Amenorrea y Oligomenorrea

Flavia Rivera EstradaDr. Solervicens

Amenorrea y oligomenorrea

Amenorreas

primarias•Ausencia de menstruación (menarquía) en una niña de 14 años sin caracteres sexuales secundarios.•Ausencia de menarquía en una niña de 16 años con caracteres sexuales secundarios.

secundarias

•Ausencia de menstruación por un período mínimo de 3 ciclos o 3meses

Oligomenorrea:

son ciclos más espaciados en el tiempo (ds 21-35), mayor de 35 días pero menores de 3-6 meses (puede haber diferencias en los distintos libros)

Amenorreas

Fisiológicas

ANTES DE LA PUBERTAD

EMBARAZO

LACTANCIA

MENOPAUSIA

Clasificación por compartimientos

•7% Sd. De AshermanI Útero•cariotipo Normal 10 %•cariotipo Anormal 0.5 %II Ovarios

•HiperPRL 7,5%III Hipófisis

•Anovulación 28% •Perdida de peso o Anorexia 10%•Hipotiroidismo 10%

IV Hipotálamo

I: UTERO: Daños en el endometrio que impiden la salida de sangre. Y aquí sus niveles hormonales van a estar normales

HIMEN IMPERFORADO: causan hematocolpo incluso hematometra

AUSENCIA PARCIAL O COMPLETA DE UTERO Y/O VAGINA ( SD. ROKITANSKY-KUSTER-HAUSER) malformación milleriana ,solo tiene el tercio inferior de la vagina

ESTENOSIS CERVICAL

SD. ASHERMAN : cicatrices en el endometrio frecuentemente asociado a legrados

Sd. de Asherman: EtiologíaTrauma post parto (91 % )

Legrado post aborto : 66.7%provocado 52%retenido 35%

Revisión post parto : 21.5%Post cesárea : 2.0%Trauma s/ embarazo : 2.8% (miomectomía, Rp. diagnóstico , incersión DIU)

Sin Trauma conocido: TBC (4%)Hormonalmente la paciente va estar completamente normal Incidencia

Amenorrea Secundaria: 1.7%Infertilidad : 4.0%Aborto recurrente: 5-39 %

II: OVARIOS

Los ovarios dejan de producir estrógenos y progesteronaCursan con Gonadotrofinas elevadas amenorreas hipergonadotropicas hipoestrogenicas o un hipogonadismo hipergonadotropo

II: OVARIOSPuede haber una aletracion en el desarrollo de los ovarios , una ausencia de ovarios30 a 40 % de las pacientes con amenorrea primaria van a tener alguna disgenesia gonadal Con TRH no va ovular pero si va tener regla

CARIOTIPO NORMAL

•MENOPAUSIA: Fisiológica o patológica 2º•OOFORITIS AUTOINMUNE: LES , PRIMARIA1º•Insensibilidad a los andrógenos o sd de soyer 1º

CARIOTIPO ANORMAL

•Sd. TURNER: Monosomía X (XO) , mosaicos del turner 1º

II: OVARIOS

II: OVARIOS

Otras causas : Agenesia gonadalEl sd de ovario resistente FOPLa destrucción del tejido ovárico ya sea por cirugía, por radiación o por agentes alquilantes ( quimio con ciclofosfamida)

II: OVARIOS

III: HIPOFISIS

Los niveles de gonadotropinas están bajos y si yo le doy gonadotropinas , van a tener regla

III: HIPOFISISNiveles elevados de Prolactina: inhiben los pulsos de GnRH•Fármacos (Neurolépticos) más común que los •Microadenoma más común •Macroadenoma raro

Tumores productores de ACTH o GH: sd de addison

Panhipopituitarismo ( Sd. Shehann): secundario a una necrosis avascular

Alteración secreción de LH – FSH: por compresión por tumores hipotalámicos

HiperProlactinemia: Altera el desarrollo folicular

PRL : Normal : Menor de 20 ng/mlNiveles entre 20 – 100 ng/ml Microadenoma de HipófisisNivel Mayor de 100 ng/ml pensar en Macroadenoma de Hipófisis:

Clínica GalactorreaAmenorrea

TratamientoBROMOCRIPTINA: Agonista dopaminergico

Dosis de 2,5 mg / dia en adelanteOTROS Medicamentos ; (cabergolina)

Campo visualRNMTAC silla turca( no sirve mucho)

IV : HIPOTALAMOAlteración en la generación pulsatil de Gn RHAmenorrea Hipogonadotrópicas:

Amnenorrea PsíquicaAmonorrea por DesnutriciónAmenorrea por Ejercicio (peso crítico)Amenorrea por Obesidad:

Amenorrea de otro origenSuprarrenal:

Tu productor de andrógenosTu productor de ACTH exógeno

TIROIDES:HipotiroidismoHipertiroidismo (raro)

1.Anamnesis:Edad : nos va orientando si es primaria (joven) , secundaria (mayor)Menarquia: menarquía precoz tiende a asociarse a FOPCambios en hábitos alimenticiosMedicamentos que causan galactorrea (hiperPRL)iatrogénicaInicio caracteres sexuales secundarios : si tiene o no, si son propios de la edad o son de diferente genero como elhirsutismoSi tiene o no galactorrea secundaria a hiperPRLSi tuvo una complicación en sus partos ( tuvieron que transfundirla)pensando un posible sd de shehannAntecedente de radiacion, cirugia , quimioUso o no MAC

2. Patologías asociadas 3.Ex físico:Patología tiroidea.Enfermedades autoinmunes: pensando en la oforitis y en la tiroiditis como la tiroiditis de hashimotoDiabetes Mellitus, Insulino resistencia.Obesidad CefaleasSituación de estrés, patología psiquiátricaCambios de peso, anorexia.

Peso/Talla/IMC Relación cintura cadera ( cintura >88 cm. C/C>0.80)Caracteres Sexuales secundarios ( Tanner)La presencia de hirsutismoAlteración en la olfacción pensando en sd de kallmanAcantosis NigransSignos de virilizacionExamen ginecologico

4.- laboratorioB-HCGPrueba de Progesterona Indica que el endometrio es receptivo y que existe estrógeno suficiente producido por los ovarios

Medroxiprogesterona 10 mg: 1 día por 5 días o 5 mg x 10 días , 3 o 4 días después llega la reglaProgesterona oleosa 100-150 mg IM esperar 3 a 4 días y le va llegar la regla

TSHPRLestradiolInsulina (basal > 15 UI/L; Post Carga >55 UI/l ; HOMA: I x Glicemia / 405 > 2,5 ) siendo el HOMA el valor mas sensibleTestosterona (total y libre) , IAL, SHBG.FSH- LHPrueba de estrógeno y progesterona

Prueba de progesterona -TSH- Prolactina

TSH alta

hipertiroidismo

Prolactina alta

Hiper PRL

TAC SILLA TURCA

Prolactinoma microadenoma

hipofisiariio

Prueba progesterona

PP +

Anovulación crónica

PP-

P E+P

+

FSH-LH

Causa uterina

FSH-LH

Ins

uf ovarica 1º

_

Causa

uterina

Endometrio tipo 0 o atrofico

Endometrio tipo I o trilaminar

Endometrio tipo III

homogeneo refringente

SOP

Rol de la ecografía en el estudio de las Amenorreas

Para estudio funcional del endometrio durante el ciclo menstrual Como diagnóstico de embarazo uterino y ectópico En sindrome de ovario poliquístico. Para identificar algunas malformaciones uterinas (Eco Tv)

Paso 1PP/TSH/PRL

TSH

hipertiroidismo

PRL

hiperprolactinemia

PP +

TSH y PRL normales

Anovulación crónica

Puede existir una prueba falsamente negativa cuando existe un endometrio decidualizado:

• Altos niveles de andrógenos (SOP)

• Altos niveles de progesterona

Paso 2

PP -

Puede existir un problema en el órgano efector o no haber estímulo previo con estrógenos.

Paso 3

PP-

P E+P+

falla en compartimiento I

-

falla en compartimiento II,III,o IV

Tratamiento 2ºeventualmente recobrar la fertilidad para la paciente que así lo quiera

3º evitar las secuelas de la amenorrea (osteoporosis)

4º tto etiológico

BibliografíaDiagnóstico M.A. amenorrea. Gómez Marcos, L. García Ortiz, F.J. Diego Robledo y M.L. Orobón MartínezREV. MED. CLIN. CONDES - 2011; 22(1) 39 - 47 Trastornos menstruales y dismenorrea en la adolescencia . C. Schulin-Zeuthen P. C.Conejero R. Tratamiento de Sangrado Uterino Anormal en el Primer y Segundo Nivel de Atención.Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de AtenciónCLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE AMENORREA.DE LA OMS (1970) A GRANADA (2010).Mª Gádor Manrique FuentesABORDAJE DE LA AMENORREA.M.A. Gómez Marcos, M.L. Orobón Martínez y L. García OrtizApuntes de clase de amenorrea del Dr J.Felipe Muñoz