E LIGJiT.NR. 138/2015 "PER^ARANTIMIN E INTEGRITETITTE PERSONAVE QE

ZGJIDHEN, EMEROHEN OSE USHTROJNE FUNKSIONE PUBLIKE"'

TE DHENAT PERSONALE

A. Gjeneraiitetet aktuale:

EMER

MBIEMER

ATESI

AMES!

DATELINDJE 1 2 .VENDLINDJE

VENDBANIM

NR. ID

B. Gjeneralitete te meparshme:

(Nese keni ndryshuar zyrtarisht ndonje nga te dhenat e gjeneralitetit tuaj, apo keni perdorur nje gjeneralitet tjeter, qofteedhe pa e ndryshuar zyrtarisht, listoni secilin prej tyre, duke plotesuar te gjitha te dhenat qejane ndryshuar dhe aq hereso jane ndryshuar. Mosdeklarimi i ndonje gjeneraliteti sipas kesaj pike, qe mund te pengoje veriftkimin sipas dispozitave

te Iigjit nr. 138/2015, perben veper penale sipas nenit 190 te Kodit Penal.)

AMM&TI(erner, mbiemer, nenshkrim)

Faqel

EMER

MBIEMER

ATESI

AMESI

DATELINDJE

VENDLINDJE

X2T H O P A ( /Wo/-V/*ry?t £>&) Q rt9<3s[ -/&<&/

V

/̂V

MARRJE DIJENI MBI EFEKTET E FORMULARIT TE VETEDEKLARIMIT

Une, i/e nenshkruari/a_ m-^« -"a^ feli. kam marre dijeni dhejam i vetedijshem se:

/"al Ky Formular perben dokument zyrtar qe i drejtohet nje organi shteteror dhe i nenshtrohet verifikimit dhe

.publikimit. - . - - - -

. Pasqyrimi i te dhenave te rreme ne kete Formular perben veper penale dhe denohet me burgim sipas nenit

190 t e Kodit Penal. . . . . .

(cj Te dhenat e pasqyruara ne kete Formular i nenshtrohen verifikimit te plote, brenda dhe jashte Shqiperise', ngaorganet shteteroredhe Prokuroria e Pergjithshme. . ,

f^). • Me plotesimin e.ketijfbrmulari;kam dhene,pelqimin per verifikimin e fdo te dhene personale, perfshire.

gjurmet daktiloskopike dhe gdo te dhene tjeter biometrike.

Pasqyrimi i te dhenave te paverteta, te paplota, dhe te-pasakta ne kete Formular dhe refuzimi i depozitimit te. gjurmeve daktiloskopike, passjell skualifikimin e menjehershem dhe ne ?do.kohe nga .

:kandidimi/zgjedhja/emerim.i apo ushtrimi i metejshem i funksionit publik,

A Trajtimi i te dhenave do;tekryhet ne.perputhje me. legjislacionin ne fuqi per mbrojtjen e te dhenave

personale. . , '

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te deklarimeve te paverteta, te paplota apo te

pasakta, konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

KUJDES: JEN! |/E SIGURT? SUGJEROHET QE WENSHKRIFvIl i KETU SEKSIONI TE BEHET PASi ESHTE PLOTfcUAR SAKTE

GJiTHE FORMULARI!

(emer, mbierner, nenshkrini)Faqe 2

(emer, mbiemer, nenshkrim)

HI, TEDHENAMBIGJENDJENGJYQESORETEPERSONIT

1. Ajeni denuarndonje here me vendim gjyqesor te formes se prere nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj?

(vendos X perbri pergjigjes}

Nese po, specifikoni te dhe'nat e meposhtme:

; ' , " • ' • • • ' ' " ,. i; = : Te dhe'nat evendimitigjyqesor :

GjykataNr. dhedatae

vendimit gjyqesor teformes se prere

Masa e denimit meburgim

Vepra penale per te cilen jeni denuar

Neni Lloji

2. A jen i denuar me burgim me vendim gjyqesor jo perfundimtar nga nje autoritet

gjyqesor shqiptar ose i huaj, per nje geshtje penale te pa zgjidhur me vendim gjyqesor te

formes se prere ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

hi MA(emer, mbiemer, nenshkrim)

FaqeS

Vie dhenat'e vendimit gjyqespr

Te dhenat evendimit gjyqesorjoperfundimtar

GjykataVepra penale per te cilen jeni denuar

Neni Lloji

Vendimiperfiindimtar/Denirni

3. A keni qene ndonje here ne hetim ose gjykim nga nje autoritet i huaj, per kryerjen e nje

vepre penale?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet Periudha/Data : Rezultatet

4. A keni qene ndonjehere i ndaluara po arrestuar nga organet ligjzbatuese, per kryerjen e

nje vepre penale ?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

(emer, mbiemer, nenshkrim}Faqe4

Organi procedues Qyteti, Shteti Arsyet . Periudha/Data Rezultatet:

5. A eshte caktuar ndaj jush ndonje here mase shtrenguese e sigurise personate,

ne fuqi osejo?

(vendos X perbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

- - ;; K MASAT SHTRENGUESE TESlGURISE ;, ; S , :K

Ndalimi i daljesjashte shtetit . ' .

Detyrimi per t'u paraqitur ne policine gjyqesore

Ndalimi dhe detyrimi i qendrimit ne nje vend te caktuar

Garancia pasurore

Arresti neshtepi

Arresti ne burg

Shtrimi i perkohshem ne nje spital psikiatrik

:'. . ' .PERGJIGJE ' • / • ' •

Aktualisht nefuqi

E revokuar

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

(emer, mbiemer, nenshkrim)Faqe 5

, / - Gjykata;' - ' " ' • • " - ,

: .

•- tlyteti, shteti-

! : \:Vepra penaleperte :=; ,cilen akuzpheshit - *

Neni Uoji

:/ - •;'.-, Vendimi, ..:, .-", perfundimtar

Periudha, data

6. A eshte leshuar ndonje here ndaj personit tuaj nje urdher kerkimi nderkombetar iidhur rne

kryerjen e veprave penale?

(vendos X pe'rbri pergjigjes)

Ne'se po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Autoritetiurdherues

Arsyeja Qyteti, ShtetiEkzekutimi

{nese eshte ne fuqi apo jo)

7. A eshte marre ndonjehere perju masa e debimit nga njeshtet i huaj ? (Me pe rjashtim

te rastit kurjeni debuarekskluzivisht pershkeijen e rregullave te emigracionit qe kane te

bejne me rreguliat e qe ndrimit apo hyrje-daljes ne nje territorte nje shteti te huaj)

{vendos X pe'rbri pergjigjes)

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

(erner, mbiemer, nenshkrirn}Faqe 6

Qyteti dhe Shtetiku keni jetuar

Ars'yeja debimitPeriudhaede'bimitnga

shteti ihuajTe dhenat e aktit te debimit

A keni jetuar ndonje here jashte territorit te Republikes se Shqiperise per me shurne

se 1 muaj?

(vendos X perbri pergjigjes)

PO JO

Nese po, specifikoni te dhenat e meposhtme:

Qyteti dheShteti ku keni

jetuarArsyeja Periudha Adresa e vendqendrimit

Duke qene i vetedijshem per pasojat ligjore ne rast te dekiarimeve te paverteta, te paplota apo te pasakta,

konfirmoj saktesine e te dhenave te pasqyruara ne kete Formular.

(emer, mbiemer, nenshkrim)

Nese fl/ese te caktuara te Formuiaritjane te pa/njaftueshtne per deklarimin s te dhenave, shto aq pjese so junevojiten per pasqyrimin e te gjitha te dhenave.

(emer, mbiemer, nenshkrim)Faqe7