Aminoglucosidos

AMINOGLUCÓSIDOS

Los aminoglucósidos contienen amino azúcares ligados por enlaces glucosídicos a un anillo de aminociclitol; se caracterizan por ser policationes, propiedad que explica por qué no se absorben en el intestino, ni se detectan en el líquido cefalorraquídeo, al igual que su excreción rápida por el riñón normal.

Los aminoglucósidos se usan para tratar infecciones por bacterias gram negativas aerobias.

Historia y fuentes. Waksman y colaboradores, en 1943 aislaron una cepa de Streptomyces griseus sintetizadora de estreptomicina, sustancia antimicrobiana potente, que inhibía la proliferación del bacilo tuberculoso y de diversos microorganismos gram positivos y gram negativos aerobios. En menos de dos años de su descubrimiento de la estreptomicina se definió su utilidad clínica; sin embargo, surgieron microorganismos gram positivos (enterococos) y gram negativos aerobios resistentes, lo que limitó su utilidad clínica, por lo que se la utiliza muy pocas veces, excepto para tratar algunos tipos de endocarditis estreptocócica o enterocócica, tularemia, peste y la tuberculosis.

En 1949, se aisló otro microorganismo de la tierra, el Streptomyces fradiae, que produjo un grupo de sustancias calificadas como neomicina. Todavía se utiliza la neomicina B, en forma local u oral por su efecto in situ, estando contraindicada su administración parenteral por su notable toxicidad renal y ototoxicidad.

La kanamicina, es un antibiótico elaborado por el Streptomyces kanamycetus, cuyo uso clínico ha sido sustituido por aminoglucósidos más nuevos debido a la toxicidad que produjo y a la aparición de microorganismos resistentes a ella.

La gentamicina y netilmicina son antibióticos de amplio espectro obtenidos del actinomiceto Micromonospora. La gentamicina, posee espectro de actividad más amplio que la kanamicina y todavía se la usa en forma extensa.

La tobramicina y la amikacina, empezaron a ser utilizadas cínicamente en el decenio de 1970; la primera es producida por Streptomyces tenebrarius, y su actividad antimicrobiana es semejante a la de la gentamicina. La amikacina y netilmicina son productos semisintéticos.

PROPIEDADES QUÍMICAS. Los aminoglucósidos consisten en dos o más amino azúcares unidos por enlaces glucosídicos a un enlace de hexosa que, por lo común, está en una posición central. La hexosa o aminociclitol es una estreptidina como ocurre en la estreptomicina o una 2-desoxiestreptamina como sucede con todos los demás aminoglucósidos disponibles en clínica. Por esta razón, estos antimicrobianos son aminociclitoles aminoglucósidos, aunque es con el segundo término como se los describe comúnmente. La espectinomicina, es un aminociclitol que no contiene aminoazúcares, y que se lo utiliza en clínica como un antimicrobiano alternativo en el tratamiento de la uretritis gonocócica en los casos de hipersensibilidad a los betalactámicos.

MECANISMO DE ACCIÓN. Los aminoglucósidos son bactericidas rápidos, cuya actividad destructiva sobre las bacterias está en relación directa con la concentración, es decir a mayor a concentración, mayor la rapidez con que destruye microorganismos.

Los aminoglucósidos difunden en los microorganismos gram negativos por las porinas, penetrando así en el espacio periplásmico. Luego penetran a través de la membrana citoplasmática de las bacterias por transporte miso que, depende del transporte activo de electrones, puesto que se requiere la existencia de un potencial negativo al interior de la bacteria. Esta fase ha sido llamada

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fase I dependiente de energía, la que puede ser bloqueada por cationes divalentes como Ca2+ y Mg2+, hiperosmolaridad, disminución del pH y anaerobiosis. Los dos últimos factores reducen la capacidad de la bacteria para conservar la negatividad al interior de la bacteria, disminuyendo la actividad antimicrobiana, condiciones que se dan cuando los aminoglucósidos se encuentran en el entorno anaerobio de un absceso, en orina ácida hiperosmolar. Cuando los aminoglucósidos llegan al interior de la bacteria, se ligan a polisomas (grupo de ribosomas unidos por una molécula de ARN mensajero que contiene el código genético para la síntesis de proteínas) e interfieren la síntesis proteica al causar una “lectura errónea” de la traducción del ARN mensajero, las proteínas aberrantes (anormales) que se producen se insertan en la membrana citoplasmática bacteriana alterando su permeabilidad y permitiendo así el paso de más aminoglucósido. Esta fase es llamada, fase II que depende de energía (EDP2). Esta alteración progresiva de la membrana citoplasmática, que permite la fuga de iones y proteínas bacterianas vitales, explican el mecanismo letal de los aminoglucósidos.

El sitio de acción primaria de los aminoglucósidos en el interior de las células bacterianas en la subunidad ribosómica 30 S.

RESISTENCIA MICROBIANA DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS. Los más importantes mecanismos de resistencia a los aminoglucósidos son los siguientes:

1. Cambios en la permeabilidad de la membrana externa secundaria, debido a las alteraciones de las porinas que limitan el paso de los aminoglucósidos.

2. Alteraciones de los aminoglucósidos por enzimas bacterianas (fosforilasas, adenilasas, acetilasas). La amikacina es menos vulnerable a estas enzimas inactivantes por poseer cadenas laterales moleculares protectoras, por lo que se constituye en un fármaco de utilidad en algunos medios hospitalarios.

3. Incapacidad del aminoglucósido para penetrar la membrana plasmática interna, razón por la cual los microorganismos gram negativos anaerobios estrictos muestran una resistencia natural, puesto que carecen de un proceso de transporte activo que depende de la presencia de oxígeno.

ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS. Esta se orienta fundamentalmente contra bacilos gram negativos aerobios: Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Kebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Providencia, Pseudomona aeruginosa, Serratia. Su acción contra casi todas las bacterias gram positivas es limitada: Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyiogenes son resistentes. La estreptomicina o la gentamicina solas no son activas contra cepas “sensibles” de enterococos y estreptococos, pero administradas combinadas con un betalactámico (penicilina o vancomicina) constituyen una combinación sinérgica muy activa contra ellos.

Los microorganismos “sensibles” se definen como los inhibidos por concentraciones plasmáticas que se logran clínicamente sin una alta incidencia de toxicidad, cuando se administran a intervalos de 8 a 12 horas, dichas concentraciones plasmáticas varían de 4 a 12 µg/ml para gentamicina, tobramicina y netilmicina, y de 20 a 35 µg/ml para amikacina.Mycobacterium tuberculosis es sensible a estreptomicina y en menor grado a kanamicina, amikacina y gentamicina.

FARMACOCINÉTICA DE LOS AMINOGLUCÓSIDOS.

Los aminoglucósidos son cationes fuertemente polares por ello su absorción es muy escasas en las vías gastrointestinales. Los fármacos no son inactivados en el intestino y se les elimina cuantiosamente en las heces. Sin embargo, en los casos de insuficiencia renal crónica asociada a enfermedad gástrica e intestinal (úlceras, enteropatía inflamatoria), pueden alcanzar

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concentraciones plasmáticas tóxicas, al aumentar la absorción en tubo digestivo. La instilación de aminoglucósidos en la cavidad pleural o en la peritoneal, puede dar lugar a una rápida absorción y toxicidad inesperada, como sería el bloqueo neuromuscular. De igual manera la intoxicación puede aparecer si se aplican en forma local por períodos largos, en grandes heridas, quemaduras o úlceras cutáneas, en particular al haber insuficiencia renal.

Todos los aminoglucósidos se absorben con rapidez de los sitios de inyección intramuscular. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan después de 30 a 90 minutos y son semejantes a los observados 30 minutos después de haber terminado el goteo intravenoso de una dosis igual en un lapso de 30 minutos.

Una vez que se absorben, los aminoglucósidos, se distribuyen especialmente en el espacio extracelular. El edema y la ascitis incrementan el volumen de distribución pero disminuyen los niveles séricos, en cambio en pacientes obesos aumentan estos niveles debido a la pobre distribución en el tejido adiposo, requiriéndose ajustes adecuados de la dosis en estos pacientes.

La ligadura de los aminoglucósidos a las proteínas séricas es baja, habiéndose demostrado que solamente en el caso de la estreptomicina llega al 35%, y para el resto de derivados es menor al 10%.

Las concentraciones de los aminoglucósidos, en los tejidos y secreciones son bajas, excepto en la corteza renal endolinfa y perilinfa del oído interno.

El paso al líquido cerebroespinal es bajo, requiriéndose en los casos necesarios de aplicación intratecal o interventricular; pero, tal medida resulta innecesaria con el advenimiento de las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. El paso a través de la placenta es rápido y fácil, pudiéndose acumular en el plasma fetal y en el líquido amniótico y causar toxicidad auditiva y renal en el producto, razón por la que estos antibióticos deberían ser recomendados en las infecciones severas de las embarazadas que no respondan otros preparados y ser administrados con la mayor cautela.

La inflamación incrementa la penetración de los aminoglucósidos, en las cavidades peritoneal y pericárdica.

La excreción de estos antibióticos se efectúa casi completamente por filtración glomerular, en forma activa e inalterada, lográndose niveles en orina de 50 a 200 µg/ml.

FARMACOPSOLOGIA

Es importante considerar que todos los aminoglucósidos presentan un margen de seguridad estrecho y que pueden provocar alteraciones relacionadas especialmente con ototoxicidad, nefrotoxicidad y neurotoxicidad. La administración de este grupo de antibióticos debe efectuarse, por lo tanto, adoptando precauciones adecuadas.

Ototoxicidad. Esta se presenta en un 2 a 24% de pacientes. Los aminoglucósidos, se concentran en forma acumulativa en la endolinfa y en la perilinfa del oído interno, especialmente si las concentraciones plasmáticas son altas, y pueden provocar lesiones tanto en la función coclear como en la vestibular, afectando por tanto la audición y el equilibrio respectivamente. La toxicidad, a menudo, es irreversible y depende del número de células vestibulares o cocleares destruidas.

Todos los aminoglucósidos afectan las funciones: coclear y vestibular, pero es evidente que hay alguna toxicidad “preferente”. La estreptomicina y gentamicina originan más bien efectos vestibulares, en tanto que la amikacina, kanamicina y neomicina afectan más bien la función del nervio auditivo, mientras que tobramicina genera efectos por igual a ambas funciones.

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Si se afecta la función coclear, el primer síntoma será el tinnitus, sensación de llenura en los oídos, dificultad para escuchar sonidos de frecuencia alta y luego la sordera. Habitualmente la pérdida de la función es bilateral.

Cuando se afecta la función vestibular se presenta cefalea, náusea, vómito, vértigo y dificultad para conservar el equilibrio, cuadro que persiste durante una o dos semanas.

Se conoce que la ototoxicidad se incrementa con dosis altas de aminoglucósidos, o con las administraciones prolongadas, en especial en pacientes deshidratados, pacientes obesos, ancianos, con presencia de septicemia, fiebre o con alteración de las funciones renal y hepática. Existen drogas que pueden incrementar la ototoxicidad como los diuréticos ácido etacrínico y furosemida.

Nefrotoxicidad. Entre el 8 al 26 % de los individuos que reciben un aminoglucósido por varios días mostrarán toxicidad renal, casi siempre reversible al suspender su administración, este efecto adverso es el resultado a la acumulación y retención del antimicrobiano en las células tubulares proximales, lesión que afecta la capacidad de concentración del riñón, asociándose además a proteinuria, hipopotasemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, y presencia de cilindros hialinos y granulosos. La falta de la capacidad de la concentración del riñón se debe a que el aminoglucósido disminuye la sensibilidad del epitelio de los conductos colectores a la hormona antidiurética endógena. En raras ocasiones, aparece necrosis tubular aguda y grave, pero el dato importante más frecuente es el aumento leve de la creatinina de 0.5 mg/dl a 2 mg/dl. La reversibilidad de la función renal se debe a que las células tubulares proximales poseen la capacidad de regeneración.

Inicialmente aparecen alteraciones en los lisosomas, se presentan en su interior cuerpos mieloides y vacuolas y un abombamiento celular. No se ha observado daño en los glomérulos. Las proteínas en orina se elevan, especialmente la 2-microglobulina, e igualmente, se incrementa la excreción de enzimas por parte del borde en cepillo de los túbulos renales proximales, tales como la β-D-glucosaminidasa, fosfatasa alcalina y alanina-aminopeptidasa.

Fármacos como anfotericina B, vancomicina, cisplatino, ciclosporina, cefalotina, furosemida, ácido etacrínico pueden potenciar la nefrotoxicidad inducida por los aminoglucósidos.

La estreptomicina, que no se concentra en la corteza renal, ha mostrado ser la menos nefrotóxica, netilmicina y dibekacina presentan menor toxicidad que tobramicina, gentamicina y amikacina. La neomicina es el antibiótico con mayor potencial nefrotóxico por lo que se contraindica su uso parenteral.

Bloqueo neuromuscular. Ventajosamente es una reacción indeseable que se presenta con poca frecuencia y consiste en un bloqueo neuromuscular, parálisis flácida progresiva que puede terminar en paro respiratorio. Se presenta en las administraciones masivas de aminoglucósidos, administraciones “en bolo”, o por administración intraperitoneal o intrapleural. Se asocia frecuentemente con la administración concomitante de anestésicos generales y/o relajantes musculares, hipocalcemia o enfermedades como la miastenia gravis.

En orden decreciente la capacidad para producir bloqueo es: neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina y tobramicina.

El bloqueo neuromuscular parece estar ligado a la capacidad de los aminoglucósidos para inhibir la liberación presináptica de la acetilcolina, en tanto que también disminuyen la sensibilidad postsináptica a dicho neurotransmisor. El tratamiento del bloqueo neuromuscular se basa en la administración de gluconato de calcio intravenoso, así como fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa como son: el edrofonio y la neostigmina.

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Otros efectos en el sistema nervioso. Con la estreptomicina puede presentarse disfunción del nervio óptico, neuritis periférica que puede deberse a la lesión directa de un nervio con la administración intramuscular de este aminoglucósido, o la toxicidad puede afectar nervios en un sitio remoto al de la administración. Después de la administración del aminoglucósido surgen parestesias que pueden ser peribucales, faciales o de las manos que surgen después de 30 a 60 minutos de su administración.

Otros efectos adversos. Los este aminoglucósidos poseen escaso potencial alergénico y son infrecuentes la anafilaxia y las erupciones. Sin embargo, se han señalado reacciones ocasionales de hipersensibilidad que incluyen erupciones cutáneas, eosinofilia, fiebre, discrasias sanguíneas, angioedema, dermatitis exfoliativa, estomatitis y choque anafiláctico.

USOS CLINICOS

En la mayor parte de casos los aminoglucósidos, deben ser empleados por vía parenteral, en las infecciones sistémicas, procurando no usar estos derivados en infecciones leves o que sean susceptibles de ser tratadas con antibióticos menos tóxicos. A continuación se enlistan las situaciones clínicas más frecuentes en las que recomiendan el uso de los aminoglucósidos:

SITUACIONES CLÍNICAS Combinado o soloEndocarditis infecciosa, por estreptococos viridans o bovis

Aminoglucósido + penicilina

Bacteriemia Aminoglucósido + betalactámico de amplio espectroNeumonía nosocomial Aminoglucósido + betalactámico de amplio espectroNeutropenia febril Aminoglucósido + betalactámico de amplio espectroFibrosis quística Monoterapia con aminoglucósido vía respiratoria (inhalación)Infección intraabdominal Aminoglucósido + anaerobicida

Posología. Tradicionalmente, la posología diaria total de aminoglucósidos se administra como dos o tres dosis divididas por igual. Sin embargo, la administración de la dosis total una vez al día parece ser menos tóxica e igual de eficaz. La toxicidad depende de la acumulación del fármaco en el oído interno y en los riñones. La administración total en dosis fraccionadas se asocia con concentraciones más altas y períodos de exposiciones más prolongados que sobrepasan el umbral de toxicidad y por lo tanto mantienen concentraciones altas en oído interno; mientras que una dosificación una vez al día, a pesar que nos da una concentración pico más alta, en cambio, proporciona un período más prolongado durante el cual las cifras se encuentran por debajo del umbral de toxicidad (12 horas en contraposición con menos de 3 horas en total en el ejemplo que se muestra en la figura 46-3 del texto Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica de Goodman&Gilman).

ESTREPTOMICINA

Este antibiótico tiene utilidad para el tratamiento de ciertas infecciones por su efecto frente a los bacilos aeróbicos gram negativos y ciertas micobacterias como Mycobacterium tuberculosis.

Se obtiene la Estreptomicina del Streptomyces griseus.

En lo referente a la farmacoquinesis, luego de administrar 1g., por vía intramuscular, a los 30 minutos se obtienen niveles séricos de 30 a 40 µg/ml. Se liga a las proteínas plasmáticas en un 35%. Se elimina por filtración glomerular en forma inalterada.

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Dentro de las reacciones indeseables provoca especialmente alteración vestibular, afectándose también la cóclea, neuritis periférica y óptica. La nefrotoxicidad es menos común. Produce dolor en el sitio de la administración y formación de abscesos estériles.

Empleos clínicos.- Se emplea la estreptomicina en la tularemia, peste, brucelosis severa siempre que la instauración del tratamiento sea temprano y en el muermo, en asociación a tetraciclinas o cloranfenicol. En la endocarditis provocada por enterococos se emplea asociada a Penicilina G.

En Estados Unidos de Norte América es droga de segunda elección para el tratamiento de la tuberculosis. En nuestros países es una de las drogas de elección en especial por su bajo costo.

Dosis, preparados y vías de administración. (Tabla 89-III).

NEOMICINA

Es un antibiótico que se obtiene del Streptomyces fradiae. Ha demostrado actividad frente a los bacilos aeróbicos gram-negativos, en especial las Enterobacteriáceas y el Estafilococo dorado.

Es un antibiótico potente pero a la vez el más tóxico del grupo. Se absorbe poco al ser administrado por vía oral, siempre que el tracto intestinal se encuentre indemne. Si la mucosa está inflamada, la absorción es impredecible y la toxicidad se convierte en un factor de alto riesgo. Se elimina por las heces y la fracción que se absorbe a través del riñón.

Dentro de los efectos Indeseables, al administrarse a pacientes con insuficiencia renal a través de la vía oral, la pequeña fracción que se absorbe se acumula y se presenta toxicidad. Aparte de la náusea, vómito y diarrea que provoca, se presenta súper infección especialmente por hongos y síndrome de mala absorción. Si se administra en forma tópica se presentan reacciones de hipersensibilidad. En la irrigación de cavidades serosas, si la solución contiene neomicina, se presenta bloqueo neuromuscular y parálisis respiratoria.

Empleos clínicos.- La neomicina se ha empleado ampliamente en aplicación tópica en piel, ojos y oídos, para el tratamiento de infecciones por gérmenes susceptibles. Está presente en especial en asociación con otros agentes.

La neomicina se recomienda por vía oral para la profilaxis antibacteriana en la cirugía colorectal, a pesar de que existen criterios controversiales. Generalmente para estos casos se asocia a la eritromicina. También se ha empleado como tratamiento asociado en el coma hepático, existiendo otras alternativas menos riesgosas y que proporcionan mejores resultados como la lactulosa.

Preparados, dosis y vías de administración.- (Tabla 89-III).

KANAMICINA

Este antibiótico se obtiene del Streptomyces kanamiceticus y es una combinación de 95% de kanamicina A y 5% de kanamicina B.

Es un antibiótico que ha visto declinar su empleo clínico debido a la resistencia que se ha presentado en forma progresivamente creciente y además a que su espectro no ofrece ventajas frente a los restantes aminoglucósidos.

Es activo frente a los bacilos aeróbicos gram-negativos especialmente Enterobacteriáceas, cepas de Mycobacterium tuberculosis y Staphylococcus aureus. No es activo frente a Pseudomona aeruginosa. La resistencia se ha incrementado en especial por parte de gérmenes como E, coli y klebsiella.

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La farmacoquinesis es similar a la descrita para los aminoglucósidos.

Las reacciones indeseables que presenta son ototoxicidad irreversible, en especial para la función auditiva, La nefrotoxicidad es moderada, reversible, y se incrementa si se administra por vía oral a pacientes con insuficiencia renal. A semejanza con la neomicina, la administración oral puede provocar un síndrome de mala- absorción.

Empleos clínicos.- Cuando se recomienda la administración por vía parenteral, se emplea en infecciones intraabdominales, del aparato respiratorio bajo, de tejidos blandos, infecciones urinarias complicadas, bacteriemias. Hay que pensar en estos casos que existen alternativas más útiles con aminoglucósidos, de menor toxicidad y mayor espectro.

En la tuberculosis, la kanamicina se emplea en combinación con otros agentes, especialmente en casos de resistencia a las drogas de mayor utilidad.

También se ha empleado la kanamicina en la profilaxis anti-bacteriana de la cirugía colorectal con las mismas Implicaciones que la neomicina.

Dosis, preparados y vías de administración.- (Tabla 89-III)

GENTAMICINA

Ha sido obtenida de Micromonospora purpurea, es el prototipo de los aminoglucósidos, y es el factor de comparación, a pesar de que su empleo se va limitando en forma progresiva por la resistencia bacteriana que se ha ido creando a través del tiempo.

La gentamicina es activa frente a los bacilos aeróbicos gram-negativos, incluyendo a la Enterobacteriáceas y Pseudomona aeruginosa. Dentro de los gérmenes gram-positivos se incluye al Estafilococo dorado.

Las bacterias que han presentado resistencia, en especial a nivel hospitalario, son las Enterobacteriáceas y Ps. aeruginosa.

La farmacoquinesis es similar a los restantes derivados.

Las reacciones indeseables a nivel auditivo son alteraciones irreversibles tanto de la función coclear como de la vestibular. La nefrotoxicidad que presenta es reversible y de carácter moderado. La administración intratecal o intraventricular puede provocar inflamación.

Empleos clínicos.- Gentamicina es uno de los antibióticos más empleados para el tratamiento de las Infecciones provocadas por bacilos aeróbicos gram-negativos, en especial las Infecciones localizadas en aparato genitourinario, aparato respiratorio bajo, infecciones abdominales, de tejidos blandos, de huesos y en heridas quirúrgicas. También se recomienda la gentamicina para el tratamiento de la bacteriemia y meningitis.

Es el tratamiento de elección para la endocarditis enterocócica, en la profilaxis de los pacientes de alto riesgo, asociada a las penicilinas.

Se recomienda también la gentamicina en la profilaxis pre-operatoria de la cirugía del aparato genitourinario o del abdomen. Otro empleo común es la aplicación tópica en forma de colirios, cremas, pomadas, etc., en forma similar a la neomicina.

A nivel hospitalario se recomienda la utilización de gentamicina en especial por su bajo costo y en aquellos centros en donde no se ha demostrado resistencia al antibiótico.

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Dosis, preparados, vías de administración.- (Tabla 89-III)

SISOMICINA

Es un antibiótico relacionado con gentamicina, se obtiene de Mycromonospora inyoensisis. Si bien presenta un espectro de acción similar a gentamicina, se ha mostrado ligeramente más activo frente a Ps., aeruginosa.

La farmacoquinesis, reacciones indeseables y empleos clínicos son similares a la gentamicina.

Se contraindica el empleo de sisomicina cuando se ha presentado hipersensibilidad en forma previa.

Dosis, preparados y vías de administración.- (Tabla 89-III)

NETILMICINA

Este antibiótico presenta características similares a las de gentamicina y tobramicina y en lo referente a la farmacoquinesis y a las dosis de empleo, es un antibiótico semisintético derivado de la sisomicina. Químicamente corresponde a la 1-N-etil-sisomicina.

La netilmicina es activa frente a bacilos aeróbicos gram-negativos, dentro de los que se incluyen las Enterobacteriáceas y Ps., aeruginosa y dentro de los gram-positivos el Estafilococo dorado.

Una ventaja de Netilmicina es que ha presentado menor susceptibilidad al ataque de las enzimas que inactivan a los aminoglucósidos.

La farmacoquinesis no difiere de los restantes derivados.

Dentro de los efectos indeseables que presenta son alteración irreversible, tanto de la función coclear como de la vestibular. La nefrotoxicidad en cambio es reversible y de carácter moderado.

Clínicamente se emplea para el tratamiento de las infecciones severas provocadas por los bacilos aeróbicos gram-negativos y que se presentan en aparato urinario, aparato respiratorio bajo, en abdomen, en tejidos blandos, huesos y articulaciones. Se indica en el tratamiento de las infecciones por gérmenes que han presentad resistencia a la gentamicina.

Dosis, preparados y vías de administración.- (tabla 89-III).

AMIKACINA

Es un antibiótico semisintético derivado de la kanamicina A que ha demostrado uno de los más amplios espectros antibacterianos del grupo, en forma similar a dibekacina y que presenta resistencia a la inactivación por parte de las enzimas que inactivan a gentamicina, kanamicina, tobramicina y netilmicina. (Igualmente de forma similar a la dibekacina). Se ha demostrado que amikacina es sensible solamente a dos enzimas, la AAC-acetiltransferasa y la AAD-nucleotidiltransferasa.

Dentro de su espectro de acción se encuentran los bacilos aeróbicos gram-negativos, incluyéndose Proteus, Serratia, Ps., aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter y E. coli y que han demostrado resistencia a la gentamicina y tobramicina. Dentro de los gram-positivos se encuentra el Estafilococo dorado. Son sensibles también Mycobacterium tuberculosis y ciertas micobacterias atípicas.

Las características farmacoquinéticas corresponden a las de todos los aminoglucósidos, con la diferencia de que se obtienen niveles séricos más altos y homogéneos.

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Como reacciones indeseables presenta alteración de las funciones coclear y vestibular irreversibles. La nefrotoxicidad que presenta es reversible y moderada.

Dentro de los empleos clínicos, la amikacina se recomienda en el tratamiento inicial de las infecciones severas provocadas por los bacilos aeróbicos gram-negativos, en especial las que se presentan en los centros hospitalarios en los que se sospecha o se ha comprobado resistencia a gentamicina y tobramicina. Estas infecciones incluyen las de aparato urinario, aparato respiratorio bajo, abdomen, infecciones de huesos y articulaciones, quemaduras, e inclusive meningitis.

Dosis, preparados y vías de administración.- (Tabla 89-III).

DIBEKACINA

Es un antibiótico semisintético derivado de la Kanamicina B, y que ha sido obtenido como resultado de la Investigación por parte del grupo de Umezawa de la resistencia que se presenta en forma progresivamente creciente a los aminoglucósidos. Una de las importantes ventajas es que este antibiótico, por su diseño estructural, resiste en forma eficaz al ataque de la mayoría da de enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, por lo que resulta ser útil en los casos de resistencia a gentamicina, kanamicina y tobramicina, especialmente a nivel intrahospitalario.

Dentro de su espectro de acción se encuentran los bacilos aeróbicos gram-negativos, en los cuales se incluyen las Enterobacteriáceas. Es importante la actividad que presenta especialmente frente a Ps., aeruginosa, Proteus y Klebsiella. En los gérmenes gram-positivos se encuentra el Estafilococo dorado, sea o no productor de Beta-lactamasa.

La farmacoquinesis es similar a la de todos los aminoglucósidos, e igual que en el caso de la amikacina, los niveles séricos que se obtienen son más altos y homogéneos.

Dentro de los efectos Indeseables se presentan los mismos que los restantes aminoglucósidos, con la ventaja de que la ototoxicidad es menor que con gentamicina, tobramicina y amikacina, tanto en las funciones coclear como vestibular. La nefrotoxicidad es moderada y reversible y se ha presentado con menores características que la gentamicina.

Clínicamente se recomienda la dibekacina en el tratamiento de las infecciones severas provocadas por los gérmenes aeróbicos gram-negativos en especial aquellas en que los gérmenes han demostrado resistencia a los restantes aminoglucósidos, y producidos por gérmenes problema como Ps., aeruginosa, Proteus. E., coli y Estafilococo dorado. Se indica para el tratamiento de infecciones severas de aparato genitourinario, aparato respiratorio bajo, infecciones abdominales, de huesos, articulaciones, tejidos blandos y bacteriemias.

Dosis, preparados y vías de administración.- (Tabla 89-III).

TOBRAMICINA

Es un antibiótico que presenta características similares a las de gentamicina. Se obtiene del Streptomyces tenebrarius. En su espectro de acción se incluyen los bacilos aeróbicos gram-negativos, inclusive las Enterobacteriáceas y Ps., aeruginosa. Dentro de los gérmenes gram positivos está incluido el Estafilococo dorado.

Se ha presentado resistencia cruzada entre tobramicina y gentamicina especialmente frente a bacilos aeróbicos gram-negativos intra-hospitalarios.

La farmacoquinesis es similar a la de todos los aminoglucósidos.

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Los efectos indeseables se presentan a nivel de las funciones: auditiva y vestibular, y son de carácter irreversible. La nefrotoxicidad que se presenta es moderada, reversible, y parece ser menor que la que presenta gentamicina.

Clínicamente la tobramicina se emplea para el tratamiento de las infecciones severas provocadas por los bacilos aeróbicos gram-negativos, especialmente para tratar infecciones provocadas por Ps., aeruginosa, debido a. la gran sensibilidad que presenta este germen.

También se emplea en el tratamiento de infecciones neumónicas, osteomielitis y bacteriemias.

Dosis, preparados y vías de administración.- (Tabla 89-III).

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