„Medyczny Kongres Polski Wschodniej i Mazowsza” Termin: 21-22 LISTOPAD 2018 r. Miejsce konferencji: HOTEL WARSZAWA w Augustowie Adres: ul. Zdrojowa 1, 16-300 Augustów ZGŁOSZENIE UDZIAŁU W KONFERENCJI Prosimy przesłać do 10 listopada 2018 r. L.p. Imię i nazwisko Stanowisko 1. 2. 3. INSTYTUCJA ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. Kod pocztowy: ………………………….. Miasto: ……………………………. Adres: ……………………………………………………………………………………. Telefon: …………………………………………………………………………………. E-mail: …………………………………………………………………………………… Dane do faktury za udział w konferencji: Nazwa instytucji: …………………………………………………………………… Adres: ……………………………………………………………………………………. NIP: ……………………………………………… Opłaty konferencyjnej (369 zł brutto) należy dokonać do dnia 16 listopada 2018 r. Rachunek bankowy organizatora: Polskie Stowarzyszenie Doradcze i Konsultingowe Credit Agricole Nr rachunku: 07 1940 1076 3076 1915 0000 0000