Alveolitis alérgica extrínseca (febrero 2014)

Alveolitis alérgica extrínsecaA propósito de un caso

Cristina Conde DíazR1 de Medicina Interna

Ana Gutiérrez RubioAdjunta de Neumología

Caso clínico• Mujer de 76 años que ingresa por insuficiencia respiratoria aguda.• Antecedentes personales

– No RAM conocidas.– No DM ni dislipemia HTA.– Condrocalcinosis.– Antecedentes respiratorios: disnea de moderados esfuerzos de 6

meses de evolución. No ortopnea ni crisis de DPN. Niega antecedentes de neumonía, asma y TBC. Nunca ha fumado, le han realizado PFR ni ha precisado tratamiento con broncodilatadores. No criterios de bronquitis crónica. Se vacuna de gripe anualmente. 1-2 catarros/año sin disnea sibilante. Profesión: ama de casa. Su hijo tiene un palomar con 50 palomos (no rinoconjuntivitis alérgica cuando entra).

– Tratamiento habitual: Co-vals 160/12,5mg (1-0-0); Manidón HTA 240mg (1-0-0); Osvical D (1-0-0); Dogmatil 50mg (1-0-0); Lorazepam si precisa.

Caso clínico

• Enfermedad actual– Tos con expectoración verdosa y aumento progresivo de su disnea,

hasta hacerse de mínimos esfuerzos, de 1 semana de evolución. Hace 2 meses presentó un cuadro similar, por lo que su MAP le pauto antibioticoterapia, que no completó por molestias abdominales.

– Niega otra sintomatología acompañante.

• Exploración física– SatO2: 94% (con O2 en VMK 31%).– Regular estado general. Taquipnea. Consciente y orientada. No

acropaquias.– Auscultación pulmonar: crepitantes en campos medios e inferiores

con roncus aislaidos.– Resto de la exploración sin hallazgos patológicos.

• Pruebas complementarias

Caso clínico

• Insuficiencia respiratoria– Infección respiratoria con hiperreactividad

bronquial asociada– Exposición a palomos

• ICC por NT-ProBNP↑• HTA

Caso clínico

• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP– Rx tórax Creatinina 1,81

PCR 11,3NT-ProBNP 2.010IgE 9,7Precipitinas pendientes al alta

Creatinina 1,81PCR 11,3NT-ProBNP 2.010IgE 9,7Precipitinas pendientes al alta

Caso clínico

• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP– Rx tórax

Caso clínico

• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP– Rx tórax– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina

NegativosNegativos

Caso clínico

• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP– Rx tórax– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina– Cultivo de esputo Flora mixta

Baciloscopia negativa x3Flora mixta

Baciloscopia negativa x3

Caso clínico

• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP– Rx tórax– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina– Cultivo de esputo– PFR

FVC 1.550mL (73%), FEV1 1.310mL (75%), FEV1/FVC 85%Test broncodilatador negativo

Pletismografía: TLC 3.680mL (79%), RV 2.100mL (101%), RV/TLC 127%

FVC 1.550mL (73%), FEV1 1.310mL (75%), FEV1/FVC 85%Test broncodilatador negativo

Pletismografía: TLC 3.680mL (79%), RV 2.100mL (101%), RV/TLC 127%

Caso clínico

• ¿Qué pruebas complementarias solicitamos?– Analítica con precipitinas, IgE y NT-ProBNP– Rx tórax– Antígenos de Legionella y Neumococo en orina– Cultivo de esputo– PFR– TC tórax de alta resolución

Caso clínico

• Al alta– Precipitinas y TC tórax de alta resolución

pendientes.– Tratamiento domiciliario con β2-agonista de

acción larga, corticoide inhalado y pauta descendente de corticoides orales.

• ¿Qué pasó después?– Seguimiento por consultas externas

Epidemiología

• Reacción inmunológica en el parénquima pulmonar a un agente inhalado, principalmente un Ag orgánico

• Muy variable, ya que depende de:– Definición de casos– Intensidad de la exposición al Ag– Estación– Geografía– Costumbres y prácticas locales– Proximidad a zonas industriales

• Muchas veces confundida con enfermedad viral o asma intrínseca

Epidemiología

• Prevalencia– Región, clima, prácticas agrícolas– 9% en zonas húmedas vs. 2% en zonas secas– Pulmón del granjero: 0,4-7% de la población agrícola

• Incidencia– Estación.– ↑ en criadores de palomas– Granjeros: 8-540 casos por 100.000 habitantes/año– Criadores de palomas: 6.000-21.000 casos por

100.000 habitantes/año

Epidemiología

• Efecto del humo del tabaco– Asociado a ↓riesgo de AAE:• Desarrollo de pulmón del granjero• Enfermedad del criador de palomas• AAE asociada al aire acondicionado contaminado• AAE estival japonesa por Trichosporum cutaneum

– Si enfermedad establecida curso crónico y grave

Agentes etiológicos

> 300 agentes etiológicos

> 300 agentes etiológicos

Agentes etiológicos

• Trabajadores agrícolas y ganado (lácteo)– Síndrome tóxico por polvo orgánico (ODTS)

• Contaminación relacionada con ventilación y agua– Mycobacterium avium complex (MAC)

• Manejo de pájaros y aves de corral• Veterinarios• Granos y harinas: Sporobolomices, Aspergillus fumigatus,

Aspergullus clavatus, Sitophilus granarius• Fabricación de papel, yeso, fresado de madera, material de

construcción• Plásticos, pinturas, electrónica, otros químicos• Textiles

Clasificación y manifestaciones clínicas

• Clasificación:– Aguda– Subaguda o intermitente– Crónica

• Frecuencia de síntomas y hallazgos patológicos en pruebas complementarias

Diagnóstico

Diagnóstico

• Razones para el infradiagnóstico– Se necesita una alta sospecha– Hacer las preguntas correctas– Rx tórax normal– Precipitinas séricas negativas– Patrón respiratorio obstructivo– Biopsia transbronquial negativa, inadecuada o

malinterpretada

Tratamiento

• Evitar el Ag– Identificar el Ag

• Manejo del caso índice• Prevenir sensibilizaciones de otros individuos

• Glucocorticoides– Parecen acelerar la recuperación inicial, sobre todo en pacientes

especialmente afectados– Indicados en enfermedad subaguda y crónica– Tratamiento estándar en pacientes gravemente afectados en

todas las variedades de AAE– Inicio con Prednisona 0,5-1mg·kg/día (máx. 60mg/día) en dosis

única por la mañana durante 1-2 semanas ↓en 2-4 semanas– No son necesarias dosis mantenidas, sobre todo en pacientes

retirados de la exposición al Ag

Conclusiones

• Hay que sospecharla Preguntar (bien) por animales y ocupación

• No encontrar hallazgos en pruebas complementarias no descarta el diagnóstico

• Eliminar la exposición al Ag para evitar la progresión de la enfermedad