AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE PARTO PRETERMINOPRETERMINO
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Es el nacimiento del producto entre las 21 y 37 semanas de gestación con un peso medio menor de 2500 gr. (aclarando que no todos los recién nacidos de bajo peso son necesariamente preterminos)
DEFINICIÓNDEFINICIÓN
Amenaza de parto prematuro o Amenaza de parto prematuro o pretérmino es la aparición de: pretérmino es la aparición de: Contracciones uterinas Contracciones uterinas propias del trabajo de parto propias del trabajo de parto 2-10’ entre las 22 y <37 2-10’ entre las 22 y <37 semanas EG semanas EG Cuello uterino borrado >50% Cuello uterino borrado >50% y dilatado 3 cm.y dilatado 3 cm.Peso RN menor y/o igual a Peso RN menor y/o igual a 2.500 gr.2.500 gr.Longitud céfalo nalgas 25cmLongitud céfalo nalgas 25cm
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA. .
El parto pretermino constituye el factor más importante de El parto pretermino constituye el factor más importante de morbimortalidad prerinatal. morbimortalidad prerinatal.
a) Factores ambientalesa) Factores ambientales– SocioeconómicosSocioeconómicos
–Condiciones de trabajo Condiciones de trabajo
– Situación conyugal Situación conyugal
– Raza Raza
– Condiciones geográficas Condiciones geográficas
– Calidad de atención prenatal Calidad de atención prenatal
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Anomalías congénitasAnomalías congénitas Embarazo múltipleEmbarazo múltiple Macrosomía fetalMacrosomía fetal Muerte fetalMuerte fetal
Fetales
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
DIUDIU Incompetencia cervical - traumaIncompetencia cervical - trauma MalformacionesMalformaciones MiomasMiomas Sobredistensión - polihidramniosSobredistensión - polihidramnios DPPNIDPPNI Placenta PreviaPlacenta Previa Torch SalmonellosisTorch Salmonellosis Tumores del cordón umbilicalTumores del cordón umbilical
Útero placentarios
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Edades extremas (20 - 40)Edades extremas (20 - 40) Peso y talla bajasPeso y talla bajas Falta de control prenatalFalta de control prenatal Antecedente de PPAntecedente de PP Hábitos y costumbres, tabaquismo Hábitos y costumbres, tabaquismo Infecciones vaginalesInfecciones vaginales Enfermedades sistémicas Enfermedades sistémicas ITUITU SolterasSolteras
Maternas
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN
Primer grado.Primer grado.
• Se palpa contractibilidad uterina no dolorosa. Se palpa contractibilidad uterina no dolorosa.
• Con frecuencia de 1 en 10 minutos o más de 3 en 1 Con frecuencia de 1 en 10 minutos o más de 3 en 1 hora.hora.
• Índice tocolictico de 1 a 4 puntos.Índice tocolictico de 1 a 4 puntos.
• El reposo en la mayoría de los casos da resultados El reposo en la mayoría de los casos da resultados satisfactorios satisfactorios
Segundo grado.Segundo grado.
• Contractibilidad dolorosa 2 a 3 contracciones de 30 mm Contractibilidad dolorosa 2 a 3 contracciones de 30 mm Hg en 10 minutos o menos.Hg en 10 minutos o menos.
• A la exploración ginecológica, solo hay datos de A la exploración ginecológica, solo hay datos de maduración del cérvix y poca o ninguna dilatación. maduración del cérvix y poca o ninguna dilatación.
• Índice tocolítico bajo.Índice tocolítico bajo.
• En todos los casos esta indicado el reposo y la útero En todos los casos esta indicado el reposo y la útero inhibición por vía endovenosa.inhibición por vía endovenosa.
• Se debe investigar factores asociados.Se debe investigar factores asociados.
ÍNDICE TOCOLITOCO ÍNDICE TOCOLITOCO PERINATOLÓGICOPERINATOLÓGICO
CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN 00 11
Longitud del cervix en Longitud del cervix en centímetros centímetros
2 .5 2 .5 22
Dilatación O.E. O.I. Dilatación O.E. O.I. 1.51.5 22
Posición del cervix Posición del cervix posteriorposterior intermedio intermedio
Consistencia del cervixConsistencia del cervix duroduro reblandecido reblandecido
Frecuencia de contracciones Frecuencia de contracciones 0 - 1 en 0 - 1 en 10 min.10 min.
1 – 2 en 1 – 2 en 10 min.10 min.
Intensidad Intensidad ++ ++++
CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO
Por palpación y examen:Por palpación y examen:
Se valora el número de contracciones (intensidad, duración y Se valora el número de contracciones (intensidad, duración y frecuencia)frecuencia)
• Características cervicales Características cervicales • Altura de la presentación y otros hallazgos del segundo Altura de la presentación y otros hallazgos del segundo
grado.grado.
EXAMEN LABORATORIO Y GABINETEEXAMEN LABORATORIO Y GABINETE
– Exámenes de laboratorio de rutina y otros necesarios para Exámenes de laboratorio de rutina y otros necesarios para aclarar la etiología. aclarar la etiología.
– Estudio de madures pulmonar.Estudio de madures pulmonar. Prueba de Clements Prueba de Clements Fosfatidil glicerol Fosfatidil glicerol Estudio ultrasonografico Estudio ultrasonografico Monitorizacion fetal Monitorizacion fetal
CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Considerar FUR Altura uterina Biometría fetal
Contracciones dolorosas, 6 en 30min
borramiento, dilatación y cambio de posición y consistencia.
Se sustenta en tres pilares básicos:
Las semanas de gestación del embarazo.
Las características que poseen las contracciones uterinas.
Las características que presenta el cuello del útero.
MARCADORES PREDICTORES DEL MARCADORES PREDICTORES DEL PPPP
Pegamento biológico que ayuda a fijar Pegamento biológico que ayuda a fijar el saco fetal a la pared uterina cervico el saco fetal a la pared uterina cervico vaginal. vaginal.
Fibronectina Fetal
Los niveles de esta hormona de la saliva parecen aumentar en los momentos previos al parto
Estriol salival y urinario
Monitoreo uterino en casa
Detectar contracciones indoloras e intentar diagnosticar el parto prematuro lo antes posible
C.R.H. (Corticotropin releasing normales)
Proteasas sericas y cervico vaginales
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
– Falso trabajo de parto pretermino y embarazo de Falso trabajo de parto pretermino y embarazo de término. término.
TRATAMIENTO AMENAZA DE TRATAMIENTO AMENAZA DE PARTO PREMATUROPARTO PREMATURO
Inhibir contracciones uterinas Inhibir contracciones uterinas Favorecer maduración pulmonarFavorecer maduración pulmonar Indicaciones: hospitalización, reposo Indicaciones: hospitalización, reposo
absoluto, antibiótico -terapia, corticoides absoluto, antibiótico -terapia, corticoides y toco- líticos. y toco- líticos.
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
Beta-adrenérgicosBeta-adrenérgicos Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio Inhibidores de la síntesis de Inhibidores de la síntesis de
prostaglandinasprostaglandinas Bloqueadores de los canales de calcioBloqueadores de los canales de calcio Antagonistas de la oxitocinaAntagonistas de la oxitocina Generadores de óxido nítricoGeneradores de óxido nítrico
Propósito: retrasar el parto y obtener maduración pulmonar.
Fármacos inhibidores de la contractibilidad uterina
FORMA DE ADMINISTRACION DEL FORMA DE ADMINISTRACION DEL FENOTEROLFENOTEROL
INFUSION INTRAVENOSA Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna y de la
frecuencia cardíaca fetal. Dosis inicial: 2 mgr/min. Aumentar la dosis en 0,5 mgr/min cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones
uterinas o se desarrollen efectos colaterales. Dosis máxima: 4 mgr/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al fármaco.
Suspender la administración de fenoterol si el trabajo de parto persiste con dosis máxima.
Si se logra la detención del trabajo de parto (<3 contrac-ciones/hora), continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 mgr/min.
TOCOLISIS DE URGENCIA Diluir 1 ml de fenoterol (0,05 mg) en 20 ml de suero fisiológico y administrar en bolos
de 2 a 3 ml (5-7,5 mgr) (1 ampolla 10 ml = 0,5 mg)
PREPARACION DE LA INFUSION CONTINUA 1 ampolla de fenoterol = 0,5 mg Preparar una solución en 500 ml de suero glucosado al 5% con 4 ampolletas de
fenoterol (2 mg/500 ml) Administrar a 30 ml/hora (2 g/min)
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.Agonistas B- Adrenérgicos
Monitorización del pulso, P.A. y actividad uterina y fetocardia
MEDICACIONMECANISMO DE
ACCIONDOSIS
EFECTOS COLATERALES
MATERNAS FETALES
RITODRINA
Se une al receptor B2
1 amp = 50 mgr
500 ml = Sol glucosada 5% +
5 amp = 250 mgr total
3 mgr/h = 0.05 mg/m dosis
inicial
6 ml/h = 3 mgr/h
2 gotas minuto
Acortamiento de respiración
Hiperinsulinemia
Activa la adenilato ciclasa
Nauseas-vómitos Hipoglucemia
Cefalea-ansiedad Aumento FCFATP – AMPc
Activación de la proteina kinasa A
Hipokalemia – hiperglucemia
Taquicardia supreventricular-
buteratrial
Fosforila proteínas intracelulares
Hipotensión - taquicardia
Hipertrofia septal
Arritmias cardiacas
HipocalcemiaDisminución de Ca
Relajación muscular
Edema pulmonar
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.EFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTASEFECTOS SISTEMICOS DE LOS Beta AGONISTAS
RECEPTOR Beta 1 RECEPTOR Beta 2
Aumenta frecuencia cardíaca Disminuye actividad uterina
Aumenta volumen de eyección Disminuye tono broncomotor
Aumenta flujo renal Disminuye tono vascular
Aumenta lipolisis B3 Disminuye motilidad intestinal
Disminuye HCO3 Aumenta renina
Disminuye K+ intracelular Aumenta aldosterona
Aumenta Insulina
Aumenta glicogenolisis
Aumenta lactato
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
Cardiopatía materna sintomática
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Uso de diuréticos depletores de potasio
Contraindicaciones generales de tocolisis
Uso inhibidores monoamino oxidasa
Sulfato de Sulfato de MagnesioMagnesio
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
MEDICACIONMECANISMO DE
ACCIONDOSIS
EFECTOS COLATERALES
MATERNAS FETALES
SULFATO DE MAGNESIO
El magnesio compite con el calcio 4 a 6 gr dosis
de ataque
Bochornos Hipotonia
Nausea-vómitos Letargia
Mareos Aumento FCF
Visión borrosa Reducción de la FCFDisminuye la
concentración de calcio libre intracelular
Dosis de mantenimiento 2 a 4 gr IV hora
Letargia
Edema pulmonar
Hipocalcemia
Hiporreflexia depresión
respiratoria
Disminución de la peristalsis
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
MEDICACIONMECANISMO DE ACCION
DOSIS
EFECTOS COLATERALES
MATERNAS FETALES
indometacina
Inhibidor no selectivo de COX 1 y COX 2
Dosis inicial 50-100 mg supositorio
Dispepsias Cierre precoz del ducto arterioso
fetalNauseas-vómitos
Prolonga la gestación por periodos mayores a 7 días
Intolerancia gástrica
Hipertensión pulmonar neonatal
Alteración de la función
plaquetaria
Hemorragia intraventricular
Enteroclitis necrotizante
Utilizada + en gestaciones <30 – 32 sem.
25 mgr cada 4-6 horas Hemorragia
puerperalOligoamnios
Bloqueadores de Canales de CalcioBloqueadores de Canales de Calcio
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
MEDICACIONMECANISMO DE
ACCIONDOSIS
EFECTOS COLATERALES
MATERNAS FETALES
NIFEDIPINO
Bloqueo de entrada de Ca
5 a 10 mg SL cada 15 a 20
min.
Cefalea
Disminución del flujo
umbilical por alteración de la perfusión placentaria
Nauseas-vomitosInhiben la intensidad de las contracciones uterinas
Sofocos
HipotensiónRelajación de la fribra lisa vascular 10 a 20 mg oral
cada 6 horasPalpitaciones
taquicardia compensadora
Antagonistas del Receptor de Oxitocina
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
MEDICACIONMECANISMO DE
ACCIONDOSIS
EFECTOS COLATERALES
MATERNAS FETALES
ATOSIBAN
Antagonista competitivo del receptor de oxitocina
Bolo IV 6,75 mg
Cefalea nauseas vómitos
dolor torácico
artralgias
No mutagénico ni carcinogénico
Impide la acción uterotónica de la oxitocina en células de la decisua y membranas ovulares
Infusión de 300 ug/min en 3
horas
Reduce la liberación de PGL inducida por la oxitocina
100 ug/min durante 18
horas
Generadores de Oxido nítrico
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
MEDICACIONMECANISMO DE
ACCIONDOSIS
EFECTOS COLATERALES
MATERNAS FETALES
TRINITRATO DE
GLICEROL
Se une y activa a la enzima Guanilato Ciclasa
Pach 10 mg SL y repetir en 1 hora
Hipotensión severa cefalea
nauseas vómitos
?
Aumenta la GMPc
Fosforila a la proteica kinasa
Determina relajación muscular
La terapia tocolítica de mantenimiento después de un exitoso tratamiento del episodio agudo de APP no reduce la incidencia de recurrencia del cuadro o del parto prematuro y no mejora el resultado perinatal.
Journal of Maternal Fetal Medicine; 8(4):177-183. The Cochrane Library. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(2):484-90.
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.
TRATAMIENTO DE LA A.P.P.TRATAMIENTO DE LA A.P.P.Maduración PulmonarMaduración Pulmonar
TRATAMIENTO DE LA A.P.P. TRATAMIENTO DE LA A.P.P. Maduración PulmonarMaduración Pulmonar
Betametasona 12 mg. vía IM cada 24 horaspor 2 días (48 horas)
Dexametasona 6mg IM cada12 horas en 4 dosis
Indicado en :-TPP con <34 semana-Ausencia de madurez pulmonar
FACTOR LIBERADOR DE TIROTROFINA FACTOR LIBERADOR DE TIROTROFINA TRHTRH
DOSIS CONTRAINDICACIONES EFECTOS
NO DESEADOS
400
microgramos
I.V.
Hipertensión arterialHipertiroidismosEdad gestacional >a 32
Displacia bronco pulmonar
Síndrome de dificultad respiratoria
Debe usarse unido al corticoide
<32 sem EG mantener y maduración
con clínica interrupción del embarazo
Penicilina EritromicinaAmpicilinaAmoxicilina Metronizadol
Si hay elementos sugerentes de corioamnionitis
ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS
Manejo Hospitalización Posición
Trendelemburg Monitoreo de DU Cultivos Ecografía
Utilizado en incompetencia cervical, más frecuente en < 26 sem EG
CERCLAJE CERVICALCERCLAJE CERVICAL
ALTA HOSPITALARIAALTA HOSPITALARIA
Al cabo de una semana a partir de la internación (previa deambulación en sala durante 24-48 hrs) la paciente:
• No reinicia ccontractilidad uterina, • No se constatan mmodificaciones
cervicales• Respecto de evaluaciones anteriores y
presenta• Una dilatación < 3 cm.
Control prenatal semanal durante los 15 días post.alta y luego cada 2 sem. hasta las 36 sem., luego, igual a población general.
Complicaciones de la amenaza de parto pretermino Complicaciones de la amenaza de parto pretermino
• PrematurezPrematurez
• Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria
• Atelectacia pulmonar Atelectacia pulmonar
• Infecciones neonatal Infecciones neonatal
• Distocia de presentación Distocia de presentación
• Prolapso de cordón Prolapso de cordón
• Sufrimiento fetal. Sufrimiento fetal.
TODA MUJER TIENE DERECHO A TENER SUS HIJOS EN LAS MEJORES CONDICIONES POSIBLES Y BAJO EL CUIDADO MULTIDISCIPLINARIO