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Amélioration de l’implémentation des dossiersinformatisés concernant les envenimations vipérines au
Centre Anti Poison de BordeauxAlice Durand-Perdriel
To cite this version:Alice Durand-Perdriel. Amélioration de l’implémentation des dossiers informatisés concernant lesenvenimations vipérines au Centre Anti Poison de Bordeaux. Médecine humaine et pathologie. 2017.�dumas-01626858�
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UniversitédeBordeaux
U.F.R.DESSCIENCESMEDICALES
Année2017 Thèsen°153
Thèsepourl’obtentiondu
DIPLÔMED’ETATdeDOCTEURENMEDECINE
Présentéeetsoutenuepubliquement
Le09/10/2017
ParAliceDURAND-PERDRIEL
Néele28/02/1988àNantes(44)
Améliorationdel’implémentationdesdossiersinformatisésconcernantlesenvenimationsvipérinesauCentreAntiPoisonde
Bordeaux
DirecteurdethèseMadameleDocteurPatriciaBERNADET
MembresduJuryMonsieurleProfesseurMatthieuBIAIS…………………………………PrésidentMonsieurleProfesseurFrédericVARGAS…………………………...RapporteurMonsieurleProfesseurMathieuMOLIMARD………………………JuryMonsieurleProfesseurPhilippeREVEL………………………………..JuryMadameleDocteurMagaliLABADIE……………………………………JuryMadameleDocteurPatriciaBERNADET………………………………Jury
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REMERCIEMENTS
AMonsieurleProfesseurMatthieuBiais.Vousmefaiteslegrandhonneurdeprésidercejury.Mercipourvotreinvestissementdanslaformationdesfutursmédecinsurgentistes.Votreexcellenceprofessionnelleestunexemplequejetacheraidesuivre.Veuillezrecevoirl’expressiondemonprofondrespect.AMonsieurleProfesseurFrédericVargas.Jesuishonoréequevousayezacceptélafonctionderapporteurdecetravail.Mercipourvotreamabilité,votredisponibilitéetpourlaqualitédesconseilsquevousm’avezdispensé.Veuilleztrouverl’expressiondetoutmonrespect.AMonsieurleProfesseurPhilippeRevel.Vouscompterparmilesmembresdecejuryestungrandhonneur.Veuilleztrouvericitousmesremerciementspourvotreimplicationdansl’enseignementdelamédecined’urgence.Soyezassuréduprofondrespectquevousm’inspirez.AMonsieurleProfesseurMathieuMolimard.Veuillezrecevoirtoutemareconnaissancepouravoiracceptédeparticiperàcejury.Votreregardetvossentimentssurcetravailmeserontprécieux.Soyezcertaindurespectquem’inspirelamissionquevousassumez.AMadameleDocteurMagaliLabadie.Mercipourtesconseilspertinentstoutaulongdecetravail.Mercid’êtrerevenuesurtontempslibresafindem’ouvrirlesportesducentreantipoisonlorsdemonrecueildedonnées.Trouveicil’expressiondemonestimeetdemareconnaissance.Amadirectricedethèse,leDocteurPatriciaBernadet.Mercidem’avoiraccordétaconfianceenacceptantdem’encadrersurcetravail.Tuassumeguider,mestimulerquandillefallait,meconseillerdefaçonjusteetpertinente.Tut’esmontrédisponiblemalgrétonemploidutempschargé.Travailleravectoiaétéetseraunréelplaisir.Pourtoutcelareçoittoutemagratitude.
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Amafamille,Amesparents.Mercipourl’éducationquevousm’avezdispensé.Mercidem’avoirsoutenuetd’avoirtoujourscruenmoi.Vousêtesunexemplepourmoietjesuisfièred’êtrevotrefille.AmesfrèresJulienetSylvain,masœurAnne,mesbellessœurs,mesneveuxetmesnièces.Mercipourvotresoutienetl’intérêtquevousm’aveztoujoursporté.Vousêtesmonpilier.AIsabellemacousine,tesconseilsettonécoutem’onttoujoursétébénéfique.Tuesunetrèsbellepersonne,toujoursdisponiblepourlesautresetprêteàrendreservice.Tuesfondamentaledansmavie.AMarc,Grégoire,Jeanne,Marianne,Gaspard,Clémentine,Alix,LuciemercipournotredouceenfancepasséetousensembleAmesamiesdetoujours,ACharlotte,ALisa.Plusquedesamies,vousêteslafamillequej’aichoisie.Ilnesepassepasunjoursansquej’aieunepenséepourvous.Avectoutmonamour.ANoémie,tuesuneamietrèsprécieusedepuisdelonguesannées.Aujourd’huitumefaisl’honneuretlebonheurdemechoisircommetémoinàtonmariage,jeferaitoutpourenêtreàlahauteur.AmesamisdeNantes,ASosoetBenj,quandjepenseàvousj’aitoujourslesouriretantnousavonseudefousriresetdemomentsgéniauxensemble.Vivementlesretrouvaillesdevantunesoupephôetunelectureduoggy’sbook.ACerbitch,toujoursdebonnehumeur,toujoursdeshistoirespaspossiblesàraconter.Situn’existaispasilfaudraitt’inventer.AFanfan,tumemanquesvieillebranche.APedouetCaro,mêmesil’onsevoitpeu,notreamitiérestesolide.ACharles,quellejoiedeteretrouveraprès2ansetdevoirquerienn’achangé!AFLD,Jill,Marika,PEF,JessettouslesautresquiontmarquémesannéesnantaisesAuxdécouvertesdel’internat,AClécléetLouisette.Anotrepremiersemestregériatrique.Quedessuperssouvenirs,j’aidelachancedevousavoirrencontré.Auxpépites:Augustin,Vincent,Yoann,Lolo,Jojoettoutesnosmémorablesarcachonnades.ALacharme,mercidem’avoirsoutenueetsupportépendantlarédactiondecettethèse,mercipourcettecolocderêve.Tuesuneamieincroyable.AAlizée,Kim:Atouslesmomentsgéniauxpassésensemble(repasdezouzs,brunchmaxipotinsj’enpasse)ettouslesautresàvenir!Aubonheurdevousavoirrencontré.AlaGraloc2:Caza,JB,Toto,Féfé,Bestie.Mercidem’avoirrecueilliedansvotremaisondubonheur,mercipourlesdinersetlesinoubliablessoiréesàMontardon.Auxaffreuxrhumatologues:ScherlietVercru,mercipourvotrebonnehumeur,votrehumour.Vivementvotreprochainedéfaiteauxflechettes!AMarieetVinvin,mercipourtoutcesmomentsderigoladeenvotrecompagnie.Atoutesmesbellesrencontres:Stefano,Jarro,Fifi,Cricri,Caro,Christmas,lemeilleurresteàvenir!AuxcopainsduDESCetfuturscollèguesurgentistes:Mouna,Domitille,Marion,BenouAtousmescointernesaufildesstagesquiontrendumesjournéessiagréables(oudumoinssupportables)Atousleschefsquim’ontinspirépourdevenirlemédecinquejesuisaujourd’hui.
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ABREVIATIONS-HAS:Hauteautoritédesanté-CAPTV:Centreantipoisonetdetoxicovigilance-RTU:Réponsetéléphoniqueàl’urgence-TV:Toxicovigilance-InVS:Institutdeveillesanitaire-ANSM:Agencenationaledesécuritédumédicament-CCTV:Comitédecoordinationdetoxicovigilance-SICAP:Systèmeinformatiquedescentresantipoison-ANSES:Agencenationaledesécuritésanitairedel’alimentation,del’environnementetdutravail-BNCI:Basenationaledescasd’intoxications-BNPC:Basenationaledesproduitsetcompositions-HBPM:Héparinedebaspoidsmoléculaire-SAMU:Serviced’aidemédicaleurgente
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TABLEDESMATIERESINTRODUCTION 61.Laprocéduredecertificationdesétablissementsdesanté 61.1Qu’estcequelacertification? 61.2V2014:uneapprocheparthématique 6
2.OrganisationdesCentresAntipoisonenFrance 72.1PrincipalesmissionsdesCAPTV 72.1.1Réponsetéléphoniqueàl’urgence(RTU) 72.1.2Rôledetoxicovigilance 8
2.2Systèmeinformatiquedescentresantipoison(SICAP) 93.LesenvenimationsvipérinesenFrance: 103.1.Espècesencause 103.2Compositionduvenin 123.3Circonstancesdel’envenimation 133.4Répartitiongéographiqueetsaisonnièredesmorsuresdevipères 143.5.Aspectscliniquesetbiologiquesdesenvenimations 153.5.1Cliniquedesenvenimations 153.5.2Aspectsbiologiques 16
3.6Etablissementd’unegradationdesenvenimations 163.7.Epidémiologiedesenvenimationsvipérines 183.8.Priseenchargeurgentedesenvenimationsvipérines 193.8.1Priseenchargepré-hospitalière 193.8.2Priseenchargehospitalière 20
4.Objectifsdel’étude 22ETUDE 231.Matérieletméthode 231.1Rédactionduprotocole 231.2Critèred’inclusion 241.3Critèresd’exclusion 241.4Recueildesdonnées 241.5Analysestatistique 26
2.Résultats 272.1Critèred’évaluationprincipal 272.1.1Donnéesconcernantlepatient 272.1.2Donnéesconcernantlescirconstancesdel’envenimation 302.1.3Donnéesconcernantleserpent 322.1.4Donnéesconcernantlaclinique 352.1.5Donnéesconcernantlabiologie 392.1.6Donnéesconcernantlegraded’envenimationetleconseildepriseenchargedélivréparleCAPTV 41
2.2Critèred’évaluationsecondaire 423.Synthèsedesrésultats 43
DISCUSSION 441.Limitesdel’étudeetaxesd’amélioration 442.Forcesdel’étude 453.Miseenperspectiveaveclesdonnéesdelalittérature 46
CONCLUSION 48
REFERENCES 49ANNEXES 53
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INTRODUCTION
1.Laprocéduredecertificationdesétablissementsdesanté
1.1Qu’estcequelacertification?Ils’agitd’uneévaluationexterneobligatoiredesétablissementsdesantéfrançais
publiquesouprivéspilotéeparlaHauteAutoritédeSanté(HAS).
Elleesteffectuéetousles4à6anspardesprofessionnelsmandatésparlaHAS.
Sonrôleestd’apprécierlaqualitédesprestationsdispenséesparleshôpitauxet
cliniquesfrançais.(1)
Elleestdestinéed’unepartàl’administrationdesétablissementsdesantéainsiqu’aux
professionnelsdesantéàdesfinsd’améliorationdespratiquesetd’autrepartaux
usagersdessoinsdesantédansunbutdetransparence.
Laquatrièmeversion(V2014)delaprocéduredecertificationestactuellementencours
danslesétablissementsdesanté.
1.2V2014:uneapprocheparthématique
Danslaprocéduredecertificationencours,laHASachoisitd’évaluerlespratiques
desétablissementsdesantéparl’étudede20thématiquesdontledossierpatient.
Lagestiondesdossierspatientsestappréciéeàl’aided’indicateursdequalitéetde
sécuritédessoinsdontcelui«tenuedudossierpatient».Cetoutilpermetd’évaluerla
traçabilitédesélémentsdanslesdossiers,del’admissionàlasortiedupatient,àl’aide
de13critèrespermettantd’établirunscoredequalité.Latenuedudossierpatientest
d’autantplussoignéequelescoreestprochede100.Cescoredequalitéseradiffusé
publiquementàl’issuedelaprocéduredecertificationV2014pourchaque
établissementdesantéavecunobjectifdeperformancede80%,soit8dossiers
correctementrenseignéssur10.(2-4)
Lecontenududossiermédicalpatientestdéfiniréglementairementdansl’articleR
1112-2ducodedelasantépublique.(Annexe1)
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2.OrganisationdesCentresAntipoisonenFrance
2.1PrincipalesmissionsdesCAPTV
EnFrance,lescentresantipoisonsontaunombrede9,rattachésauxcentres
hospitalo-universitairesdesvillesdeParis,Bordeaux,Toulouse,Angers,Lyon,Marseille,
Lille,NancyetStrasbourg.ChacundecesCAPTVcouvreunterritoiredéfini.(5-6)
CeluideBordeauxcouvrelesrégionsAquitaine,Poitou-CharentesetLimousin.
Cependant,dansunbutd’écoutecontinue,lesCAPTVdeBordeauxetToulouse
mutualisentleursgardes.AinsiuntoxicologueduCAPTVdeToulousepeut-êtreamenéà
prendreenchargeundossierfaisantpartiedelazonegéographiquecouverteparle
CAPTVdeBordeaux.
Lescentresantipoisonsedivisentendeuxparties:uneunitéderéponse
téléphoniqueàl’urgence(RTU)etuneunitédetoxicovigilance(TV).
2.1.1Réponsetéléphoniqueàl’urgence(RTU)
LesCAPTVparticipentàlaRTUenlienavecleSAMU/centre15(5).
Cettefonctionestassurée24heuressur24et7jourssur7pardesmédecinset
pharmaciensformésàlatoxicologieclinique.(7)
Commepourlesystèmederégulationducentre15,lestoxicologuesrépondentviaun
appeltéléphoniqueà«àtoutedemanded’évaluationdesrisquesetàtoutedemande
d’avisoudeconseilconcernantlediagnostic,lepronosticetletraitementdes
intoxicationshumaines,accidentellesouvolontaires,individuellesoucollectives,aiguës
ounon,provoquéespartoutproduit,substancenaturelleoudesynthèse,disponiblesur
lemarchéouprésentdansl’environnement»(articleD.6141-37duCodedelasanté
publique).(8)
CetteRTUreprésenteenviron200000appelsparanpourl’ensembledesCAPTV.(9)
Lestoxiquesincriminésjustifiantl’avisduCAPTVsonttrèslargementdominéspar
lesproduitsménagersetlessubstancesmédicamenteuses.Viennentensuite,parordre
defréquence,lesexpositionsprofessionnellesàdesproduitsindustrielset
phytosanitaires.
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Lestoxinesnaturellessontégalementàl’originedenombreusessollicitationsdes
CAPTVsoitparingestion(champignons,plantes…)soitparpiqureoumorsurepardes
animauxvenimeuxdontlesvipères.(7)
LesCAPTVgèrentlesuividesintoxicationspourlesquelsilsontétésollicités.
2.1.2RôledetoxicovigilanceLatoxicovigilanceapourobjet«lasurveillancedeseffetstoxiquespourl’hommed’un
produit,d’unesubstanceoud’unepollutionafindemenerdesactionsd’alerte,de
prévention,deformationetd’information».(Décret99-841du28septembre1999).
Outrel’activitédeRTU,lesCAPTVparticipentàlatoxicovigilanceensignalantàl’InVS
et/ouàl’agencerégionaledesanté(ARS)duterritoireconcernétouteslesintoxications
susceptiblesdereprésenterunproblèmedesantépublique.(7)(10)
L’alertedonnéeparlesCAPTVvapermettreàl’ARSdeprendrelesmesuresadéquateset
detransmettrel’informationauxprofessionnelsdesanté.
Sibesoin,l’informationseratransmiseparl’ARSauxagencessanitairesafindeprendre
desmesuressurleplannational.(10)
Deplus,lesCAPTVpeuventêtresollicitésourépondreàunesaisineaboutissantàune
évaluationtoxicologiqued’unproduitoud’unesubstanceetàlapublicationd’un
rapportd’expertise.(11)
Ainsi,lesCAPTVfonctionnentenréseaud’unepartsurleplanrégional(SAMU,
serviced’urgence,réanimation,ARS…)etd’autrespartsurleplannationalen
partenariataveclesagencesnationales(InVS,ANSM,Anses..)auseind’uncomitéde
coordinationdetoxicovigilance(CCTV).(5)
Ceréseaudetoxicovigilanceestpilotédepuis2016parl’agencenationaledesécurité
sanitairedel’alimentation,del’environnementetdutravail(Anses).
Àpartirdesdonnéesrecueilliesparleréseau,etnotammentles9CAPTV,l’Anses
produituneévaluationdesrisquessanitairesenrapportavecdessubstanceset
produits.(12)
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AnoterquedenombreuxprofessionnelsdesantéconsidèrentlesCAPTVuniquement
surleurrôledeRTU.Ainsi,denombreusesintoxicationsnesontpassignaléesaux
CAPTV,cequiconstitueunepertededonnéespourleréseaudetoxicovigilance.(9)(13)
2.2Systèmeinformatiquedescentresantipoison(SICAP)
Depuisledébutdesannées2000,lesCAPTVutilisentunlogicielcommun:leSICAP.
(5)(7)(8)
TouteslesdemandesissuesdelaRTUsontimplémentéesdansleSICAPetviennent
enrichirunebasenationaledescasd’intoxications(BNCI)dontlesdonnéespeuventêtre
extraitesàdesfinsd’analyse.
LesmédecinsetpharmaciensdelaRTUontaccèsàunebasenationaledesproduitset
compositions(BNPC)quiréférencelesdonnéesconcernantlessubstancesetles
préparationscommercialessoumisesàl’étiquetageainsiqu’auxchampignons,végétaux
etanimauxpotentiellementencausedanslasurvenued’uneintoxication.(11)LaBNPC
peutêtrecomplétéeparlesdonnéesrecueilliesparlescentresantipoisonaucoursde
leursdifférentesmissions.(14)
LaBNCIetlaBNPCsontdessourcesdedonnéestrèsutilestantpourlaRTUquepour
latoxicovigilance.(8)(15)
ToutedemandedeconseilauCAPTVdanslecadredelaRTUdonnelieuàl’ouverture
d’undossierdansleSICAP.
Cesdossiersprésententunplanavecdesitemsàremplir:motifdelademande,dateet
heuredel’intoxication,informationssurlepatient,agentencause,conseilspréconisés,
examensréalisés,traitementseffectuésetunepartieconclusionsurl’intoxiqué.
Certainsdecesindicateurssontcodésàpartird’unmenudéroulantousontdesdonnées
numériques,maisdenombreusesdonnéessontimplémentéesentextelibredansdes
parties«commentaires».
UnetramededossierSICAPconcernantuneenvenimationvipérineestprésentéeen
annexe.(Annexe2)
LesdifférentesmissionsduCAPTVimpliquentnécessairementunetenuesoignéedes
dossiersafindeconstituerunebasededonnéesdequalité.
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3.LesenvenimationsvipérinesenFrance:
3.1.Espècesencause EnFrance,ilexistequatrevariétésdevipères:lavipèrebasque(Viperaseoanei),la
vipèred’Orsini(Viperaursinii),lavipèrepéliade(Viperaberus)etlavipèreaspic
(Viperaaspis).Seuleslesdeuxdernièressontresponsablesd’envenimations
susceptiblesdemettreenjeuxlepronosticvital.(16-17)
Viperaberusestunserpentquihabitelesrégionsfraichesethumides,onletrouve
ainsidanslenorddelaFranceetdanslemassifcentralenaltitude.
Ilnedépassepas65cmetilestgénéralementdecouleurbruneougriseavecdes
tâchesnoiresougrises.(18-19)
DistributiongéographiquedeV.berus
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Viperaberus
Viperaaspispréfèrelesrégionspluschaudesetensoleillées.Ellevitdansles
endroitsrocailleuxdepréférencemaisonpeutlaretrouverdanstouttyped’habitat.
CettevipèreestprésentepartoutenFrancesaufdansleNord.
Ellefaitgénéralement70cmetlacouleurdesarobeesttrèspolymorphemêmeau
seind’unemêmepopulation.(18-19)
DistributiongéographiquedeV.aspis
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Viperaaspis
Viperaaspis
3.2CompositionduveninLeveninpossèdedeuxfonctions:l’immobilisationdelaproieetl’initiationdela
digestion.(20)
Lacompositionduveninvarieselonlalocalisationgéographiqueainsilatraduction
cliniquepeutêtredifférenteenfonctiondulieudelamorsure.(21)
LesveninsdeViperaberusetViperaaspissontdecompositionassezproche.Ils
contiennentdespeptidesetdesenzymestellesquedeskininogénases,desprotéases,
deshyaluronidases,desfacteurspro-coagulants.(16)
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Cescomposantsprovoquentdeslésionstissulaires,capillairesainsiquedes
coagulopathies.(20)
L’envenimationpeutégalementprovoquerlalibérationd’histamine,debradykinine,de
prostaglandinesetdesérotonineresponsablesdessignessystémiques.
LevenindecertainespopulationsdeViperaaspiscontientenplusuneneurotoxinede
typephospholipaseA2pouvantêtreresponsabledesignesneurologiques.Leveninde
Viperaberusenesttotalementdépourvu.(19)(21)(22)(23)
Laconnaissancedelacompositiondevenindevipèrerendcompréhensiblelefait
qu’unemorsureensituationdéfensivepuisseporteratteinteplusoumoinssévèrement
àlasantéd’uneêtrehumain.
3.3Circonstancesdel’envenimationViperaberusetViperaaspisnesontpasdesserpentsnaturellementagressifs.(19)
Lavipèreétantpoïkilotherme(sachaleurcorporelledépenddumilieudanslequelelle
setrouve)lafabricationduveninreprésenteunedépenseénergétiqueimportantepour
cetanimalaumétabolismebas.C’estpourquoilavipèreéconomisesonveninetquand
ellemord,ellen’injectequelaquantiténécessaireàl’immobilisationdesaproie.Dece
fait,lesmorsuresblanches,c’estàdiresansinjectiondevenin,représententplusdela
moitiédescasdemorsureschezl’humainenFrancemétropolitaine.(16)
Lescasd’envenimationslesplussévèressurviennentlorsquelavipèresesenten
dangerdemort,parexemplesiquelqu’unmarcheaccidentellementdessusoutentede
lamanipuler.Ellelibèrealorsuneplusgrandequantitédeveninavecuntableauclinique
pouvantêtresévère,ycompriss’ils’agitd’unanimalnouveauné.(16)
Lamorsuredurequelquesdixièmedesecondeetestextrêmementdouloureuse
(ressentiecommeuncoupdemarteau)dufaitdelarichesseduveninenprotéase.(24)
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3.4Répartitiongéographiqueetsaisonnièredesmorsuresdevipères
Lesrégionsdel’ouest(PaysdelaLoire,Centre),dusudouestetdel’Auvergnesont
particulièrementconcernées.(16)(25)
RépartitiongéographiquedesmorsuresdevipèresenFranceen2013
Lesvipèreshibernantpendant5ou6mois,lesenvenimationssurviennentpendant
lespériodesoulestempératuressontdouces.Lepicdefréquenceétantdurantlesmois
d’été.(20)(25)
Fréquencedesenvenimationsvipérinesenfonctiondesmoisdel’année
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3.5.Aspectscliniquesetbiologiquesdesenvenimations
3.5.1Cliniquedesenvenimations
! Danslesenvenimationsmineures,lacliniqueestdominéepardessigneslocaux(26):
- Douleurintense(enrapportaveclarichesseduveninenprotéase);
- Plaiesliéesauxcrochets,distantesinitialementdequelquesmillimètrespuiscetespaces‘agranditaufuretàmesurequel’œdèmesedéveloppe;(16)
- Œdèmelocal;
! Danslesenvenimationsmodérées(16)(19)(26):
- Œdèmerégional,étenduaumembremordu;
- Hématomelocaloupétéchiessurlestrajetsveineux;
- Adénopathieaxillaireoucrurale;
- Signessystémiquesmodérés(hypotensionartérielle,sensationdemalaise,signesdigestifsàtypedediarrhée,vomissements,douleursabdominales);
Acestade,deuxsignessontdemauvaispronosticenfaveurd’uneprochaine
aggravation:unehypotensionartériellerésistanteàuneépreuvederemplissageetla
présenced’unediarrhée.(24)
! Enfin,danslesenvenimationssévères(19)(26):
- Œdèmeétenduautronc;
- Signesgénérauxsévères(hypotensionprolongéevoiresignedechoc,hémorragie,défaillancemultiviscérale);
- Signesanaphylactoïdes(dyspnéelaryngée,œdèmepharyngolaryngé,éruption
cutanée);
! DanscertainesrégionsdeFrance(sud-ouestetsud-est),letableaucliniquepeut
différerenrapportavecuneneurotoxine(phospholipaseA2)produiteparcertaines
sous-populationsdeViperaaspis:ViperaaspiszinnikeridansleSud-OuestetVipera
aspisaspisdansleSud-Est.(22)(23)(27)(28)
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Plusrécemment,ilaétémontrél’extensiondeViperaaspisproductricede
neurotoxineauxPaysdelaLoire.(25)(29)
Cetteneurotoxinepeutêtreàl’originedesignesneurologiquestelsque:unptosis,
unediplopie,unedysarthrie,destroublesdeladéglutition.
3.5.2AspectsbiologiquesDanslesenvenimationsmodéréesàsévères,dessignesbiologiquessontprésentsdans
20%descas:(26)(27)
Leucocytose>15000/mm3
Plaquettes<150000/mm3
TP<60%ouINR>1,5
Fibrinogène<1,5g/L
Présencedeproduitsdedégradationdelafibrine
3.6Etablissementd’unegradationdesenvenimations
Dèsledébutdesannées1990,destravauxontmontrélacorrélationentrel’extension
del’œdèmeetlasévéritédessignessystémiques.(30)
Celaapermisd’établiruneéchelledesenvenimationsparV.aspisetV.berusen
quatregrades:dugrade0,quicorrespondàunemorsureblanche,augrade3quirime
avecuneenvenimationsévère.
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Tableau1:GradationcliniquedesenvenimationsvipérinesselonAudebertetal.(1992)
Grades Envenimation Tableauclinique0 Morsureblanche Tracesdecrochetsauniveaudela
morsure,absenced’œdèmeouderéactionlocale
1 Mineure Œdèmelocal,absencedesignesgénéraux
2 Modérée Œdèmerégionaldumembreet/ousymptômesgénérauxmodérés(hypotensionmodérée,malaises,vomissements,douleursabdominales,diarrhées)
3 Sévère Œdèmeextensifatteignantletroncet/ousymptômesgénérauxsévères(hypotensionprolongée,choc,réactionanaphylactoïde,atteintesviscérales)
Deplus,lestravauxd’Audebertetal.ontmisenévidenceunecorrélationentrela
veninémiemesuréeparlaméthodeELISAetlasévéritédutableauclinique.
Cetteméthoderestetoutefoisexpérimentaleetnonapplicableàl’urgence.(30)(31)(32)
En2012,lestravauxdeBoelsetal.ontapportéunemiseàjourdecettegradationdes
envenimationsvipérines.Eneffet,legradeIIétaitdéfinitparlaprésenced’unœdème
extensifet/oudesymptômessystémiquesmodérés.Lanouvelleéchelleséparedoncle
grade2engrade2aetgrade2b.Lessignesbiologiquessontégalementintégrésdans
cettenouvelleversion.(26)
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Tableau2:GradationsdesenvenimationsselonBoelsetal.(2012)
Grades Envenimation Tableauclinique0 Morsureblanche Tracesdecrochetsauniveaudela
morsure,absenced’œdèmeouderéactionlocale
1 Mineure Œdèmelocal,absencedesignesgénéraux
2 Modérée 2a:Œdèmerégionals’étendantàlaplupartdumembremorduet/ouadénopathieet/ouhématome2b:2a+signesgénérauxmodérés(hypotensionartériellemodérée,vomissements,diarrhée,signesneurotoxiques)et/ousignesbiologiquesdegravité(leucocytes>15G/L,Plaquettes<150G/L,INR>1,5,Fibrinogène<2g/L)
3 Sévère Œdèmeextensifatteignantletroncet/ousymptômesgénérauxsévères(hypotensionprolongée,choc,réactionanaphylactoïde,atteintesviscérales)
LaclassificationselonBoelsetal.estcellequiestdésormaisutiliséeenFranceeten
Europe.(25)
3.7.EpidémiologiedesenvenimationsvipérinesEnFrance,l’incidencedesmorsurespardesvipèresestde100à1000casparan.(25)
Ellesreprésententenmoyenneunecinquantained’appelparanaucentreantipoisonde
Bordeaux.
Lamortalitéestheureusementtrèsfaible.(25)
Lesmorsuresblanches,c’estàdiresansenvenimation(grade0)représententplusde
50%desmorsurespardesvipères(16)(24)
Lorsqu’ilyauneenvenimationmineure(grade1),danslagrandemajoritédescasles
signescliniquesdisparaissentspontanémenten24à72heures.(24)
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EnFrance,dans15à20%descas,lesenvenimationsmineuresvontévoluerversune
envenimationmodérée(grade2).
Soitdefaçonprécoce,quelquesdizainesdeminutesaprèslamorsureavecuntableau
dominéparunehypotensionartérielleetdesignesanaphylactoïdes.
Soit,danslaplupartdescas,defaçonretardéeen6à16heuresaprèslamorsureavecle
tableauclassiqued’œdèmeextensifplusoumoinsaccompagnédesignesgénéraux.
(24)(27)
L’envenimationsévère(grade3)estungrade2quiaévoluésanstraitement
approprié.CettesituationestexceptionnelleenFrance.(9)
Chezl’enfant,lesétudesmontrentuneplusgrandefréquencedesenvenimations
graves(grade3)parrapportauxpopulationsadultes.(33)
3.8.PriseenchargeurgentedesenvenimationsvipérinesUneétuderéaliséeen2013apermisdestandardiserlapriseenchargedes
envenimationsvipérinesparlesCAPTVquirestaienthétérogènesmalgrélesdonnéesde
lalittérature.(25)(29)
3.8.1Priseenchargepré-hospitalièreToutemorsureparunevipèredoitfairel’objetd’uneévaluationauxurgencesafinde
déterminerlegraded’envenimationetprendreavisauprèsd’unCAPTV.(26)
Lessecoursdoiventdoncêtrerapidementalertésparlavictimeoulestémoins.
Dèslorsqu’ilexistedessignesgénéraux,letransportdoitêtremédicaliséversune
structurehospitalière.
LeCAPTVsollicités’assuredeladisponibilitédel’antidotedanslastructurequiprendra
enchargelavictime.(34)
Enattendantlessecours,lavictimedoitévitertouteactivitémotricequipourrait
participeràladiffusionduvenindanslacirculationgénérale.
Laplaieestdésinfectéeparunantiseptiquelocal.
Desantalgiquessontadministrésencasdedouleurimportante.
Page 21
20
Lesbijoux,montre,vêtementsserréssontretirés.
L’aspivenin®estinefficacecarleveninestinjectéàhautepressionetenprofondeur.
Lesgarrotsoutourniquetsontcontre-indiquéscarilsgênentlavascularisationet
peuventoccasionneruneischémie.(16)(24)(27)
3.8.2PriseenchargehospitalièreLapriseenchargedépenddugraded’envenimationselonBoelsetal.(26)
! Grade0:
Enl’absencedesignelocal(endehorsdestracesdecrochets),unesimple
surveillancehospitalièrede4à6heuresestrequiseafindeconfirmerlediagnostic
demorsureblanche.(27)(35)
! Grade1:
Dèslorsqu’unœdèmelocalestconstaté,unehospitalisationd’aumoins24heures
estindiquéepoursurveillerl’évolutiondel’envenimation.(35)
Eneffetbienquelaplupartdesgrades1régressentspontanément,15à20%deces
envenimationsévoluentversungrade2.
UnbilansanguincomprenantuneNFS,unbilandecoagulationetlafonctionrénale
estréaliséetrépététoutesles12heures.(27)
! Apartirdugrade2A(soitdèsl’admission,soitencasd’évolutiondéfavorabled’un
grade1):
Letraitementderéférenceestl’administrationd’uneimmunothérapieantivenimeuse
paruneinjectiondeViperfav®.(19)(26)
CetantidoteestcomposédefragmentsF(ab’)purifiésd’immunoglobulineséquines.Il
estactifsurlesveninsdeViperaaspis,ViperaberusetViperaammodytes.(36)
Cettedernièren’estpasprésentesurleterritoirefrançaismaissonveninestutilisépour
neutraliser,pardesréactionscroisées,laphospholipaseA2neurotoxiquesécrétéepar
certainespopulationsdeViperaaspis.LeViperfav®estdoncactifsurlessignes
neurotoxiques.(23-24)
L’antidotepermetunerégressionrapidedel’œdèmeetdessignesgénéraux,entre6à
8heuresaprèslaperfusion.(26)
Page 22
21
Lessignesbiologiquesetneurotoxiquess’amendentdefaçonplusretardée,dansles24
heuresaprèsl’administrationdel’antidote.(25)
Lerisquedecomplications,deséquellesàdistanceetladuréed’hospitalisationsont
égalementréduitsgrâceàcetraitement.(27)
L’administrationd’uneseuledoseestsuffisantepourneutraliserlevenin.Eneffet,les
dosessupplémentairesn’ontpasd’intérêtsurlarégressiondessymptômeset
augmententlecoûtdessoins(unflacondeViperfav®coute1000eurosenviron).(26)
LatoléranceduViperfav®estbonne:lesétudesontmontrélaprésenced’effets
indésirablesdansseulement5à10%,leplussouventd’origineimmuno-allergique.
(37)(38)
LetraitementparViperfav®estd’autantplusefficacequ’ilestadministréprécocement
aprèslamorsure(moinsde10heures).(26)
Enpratique,unflaconde4mldeViperfav®estdiluédans125mldesérum
physiologiquepuisadministréparvoieintraveineuselentesuruneheure.(36)
Lesprotéineshétérologues,quicomposentcetantidote,imposentuneadministration
exclusivementhospitalièredufaitdurisqueallergique.
Laposologieestlamêmechezl’enfantainsiquechezlafemmeenceinte.(33)
Concernantlesautrestraitements,l’antibiothérapien’estpassystématique.Onne
l’administrequ’encasdesignesinfectieuxlocaux.
LesHBPMétaientauparavantfréquemmentutiliséespourlimiterlerisquede
coagulopathie.(39)Or,lestravauxrécentsontmontréquel’administrationd’héparine
augmentelerisqued’hématomeetdetroublesfonctionnelsdansles15joursalorsque
desthrombosesveineusesprofondesnesontquerarementconfirmées.
L’utilisationd’HBPMn’estdoncpasrecommandéeenpratiqueencasd’envenimation
vipérine.(25-26)
Enfin,l’usaged’unecorticothérapieaviséeanti-œdémateusen’estpasrecommandéecar
sonefficacitén’apasétéprouvéeetelleestassociéeàuneaugmentationdurisque
d’infection.(25)
Laduréedel’hospitalisationestfonctiondel’évolutionclinico-biologique.
Page 23
22
4.Objectifsdel’étude
L’objectifprincipaldecetravailétaitderecherchersilamiseenplaced’unprotocole
surlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeauxpermettaitune
meilleureimplémentationdesinformationsdansleSICAPlorsdelapriseencharge
initialedescasd’envenimationsvipérinesaucoursdelaréponsetéléphoniqueà
l’urgence.
L’objectifsecondaireétaitderecherchersiceprotocolepermettaituneoptimisation
desconseilsdepriseenchargedesenvenimationsvipérines,selonlesdonnéesrécentes
delalittérature,danslecadredelaRTUauCAPTVdeBordeaux.
Page 24
23
ETUDE
1.Matérieletméthode
Ils’agissaitd’uneévaluationdespratiquesprofessionnelleendeuxparties:
-Lapremière,rétrospective,concernaitl’année2015,avantlamiseenplaceduprotocole
-Ladeuxième,prospective,concernaitl’année2016,oùleprotocoleétaitdisponiblesur
lesordinateursduCAPTVdeBordeaux.
1.1RédactionduprotocoleAlalumièredelalittératureconcernantlesenvenimationsvipérinesetnotamment
destravauxde2015ayantvalidélapriseencharge,unprotocoleaétérédigé.(25)
IlaétémisàladispositiondesmédecinsetpharmaciensduCAPTVdeBordeauxenmai
2016,soitaudébutdelasaisondesenvenimationsvipérines.
Ceprotocoleprésentéenannexeestdiviséen2grandesparties:
-L’uneconcernelesinformationsàrecueillir.
Elleestcomposéede6sous-parties:l’appelant,lepatient,lescirconstancesde
l’envenimation,leserpent,lacliniqueetlabiologie.
-LadeuxièmegrandepartiereprendlagradationselonBoelsetal.afind’établirlegrade
d’envenimationetrappellelesgrandsaxesdelapriseenchargeselonlalittérature.
Leprotocoleestconçucommeunoutilqueletoxicologuepeutimprimer.Lapartie
«informationsàrecueillir»comportedescasespourchaqueitemqueletoxicologueen
chargedudossierpeutcocherlorsqueladonnéeaétérecueillieetimplémentéedansle
dossierSICAP.
Ilestégalementpossibledel’utilisereneffectuantuncopier-collerdirectementdansle
dossierSICAP.
Ceprotocoleaétéélaborépouroptimiserl’implémentationdudossierSICAPetarepris
lesélémentsnécessairesàlaréponsediagnostiqueetthérapeutiqueprésentsdansle
protocoledeserviceexistant.(Annexe3)
Page 25
24
1.2Critèred’inclusion
Toutcasdemorsuredevipèreclairementidentifiésurvenuen2015eten2016en
Aquitaine-Poitou-Charentes,pourlequelunavisauprèsducentreantipoisonde
Bordeauxaétédemandé.
1.3Critèresd’exclusionLescasd’envenimationsvipérinessurvenusenAquitaine-Poitou-Charentesmaispris
enchargeparuntoxicologueappartenantauCAPTVdeToulouseontétéexclusde
l’étude.
Lescasdemorsurespardescouleuvresoupardesanimauxnonclairementidentifiés
étaientégalementexclus.
1.4Recueildesdonnées
LesdossiersconcernantuneenvenimationvipérineissusdelaRTUetimplémentés
dansleSICAPen2015eten2016ontconstituélabasededonnées.
Lerecueildesdonnéess’estdérouléendeuxparties.
LapremièrepartieconcernaitlesdossiersissusdelaRTUdel’année2015,soitavantla
miseenplacedenotreprotocole.
Ladeuxièmepartieconcernaitlesdossiersdel’année2016oùleprotocoleétait
disponibleauCAPTVdeBordeaux.
Pourlesdeuxannées,chaquedossieraétérenduanonyme.
LerecueildesdonnéesdanschaquedossierSICAPconcernaitlesinformations
implémentéeslorsduoudespremiersappels,soitlapriseenchargeinitiale.
Lesinformationsimplémentéesdanslesdossiers,lorsdusuividescasd’envenimation
parleCAPTV,n’étaientpasrecueillies.
Page 26
25
34donnéesétaientrecueillies:
! Concernantlepatient:l’âge,lesexe,lepoids,lesallergies,lesantécédents,le
traitementhabituel,lestatutvaccinalantitétanique;
! Concernantlescirconstancesdel’envenimation:ladate,l’heure,ledépartementetla
commune;
! Concernantlavipère:sil’animalavaitétévu,sataille,laformedesatête,deses
pupillesetdesesécaillescéphaliques,l’aspectdelamorsure;
! Concernantlaclinique:ladateetl’heuredel’examenclinique,lesiègedelamorsure,
lessignescutanés,lessignesgénéraux,lessignesdigestifs,lessignescardio-
vasculaires,lessignesrespiratoires,lessignesneurologiques,lessignesallergiques;
! Concernantlabiologie:lesplaquettes,lesleucocytes,l’INR,lefibrinogèneetla
présenced’uneinsuffisancerénale;
! Legraded’envenimation;
! LeconseildepriseenchargedélivréparleCAPTV.
LorsquecesdonnéesétaientimplémentéesdansledossierSICAP,ellesétaient
répertoriéesdansdesfichiersExcel®,l’unpourlesdossiersde2015etl’autrepourles
dossiersde2016.Lorsquelesdonnéesn’étaientpasimplémentéesdanslesdossiers,
celaétaitégalementcodédanslesfichiersExcel®.Lorsquelesdonnéesétaient
indisponiblesaumomentdel’appel(notammentlabiologie),ellesétaientsortiesde
l’analyseafinqu’ellenesoitpasconfonduesaveclesdonnéesnonimplémentées.
L’étapesuivanteaconstituéenuneécoutedesenregistrementsdesappels
téléphoniquesissusdelaRTUayantoccasionnélacréationdesdossiersSICAPutilisés
pourcetteétude.CesenregistrementsétaientarchivésvialelogicielMYNAVoice®.
Cetteécouteapermisdedifférencierlesinformationsrecueillesetimplémentéesdans
lesdossiersparlestoxicologues,dèslapriseenchargeinitialedecellesrattrapéeslors
dusuiviultérieur.Lesdonnéesissuesdurattrapageontétécodéescommenon
implémentéesdanslesfichiersExcel©.
Enfin,pourchacundesdossiers,leconseildepriseenchargeproposéparle
toxicologueaétécomparéauxdernièresrecommandationsissuesdelalittérature.Ce
conseilétaitjugéoptimiséounonoptimiséselonlesrecommandations.
Page 27
26
1.5Analysestatistique
Lecritèredejugementprincipalétaitl’implémentationdesinformationsdansles
dossierslorsdelapriseenchargeinitiale.
Lecritèredejugementsecondaireétaitl’optimisationduconseildepriseencharge
dispenséparletoxicologueduCAPTV.
Pourchacunedesdeuxannées,l’implémentationdesdossiersaétédécriteen
pourcentage.
Puislesdeuxannéesontétécomparéespardestestsdecomparaisondeproportion:
testexactdeFisheretChi-2dePearson.
Leslogicielsutiliséspourl’analysestatistiquessontExcel®etRstudio®.
Page 28
27
2.Résultats
2.1Critèred’évaluationprincipal
2.1.1DonnéesconcernantlepatientTableau3:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlepatient 2015(avant
protocole)2016(aprèsprotocole)
Variable Effectif % Effectif %Sexe(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24240
1000
18180
1000
Age(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24240
1000
18180
1000
Poids(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241311
54,245,8
18171
94,45,6
Allergies(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24420
16,783,3
18711
38,961,1
ATCD(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24195
79,220,8
18135
72,227,8
Traitementhabituel(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24915
37,562,5
18810
44,455,6
VAT(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241014
41,758,3
18135
72,228,8
Page 29
28
Figure1:Poids
Figure2:Allergies
Figure3:Antécédents
Page 30
29
Figure4:Traitementhabituel
Figure5:Statutvaccinalantitétanique
Parmilesdonnéesconcernantlepatient:
-lepourcentagededossiersdanslesquelslepoids,lesallergies,letraitementhabituelet
lestatutvaccinalantitétaniqueétaientrenseignésétaitsupérieuren2016.Cependantil
n’existaitunedifférencestatistiquementsignificativequepourlavariable«poids».
-lepourcentagededossiersdanslesquelslesantécédentsdupatientétaientrenseignés
étaitsupérieuren2015.
-lesexeetl’âgedupatientétaientrenseignésdanstouslesdossiersaussibienen2015
qu’en2016.
Page 31
30
2.1.2Donnéesconcernantlescirconstancesdel’envenimationTableau4:effectifsetpourcentagepourlesvariablesconcernantlescirconstancesdel’envenimation 2015(avant
Protocole)2016(aprèsprotocole)
Variable Effectif % Effectif %Date(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24240
1000
18180
1000
Heure(N=) DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24204
83,316,7
18162
88,911,1
Départementd’exposition(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241410
58,341,7
18144
77,822,2
Villedel’exposition(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24159
62,537,5
18126
66,733,3
Figure6:Heuredel’envenimation
Page 32
31
Figure7:Département
Figure8:Commune
Danslacatégoriesdescirconstancesdel’envenimation:
-lepourcentagededossiersdanslesquelsl’heuredel’envenimation,ledépartementetla
communeétaientimplémentésétaitsupérieuren2016parrapportà2015.
Iln’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificativepources
variables.
-Ladatedel’envenimationétaitrenseignéedanstouslesdossiersinclus.
Page 33
32
2.1.3DonnéesconcernantleserpentTableau5:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantleserpent 2015(avant
protocole)2016(aprèsprotocole)
Variable Effectif % Effectif %Serpentvuounon(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24204
83,316,7
18180
1000
Taille(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241410
58,341,7
18144
77,822,2
Forme(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241014
41,758,3
18144
77,822,2
Pupilles(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24816
33,366,7
18126
66,733,3
Ecailles(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24816
33,366,7
18126
66,733,3
Morsure(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24195
79,220,8
18162
88,911,1
Figure9:Serpentvuounon
Page 34
33
Figure10:Tailleduserpent
Figure11:Formedelatête
Figure12:Formedespupilles
Page 35
34
Figure13:Formedesécaillescéphaliques
Figure14:Aspectdelamorsure
Concernantlesdonnéessurleserpent:
-lefaitd’avoirvuleserpentounon,latailledeceluicilaformedesatêtecelledeses
pupillesetdesesécaillesétaientmieuxrecherchésetrenseignésdanslesdossiersde
2016.Iln’existaitdedifférencesignificativequepourlavariable«formedelatête».
Page 36
35
2.1.4DonnéesconcernantlacliniqueTableau6:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlaclinique 2015(avant
protocole)2016(aprèsprotocole)
Variable Effectif % Effectif %Dateexamen(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
22220
1000
17170
1000
Heureexamen(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
22220
9,190,9
17413
23,576,5
Siège(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24231
95,84,2
18180
1000
Signescutanés(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24240
1000
18180
1000
Signesgénéraux(N=)DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241410
58,341,7
18153
83,316,7
Signesdigestifs(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24420
16,783,3
18612
33,366,7
Signescardiologiques(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24717
29,260,8
18414
22,277,8
Signesrespiratoires(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24222
8,391,7
18315
16,783,3
Signesneurologiques(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24519
20,879,2
18414
22,277,8
Signesd’allergies(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24321
12,587,5
18513
27,872,2
Page 37
36
Figure15:Heuredel’examenclinique
Figure16:Siègedelamorsure
Figure17:Signesgénéraux
Page 38
37
Figure18:Signesdigestifs
Figure19:Signescardio-vasculaires
Figure20:Signesrespiratoires
Page 39
38
Figure21:Signesneurologiques
Figure22:Signesallergiques
Concernantlaclinique:
-lepourcentagededossieroùfiguraientl’heuredel’examenclinique,lesiègedela
morsure,lessignesgénéraux,lessignesrespiratoires,lessignesneurologiquesetles
signesallergiquesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.
Lestestsstatistiqueseffectuésnemettaientpasenévidencededifférencesignificative.
-lepourcentagededossieroulavariable«signescardio-vasculaires»étaitrenseignée
étaitsupérieuren2015parrapportà2016.
-ladatedel’examenclinique,quandilavaitlieu,étaitrenseignéedanstouslesdossiers
aussibienen2015qu’en2016.
Page 40
39
2.1.5DonnéesconcernantlabiologieTableau7:effectifsetpourcentagespourlesvariablesconcernantlabiologie 2015(avant
protocole)2016(aprèsprotocole)
Variable Effectif % Effectif %Plaquettes(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
541
8020
835
37,562,5
Leucocytes(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
541
8020
835
37,562,5
INR(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
541
8020
835
37,562,5
Fibrinogène(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
431
7525
835
37,562,5
InsuffisanceRénale(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
532
6040
835
37,562,5
Figure23:Plaquettes
Page 41
40
Figure24:Leucocytes
Figure25:INR
Figure26:Fibrinogène
Page 42
41
Figure27:Insuffisancerénale
Concernantlabiologie:
Lepourcentagededossiersdanslesquelslesvariables«leucocytes»,«plaquettes»,
«INR»,«fibrinogène»et«insuffisancerénale»étaientimplémentéesétaitsupérieur
en2015parrapport2016.
2.1.6Donnéesconcernantlegraded’envenimationetleconseildepriseenchargedélivréparleCAPTVTableau8:effectifsetpourcentagepourlegraded’envenimationetleconseildélivréparleCAPTV 2015(avant
protocole)2016(aprèsprotocole)
Variable Effectif % Effectif %Grade(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
241014
41,758,3
18414
22,277,8
ConseilduCAP(N=)
DonnéerecueilliedansledossierDonnéenonrecueilliedansledossier
24222
91,78,3
18162
88,911,1
Page 43
42
Figure28:Graded’envenimationselonBoelsetal.
Figure29:ConseildepriseenchargedélivréparleCAPTV
Lepourcentagededossiersoùfiguraientlegraded’envenimationetleconseildeprise
enchargedélivréparleCAPTVétaitsupérieuren2015parrapportà2016.
Iln’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificative.
2.2Critèred’évaluationsecondaireTableau9:pourcentagesdedossiersoùleconseildélivréparleCAPTVétaitoptimiséselonlesrecommandations 2015(N=24) 2016(N=18)Optimisation
OuiNon
70,8%(17)
29,2%(7)
66,7%(12)
33,3%(6)
Page 44
43
TestduChi2dePearsonpourl’optimisation:pasdemiseenévidencededifférence
statistiquementsignificativeentre2015et2016.
3.Synthèsedesrésultats24dossiersontétéincluspourl’année2015et18pourl’année2016.
Lecritèred’évaluationprincipalétaitl’implémentationdesdonnéesdanslesdossiers
SICAP.
Enanalysedescriptive,surles34variablesétudiées:
- Pour20d’entreelles,lepourcentagededossiersdanslesquelsellesétaient
implémentéesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.
- Pour9variables,lepourcentagededossiersimplémentésn’étaitpassupérieur
en2016parrapportà2015.
- Les5dernièresvariablesétaientprésentesdanstouslesdossiersaussibienen
2015qu’en2016.
Cesrésultatsmontrentunetendanceàl’améliorationdel’implémentationdes
donnéesdanslesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérines.
Cependant,lestestsstatistiquesquicomparaientlespourcentagesdedossiers
implémentéspourchaquevariableneretrouvaientpasdedifférencesignificativeen
dehorsdesdonnéespoidsdupatientetformedelatêteduserpent.
Lecritèred’évaluationsecondaireétaitl’optimisationduconseildepriseencharge
dispenséparleCAPTV.
LaréponseduCAPTVétaitoptimiséeselonlesdernièresrecommandationsdans70,8%
desdossiersdel’année2015etdans66,7%desdossiersdel’année2016.Làencoreil
n’étaitpasmisenévidencededifférencestatistiquementsignificative.
Page 45
44
DISCUSSION
1.Limitesdel’étudeetaxesd’amélioration
Lesrésultatsconcernantlabiologiesontàinterpréteravecprudence.Dansla
majoritédesappelsauCAPTVconcernantunemorsuredevipère,lebilanbiologique
n’avaitpasencoreétéprélevé.
Celaestévidentquandc’étaitlavictimeellemêmequiappelaitleCAPTV,maisc’était
égalementsouventlecaslorsqu’unmédecindemandaitconseil.Lorsdel’écoutedes
appels,nousavonsconstatéque,biensouvent,lesmédecinsquiprenaientenchargeune
envenimationnesavaientpassilaprescriptiond’unbilanétaitnécessaire.Lemédecin
duCAPTVénonçaitalorslebilanàfairepréleverdanslesconseilsqu’ildélivrait.
Nousavonsfaitlechoixderetirerdel’analyselesdossierspourlesquelslebilan
biologiquen’avaitpasétéprélevéaumomentdelapriseencharge.
Dèslors,leseffectifstrèsrestreintspourcesvariablesontrendulesanalyses
statistiquespeuconcluantes.
Dansuneversionamélioréeduprotocole,ilseraitpluslogiquedefaireapparaîtreles
élémentsdebiologiedanslapartie«priseenchargeettraitement».
Dansleprotocole,legradedel’envenimationestmentionnédanslapartie«priseen
chargeettraitement»etnondanslapartie«informationàrecueillir».Celapourrait
expliquerquecetitemaitétémoinsrenseignéen2016(Figure28).Dansuneversion
amélioréeduprotocole,legradedel’envenimationsedevrad’apparaîtredansles
informationsàrenseignerdansledossier.
Concernantlaclinique,nousavonsséparédansleprotocolelessignesgénéraux
(fièvre,asthénie,malaise)dessignescliniquesdesdifférentsgrandsappareils(digestifs,
cardio-vasculaires,neurologiques…)
Or,l’analysedesdossiersamontrél’utilisationparlestoxicologuesdutiroir«signes
généraux»pourtoutsignesystémiquequelquesoitl’appareillorsdelarechercheetde
l’implémentationdessignescliniquesdanslesdossiers.
C’estsansdoutepourquoi,lepourcentagededossiersoùlanotiondesignesgénéraux
estrenseignéeestplusélevéquepourtouslesautressignesparappareil(figures17à
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22).Celaconstitueunécueilqu’ilconviendraitdecorrigerdansunenouvelleversiondu
protocoleavecparexempleuneséparationentrelessigneslocaux,lessignesgénéraux
etlecaséchéant,ledétaildecesderniers.
Lescaractéristiquesmorphologiquesduserpentsontimportantesàrecueillircar
ellespermettentd’identifierlavipèreetnepaslaconfondreavecuneautreespècede
serpent.Lorsdurecueildesdonnées,lorsqu’unevipèreétaitformellementreconnueet
quecelaétaitimplémentédansledossier,nousavonsestiméquecelaétaitéquivalentau
renseignementdechaquecritèremorphologique(tailleduserpent,formedelatête,
formedespupilles,formesdesécaillescéphaliques).Pourplusdeprécision,nous
pourrionsaméliorerlapartie«serpent»duprotocoleavecunitem«vipère
formellementreconnue»etlecaséchéant,surquelscritères.
Leseffectifsdecetteétudesontpeuimportants.Eneffetnousavonsduexclurede
nombreuxdossiersdufaitdupartagedesgardesentrelesCAPTVdeBordeauxetde
Toulouse.Deplus,l’année2016aétépauvreenenvenimationvipérine.
Lesenvenimationsvipérinessurvenantparsaison,nousn’avonsputesterle
protocoleàdesfinsd’améliorationavantlesdeuxpériodesd’inclusiondel’étude.En
effetcelaauraitdavantageréduitleseffectifsdesdossiersinclus.
2.Forcesdel’étude
Cetravails’inscritdansunevolontéduCAPTVdeBordeauxd’améliorersespratiques
professionnellesetnotammentsurlatenuedesdossiersdespatientsquiestl’undes
indicateursdequalitéetsécuritédessoinsdelaHAS.
IlapermisdesensibiliserlesacteursdelaRTUàlaqualitédesdossiersquiestun
élémentclédelapriseencharge,dusuivi,duréseaudetoxicovigilanceainsiquesurle
planlégal.
CetteétudedonneledétaildesitemsquitendentàmanquerdanslesdossiersSICAP
etdonneainsidesaxesd’amélioration.
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L’utilisationd’unprotocoleimpliquederenseignerdanslesdossierslesdonnées
négatives(parexemple:absenced’antécédents)carellessontbiensouventoubliées.
Iltendaussiàl’homogénéisationetl’exhaustivitédesdossiersissusdelaRTUdansles
casd’envenimationsvipérines,permettantunemeilleureextractiondesdonnéesdansle
cadredelatoxicovigilance.
Lamédecinemoderneestfondéesurleprincipedel’evidencebasedmedicine.Orpour
obtenirdespreuves,ilfautdesdonnéesetc’estdanscetteoptiquequeseplacenotre
travail.Eneffetdesdossiersmédicauxstandardisésetcompletsreprésententunemine
d’informationspourlarechercheetl’épidémiologie.
Leprotocole,outrel’améliorationdelaqualitédel’implémentationdesdossiers,
permetungaindetempspourletoxicologue.Eneffet,lesappelssontnombreuxet
concernentdenombreusessubstancesetproduits.Grâceauprotocole,letoxicologuea
l’économiedelaréflexionsurlesinformationsàrecueillirauprèsdesoninterlocuteuret
peutseconcentrersurlesconseilsdepriseenchargequ’ildélivre.
Deplus,letoxicologuerégulantl’appeldoitsouventcomposeravecl’anxiétéde
l’appelantsurtoutsiceluicin’estpasmédecin.Celapeutconduireàunedéperdition
d’informationsiletoxicologueselaisseperturber.Leprotocolepermetdeserecentrer
surl’interrogatoireetguidecelui-ci.
Letravailaégalementl’avantagedetesterl’adhésiondestoxicologuesduCAPTVde
Bordeauxauxrécentesrecommandationsde2015surlapriseenchargedes
envenimationsvipérines.
Enfin,lecaractèresaisonnierdesenvenimationsvipérinesapermisdeséparer
nettementlesdeuxpériodedel’étude.
3.Miseenperspectiveaveclesdonnéesdelalittérature
LestravauxdeViardetal.ontétudiélecodagedesdossiersdelaRTUdansleSICAP
entre2013et2014.Entrelesdeuxextractions,lestoxicologuesontétéinformés
collectivementetindividuellementdestendancesglobalesetdesindicateurs
perfectibles.Unrappeldesbonnespratiquesdecodagesavaitégalementétéeffectué.
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Lacomparaisonentrelesdeuxannéesmontraituneaméliorationdelaqualitéde
renseignementdesdossiersavecuntauxde84%pour2013etde93%en2014,avec
unedifférencede9%statistiquementsignificative(p<0,0001).
Cetteétudemontrequ’unebonnecommunication,collectiveetindividuelle,avecles
praticiensestindispensableàl’améliorationdespratiquesprofessionnelleset
notammentlaqualitédesdossiers.(40)
LestravauxdeGautieretal.ontétudiél’exhaustivitédesdonnéesfourniesd’emblées
parlesurgentistesdemandantavisauCAPTVdeBordeauxdanslecadredelaRTU.
Lesrésultatsdecetteétudeontmontréquebiensouventl’urgentistenedisposepas,
lorsdel’appelauCAPTV,decertainsélémentsindispensablesàuneréponsedequalité
dutoxicologue.Cetteétudemetl’accentsurlefaitquepourunemeilleurequalitéde
réponseduCAPTVetungaindetempspourlesdeuxmédecins,lesurgentistesdoivent
êtresensibilisésauxinformationsàfournirencasd’appelauCAPTV.
Unparallèlepeut-êtrefaitavecnotreétude.Eneffet,laqualitéderenseignementdes
dossiersparlestoxicologuesdépendégalementdel’exhaustivitéetlaqualitédes
informationsdélivréesparl’interlocuteur.(41)
LatendanceactuellesedirigeversunehomogénéisationdesdossiersdesCAPTV
nationauxavecleSICAPvoireinternationauxavecparexemplelacréationd’unscorede
sévéritédesintoxicationsmisaupointparl’OMSetutilisédanslemondeentier.(42)
Pourrépondreàcetteévolutionverslastandardisation,notreprotocole,améliorépar
lesrésultatsdelaprésenteétude,pourraitêtreutilisécommetramedesdossiers
d’envenimationvipérinedansleSICAPafindelesrendred’avantagecompletset
homogènesquelquesoitletoxicologueetquelquesoitlecentre.Depluscelapermettrait
unprécieuxgaindetemps.
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CONCLUSION
Latenuedudossierpatientestundesindicateursdequalitéetdesécuritédessoins
delaprocéduredecertificationV2014desétablissementsdesanté.Soncontenuest
définirèglementairementdanslecodedesantépublique(articleR1112-1).
Cedossierestlabasedetouteinformationconcernantlepatient,ilpermetlesuividesa
priseenchargemaisaussiceluidelaperformanceduserviceetestindispensablepour
lesactionsderechercheetdeformation
Parleprésenttravail,nouscherchionsàsavoirsilamiseenplaced’unprotocolesur
lesbureauxinformatiquesdestoxicologuesduCAPTVdeBordeauxamélioreraitlatenue
etl’homogénéitédesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérines.
Dansundeuxièmetemps,nousavonsrecherchésileprotocoleamélioraitlaqualité
delaréponsetoxicologiqueapportéeàunevictimed’envenimationselonlesrécentes
recommandations.
Notreétudeamontréunetendanceàl’améliorationdelaqualitéderenseignement
desdossiersmédicauxconcernantlesmorsuresdevipèresentre2015et2016.
Cependant,uneétudedeplusgrandeampleurestnécessairepourvalidercesrésultats.
Notreprotocole,amélioréparlaprésenteétude,pourraitêtreintégréauSICAPen
guisedetramedesdossiersd’envenimationsvipérines.
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ANNEXES
Annexe1.ArticleR1112-2ducodedelasantépubliqueUndossiermédicalestconstituépourchaquepatienthospitalisédansunétablissementdesantépublicouprivé.Cedossiercontientaumoinslesélémentssuivants,ainsiclassés:1°Lesinformationsformaliséesrecueillieslorsdesconsultationsexternesdispenséesdansl'établissement,lorsdel'accueilauservicedesurgencesouaumomentdel'admissionetaucoursduséjourhospitalier,etnotamment:a)Lalettredumédecinquiestàl'originedelaconsultationou,encasd'admission,lalettredeliaisonprévueàl'articleR.1112-1-1;b)Lesmotifsd'hospitalisation;c)Larecherched'antécédentsetdefacteursderisques;d)Lesconclusionsdel'évaluationcliniqueinitiale;e)Letypedepriseenchargeprévuetlesprescriptionseffectuéesàl'entrée;f)Lanaturedessoinsdispensésetlesprescriptionsétablieslorsdelaconsultationexterneoudupassageauxurgences;g)Lesinformationsrelativesàlapriseenchargeencoursd'hospitalisation:étatclinique,soinsreçus,examenspara-cliniques,notammentd'imagerie;h)Lesinformationssurladémarchemédicale,adoptéedanslesconditionsprévuesàl'articleL.1111-4;i)Ledossierd'anesthésie;j)Lecompterenduopératoireoud'accouchement;k)Leconsentementécritdupatientpourlessituationsoùceconsentementestrequissouscetteformeparvoielégaleouréglementaire;l)Lamentiondesactestransfusionnelspratiquéssurlepatientet,lecaséchéant,copiedelafiched'incidenttransfusionnelmentionnéeaudeuxièmealinéadel'articleR.1221-40;m)Lesélémentsrelatifsàlaprescriptionmédicale,àsonexécutionetauxexamenscomplémentaires;n)Ledossierdesoinsinfirmiersou,àdéfaut,lesinformationsrelativesauxsoinsinfirmiers;o)Lesinformationsrelativesauxsoinsdispensésparlesautresprofessionnelsdesanté;p)Lescorrespondanceséchangéesentreprofessionnelsdesanté;q)Lesdirectivesanticipéesmentionnéesàl'articleL.1111-11ou,lecaséchéant,lamentiondeleurexistenceainsiquelescoordonnéesdelapersonnequienestdétentrice.2°Lesinformationsformaliséesétabliesàlafinduséjour.Ellescomportentnotamment:a)Lalettredeliaisonremiseàlasortieprévueparl'articleR.1112-1-2;b)Laprescriptiondesortieetlesdoublesd'ordonnancedesortie;c)Lesmodalitésdesortie(domicile,autresstructures);d)Lafichedeliaisoninfirmière;3°Lesinformationsmentionnantqu'ellesontétérecueilliesauprèsdetiersn'intervenantpasdanslapriseenchargethérapeutiqueouconcernantdetelstiers.Sontseulescommunicableslesinformationsénuméréesaux1°et2°
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Annexe2.ExemplededossierSICAP
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Annexe3.Protocoleenvenimationvipérine
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Sermentd’Hippocrate
Aumomentd’êtreadmis(e)àexercerlamédecine,jeprometsetjejured’êtrefidèleauxloisdel’honneuretdelaprobité.
Monpremiersouciseraderétablir,depréserveroudepromouvoirlasantédanstousseséléments,physiquesetmentaux,individuelsetsociaux.
Jerespecteraitouteslespersonnes,leurautonomieetleurvolonté,sansaucunediscriminationselonleurétatouleursconvictions.J’interviendraipourlesprotégersiellessontaffaiblies,vulnérablesoumenacéesdansleurintégritéouleurdignité.Mêmesouslacontrainte,jeneferaipasusagedemesconnaissancescontrelesloisdel’humanité.
J’informerailespatientsdesdécisionsenvisagées,deleursraisonsetdeleursconséquences.Jenetromperaijamaisleurconfianceetn’exploiteraipaslepouvoirhéritédescirconstancespourforcerlesconsciences.
Jedonneraimessoinsàl’indigentetàquiconquemelesdemandera.Jenemelaisseraipasinfluencerparlasoifdugainoularecherchedelagloire.
Admis(e)dansl’intimitedespersonnes,jetairailessecretsquimeserontconfiés.Reçu(e)àl’intérieurdesmaisons,jerespecterailessecretsdesfoyersetmaconduiteneservirapasàcorromprelesmœurs.
Jeferaitoutpoursoulagerlessouffrances.Jeneprolongeraipasabusivementlesagonies.Jeneprovoqueraijamaislamortdélibérément.
Jepréserverail’indépendancenécessaireàl’accomplissementdemamission.Jen’entreprendrairienquidépassemescompétences.Jelesentretiendraietlesperfectionneraipourassureraumieuxlesservicesquimeserontdemandés.
J’apporteraimonaideàmesconfrèresainsiqu’àleursfamillesdansl’adversité.Queleshommesetmesconfrèresm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses;quejesoisdéshonoré(e)etméprisé(e)sij’ymanque.
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RésuméenFrançais
Introduction:Lesenvenimationsvipérinesreprésententunecinquantained’appelparanaucentreantipoisondeBordeaux.Lesinformationsrecueillieslorsd’unappelrelatifàuneenvenimationvipérinesontsouventincomplètesetvariablesselonl’expériencedestoxicologues.L’objectifprincipaldecetravailétaitderecherchersilamiseenplaced’unprotocolesurlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeauxpermettaitunemeilleureimplémentationdesinformationsdanslesdossiers.
Matérieletméthode:Ils’agissaitd’uneévaluationdespratiquesprofessionnellesquicomparaientlesannées2015et2016soitavantetaprèslamiseenplaceduprotocole.OntétéinclustouslesdossiersmédicauxrelatifsàunemorsuredevipèreclairementidentifiéeetpourlesquelsunavismédicalaucentreantipoisondeBordeauxaétédemandé.34variablesconcernantlepatient,lescirconstancesdel’envenimation,lesélémentscliniquesetbiologiquespermettantd’évaluerlasévéritéetlaréponsedonnéeparlecentreantipoisonontétéétudiées.Defaçonrétrospectivepourl’année2015puisprospectifpourl’année2016,aprèslamiseenplaceduprotocole.Lecritèred’évaluationprincipalétaitlaqualitéderenseignementdesinformationsdanslesdossiers.
Résultats:Surles34variablesétudiées,pour20d’entreelles,lepourcentagededossiersdanslesquelsellesétaientimplémentéesétaitsupérieuren2016parrapportà2015.
Pour9variables,lepourcentagededossiersimplémentésn’étaitpassupérieuren2016parrapportà2015.Les5dernièresvariablesétaientprésentesdanstouslesdossiersaussibienen2015qu’en2016.
Conclusion:Cesrésultatsmontrentunetendanceàl’améliorationdurenseignementdesdonnéesdanslesdossiersconcernantlesenvenimationsvipérinesaprèslamiseenplaced’unprotocolestandardisésurlesbureauxinformatiquesducentreantipoisondeBordeaux.
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61
Résuméenanglais
Introduction:ViperbitesrepresentsaboutfiftycallsayeartothepoisoncenterofBordeaux.Informationcollectedduringacallconcerningaviperenvenomationarefrequentlyincompleteandmaydifferfromonetoxicologisttoanotherbasedontheirexperience.Investigatingifastandardprotocolcouldimprovetheinformationcollectionofmedicalrecordwastheobjectiveofthiswork.
Method:Theprofessionalpracticeevaluationconsistedinacomparisonbetweenmedicalrecordsestablishedin2015and2016-2015beingthe"controlyear"and2016theyearwherethenewprotocolwasset.Medicalrecordsclearlyidentifyingviperenvenomationsandnotifyingamedicaladvicehadbeengivenwereincludedinthisevaluation.34variables,concerningthepatient,theenvenomationcircumstances,theclinicalandbiologicalitemsallowingtoestimatetheseverityandtheanswerofthepoisoncontrolcenterwerestudied.Inretrospectfortheyear2015andthenfortheyear2016aftertheprotocolintroduction.Theprimaryoutcomewasthecompletenessofthemedicalfiles.
Results:For20variablesoutofthe34studied,thepercentageoffilesinwhichtheywererecordedwashigherin2016thanin2015.For9variable,thepercentageoffilesinwhichtheywereimplementedwasn’thigherin2016thanin2015.Thelast5variableswererecordedineveryfilesinboth2015and2016.
Conclusion:TheseresultsshowinformationcollectionaboutviperenvenomationinmedicalrecordsimprovesaftertheintroductionofastandardizedprotocolintheBordeauxpoisoncontrolcenter.