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P h y s i c a l A c t i v i t y a n d C o r o n a r y H e a r t D i s e a s e i nM i d d l e - A g e d a n d E l d e r l y M e n : The H o n o l u l u H e a r t P r o g r a mR I C H A R D P . D O N A H U E , P H D , ROBERT D . A B B O T T , P H D , DWAYNE M. REED, M D, P H D ,

AND K A T S U H I K O Y A N O , MDA b s t r a c t : T h e r e l a t i o n s h i p o f p h y s i c a l a c t i v i t y t o t h e d e v e l o p -m e n t o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e was e x a m i n e d s e p a r a t e l y i nm i d d l e - a g e d ( 4 5 - 6 4 y e a r s ) a n d e l d e r l y men ( 6 5 - 6 9 y e a r s ) p a r t i c i p a t -i n g i n t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m . A f t e r 1 2 y e a r s o f f o l l o w - u p ,r e s u l t s i n d i c a t e t h a t i n c r e a s e d l e v e l s o f p h y s i c a l a c t i v i t y r e p o r t e d a ts t u d y e n t r y w e r e i n v e r s e l y r e l a t e d t o t h e r i s k o f d e f i n i t e c o r o n a r yh e a r t d i s e a s e i n b o t h a g e g r o u p s . I n p a r t i c u l a r , a m o n g t h o s e a g e d 4 5t o 6 4 y e a r s , t h e r a t e o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n men who l e da c t i v e l i f e s t y l e s w a s 3 0 p e r c e n t l o w e r t h a n t h e r a t e e x p e r i e n c e d b yt h o s e who w e r e l e s s a c t i v e ( r e l a t i v e r i s k , 0 . 6 9 ; 9 5 % c o n f i d e n c e

I n t r o d u c t i o nC a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e i s t h e m o s t common c a u s e o fd e a t h a m o n g t h o s e o l d e r t h a n 6 5 y e a r s . ' C u r r e n t l y , 1 1 p e rc e n t o f t h e n o n i n s t i t u t i o n a l i z e d c i v i l i a n p o p u l a t i o n i n t h eU n i t e d S t a t e s i s 6 5 y e a r s o r o l d e r . I n t h e n e x t 5 0 y e a r s , t h i sp e r c e n t a g e i s e x p e c t e d t o d o u b l e d . 2T h e s h i f t i n t h e d e m o g r a p h i c d i s t r i b u t i o n o f t h e p o p u l a -t i o n i n d i c a t e s a g r o w i n g d e m a n d o n h e a l t h c a r e r e s o u r c e s b yt h e e l d e r l y . T h u s , i d e n t i f i c a t i o n o f h e a l t h p r a c t i c e s w h i c hmay p r e v e n t o r d e l a y c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n t h e e l d e r l y i sc l e a r l y i m p o r t a n t . I n a d d i t i o n , p o s i t i v e h e a l t h b e h a v i o r e n -c o u r a g e d d u r i n g y o ut h a n d m i d d l e - a g e w h i c h c a n r e d u c e t h er i s k o f d i s a b l i n g d i s e a s e , c a n i m p r o v e t h e c a p a c i t y t o c o n -t i n u e s u c h b e h a v i o r i n t o t h e o l d e r y e a r s , w h e r e a d d i t i o n a lb e n e f i t s i n r i s k r e d u c t i o n may b e r e a l i z e d .M a i n t a i n i n g p h y s i c a l l y a c t i v e l i f e s t y l e s ma y b e o n e s u c hh e a l t h p r a c t i c e w h i c h c a n r e d u c e t h e r i s k o f c o r o n a r y h e a r td i s e a s e a m o n g a l l a g e s . I n m i d d l e - a g e d m e n , h o w e v e r , t h e

b e n e f i c i a l e f f e c t s o f p h y s i c a l a c t i v i t y o n r e d u c i n g t h e r i s k o fc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e h a v e n o t b e e n c o n s i s t e n t l y d e m o n -s t r a t e d . 7 F u r t h e r m o r e , t h e p a u c i t y o f d a t a o n o l d e r i n d i -v i d u a l s m a k e s i t d i f f i c u l t t o i d e n t i f y a n y s a l u t a r y e f f e c t s o fp h y s i c a l a c t i v i t y i n t h e e l d e r l y p o p u l a t i o n a s w e l l .A f t e r 1 2 y e a r s o f f o l l o w - u p , t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a mh a s a c c r u e d s u f f i c i e n t d a t a t o e n a b l e f u r t h e r e x a m i n a t i o n o ft h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n p h y s i c a l a c t i v i t y a n d d e f i n i t e c o r o -n a r y h e a r t d i s e a s e i n b o t h m i d d l e a g e d ( 4 5 - 6 4 y e a r s ) a n de l d e r l y ( 6 5 - 6 9 y e a r s ) m e n . T h i s r e p o r t p r e s e n t s f i n d i n g s b a s e do n t h e l o n g - t e r m f o l l o w - u p o f t h e c o h o r t o f s u b j e c t s o r i g i n a l l ye n r o l l e d i n t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m .M e t h o d s

F r o m 1 9 6 5 t o 1 9 6 8 , t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m b e g a nf o l l o w i n g 8 , 0 0 6 men o f J a p a n e s e a n c e s t r y f o r t h e d e v e l o p -A d d r e s s r e p r i n t r e q u e s t s t o R i c h a r d P . D o n a h u e , P h D , D e p a r t m e n t o fM e d i c i n e , D i v i s i o n o f G e n e r a l M e d i c i n e a n d P r i m a r y C a r e , U n i v e r s i t y o fM a s s a c h u s e t t s M e d i c a l C e n t e r , 5 5 L a k e A v e n u e , N o r t h , W o r c e s t e r , MA0 1 6 5 5 . D r . A b b o t t i s w i t h t h e S t a t i s t i c a l R e s o u r c e S e c t i o n , N a t i o n a l H e a r t ,L u n g , a n d B l o o d I n s t i t u t e , B e t h e s d a , MD; D r . R e e d i s w i t h t h e H o n o l u l uE p i d e m i o l o g y R e s e a r c h S e c t i o n , N H L B I , H o n o l u l u , H I 9 6 8 1 7 ; D r . Y a n o i sw i t h t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m , K u a k i n i M e d i c a l C e n t e r , H o n o l u l u . T h i sp a p e r , s u b m i t t e d t o t h e J o u r n a l A u g u s t 1 0 , 1 9 8 7 , w a s r e v i s e d a n d a c c e p t e d f o rp u b l i c a t i o n N o v e m b e r 1 8 , 1 9 8 7 .

1 9 8 8 A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h 0 0 9 0 - 0 0 3 6 / 8 8 $ 1 . 5 0

i n t e r v a l , 0 . 5 3 , 0 . 8 8 ) . I n t h o s e o l d e r t h a n 6 4 y e a r s , t h e r a t e o f d e f i n i t ec o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n a c t i v e men was l e s s t h a n h a l f t h e r a t ee x p e r i e n c e d b y t h o s e who l e d more s e d e n t a r y l i f e s t y l e s ( r e l a t i v er i s k , 0 . 4 3 ; 9 5 % C I , 0 . 1 9 , 0 . 9 9 ) . T h e s e r e s u l t s c o n t i n u e d t o h o l d u pw h e n c o n t r o l l i n g f o r s e v e r a l c a r d i o v a s c u l a r r i s k f a c t o r s a n d p o t e n -t i a l l y c o n f o u n d i n g v a r i a b l e s , s u p p o r t i n g e a r l i e r o b s e r v a t i o n s t h a tp h y s i c a l a c t i v i t y i s b e n e f i c i a l i n m i d d l e - a g e , a n d f u r t h e r s u g g e s t i n gt h a t b e n e f i t s m a y e x t e n d t o t h e e l d e r l y m a l e p o p u l a t i o n a s w e l l . ( A mJ P u b l i c H e a l t h 1 9 8 8 ; 7 8 : 6 8 3 - 6 8 5 . )

ment o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . 8 I n t h i s r e p o r t , u p t o 1 2 y e a r so f f o l l o w - u p d a t a f o r e a c h s u b j e c t a r e u t i l i z e d t o e x a m i n e t h er e l a t i o n b e t w e e n p h y s i c a l a c t i v i t y a n d d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r td i s e a s e .A t s t u d y e n t r y , s u b j e c t s ( 4 5 - 6 9 y e a r s o f a g e ) were g i v e nr o u t i n e b a s e l i n e e x a m i n a t i o n s t o d e t e c t t h e p r e s e n c e o fc a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e . F o r t h i s r e p o r t , f o l l o w - u p i s l i m i t e d t o7 , 6 4 4 i n d i v i d u a l s who wer e e n r o l l e d i n t h e H o n o l u l u H e a r tP r o g r a m w i t h o u t p r e - o r c o e x i s t i n g a n g i n a p e c t o r i s , c o r o n a r yi n s u f f i c i e n c y , o r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n .F o l l o w - u p f o r c a r d i o v a s c u l a r e v e n t s i n t h e 1 2 y e a r s a f t e rs t u d y e n r o l l m e n t wa s b a s e d on c o m p r e h e n s i v e s u r v e i l l a n c eo f h o s p i t a l d i s c h a r g e s , d e a t h c e r t i f i c a t e s , a u t o p s y r e c o r d s ,a n d r e p e a t e x a m i n a t i o n s g i v e n a t two a n d s i x y e a r s i n t of o l l o w - u p . P h y s i c a l a c t i v i t y was a s s e s s e d o n l y a t t h e b a s e l i n ee x a m i n a t i o n . F o r t h i s r e p o r t , s u b j e c t s w e r e f o l l o w e d f o r t h ef i r s t o c c u r r e n c e o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e , d e f i n e d t oi n c l u d e n o n f a t a l m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a n d d e a t h f r o m c o r o -n a r y h e a r t d i s e a s e . F u r t h e r d e t a i l s o n t h e d e f i n i t i o n o f t h e s ee v e n t s a r e g i v e n e l s e w h e r e . 8I n t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m , a h i s t o r y o f u s u a l2 4 - h o u r p h y s i c a l a c t i v i t y was e l i c i t e d f r o m e a c h s u b j e c t a t t h et i m e o f s t u d y e n r o l l m e n t . Q u e s t i o n s w e r e a s k e d c o n c e r n i n gt h e a v e r a g e h o u r s p e r d a y s p e n t i n b a s a l ( s l e e p i n g o r l y i n gd o w n ) , s e d e n t a r y ( s i t t i n g o r s t a n d i n g ) , s l i g h t ( e . g . , c a s u a lw a l k i n g ) , m o d e r a t e ( e . g . , g a r d e n i n g o r c a r p e n t r y ) , a n d h e a v y( e . g . , l i f t i n g o r s h o v e l i n g ) l e v e l s o f a c t i v i t y b a s e d o n s i m i l a rq u e s t i o n n a i r e s u s e d i n t h e F r a m i n g h a m 9 a n d P u e r t o R i c o 5h e a r t s t u d i e s . A w e i g h t i n g f a c t o r , b a s e d o n t h e a p p r o x i m a t eo x y g e n c o n s u m p t i o n n e e d e d f o r e a c h l e v e l o f e f f o r t , wa sm u l t i p l i e d b y t h e n u m b e r o f h o u r s e n g a g e d i n t h a t a c t i v i t y . ' 0T h e r e s u l t i n g p r o d u c t s f o r a l l a c t i v i t i e s w e r e t h e n summed t oy i e l d an i n d e x o f p h y s i c a l a c t i v i t y . T h e f i n a l s u m m a r ym e a s u r e o f p h y s i c a l a c t i v i t y r e s e m b l e s t h e p h y s i c a l a c t i v i t yi n d e x u s e d i n t h e F r a m i n g h a m 9 a n d P u e r t o R i c o 5 h e a r ts t u d i e s .S u b j e c t s w e r e f u r t h e r c l a s s i f i e d i n t o t e r t i l e s o f p h y s i c a la c t i v i t y f o r t h o s e a g e d 4 5 t o 6 4 , a n d s e p a r a t e l y f o r t h o s e 6 5a n d o l d e r . F o r t h o s e a g e d 4 5 t o 6 4 , i n a c t i v e men c o n s i s t e d o ft h o s e w h o s e i n d e x o f p h y s i c a l a c t i v i t y w a s i n t h e f i r s t t e r t i l e( l e s s t h a n 3 0 . 2 ) . M o d e r a t e l y a c t i v e men c o n s i s t e d o f i n d i v i d -u a l s w h o s e i n d e x o f p h y s i c a l a c t i v i t y f e l l i n t h e s e c o n d t e r t i l e( 3 0 . 2 t o 3 4 . 4 ) . A c t i v e me n h a d p h y s i c a l a c t i v i t y i n d i c e s i n t h et h i r d t e r t i l e ( e x c e e d i n g 3 4 . 4 ) . A s i m i l a r g r o u p i n g o f t h o s e 6 5a n d o l d e r was a l s o m a d e e x c e p t t h a t t h e f i r s t t e r t i l e c o n s i s t e d

A J P H J u n e 1 9 8 8 , V o l . 7 8 , N o . 6 6 8 3

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DONAHUE, E T A L .o f p h y s i c a l a c t i v i t y i n d i c e s l e s s t h a n 3 0 . 8 , t h e s e c o n d t e r t i l ec o n s i s t e d o f i n d i c e s r a n g i n g f r o m 3 0 . 8 t o 3 3 . 7 , a n d t h e t h i r dt e r t i l e c o n s i s t e d o f i n d i c e s e x c e e d i n g 3 3 . 7 .To e x a m i n e t h e i n d e p e n d e n t e f f e c t o f p h y s i c a l a c t i v i t y ond i s e a s e , p r o p o r t i o n a l h a z a r d s m o d e l s " w e r e u s e d t o f o l l o ws u b j e c t s f o r t h e f i r s t d e v e l o p m e n t o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r td i s e a s e i n 1 2 y e a r s . E s t i m a t e s o f r e l a t i v e r i s k w e r e b a s e d o nt h e c o r r e s p o n d i n g r e g r e s s i o n c o e f f i c i e n t c o m p a r i n g a c t i v e t oi n a c t i v e m e n . C o m p a r i s o n s w e r e m a d e s e p a r a t e l y f o r t h o s ey o u n g e r t h a n 6 5 , a n d f o r t h o s e 6 5 a n d o l d e r .I n o r d e r t o a s s e s s t h e e x t e n t t o w h i c h l e v e l s o f p h y s i c a la c t i v i t y ma y a f f e c t t h e r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e t h r o u g ho t h e r b i o l o g i c a l m e c h a n i s m s , r i s k f a c t o r a d j u s t m e n t s w e r em a d e f o r f a c t o r s t h o u g h t t o m e d i a t e t h e e f f e c t s o f a n a c t i v el i f e s t y l e . T h e f a c t o r s i n c l u d e d t o t a l c h o l e s t e r o l , s y s t o l i cb l o o d p r e s s u r e , b o d y m a s s i n d e x ( k g / m i 2 ) , r e s t i n g v e n t r i c u l a rr a t e , a n d l e f t v e n t r i c u l a r h y p e r t r o p h y b y E C G . A d d i t i o n a la n a l y s e s c o n t r o l l e d f o r t h e c o n f o u n d i n g e f f e c t s o f c i g a r e t t es m o k i n g , a l c o h o l i n t a k e , a nd a ny r e s i d u a l e f f e c t o f a g e . A l lc o n c o m i t a n t r i s k f a c t o r s a n d c o n f o u n d e r s w e r e m e a s u r e d a tt h e b e g i n n i n g o f f o l l o w- up w h e n p h y s i c a l a c t i v i t y w a s a s -s e s s e d . T e c h n i q u e s u s e d t o m e a s u r e t h e c o n c o m i t a n t i n f o r -m a t i o n a r e d e s c r i b e d e l s e w h e r e . 8

F i t o f t h e p r o p o r t i o n a l h a z a r d s m od e l w a s e v a l u a t e d b yp e r m i t t i n g t h e p r o p o r t i o n a l i t y a s s u m p t i o n t o v a r y w i t h t i m ea n d w i t h r i s k f a c t o r l e v e l . T e s t s o f s i g n i f i c a n c e w e r e t w o -s i d e d .R e s u l t s

T a b l e 1 s h o w s t h e m e a n n u m b e r o f h o u r s r e p o r t e d i ne a c h o f f i v e l e v e l s o f a c t i v i t y f o r e a c h a g e g r o u p w h i c hc o m p r i s e t h e i n d e x o f p h y s i c a l a c t i v i t y . Men i n b o t h a g eg r o u p s s p e n t t h e m a j o r i t y o f t i m e i n b a s a l o r s e d e n t a r ya c t i v i t i e s . F e w e r t h a n f o u r h o u r s p e r d a y w e r e r e p o r t e d l ys p e n t i n m o d e r a t e o r h e a v y a c t i v i t i e s .T a b l e 2 p r o v i d e s t h e m e a n a n d r a n g e o f t h e p h y s i c a la c t i v i t y i n d e x f o r m i d d l e - a g e d a n d o l d e r m e n b y l e v e l o fp h y s i c a l a c t i v i t y . Among m e n a g e d 4 5 t o 6 4 y e a r s , t h ea v e r a g e p h y s i c a l a c t i v i t y i n d e x w a s 3 2 . 9 ( s t a n d a r d d e v i a t i o n ,4 . 6 ) , a n d f o r t h o s e o l d e r , t h e a v e r a g e w a s 3 2 . 4 ( s t a n d a r dd e v i a t i o n , 3 . 3 ) . A l t h o u g h t h e y o u n g me n a p p e a r e d t o b e o n l ys l i g h t l y m o r e a c t i v e t h a n t h e i r o l d e r c o u n t e r p a r t s , t h e r a n g ei n p h y s i c a l a c t i v i t y i n d i c e s i n t h e h i g h e s t l e v e l o f a c t i v i t yi n d i c a t e s t h e r e w e r e y o u n g e r m e n who m a i n t a i n e d e x t r e m e l ya c t i v e l i f e s t y l e s r e l a t i v e t o t h o s e who w e r e o l d e r .I n T a b l e 3 , t h e 1 2 - y e a r u n a d j u s t e d i n c i d e n c e r a t e o fd e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i s g i v e n b y l e v e l o f p h y s i c a la c t i v i t y f o r b o t h a g e g r o u p s o f m e n . Among t h o s e a g e d 4 5 t oTABLE 1-Mean Number o f H o u r s S p e n t i n E a c h C o m p o n e n t o f P h y s i c a lA c t i v i t y b y A g e G r o u p

M e a n N u m b e r o f H o u r sO x y g e nA c t i v i t y C o n s u m p t i o n W e i g h t A g e d 4 5 t o 6 4 Y e a r s A g e d 6 5 a nd O l d e rL e v e l ( L / m i n ) F a c t o r ( 7 2 2 1 ) ( 4 2 3 )

B a s a l 0 . 2 5 1 . 0 7 . 3 [ 1 . 1 ] 7 . 8 [ 1 . 4 ]S e d e n t a r y 0 . 2 8 1 . 1 7 . 3 [ 3 . 1 ] 6 . 8 [ 2 . 9 ]S l i g h t 0 . 4 1 1 . 5 6 . 1 [ 2 . 7 ] 6 . 1 [ 2 . 7 ]M o d e r a t e 0 . 6 0 2 . 4 3 . 1 [ 2 . 6 ] 3 . 2 [ 2 . 2 ]H e a v y 1 . 2 5 5 . 0 0 . 2 [ 0 . 8 ] 0 . 1 [ 0 . 3 ] N u m b e r o f s u b j e c t s w i t h o u t p r e - o r c o e x i s t i n g a n g i n a p e c t o r i s , c o r o n a r y i n s u f f i c i e n c y ,o r m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n a t s t u d y e n t r y . S t a n d a r d d e v i a t i o n

TABLE 2-Mean a n d R a n g e o f P h y s i c a l A c t i v i t y I n d e x b y L e v e l o f P h y s i c a lA c t i v i t yL e v e l o f S t a n d a r dP h y s i c a l A c t i v i t y N u m b e r a t R i s k M e a n D e v i a t i o n R a n g e

A g e d 4 5 t o 6 4 Y ea r sI n a c t i v e 2 3 6 2 2 8 . 5 1 . 1 2 4 . 1 t o 3 0 . 1M o d e r a t e l y a c t i v e 2 4 4 0 3 1 . 9 1 . 2 3 0 . 2 t o 3 4 . 4A c t i v e 2 4 1 9 3 8 . 0 3 . 8 3 4 . 5 t o 6 5 . 5T o t a l 7 2 2 1 3 2 . 9 4 . 6 2 4 . 1 t o 6 5 . 5A g e d 6 5 a nd O l d e rI n a c t i v e 1 4 2 2 8 . 9 1 . 2 2 6 . 3 t o 3 0 . 7M o d e r a t e l y a c t i v e 1 4 0 3 2 . 2 0 . 9 3 0 . 8 t o 3 3 . 7A c t i v e 1 4 1 3 6 . 1 2 . 1 3 3 . 8 t o 4 7 . 8T o t a l 4 2 3 3 2 . 4 3 . 3 2 6 . 3 t o 4 7 . 86 4 , t h e r a t e s o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e w e r e s i m i l a rb e t w e e n me n who w e r e i n a c t i v e a n d m o d e r a t e l y a c t i v e . T h er a t e o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e a m o n g t h e m o s t a c t i v eg r o u p , h o w e v e r , w a s n e a r l y 3 0 p e r c e n t l o w e r t h a n i n t h o s ewho w e r e e i t h e r i n a c t i v e o r m o d e r a t e l y a c t i v e . When c o n -s i d e r e d a s a c o n t i n u o u s v a r i a b l e , p h y s i c a l a c t i v i t y i n d e x w a si n v e r s e l y r e l a t e d t o d e f i n i t e h e a r t d i s e a s e .A m o r e p r o n o u n c e d t r e n d w a s o b s e r v e d i n t h e e l d e r l ym e n . H e r e , t h e r a t e o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s ed e c r e a s e d f r o m 1 2 6 . 8 / 1 0 0 0 i n i n a c t i v e men t o l e s s t h a n h a l ft h i s r a t e i n t h o s e who w e r e m o s t a c t i v e ( 5 6 . 7 / 1 0 0 0 ) . A s w i t hy o u n g e r m e n , p h y s i c a l a c t i v i t y i n d e x a s a c o n t i n u o u s v a r i a b l ew a s i n v e r s e l y r e l a t e d t o d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e .To h e l p d e s c r i b e t h e e x t e n t t o w h i c h t h e e f f e c t o fp h y s i c a l a c t i v i t y o n d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e c a n b ee x p l a i n e d b y c o n c o m i t a n t m a r k e r s o f h e a l t h s t a t u s , T a b l e 4p r o v i d e s e s t i m a t e s o f r e l a t i v e r i s k f o r a c t i v e v e r s u s i n a c t i v emen a f t e r a d j u s t i n g f o r s e v e r a l r i s k f a c t o r s a n d p o t e n t i a l l yc o n f o u n d i n g v a r i a b l e s . Among me n a g e d 4 5 t o 6 4 , t h e 3 0 p e rc e n t r e d u c t i o n i n c o r o n a r y r i s k i n a c t i v e v e r s u s i n a c t i v e menw a s v i r t u a l l y u n c h a n g e d a f t e r c o n t r o l l i n g f o r t h e c o n c o m i t a n ti n f o r m a t i o n . Among t h e e l d e r l y m e n , t h e n e a r l y 6 0 p e r c e n tr e d u c t i o n i n r i s k a m o n g a c t i v e men a s c o m p a r e d t o t h o s e whow e r e s e d e n t a r y w a s a l s o u n a f f e c t e d a f t e r a d j u s t i n g f o r t h eo t h e r v a r i a b l e s . T h e r e l a t i v e r i s k e s t i m a t e s , s i m u l t a n e o u s l ya d j u s t e d f o r a g e , a l c o h o l i n t a k e , a n d c i g a r e t t e u s e , a l s o h a dl i t t l e e f f e c t o n e x p l a i n i n g t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p h y s i c a la c t i v i t y a n d d i s e a s e . O n c e a g a i n , a c t i v e men i n e i t h e r a g eg r o u p d i s p l a y e d a s i g n i f i c a n t r e d u c t i o n i n r i s k a s c o m p a r e d t oi n a c t i v e m e n . F o r y o u n g e r m e n , t h e c o r r e s p o n d i n g r e l a t i v er i s k o f d i s e a s e w a s 0 . 6 9 ( 9 5 % C I , 0 . 5 3 , 0 . 8 8 ) , a n d f o r o l d e rm e n , t h e r e l a t i v e r i s k w a s 0 . 4 3 ( 9 5 % C I , 0 . 1 9 , 0 . 9 9 ) .TABLE 3 - T w e l v e - y e a r I n c i d e n c e o f D e f i n i t e C o r o n a r y H e a r t D i s e a s e b yL e v e l o f P h y s i c a l A c t i v i t y

L e v e l o f U n a d j u s t e dP h y s i c a l A c t i v i t y N u m b e r a t R i s k N u m b e r o f E v e n t s R a t e / 1 0 0 0A g e d 4 5 t o 6 4 Y e a r sI n a c t i v e 2 3 6 2 1 4 9 6 3 . 1 M o d e r a t e l y a c t i v e 2 4 4 0 1 5 0 6 1 . 5A c t i v e 2 4 1 9 1 0 7 4 4 . 2T o t a l 7 2 2 1 4 0 6 5 6 . 2A g e d 6 5 a n d O l d e rI n a c t i v e 1 4 2 1 8 1 2 6 . 8 1M o d e r a t e l y a c t i v e 1 4 0 1 2 8 5 . 7A c t i v e 1 4 1 8 5 6 . 7T o t a l 4 2 3 3 8 8 9 . 8

C o m p a r e d w i t h a c t i v e m e n : p = 0 . 0 0 4f C o m p a r e d w i t h a c t i v e m e n : p = 0 . 0 3 8

AJPH J u n e 1 9 8 8 , V o l . 7 8 , N o . 68 4

7/27/2019 amjph00245-0077

3/3

P H Y S I C A L A C T I V I T Y I N MIDDLE-AGED AND ELDERLY ME NTABLE 4 - E s t i m a t e d R e l a t i v e R i s k o f D e f i n i t e C o r o n a y H e a r t D i s e a s e f o rA c t i v e v e r s u s I n a c t i v e Men a f t e r A d j u s t i n g f o r S e v e r a l V a r i a -b l e s

A g e d 4 5 t o 6 4 Y e a r s A g e d 6 5 a nd O v e rE s t i m a t e d r e l a t i v e E s t i m a t e d r e l a t i v eA d j u s t e d f o r : r i s k r i s k

A g e 0 . 6 9 0 . 4 2[ 0 . 5 4 , 0 . 8 8 J [ 0 . 1 8 , 0 . 9 6 1S y s t o l i c b l o o dp r e s s u r e 0 . 7 3 0 . 4 2[ 0 . 5 7 , 0 . 9 4 ] [ 0 . 1 8 , 0 . 9 6 ]B o d y m a s s i n d e x 0 . 7 4 0 . 4 3[ 0 . 5 7 , 0 . 9 5 1 [ 0 . 1 9 , 0 . 9 9 ]T o t a l c h o l e s t e r o l 0 . 7 2 0 . 4 2[ 0 . 5 6 , 0 . 9 2 ] [ 0 . 1 8 , 0 . 9 7 ]C i g a r e t t e u s e 0 . 6 8 0 . 4 1[ 0 . 5 3 , 0 . 8 7 ] [ 0 . 1 8 , 0 . 9 4 ]A l c o h o l i n t a k e 0 . 7 1 0 . 4 3[ 0 . 5 5 , 0 . 9 1 1 [ 0 . 1 9 , 0 . 9 9 1L e f t v e n t r i c u l a rh y p e r t r o p h y 0 . 7 2 0 . 3 9[ 0 . 5 6 , 0 . 9 2 ] [ 0 . 1 7 , 0 . 8 9 ]R e s t i n g v e n t r i c u l a rr a t e 0 . 7 0 0 . 4 1[ 0 . 5 5 , 0 . 9 0 1 [ 0 . 1 8 , 0 . 9 4 ]A g e , a l c o h o l i n t a k e ,a n d c i g a r e t t e u s e 0 . 6 9 0 . 4 3[ 0 . 5 3 , 0 . 8 8 ] [ 0 . 1 9 , 0 . 9 9 ]

9 5 % c o n f i d e n c e i n t e r v a l i n b r a c k e t s

D i s c u s s i o nO u r f i n d i n g s i n d i c a t e t h a t p h y s i c a l a c t i v i t y i s i n v e r s e l yr e l a t e d t o t h e r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e i n m i d d l e - a g e dm e n , c o n s i s t e n t w i t h a n u m b e r o f o t h e r i n v e s t i g a -t i o n s . 3 6 8 , 9 " 1 2 , 3 T h i s i s t h e f i r s t r e p o r t f r o m t h e H o n o l u l uH e a r t P r o g r a m w h i c h a l s o d e m o n s t r a t e s a r e l a t i o n s h i p b e -t w e e n p h y s i c a l a c t i v i t y a n d h a r d o r d e f i n i t e c o r o n a r y e v e n t s ,i . e . , a f t e r e x c l u d i n g a n g i n a p e c t o r i s a n d c o r o n a r y i n s u f f i -c i e n c y . I n a d d i t i o n , t h i s r e p o r t f o c u s e s f u r t h e r o n t h e b e n e f i t so f a c t i v e l i f e s t y l e s i n t h e e l d e r l y , s u p p o r t i n g e v i d e n c e t h a ti n c r e a s e d a c t i v i t y i s a s s o c i a t e d w i t h r e d u c e d c o r o n a r y r i s k i no l d e r i n d i v i d u a l s a s w e l l . ' 3 " , 4U n f o r t u n a t e l y , o b s e r v a t i o n a l s t u d i e s a r e n o t a l w a y s t h eb e s t way o f d o c u m e n t i n g t h e l i n k b e t w e e n p h y s i c a l a c t i v i t ya n d t h e r i s k o f c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e , p r i m a r i l y d u e t od i f f i c u l t i e s i n m e a s u r i n g h i g h l y v a r i a b l e b e h a v i o r a l p a t t e r n sb a s e d o n s e l f - r e p o r t a n d i n d i v i d u a l r e c a l l . T h e s e l f - s e l e c t i o no f me n i n t o l e v e l s o f a c t i v i t y i s a l s o a s o u r c e o f p o t e n t i a l b i a s ,w h i c h ma y b e g r e a t e s t a t t h e l o w e n d o f t h e p h y s i c a l a c t i v i t ys p e c t r u m d u e t o t h e i n v o l u n t a r y n a t u r e o f d i s a b i l i t y , p h y s i c a li m p a i r m e n t , a n d o c c u l t d i s e a s e . ' 5 S e l e c t i o n b i a s a l s o e x i s t sa m o n g o l d e r m e m b e r s o f t h e H o n o l u l u c o h o r t , a s t h e f o r c e o f

m o r b i d i t y a n d m o r t a l i t y h a s r e m o v e d t h e l e s s h e a l t h y , l e a v i n ga g r o u p o f " f i t " s u r v i v o r s . S i n c e p h y s i c a l a c t i v i t y w a sr e p o r t e d o n l y a t t h e b a s e l i n e e x a m i n a t i o n , e f f e c t s o f c h a n g i n ga c t i v i t y o v e r t h e c o u r s e o f f o l l o w - u p o n h e a r t d i s e a s e c a n n o tb e a d d r e s s e d .C h a n g e s i n a c t i v i t y l e v e l s a t r e t i r e m e n t ma y a l s o h e l pd e t e r m i n e i f t h e c o r o n a r y e f f e c t s o f w o r k a n d l e i s u r e t i m ea c t i v i t y a r e d i f f e r e n t . O n e c a n o n l y s p e c u l a t e f r o m t h eH o n o l u l u s a m p l e . Among t h e me n y o u n g e r t h a n 6 5 , l e s s t h a n3 p e r c e n t w e r e r e t i r e d , s u g g e s t i n g t h a t t h e b e n e f i t s o f s o m ea c t i v i t y c o u l d b e w o r k - r e l a t e d . I n c o n t r a s t , 6 0 p e r c e n t o f t h e

e l d e r l y w e r e r e t i r e d . Among t h i s g r o u p , t h e a g e - a d j u s t e dr e l a t i v e r i s k o f d e f i n i t e c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e f o r a c t i v ev e r s u s i n a c t i v e men was 0 . 2 9 ( 9 5 % C I , 0 . 0 9 , 0 . 9 3 ) , c o n s i s t e n tw i t h t h e h y p o t h e s i s t h a t l e i s u r e t i m e a c t i v i t y i s a l s o i n v e r s e l yr e l a t e d t o d i s e a s e .T h e m a g n i t u d e o f t h e r e l a t i v e r i s k e s t i m a t e s i n T a b l e 4a r e a t l e a s t p r o v o c a t i v e a n d s u g g e s t t h a t a p p a r e n t r e d u c t i o n si n r i s k c a n n o t b e t o t a l l y e x p l a i n e d t h r o u g h d i f f e r e n c e s i no t h e r r i s k f a c t o r s o r t h e c o n f o u n d i n g i n f l u e n c e o f a l c o h o li n t a k e o r t h e u s e o f c i g a r e t t e s . T h u s , t h e m e c h a n i s m b y w h i c hi n c r e a s e d p h y s i c a l a c t i v i t y p r o t e c t s a g a i n s t c o r o n a r y h e a r td i s e a s e n e e d s f u r t h e r s t u d y . W h e t h e r i t s b e n e f i t s a r e d e r i v e df r o m a l t e r a t i o n s i n h i g h d e n s i t y l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l ,c h a n g e s i n c l o t t i n g f a c t o r s , o r t o i n c r e a s e d m y o c a r d i a lc o n t r a c t i b i l i t y d e s e r v e s c l o s e e x a m i n a t i o n .T h e f o c u s o f a t t e n t i o n o n t h e i n d e p e n d e n t p r e d i c t i v e a b i l i t yo f p h y s i c a l a c t i v i t y ma y i n f a c t b e m i s p l a c e d . S i n c e l e s s a c t i v el i f e s t y l e s a r e m o r e o f t e n a c c o m p a n i e d b y a n a t h e r o g e n i c r i s kp r o f i l e , i n c r e a s e s i n p h y s i c a l a c t i v i t y ma y b e a s e n s i b l e w a y o fa l t e r i n g c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e s u s c e p t i b i l i t y .I n s u m m a r y , t h e i d e n t i f i c a t i o n o f f a c t o r s w h i c h p r e d i c tc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e a m o n g t h e e l d e r l y may b e m o r ei m p o r t a n t t h a n e x a m i n i n g f a c t o r s w h i c h a r e r e l a t e d t o t h eu n d e r l y i n g a t h e r o s c l e r o t i c p r o c e s s , e s p e c i a l l y s i n c e d i f f e r -e n c e s i n a t h e r o s c l e r o s i s o n a u t o p s y b e t w e e n e l d e r l y i n d i v i d -u a l s w i t h a n d w i t h o u t c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e may b e m i n i -m a l . ' 6 A s a r e s u l t , a p p r o a c h e s t o p r e v e n t o r d e l a y d i s a b l i n gc o r o n a r y e v e n t s a r e c l e a r l y d e s i r a b l e . ' 7 I f f i n d i n g s f r o m t h eH o n o l u l u s t u d y a r e r e p l i c a t e d e l s e w h e r e , a c l i n i c a l t r i a l o fi n c r e a s e d p h y s i c a l a c t i v i t y i n t h e e l d e r l y may b e w a r r a n t e d .

REFERENCES1 . US P u b l i c H e a l t h S e r v i c e : H e a l t h y P e o p l e : T h e S u r g e o n G e n e r a l ' s r e p o r to n h e a l t h p r om ot i o n a n d d i s e a s e p r e v e n t i o n . DHEW P u b . N o . ( P H S )7 9 - 5 5 0 7 1 . W a s h i n g t o n , D C : G o v t P r i n t i n g O f f i c e , 1 9 7 9 .2 . US B u r e a u o f t h e C e n s u s : T h e p r o j e c t i o n s o f t h e p o p u l a t i o n o f t h e U n i t e dS t a t e s b y a g e , r a c e a n d s e x , 1 9 8 3 - 2 0 3 0 . C u r r e n t P o p u l a t i o n R e p o r t s , S e r i e sP - 2 5 , NO. 9 5 2 , Ma y 1 9 8 4 .3 . P a f f e n b a r g e r RS J r , W i n g A L , H y d e R T : P h y s i c a l a c t i v i t y a s a n i n d e x o fh e a r t a t t a c k r i s k i n c o l l e g e a l u m n i . Am J E p i d e m i o l 1 9 7 0 ; 1 0 0 : 1 6 1 - 1 7 5 .4 . M o r r i s J N , K a g a n A , P a t t i s o n D C , e t a l : I n c i d e n c e a n d p r e d i c t i o n o fi s c h a e m i c h e a r t d i s e a s e i n L o n d o n b u s m e n . L a n c e t 1 9 6 6 ; 2 : 5 5 3 - 5 5 9 .5 . G a r c i a - P a l m i e r i M R , C o s t a s R , C r u z - V i d a l M , e t a l : I n c r e a s e d p h y s i c a la c t i v i t y : a p r o t e c t i v e f a c t o r a g a i n s t h e a r t a t t a c k i n P u e r t o R i c o . Am JC a r d i o l 1 9 8 2 ; 5 0 : 7 5 9 - 7 6 5 .6 . S a l o n e n J T , P u s k a P , T u o m i l e h t o J : P h y s i c a l a c t i v i t y a n d r i s k o f m y o c a r -d i a l i n f a r c t i o n , c e r e b r a l s t r o k e a n d d e a t h . Am J E p i d e m i o l 1 9 8 2 ;1 1 5 : 5 2 6 - 5 3 7 .7 . B l a c k b u r n H : P h y s i c a l a c t i v i t y a n d c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e : A b r i e f u p d a t ea n d p o p u l a t o n v i e w ( P a r t I ) . J C a r d i o v a s c R e h a b 1 9 8 3 ; 3 : 1 0 1 - 1 1 1 .8 . Y a n o K , R e e d DM, McGee D L : T e n - y e a r i n c i d e n c e o f c o r o n a r y h e a r td i s e a s e i n t h e H o n o l u l u H e a r t P r o g r a m : R e l a t i o n s h i p t o b i o l o g i c a n dl i f e s t y l e c h a r a c t e r i s t i c s . Am J E p i d e m i o l 1 9 8 4 ; 1 1 9 : 6 5 3 - 6 6 .9 . K a n n e l W B , S o r l i e P D : S o m e h e a l t h b e n e f i t s o f p h y s i c a l a c t i v i t y : T h eF r a m i n g h a m S t u d y . A r c h I n t e r n Med 1 9 7 9 ; 1 3 9 : 8 5 7 - 8 6 1 .1 0 . R e i f f G C , M o n t o y e J H , R e m i n g t o n R D , e t a l : A s s e s s m e n t o f p h y s i c a l a c t i v i t yb y q u e s t i o n n a i r e a n d i n t e r v i e w . I n : K a r v o n e n MT , B a r r y AK ( e d s ) : P h y s i c a lA c t i v i t y a n d t h e H e a r t . S p r i n g f i e l d : C h a r l e s C . T h o m a s C o , 1 9 6 7 .1 1 . C o x D R : R e g r e s s i o n m o d e l s a n d l i f e t a b l e s ( w i t h d i s c u s s i o n ) . J R S t a t S o c1 9 7 2 ; 3 4 ( S e r i e s B ) : 1 8 7 - 2 2 0 .1 2 . K a n n e l WB, B e l a n g e r A , D ' A g o s t i n o R , e t a l : P h y s i c a l a c t i v i t y a n dp h y s i c a l d e m a n d o n t h e j o b a n d r i s k o f c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e a n d d e a t h :T h e F r a m i n g h a m S t u d y . Am H e a r t J 1 9 8 6 ; 1 1 2 : 8 2 0 - 8 2 5 .1 3 . M o r r i s J N , P o l l a r d R , E v e r i t t MG , e t a l : V i g o r o u s e x e r c i s e i n l e i s u r e - t i m e :P r o t e c t i o n a g a i n s t c o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . L a n c e t 1 9 8 0 ; 2 : 1 2 0 7 - 1 2 1 0 .1 4 . P a f f e n b a r g e r RS J r , H y d e R T , W i n g A L , e t a l : P h y s i c a l a c t i v i t y , a l l - c a u s em o r t a l i t y a n d l o n g e v i t y o f c o l l e g e a l u m n i . N E n g l J Med 1 9 8 6 ; 3 1 4 : 6 0 5 - 6 1 3 .1 5 . L a P o r t e R E , B r e n e s G , D e a r w a t e r S , e t a l : HDL c h o l e s t e r o l a c r o s s as p e c t r u m o f p h y s i c a l a c t i v i t y f r o m q u a d r i p l e g i a t o m a r a t h o n r u n n i n g .L a n c e t 1 9 8 3 ; 2 : 1 2 1 2 - 1 2 1 3 .1 6 . S t r o n g J P , S o l b e r s L A , R e s t r e p o C : A t h e r o s c l e r o s i s i n p e r s o n s w i t hc o r o n a r y h e a r t d i s e a s e . L a b I n v e s t 1 9 6 8 ; 1 8 : 5 2 7 - 5 3 7 .1 7 . O l s h a n s k y S J : P u r s u i n g l o n g e v i t y : D e l a y v s e l i m i n a t i o n o f d e g e n e r a t i v ed i s e a s e s . Am J P u b l i c H e a l t h 1 9 8 5 ; 7 5 : 7 5 4 - 7 5 7 .

A J P H J u n e 1 9 8 8 , V o l . 7 8 , N o . 6 6 8 5