Ambulante psychotherapeutische Versorgung bei Zwangserkrankungen

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K ü lz AK et al. Ambulante psychotherapeutische Versorgung … Psychother Psych Med 2010; 60: 194 – 201

eingereicht 17. Okt. 2008 akzeptiert 21. Januar 2009

Bibliografi e DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1202837 Online-Publikation: 10.3.2009 Psychother Psych Med 2010; 60: 194 – 201 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York ISSN 0937-2032

Korrespondenzadresse Dr. Dipl.-Psych. Anne Katrin K ü lz Abteilung f ü r Psychiatrie und Psychotherapie Universit ä tsklinikum Freiburg Hauptstra ß e 5 79104 Freiburg [email protected]

Key words ● ▶ Obsessive-Compulsive

Disorder ● ▶ exposure ● ▶ mental health service ● ▶ empirically supported

treatment

Ambulante psychotherapeutische Versorgung bei Zwangserkrankungen Ergebnisse einer anonymen Therapeutenbefragung Psychotherapeutic Care in OCD Outpatients – Results from an Anonymous Therapist Survey

meist einen chronisch-fl uktuierenden Verlauf und ist in der Regel mit einer deutlich verringer-ten Lebensqualit ä t verbunden [3] . In Industriena-tionen k ö nnen Zwangserkrankungen als die zehnth ä ufi gste, bei Frauen zwischen 15 und 45 Jahren sogar als f ü nfth ä ufi gste Ursache f ü r mit Behinderung gelebte Lebensjahre angesehen werden [4] .

Einleitung & Zwangsst ö rungen treten weitaus h ä ufi ger auf als fr ü her angenommen und z ä hlen mit einer Le-benszeitpr ä valenz von 2 – 3 % , einer Punktpr ä va-lenz von 1 – 2 % und einer etwa doppelt so starken Verbreitung wie die Panikst ö rung oder Schizo-phrenie zu den h ä ufi gsten psychischen Erkran-kungen [1, 2] . Die Zwangserkrankung nimmt zu-

Autoren Anne Katrin K ü lz 1 , Katrin Hassenpfl ug 2 , Dieter Riemann 1 , Hans Wolfgang Linster 2 , Martin Dornberg 3 , Ulrich Voderholzer 1

Institut 1 Abteilung f ü r Psychiatrie und Psychotherapie, Universit ä tsklinikum Freiburg 2 Institut f ü r Psychologie, Albert-Ludwigs-Universit ä t Freiburg 3 Zentrum f ü r Psychosomatik und Psychotherapie, Freiburg

Zusammenfassung & Die vorliegende Studie verfolgte das Ziel, die ambulante psychotherapeutische Versorgungs-situation f ü r Patienten mit Zwangsst ö rungen zu erfassen. Alle psychologischen und ä rztlichen Psychotherapeuten im Bereich der kassen ä rzt-lichen Vereinigung S ü dbaden (n = 386) wurden schriftlich mit einem Fragebogen kontaktiert, der in 22 Fragen die H ä ufi gkeit und Art der Be-handlung von Zwangserkrankungen sowie die konkrete Vorgehensweise bei der Anwendung von Konfrontationsverfahren auf anonymer Ba-sis erfasste. 177 Therapeuten (45 % ) nahmen an der Befragung teil; die Antworten wurden deskriptiv ausgewertet. Bei 86,7 % der antwor-tenden Therapeuten spielte die Behandlung von Zwangserkrankten im Berufsalltag nach eigenen Angaben keine oder max. eine geringe Rolle; durchschnittlich wurden 3 Zwangspa-tienten im Jahr behandelt. Weniger als die H ä lfte der Therapeuten f ü hrte eine Form der Reizkon-frontation durch. Als h ä ufi gster Grund f ü r den Verzicht auf Expositions ü bungen wurde man-gelnde Erfahrung oder fehlende Ausbildung f ü r dieses Verfahren genannt. Die Ergebnisse zeigen, dass im Bereich ambulanter Psychotherapie von Zwangserkrankungen deutlicher Optimierungs-bedarf besteht, insbesondere in Hinblick auf die Anwendung wissenschaftlich erprobter Behand-lungstechniken.

Abstract & The aim of the present study was to investi-gate the actual psychotherapeutic care in OCD outpatients. All psychotherapeutic members of the S ü dbaden Association Of Statutory Health (n = 386) were contacted to fi ll in an anonymous questionnaire regarding frequency of treatment and treatment strategies in OCD. Particularly, the application of exposure therapy was asked. Answers were analysed descriptively. 177 the-rapists (45 % ) took part in the study. In average, psychotherapists treated about 3 patients with OCD in 2006. 86.7 % of the therapists estimated the treatment of OCD as being of no relevance or only of little relevance in their daily practice. Exposure treatment was used by less than half of the therapists. The most frequent reason for avoidance of exposure treatment was a lack of experience or insuffi cient training in this tech-nique. Results suggest a need for optimization of OCD outpa tient care, especially with regard to application of treatment strategies with scienti-fi c evidence.

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Dennoch berichten Patienten im Klinikalltag oft, erst nach jahre-langer Suche eine wirksame Therapie gefunden zu haben. Dies mag zum einen in Verheimlichung der Symptome gegen ü ber dem sozialen Umfeld und dem ä rztlichen Versorgungssystem aus Scham oder mangelnder Hoff nung auf eff ektive Behand-lungsm ö glichkeiten begr ü ndet sein [5, 6] . So nehmen Patienten mit Zw ä ngen nach einer Studie von Stengler-Wenzke und An-germeyer [7] durchschnittlich erst nach 10 Jahren Kontakt mit dem Versorgungssystem auf. Zum anderen z ö gern nach Amb ü hl und Bader [8] viele Therapeuten, Patienten mit einer Zwangsst ö -rung zu behandeln, da die Therapie den Ruf habe, aufwendig zu sein, die Patienten als „ undankbar “ g ä lten und Zwangssymptome als relativ behandlungsresistent angesehen w ü rden. Um u. a. lange Wartezeiten auf einen psychotherapeutischen Behand-lungsplatz zu ü berbr ü cken, gaben in einer Studie von Schulz und Mitarbeitern 39,2 % von 55 befragten Zwangspatienten an, zu-n ä chst nur Medikamente einzunehmen, 56,9 % frequentierten Ä rzte, 9,8 % lie ß en sich vor ü bergehend in somatischen Kranken-h ä usern und 23,6 % in Rehabilitationskliniken behandeln, wo-durch enorme Kosten f ü r das Gesundheitssystem verursacht werden [9] . In einer Review von Kohn et al. [10] wurden interna-tionale epidemiologische Studien zusammengefasst, die zus ä tz-lich Daten zur Behandlungsrate enthielten. Mit durchschnittlich 52,8 % der Betroff enen erhielten mehr Patienten mit Zw ä ngen keine Behandlung als beispielsweise an Schizophrenie Erkrankte (31,1 % ). Aktuelle Befunde belegen in Bezug auf bestimmte St ö rungs-bilder wie die Zwangsst ö rung eine eindeutige Ü berlegenheit st ö rungsspezifi scher Interventionen [11] . Kognitive Verhaltens-therapie mit Exposition oder deren Kombination mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern erwies sich in etlichen Studien als derzeit wirksamste Intervention bei Zwangsst ö -rungen (z. B. [12, 13] ) und wird in Experten-Leitlinien von 83 % der Befragten als Mittel erster Wahl empfohlen [14] . Die Kogni-tive Verhaltenstherapie erwies sich dabei als etwa gleich hilf-reich wie die alleinige Exposition mit Reaktionsverhinderung [15, 16] (siehe auch [17] ). Allerdings erscheint eine abschlie- ß ende Beurteilung nicht einfach, da bei einigen untersuchten Expositionstherapien die Reizkonfrontation ohne therapeu-tische Begleitung durchgef ü hrt wurde, w ä hrend Behandlungs-verl ä ufe mit sog. alleiniger kognitiver Verhaltenstherapie oft-mals auch Elemente der Reizexposition beinhalteten. Eine deut-liche Besserung der Symptomatik wird durchschnittlich bei 60 – 80 % der Patienten erzielt [18 – 20] . Obwohl eff ektive Behandlungsverfahren f ü r Zwangsst ö rungen bekannt sind, fi nden diese in Deutschland lediglich in 15 – 20 % der F ä lle innerhalb der ambulanten Psychotherapie Anwendung [21] . Auch unter Verhaltenstherapeuten scheint die Exposition mit Reaktionsverhinderung bei der Behandlung von Zw ä ngen nicht selbstverst ä ndlich zu sein, wie eine Studie von Roth und Mitar-beitern an verhaltenstherapeutisch arbeitenden ambulanten Behandlern zeigt [22] . Roth und Kollegen befragten 138 nieder-gelassene psychologische und ä rztliche Verhaltenstherapeuten zu haupts ä chlich verwendeten Therapieelementen und dem ge-nauen Vorgehen bei Konfrontationsverfahren in der Behandlung von Patienten mit Angstst ö rungen und Zw ä ngen. 16,6 % f ü hrten nur gelegentlich oder gar nicht Konfrontation mit Reaktionsver-hinderung durch; die Konfrontation wurde gleich h ä ufi g in vivo und in sensu angewandt. Nur selten fand die Expositionsbe-handlung au ß erhalb der Praxisr ä ume im Lebensumfeld des Pa-

tienten statt, nur eine Minderheit plante mehr als eine Stunde daf ü r ein. Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass Konfronta-tionsverfahren seltener eingesetzt werden, als eine von Schubert et al. [23] durchgef ü hrte Analyse von 300 Gutachterverfahren im Rahmen der kassen ä rztlichen Versorgung es vermuten lie ß . Demnach planten Verhaltenstherapeuten am h ä ufi gsten kon-frontative Verfahren (100 % ), gefolgt von kognitiven (87 % ) und psychoedukativen (69,3 % ) Techniken. Auch eine k ü rzlich durchgef ü hrte Befragung an Zwangserkrank-ten verweist auf ein Defi zit an ad ä quater ambulanter Behand-lung bei Zwangsst ö rungen. So wurde bei 83,8 % der von Patienten berichteten Therapien ü berhaupt nicht mit Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung gearbeitet [17] . Die vorliegende Untersuchung verfolgte das Ziel, erstmals das psychotherapeutische Angebot aller approbierten, niedergelas-senen Psychotherapeuten in einer Region Deutschlands im Sinne der Behandlungsbereitschaft und Spezialisierung f ü r Zwangser-krankungen zu untersuchen. Neben der konkreten therapeu-tischen Vorgehensweise interessierten hierbei auch die Einstel-lung gegen ü ber der Behandlung von Zwangsst ö rungen sowie der tats ä chlich behandelte Anteil an Zwangserkrankten in Rela-tion zu Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen.

Material und Methoden & Fragestellung Die Studie umfasste drei Hauptfragestellungen. Zum einen sollte die ambulante psychotherapeutische Angebotssituation f ü r Zwangsst ö rungen im Bereich S ü dbaden als Beispiel f ü r eine Re-gion mit universit ä rer Anbindung und verh ä ltnism ä ß ig hoher Therapeutendichte erfasst werden. Besonderes Interesse galt in diesem Kontext auch den Gr ü nden f ü r eine eventuelle Nichtbe-handlung von Zwangspatienten. Ein weiterer Fokus lag auf der Fragestellung, welche Behand-lungsverfahren von den niedergelassenen Therapeuten mit Kas-senzulassung als eff ektiv erachtet und welche konkret durchge-f ü hrt werden. In diesem Zusammenhang interessierte besonders die H ä ufi gkeit und Art der Anwendung der derzeit als klinisch wirksam bewiesenen Interventionen, d. h. in erster Linie Exposi-tionsbehandlung mit Reaktionsmanagement, sowie ggf. auch m ö gliche Vorbehalte gegen ü ber dieser Behandlungsform. Da auch die medikament ö se Behandlung mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) den Leitlinien entspricht und sich als hinreichend wirksam erwiesen hat [24] , wurde ferner die Einstellung zur medikament ö sen Therapie von Zw ä ngen er-fasst. Dar ü ber hinaus verfolgte die Studie das Ziel, Forschung und Pri-m ä rversorgung besser zu vernetzen, indem neben dem Kennt-nisstand auch die Bedarfs- und Interessenlage der niedergelas-senen Therapeuten erfasst wurde. Die Erhebung wurde ferner als erster Schritt in Richtung auf die Entwicklung eines Kompe-tenznetzwerkes f ü r Zwangserkrankungen im Raum S ü dbaden konzipiert.

Erhebungsinstrument Der Fragebogen wurde von den Autoren im Rahmen der Arbeits-gruppe Zwangsst ö rungen der Universit ä tsklinik Freiburg entwi-ckelt, Ä rzten und Psychologen verschiedener psychotherapeu-tischer Ausrichtung vorgelegt und aufgrund deren Anregungen nochmals modifi ziert.

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Der Fragebogen umfasst sieben inhaltliche Bereiche: ▶ soziodemografi sche Angaben zur eigenen Person, ▶ Angaben zur Berufserfahrung, H ä ufi gkeit der Behandlung von

Zw ä ngen und evtl. Gr ü nde f ü r eine Ablehnung der Therapie von Zwangspatienten sowie Erfahrungen mit der Compliance bislang therapierter Zwangspatienten,

▶ Relevanz der Zwangsst ö rung im Praxisalltag, eventuelle Spe-zialisierung und Interesse an der Behandlung von Zwangser-krankungen,

▶ als hilfreich empfundene Strategien bei der Behandlung von Zw ä ngen, die Rolle der medikament ö sen Behandlung,

▶ konkrete Vorgehensweise bei der Durchf ü hrung von Exposi-tion mit Reaktionsverhinderung (Expositionssetting, -dauer, -frequenz usw.),

▶ Interesse an Fortbildungen und ▶ Zufriedenheit mit der Vernetzung zwischen niedergelassenen

Behandlern und der Universit ä tsklinik Freiburg. Bei den 22 Fragenstellungen handelte es sich weitgehend um ge-schlossene Fragen mit vorgegebenen Antwortm ö glichkeiten. Ei-nige Fragen erfassten Zahlenwerte (z. B. „ Welchen prozentualen Anteil Ihrer therapeutischen Arbeit machte die Arbeit mit Zwangspatienten im vergangenen Jahr in etwa aus? “ ); bei eini-gen Fragen erfolgte die Antwort anhand einer 4- bzw. 5-stufi gen Ratingskala (z. B. „ Wie h ä ufi g f ü hren Sie Expositions ü bungen beim Patienten zuhause durch? “ ; nie / selten / gelegentlich / meistens / immer). Einzelne Fragen wurden off en gestellt (z. B. „ Welche Behandlungsstrategien sind aus Ihrer Sicht am hilf-reichsten zur Behandlung von Zw ä ngen? “ ) und nach Kategori-sierung nominal ausgewertet, um das Spektrum m ö glicher Ant-worten nicht a priori einzuschr ä nken. Der vollst ä ndige Fragebogen kann von den Autoren angefordert oder in der Online-Version des Artikels als pdf-fi le heruntergela-den werden.

Durchf ü hrung der Untersuchung Der Fragebogen wurde an alle 386 ä rztlichen und psycholo-gischen Psychotherapeuten der KV S ü dbaden inkl. frankiertem R ü ckumschlag verschickt. Als Anreiz f ü r die Teilnahme konnten die Psychotherapeuten zwischen zwei Kinogutscheinen oder einem Patientenratgeber zur Behandlung von Zwangsst ö rungen [25] w ä hlen. Die f ü r den Versand der Incentives erforderlichen Adressangaben wurden auf einem separaten Blatt vermerkt. In einem Anschreiben wurden die Teilnehmer dar ü ber informiert, dass die Adressdaten unmittelbar nach Eingang der Sendung von den Fragebogendaten getrennt werden und die Dateneingabe in v ö llig anonymisierter Form von der damit beauftragten Diplo-mandin durchgef ü hrt wird. Gleichzeitig bestand auch die M ö g-lichkeit, die Unterlagen vollst ä ndig anonym, d. h. ohne das Adressblatt, zur ü ckzusenden. Zur Steigerung des R ü cklaufs konnte im Vorfeld der Untersuchung eine Kooperation mit dem Verein „ Psychotherapieportal Breisgau e. V. “ einschlie ß lich des „ Qualit ä tsnetzes Psychotherapie / Psychosomatik “ hergestellt werden. Die 80 therapeutischen Mitglieder wurden eine Woche vor dem Versand der Frageb ö gen in einem Ank ü ndigungs-schreiben per E-mail ü ber die Erhebung informiert und um ihre Kooperation gebeten. Nach Ablauf von vier Wochen fand zur Er-h ö hung der R ü cklaufquote gem ä ß Scholl [26] ein zweiter Befra-gungsdurchgang statt, in dem allen Psychotherapeuten, die bis-lang noch nicht bzw. anonym teilgenommen hatten, erneut die Befragungsunterlagen zugesandt wurden. Die R ü cklaufquote betrug insgesamt 45 % (n = 177). Drei Fra-geb ö gen mussten wegen Unvollst ä ndigkeit von der Analyse aus-

geschlossen werden. Die Teilnehmer setzten sich aus 69 % (115) weiblichen und 31 % (52) m ä nnlichen Therapeuten zusammen. 67 % (118) der Behandler waren psychologische Therapeuten, bei 33 % (59) der Behandler handelte es sich um ä rztliche Thera-peuten. Die Zusammensetzungen der Geschlechter sowie der Berufsgruppen unterschied sich auf dem 1 % -Niveau nicht signi-fi kant von der Zusammensetzung in der Gesamtstichprobe ( χ 2 (1) = 2,39, n.s., bzw. χ 2 (1) = 1,55, n.s.). Insgesamt wurden 274 therapeutische Ausbildungen angegeben; Mehrfachnennungen waren m ö glich. Eine tiefenpsychologisch fundierte Ausbildung wurde 116-mal angegeben, gefolgt von 70 Nennungen f ü r Verhaltenstherapie. Die analytische Psychothera-pie war mit 50 Therapeuten vertreten, eine zus ä tzliche Ausbil-dung in Gespr ä chspsychotherapie wurde 38-mal genannt. Zur besseren Ü bersichtlichkeit wurden f ü r die vergleichende Auswertung der Therapierichtungen die kassen ä rztlichen Zulas-sungen herangezogen und Psychotherapeuten mit analytischer und tiefenpsychologischer Zulassung unter dem Begriff „ psy-chodynamische Zulassungen “ subsumiert. Auch hinsichtlich der Zulassungen unterschieden sich Untersuchungsstichprobe und Gesamtstichprobe nicht signifi kant voneinander ( χ 2 (2) = 2,09, n.s.). Die Therapeuten mit psychodynamischer Zulassung glie-derten sich etwa in gleichen Anteilen auf ä rztliche und psycho-logische Psychotherapeuten auf (47 vs. 58), w ä hrend bei den Verhaltenstherapeuten psychologische Psychotherapeuten mit 54 gegen ü ber 5 ä rztlichen Therapeuten deutlich ü berrepr ä sen-tiert waren. 7 ä rztliche und 6 psychologische Therapeuten besa- ß en f ü r beide Verfahren eine Zulassung. Im Vergleich zum gesamten ambulanten Versorgungssystem in Deutschland kann unsere Gesamtstichprobe bzgl. der o. g. Varia-blen als repr ä sentativ betrachtet werden (vgl. [27] ). Die vergleichende Darstellung der Ergebnisse von Therapeuten mit psychodynamischer und verhaltenstherapeutischer Zulas-sung ist ● ▶ Tab. 1 zu entnehmen.

Ergebnisse & Versorgungsrate Insgesamt wurden im Jahr 2006 durchschnittlich 2,67 Patienten mit Zw ä ngen pro Psychotherapeut bei einer Standardabwei-chung von 4,5 behandelt. 53 Therapeuten (30,5 % ) gaben an, gar keine Patienten mit Zwangserkrankung behandelt zu haben. Der prozentuale Anteil Zwangserkrankter bez ü glich der Gesamtkli-entel betrug durchschnittlich 4,6 % (SD = 6,98) mit einer gro ß en Spannbreite zwischen 0 % und 50 % . Die Behandlung von Zw ä ngen spielte bei 8,7 % der befragten Psychotherapeuten nach eigenen Angaben im therapeutischen Alltag keine Rolle, bei 78 % eine ge-ringe Rolle, bei 11,6 % eine bedeutende Rolle und 1,7 % gaben an, darauf spezialisiert zu sein. Zusammengefasst gaben 149 (86 % ) der 174 Psychotherapeuten Gr ü nde f ü r eine seltene Behandlung der Zwangsst ö rung an, wo-bei Mehrfachnennungen der f ü nf vorgegebenen Antworten und eine Erg ä nzung unter „ Sonstiges “ m ö glich waren. Die Antwort-verteilung bezogen auf die verschiedenen therapeutischen Zu-lassungen ist in ● ▶ Tab. 1 zusammenfassend dargestellt. Der vierte Grund ( „ Meine Therapierichtung erachte ich als nicht hilfreich f ü r Zwangspatienten “ ) wurde signifi kant h ä ufi ger von ä rztlichen Therapeuten ( χ 2 (1) = 7,966, p = ,005) und Psychodyna-mikern ( χ 2 (1) = 10,610, p < ,01) genannt. Hinsichtlich der anderen Gr ü nde ergaben sich keine weiteren Abweichungen bzgl. Berufs-gruppe oder Zulassung.

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Behandlungsspektrum Insgesamt 73 % (127) der Therapeuten beantworteten die off en gestellte Frage nach hilfreichen Behandlungsstrategien oder – verfahren bei der Therapie von Zw ä ngen in der ambulanten Pra-xis; durchschnittlich wurden 2,2 Verfahren genannt. Die Zusam-mensetzung der Antwortenden wich bez ü glich der therapeu-tischen Zulassung mit 60 % Psychodynamikern und 40 % Verhal-tenstherapeuten nur leicht von der Gesamtstichprobe ab (64 % vs. 36 % ). 63 % der Therapeuten nannten Konfl iktbearbeitung als hilfreichstes Verfahren, gefolgt von Konfrontationsverfahren mit 43 % . Die vier am h ä ufi gsten genannten Verfahren sind in ● ▶ Tab. 1 vergleichend aufgelistet.

Durchf ü hrung von Expositions ü bungen Ü ber die H ä lfte (55,7 % ) der antwortenden Therapeuten gab an, bei der Behandlung von Zwangspatienten keinerlei Expositions-verfahren einzusetzen. 13,8 % der Exposition praktizierenden Behandler f ü hrten Expositionssitzungen ausschlie ß lich in sensu, 0,6 % ausschlie ß lich in vivo und 29,9 % in vivo und in sensu durch. Die H ä ufi gkeitsverteilung der Antworten von psychodynamisch und verhaltenstherapeutisch ausgebildeten Psychotherapeuten ist in ● ▶ Tab. 1 dargestellt. Gefragt nach den Gr ü nden f ü r Verzicht auf Expositions ü bungen gaben 98 Psychotherapeuten Gr ü nde daf ü r an, keine Exposi-tionsbehandlungen durchzuf ü hren. Insgesamt wurden 131 Nen-nungen vorgenommen, sodass jeder antwortende Therapeut durchschnittlich 1,3 Gr ü nde angab. Die genannten Gr ü nde sind

Tab. 1 Ergebnisse der Befragung bei Psychotherapeuten mit psychodynamischer, verhaltenstherapeutischer und doppelter Zulassung. Dargestellt sind Mittel-wert und Streuung bzw. bei Fragen mit mehreren Antwortalternativen die jeweilige Anzahl an Nennungen (Prozentangeben in Klammer).

Zulassung in Psychody-

namischen Verfahren

(n = 104)

Zulassung in

Verhaltenstherapie

(n = 57)

Beide Zulas-

sungen

(n = 13)

beide Zulassungen im

Vergleich (Pr ü fgr ö ß e,

Signifi kanz)

Anzahl behandelter Patienten mit Zw ä ngen in 2006 2,0 ± 2,6 3,5 ± 5,8 2,6 ± 4,5 U = 2355,5; n.s. Prozentualer Anteil Zwangserkrankter bezogen auf Gesamtklientel

4,0 ± 5,8 5,9 ± 7,8 6,9 ± 10,5 U = 2228,5; p < ,05

Anzahl insgesamt behandelter Zwangspatienten 15,0 ± 34,5 18,4 ± 29,6 33,8 ± 68,8 U = 2082,5; p < ,05 Interesse an der Behandlung von Zwangsst ö rungen χ 2 (6) = 4,5; n.s Gar kein Interesse 10 (9,8) 5 (8,8) 0 (0) Etwas Interesse 66 (64,7) 32 (56,1) 9 (69,2) Gro ß es Interesse 23 (21,5) 16 (28,1) 4 (30,8) Sehr gro ß es Interesse 3 (2,9) 4 (7,0) 0 (0) Rolle der Behandlung von Zw ä ngen im Praxisalltag χ 2 (6) = 3,1; n.s Keine Rolle 8 (7,8) 5 (8, 8) 2 (15,4) Geringe Rolle 83 (80,6) 42 (73,7) 10 (76,9) Bedeutende Rolle 11 (10,7) 8 (14,0) 1 (7,7) Spezialisiert auf Zw ä nge 1 (1,0) 2 (3,5) 0 (0) M ö gliche Gr ü nde f ü r Nichtbehandlung von Zwangserkrankten ja / nein Andere Spezialisierung 44 / 60 (42,3 / 57,7) 30 / 27 (52,6 / 47,4) 4 / 9 (30,8 / 69,2) χ 2 (2) = 2,7; n.s Zwangspatienten kommen nicht in meine Praxis 65 / 39 (62,5 / 37,5) 30 / 27 (52,6 / 47,4) 9 / 4 (69,2 / 30,8) χ 2 (2) = 2,0; n.s Wenig Erfahrung mit Behandlung von Zw ä ngen 36 / 68 (34,6 / 64,4) 19 / 38 (33,3 / 66,7) 3 / 10 (23,1 / 76,9) χ 2 (2) = 0,7; n.s Eigene Therapierichtung wenig hilfreich 22 / 82 (21,2 / 78,8) 1 / 56 (1,8 / 98,2) 1 / 12 (7,7 / 92,3) χ 2 (2) = 12,1; p < ,01 Zu zeitaufwendig 7 / 97 (6,7 / 93,3) 6 / 51 (10,5 / 89,5) 1 / 12 (7,7 / 92,2) χ 2 (2) = 0,7; n.s Sonstige Gr ü nde 9 / 95 (8,7 / 91,3) 7 / 50 (12,3 / 87,7) 3 / 10 (23,1 / 76,9) χ 2 (2) = 2,6; n.s Als hilfreich empfundene Techniken zur Therapie von Zw ä ngen (Techniken mit Gesamtnennung n > 10; Mehrfachnennungen m ö glich)

n = 69 n = 47 n = 11

Konfl iktbearbeitung 55 (79,7) 19 (40,4) 6 (54,5) χ 2 (2) = 18,8; p < ,001 Exposition 13 (18,8) 35 (74,5) 7 (63,6) χ 2 (2) = 37,3; p < ,001 Gedankenstopp 15 (21,7) 13 (27,7) 8 (72,0) χ 2 (2) = 0,6; n.s Entspannungstraining 5 (7,2) 5 (10,6) 1 (9,1) χ 2 (2) = 1,6; n.s Durchf ü hrung von Expositions ü bungen χ 2 (2) = 66,6; p < ,001 Gar nicht 81 (77,9) 12 (21,1) 4 (30,8) Ausschlie ß lich in sensu 14 (13,5) 10 (17,5) 0 (0) Ausschlie ß lich in vivo 0 (0) 1 (1,8) 0 (0) In vivo und in sensu 9 (8,7) 34 (59,6) 9 (69,2) Stellenwert der medikament ö sen Behandlung von Zw ä ngen χ 2 (6) = 5,3 = 6; n.s Gar nicht hilfreich 6 (6,5) 2 (3,8) 0 (0) Etwas hilfreich 40 (43,5) 22 (42,3) 8 (61,5) hilfreich 40 (43,5) 21 (40,4) 5 (38,5) Sehr hilfreich 6 (6,5) 7 (13,5) 0 (0) Interesse an Fortbildungsangeboten Gar kein Interesse 7 (6,8) 2 (3,5) 0 (0) χ 2 (6) = 8,2; df = 6; n.s Etwas Interesse 45 (43,7) 15 (26,3) 5 (38,5) Interesse 43 (41,7) 31 (54,4) 7 (53,8) Gro ß es Interesse 8 (7,8) 9 (15,8) 1 (7,7)

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in ● ▶ Abb. 1 f ü r beide therapeutischen Zulassungen im Vergleich aufgef ü hrt. Psychodynamiker nannten im Vergleich zu Verhal-tenstherapeuten signifi kant h ä ufi ger mangelnde Erfahrung mit Exposition als Grund ( χ 2 (1) = 60,873, p < ,001). Im Gegensatz zu anderen Gr ü nden ergaben sich beim 1. Grund auch bzgl. des Alters signifi kante Unterschiede. So gab die Grup-pe der ü ber 60 J ä hrigen signifi kant h ä ufi ger mangelnde Erfah-rung mit Exposition als Grund f ü r die Nichtdurchf ü hrung von Exposition an ( χ 2 (3) = 19,569, p < ,001). Die Angaben zur konkreten Vorgehensweise beim Einsatz von Expositions ü bungen sind zusammenfassend in ● ▶ Tab. 2 aufgelis-tet. Da nur 44,3 % der Therapeuten Expositions ü bungen durch-f ü hrten, lag den Angaben bzgl. der konkreten Durchf ü hrung ein verringerter Stichprobenumfang von n = 78 zugrunde. Aufgrund der geringen Anzahl Exposition anwendender Therapeuten mit psychodynamischer Zulassung wurde auf eine getrennte Abbil-dung nach Zulassung verzichtet.

Hinsichtlich einer medikament ö sen Behandlung der Zwangsst ö -rung gaben 5,1 % der Psychotherapeuten an, diese als gar nicht hilfreich zu empfi nden, 44,6 % beurteilten sie als etwas hilfreich, 42 % als hilfreich und 8,3 % als sehr hilfreich. Die Einsch ä tzung unterschied sich nicht in Bezug auf die therapeutische Zulassung ( ● ▶ Tab. 1 ). Auch ein Zusammenhang zwischen dem Grad der Anwendung von Expositionsbehandlung und dem Ausma ß an Akzeptanz medikament ö ser Behandlung ergab sich nicht. Un-terschiede ergaben sich jedoch in Hinblick auf die Berufsgruppe. Ä rzte bewerteten Medikamente etwas h ä ufi ger als hilfreich zur Behandlung von Zw ä ngen ( χ 2 (3) = 8,7, p < ,05).

Diskussion & Die vorliegende Untersuchung verfolgte das Ziel, die Versor-gungssituation von Patienten mit Zwangsst ö rungen transpa-renter zu machen und Perspektiven zur Optimierung der ambu-lanten Psychotherapie von Zwangserkrankungen zu entwickeln. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse, dass die Behandlung der Zwangserkrankung im therapeutischen Alltag trotz beacht-licher Pr ä valenzraten immer noch eine untergeordnete Rolle zu spielen scheint. Dort, wo Zwangspatienten behandelt werden, gelangen Reizkonfrontationstechniken trotz erwiesener Wirk-samkeit nur sehr begrenzt zum Einsatz. Die Angaben zur allgemeinen Behandlungsquote f ü r das Jahr 2006 zeigen, dass drei Viertel aller teilnehmenden Therapeuten maximal 3 Patienten mit Zwangserkrankung behandelten; le-diglich 1,7 % der Therapeuten gaben an, auf die Behandlung von Zwangserkrankungen spezialisiert zu sein, obwohl es sich bei der Zwangsst ö rung um die vierth ä ufi gste psychische Erkran-kung handelt. Da die Bereitschaft zur Teilnahme an der Befra-gung tendenziell eher mit einem gewissen Interesse an der Be-handlung von Zwangserkrankungen korreliert gewesen sein d ü rfte, ist anzunehmen, dass die Zahlen in der Gesamtstichpro-be noch niedriger ausfallen. Knapp 70 % der Psychotherapeuten f ü hrten die seltene Behand-lung von Patienten mit Zw ä ngen unter anderem darauf zur ü ck, dass diese gar keine Hilfe aufsuchten. Diese Einsch ä tzung steht in Einklang mit der in der Literatur h ä ufi g berichteten Tendenz von Zwangserkrankten, ihre Symptome zu verheimlichen und oft erst nach jahrelanger St ö rungsdauer eine Behandlung aufzu-suchen [6, 7] . Nachdem ü ber die H ä lfte der Therapeuten Spezia-lisierung auf andere St ö rungsbilder und ca. 40 % wenig Erfah-rung hinsichtlich der Behandlung von Zw ä ngen als Grund anga-ben, ist anzunehmen, dass auch nicht selten auf Therapeutensei-

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Abb. 1 Gr ü nde f ü r den Verzicht auf Expositions ü bungen bei Behandlern mit psychodynamischer (blau) vs. verhaltenstherapeutischer Zulassung (Angaben in Prozent).

Tab. 2 Ü berblick ü ber Art und H ä ufi gkeit von Expositions ü bungen (E.) bei Zwangserkrankten (n = 78 Therapeuten).

immer meistens gelegentlich selten nie Anzahl

E. als Hausaufgabe 20,8 42,9 28,6 3,9 3,9 n = 77 E. im Therapieraum / Praxis 11,7 48,1 27,3 6,5 6,5 n = 77 E. im ö ff entlichen Umfeld 5,1 23,1 28,2 9,0 34,6 n = 78 E. beim Patienten zu Hause 1,3 19,2 11,5 32,1 44,9 n = 78 In graduierter Form 20,0 41,3 28,0 5,3 5,3 n = 75 In massierter Form 1,3 8,0 17,3 21,3 52,0 n = 75 Dauer: Einzelstunde 15,1 32,9 24,7 19,2 8,2 n = 73 Dauer: Doppelstunde 1,4 26,4 18,1 18,1 36,1 n = 72 Dauer: > Doppelstunde – 5,6 11,3 18,3 64,8 n = 71 Einmal pro Woche 11,1 54,2 22,2 11,1 1,4 n = 72 Zweimal pro Woche 1,4 8,7 21,7 34,8 33,3 n = 69 Dreimal pro Woche – – 5,8 17,4 76,8 n = 68 Ein- bis zweimal im Verlauf 1,5 13,2 25,0 38,2 22,1 n = 68

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te Zur ü ckhaltung gegen ü ber der ambulanten Behandlung von Patienten mit prim ä rer Zwangsst ö rung besteht. Bez ü glich des Behandlungsspektrums wurde zun ä chst off en nach hilfreichen Behandlungsstrategien oder -verfahren gefragt. Zur Erl ä uterung der Frage wurden zwei Verfahren als Beispiele angef ü hrt (Gedankenstopp und Konfl iktbearbeitung). Dabei wurde darauf geachtet, exemplarisch eine psychodynamische und eine verhaltenstherapeutische Strategie auszuw ä hlen. Es ist jedoch nicht auszuschlie ß en, dass die a priori Nennung dieser beiden Verfahren zu einer diesbez ü glich erh ö hten Antwortten-denz f ü hrte. Wenngleich f ü r Konfl iktbearbeitung bislang keine Wirksamkeitsnachweise bez ü glich der Behandlung der Zw ä nge vorliegen, gaben mehr als zwei Drittel (80) der antwortenden Psychotherapeuten diese als hilfreich an, w ä hrend nur 43,3 % al-ler Antwortenden Exposition als hilfreich erw ä hnten. Obwohl diese in den Experten-Leitlinien zur Behandlung der Zwangsst ö -rung von 83 % der Befragten als erste Wahl eingestuft wurde [14] , scheint ü ber die H ä lfte der Therapeuten unserer Untersu-chungsstichprobe nicht hinreichend Vertrauen in dieses Verfah-ren zu besitzen oder ü ber keine diesbez ü glichen Kenntnisse zu verf ü gen. Kognitive Techniken, die aktuellen Studien zufolge ä hnlich wirksam wie Exposition sein k ö nnen (vgl. [13] ), waren am ehesten durch den Terminus „ kognitive Umstrukturierung “ vertreten. Dieser wurde nur von 6 % der Behandler genannt. Al-lerdings gilt in diesem Zusammenhang zu bedenken, dass in ver-gleichenden Therapiestudien zumeist auch unter der Bedingung kognitiver Verhaltenstherapie ohne Exposition eine Form der Reizkonfrontation stattfand, sodass ein zus ä tzlicher Eff ekt kog-nitiver Umstrukturierung bei Zw ä ngen bislang nicht abschlie- ß end gekl ä rt werden konnte. Trotz fehlender Wirksamkeitsnachweise erachtete hingegen je-der vierte der antwortenden Therapeuten (insgesamt 31 Per-sonen) Gedankenstopp als hilfreich, wobei sich kein Unterschied zwischen Verhaltenstherapeuten und psychodynamisch orien-tierten Therapeuten ergab. 78 % der von March et al. [28] be-fragten Experten stuften Gedankenstopp sogar als dritte Wahl bei der Behandlung von Zw ä ngen ein. M ö gliche Gr ü nde f ü r den auch in der Praxis h ä ufi g beobachteten Einsatz von Gedankenstopp liegen nach Ciupka-Sch ö n [14] in der oftmals unzureichenden Bereitschaft vieler Patienten, die als belastend erlebte Reizkonfrontation auf sich zu nehmen. Hier erscheint jedoch verst ä rkt Motivationsarbeit lohnend, anstatt auf andere, weniger eff ektive Ma ß nahmen zur ü ckzugreifen. Insgesamt mehr als die H ä lfte der Therapeuten (78 % der Psycho-dynamiker und 21 % der Verhaltenstherapeuten) gab an, keiner-lei Exposition mit Reaktionsverhinderung durchzuf ü hren, was in Anbetracht der nachgewiesenen Wirksamkeit des Verfahrens bedauerlich ist. Da Expositionstraining bislang nicht Bestandteil eines psychodynamisch orientierten Ausbildungsganges ist, ist der hohe Anteil an Psychodynamikern bei diesem Ergebnis gut nachvollziehbar. Allerdings erscheint auch der Anteil an Verhal-tenstherapeuten, die keine Exposition mit Zwangserkrankten durchf ü hrten, im Vergleich zu den Ergebnissen der Untersu-chung von Roth et al. [22] recht hoch. Zwar muss ber ü cksichtigt werden, dass auch ein Teil der Patienten, die ü ber Exposition mit Reaktionsverhinderung aufgekl ä rt wurden, eine derartige Be-handlung ablehnen (vgl. [29, 30] ). Trotzdem wirft dieser Befund auch Fragen bez ü glich der derzeitigen Qualit ä tssicherungsma ß -nahmen in der ambulanten Psychotherapie auf [31, 32] . Bez ü glich der konkreten Durchf ü hrungsmodalit ä ten wurde an-gegeben, dass Expositionsverfahren h ä ufi ger in sensu, h ä ufi ger in den Praxisr ä umlichkeiten und selten mit den tats ä chlichen

Ausl ö sern, h ä ufi ger w ä hrend Einzelsitzungen und h ä ufi ger ein-mal pro Woche durchgef ü hrt wurden, obwohl die Leitlinien die in vivo Konfrontation mit den tats ä chlichen Ausl ö sern in hoch frequenter und lang andauernder Form empfehlen. Zwar ist die von ca. einem Drittel der befragten Therapeuten ausschlie ß lich durchgef ü hrte Art der Konfrontation weniger belastend f ü r den Patienten und mit geringerem organisatorischen Aufwand f ü r die Behandler verbunden; allerdings gilt gerade die Exposition in vivo als ausgesprochen eff ektiv und f ö rdert die Generalisie-rung von Habituationseff ekten [29] . Erfreulich hingegen er-scheint in diesem Zusammenhang, dass ü ber 90 % der Exposition durchf ü hrenden Therapeuten diese zumindest gelegentlich auch als Hausaufgabe einsetzen. Urs ä chlich f ü r die Abweichungen der Behandlungsformen von den Leitlinienempfehlungen k ö nnte zum einen ein Mangel an zeitlicher und r ä umlicher Flexibilit ä t sein, der einigen Thera-peuten den Einsatz von Expositionsverfahren erschwert (vgl. [22] ). Weiterhin scheint nach wie vor die Beobachtung von Reinecker [33] g ü ltig, dass bei den Behandlern noch nicht gen ü -gend Kenntnis bez ü glich eff ektiver Therapiema ß nahmen zur Bek ä mpfung der Zwangserkrankung besteht. So gaben auch 65 % der psychodynamischen Therapeuten an, keine Erfahrung in der Durchf ü hrung von Expositionssitzungen zu besitzen und nicht entsprechend ausgebildet zu sein; demgem ä ß war die Abwei-chung von der leitliniengerechten Durchf ü hrung von Exposi-tions ü bungen bei Psychodynamikern etwas gr ö ß er als bei Ver-haltenstherapeuten. Allgemein gilt zu bedenken, dass sich die Durchf ü hrung von Ex-positionstherapie bei Zwangserkrankungen in der Regel wesent-lich schwieriger gestaltet als etwa bei einfachen Phobien und die Gefahr zahlreicher Fehler in sich birgt. F ü r den Patienten ist es von besonderer Wichtigkeit, dass mit einem Therapieverfahren, welches f ü r ihn eine gro ß e Herausforderung darstellt und mit vor ü bergehend vermehrter Angst und Anspannung verbunden ist, nicht ein erneutes Misserfolgserlebnis einhergeht. Die Durch-f ü hrung der oft komplexen und zeitaufwendigen Expositions-therapie bei Zwangsst ö rungen sollte daher nur von psycholo-gischen oder ä rztlichen Psychotherapeuten mit entsprechender Ausbildung durchgef ü hrt werden. Unter Berufung auf die Psy-chotherapierichtlinien empfi ehlt sich der Einsatz von Exposi-tionstechniken gegenw ä rtig nur nach verhaltenstherapeutischer Zusatzausbildung. Dass die Anwendung von Expositionsverfah-ren bei Zwangserkrankungen auch im Rahmen eines psycho-dynamisch orientierten Behandlungskonzeptes grunds ä tz-lich m ö glich ist, konnten jedoch beispielsweise Bram und Bj ö rgvinsson [34] in ermutigender Weise berichten. Sowohl un-ter wissenschaftlichen Gesichtspunkten als auch in Hinblick auf den klinischen Alltag erscheint die verst ä rkte Implementierung von st ö rungsspezifi schen Fortbildungsschwerpunkten in die therapeutische Ausbildung mit dem Ziel der Entwicklung einer integrativen Betrachtungsweise, wie sie beispielsweise Senf [35] formuliert, insgesamt begr ü ß enswert. Abschlie ß end sind bei der Interpretation unserer Ergebnisse ei-nige methodische Einschr ä nkungen zu beachten. So bestand ne-ben der Gefahr sozial erw ü nschter Antworten, die durch Zusi-cherung von Anonymit ä t und Transparenz der Vorgehensweise lediglich eingeschr ä nkt werden konnte, ein m ö glicher Selek-tionseff ekt durch prim ä re Erhebung einer „ klassischen “ verhal-tenstherapeutischen Interventionsform. Umso beachtlicher er-scheint, dass die Bereitschaft f ü r die Teilnahme an der Erhebung nicht nur bzgl. Geschlecht und Beruf, sondern auch bzgl. thera-peutischer Ausrichtung vergleichbar war. Dennoch ist nicht aus-

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zuschlie ß en, dass unkontrollierbare Moderatorvariablen vorge-legen haben, die die Repr ä sentativit ä t unserer Stichprobe ein-schr ä nken. Wenngleich R ü cklaufquoten von 40 – 50 % bei schriftlichen Befra-gungen insgesamt zufrieden stellend sind (vgl. [36] ), ist ferner zu ber ü cksichtigen, dass die Generalisierbarkeit der Ergebnisse durch fehlende Antworten von ü ber der H ä lfte der Befragten si-cher begrenzt ist. Zur Vermeidung unerw ü nschter Selektionsef-fekte und zur Kontrolle von Verzerrungseff ekten durch Selbstbe-urteilung sollten k ü nftig nach M ö glichkeit die Selbsteinsch ä t-zungen der Therapeuten mit Patientenbeurteilungen abgegli-chen werden. Ferner wurde auf die Einbeziehung von Instituts- und Klinikam-bulanzen aufgrund eingeschr ä nkter Vergleichbarkeit der struk-turellen Rahmenbedingungen verzichtet. Es ist jedoch nicht aus-zuschlie ß en, dass die Erhebung in diesen Versorgungsbereichen zu teilweise abweichenden Ergebnissen gef ü hrt h ä tte. Au ß erdem gilt kritisch zu ber ü cksichtigen, dass die gew ä hlten Begriffl ichkeiten teilweise deutlichen Interpretationsspielraum lassen, da sie von verschiedenen Therapierichtungen in unter-schiedlichem Kontext Verwendung fi nden. So stellt beispiels-weise „ Konfl iktbearbeitung “ nach dem Konfl iktmodell der Psy-choanalyse ein zentrales Element psychodynamischer Verfahren dar. Gleichzeitig kennt auch multimodale Verhaltenstherapie verschiedene Strategien wie z. B. soziales Kompetenztraining oder Einbeziehung von Angeh ö rigen, mithilfe derer aktuelle Konfl ikte des Patienten bearbeitet werden. Die geringe Behandlungsrate und der Mangel an leitlinienorien-tierter Therapie von Patienten mit Zwangserkrankungen, die in Regionen ohne universit ä re Anbindung, ohne psychotherapeu-tische Ausbildungsinstitute und mit niedrigerer Psychothera-peutendichte m ö glicherweise noch ausgepr ä gter sind, deuten auf M ä ngel in der ambulanten Versorgung hin. Weiterf ü hrende Untersuchungen sind jedoch dringend erforderlich, um die Ver-sorgung von Zwangspatienten noch genauer beschreiben und darauf aufbauende Verbesserungsma ß nahmen initiieren zu k ö nnen. Insbesondere sollte untersucht werden, welche Fak-toren die Motivation zur Behandlung von Zwangserkrankungen sowohl auf Therapeuten- als auch auf Patientenseite erh ö hen. Da viele Patienten den Einsatz von Konfrontationsverfahren von sich aus scheuen, verdienen vor allem M ö glichkeiten der Unter-st ü tzung und Ermutigung von Betroff enen zu Teilnahme an Ex-positionsbehandlung besondere Beachtung. Unter st ö rungsspezifi schen Gesichtspunkten besteht Bedarf an randomisierten, kontrollierten Studien, welche sowohl die Ef-fektivit ä t von Exposition mit Reaktionsverhinderung als auch deren Umsetzbarkeit und Anwendbarkeit in der Praxis untersu-chen. Angesichts des Interesses an Fortbildungsveranstaltungen, das die ü berwiegende Mehrheit der Therapeuten bekundet hat, w ä re weiterhin an den verst ä rkten Einsatz qualifi zierter Fortbil-dungsma ß nahmen zu denken. Eine zentrale Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang auch Ma ß nahmen zur Qualit ä tssi-cherung in Aus- und Weiterbildungsinstituten f ü r Psychothera-peuten zu. W ü nschenswert w ä re au ß erdem die Entwicklung von Behandlungsnetzwerken f ü r Zwangserkrankte, die aus Ver-tretern aller Versorgungsebenen bestehen. Schlie ß lich sollten strukturelle Faktoren, welche die therapeutische Arbeit er-schweren, ver ä ndert werden, um die Flexibilit ä t und den Hand-lungsspielraum der Behandler zu erh ö hen. Hierzu k ö nnte bei-spielsweise die Ü bernahme von Fahrtkosten und zus ä tzlichen Aufwendungen im Falle von Hausbesuchen bei Expositions- ü bungen durch die Krankenkassen geh ö ren.

Danksagung & Die Autoren danken allen Therapeuten herzlich, die sich an der Untersuchung beteiligt haben!

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Fazit f ü r die Praxis

Auch wenn sich in den vergangenen Jahren das Verst ä ndnis der Zwangserkrankung von einer kaum behandelbaren Krankheit zu einem gut therapierbaren St ö rungsbild gewan-delt haben d ü rfte, scheint die Psychotherapie der Zwangsst ö -rung nach wie vor eher ein Nischendasein im therapeutischen Alltag zu f ü hren. Hier gilt es, sowohl auf Therapeuten- als auch auf Patientenseite durch Fortbildungs- und Aufkl ä -rungsma ß nahmen Off enheit f ü r die Behandlung zu f ö rdern, insbesondere in Hinblick auf die Anwendung von Reizkon-frontationstechniken. Die Zwangsst ö rung stellt eine massiv beeintr ä chtigende Erkrankung dar; dank der Verf ü gbarkeit geeigneter Interventionsm ö glichkeiten erweist sich ihre Be-handlung jedoch als lohnend und interessant.

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