Copyright © 2014 . All rights reserved. ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
Copyright © 2014 . All rights reserved.
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center
21032014
ii
Document Control
Author DEPARTEMEN MANAJEMEN SISTEM
Contributors GRUP MANAJEMEN PERUBAHAN
File Name ALUR KERJA BPJS KESEHATAN CENTER 21032014
Location
Created Date 21032014
Last Edited 21032014
Number of Pages 18
Revision
Date
Version
No.
Revision Description Author
Distribution
iii
Table of Contents
1 Introduction .................................................................................................................................. 5 1.1 Purpose .................................................................................................................................... 5 1.2 Scope ....................................................................................................................................... 5 1.3 Related Documents .................................................................................................................. 5
2 Document Sign Off ........................................................................................................................ 6 3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free)
BPJS Kesehatan Center ................................................................................................................. 7 4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center .............................................................. 8 5 Penanganan Keluhan Tidak Langsung BPJS Kesehatan Center ..................................................... 9 6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center ................................ 10 7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center ...................................................................... 11 8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center ...................................................................... 12 9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan Yang Tidak Bekerjasama BPJS
Kesehaatan Center ..................................................................................................................... 14 10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center ................. 15 11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center ............................. 16 12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center ............................ 17
iv
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 5
1 Introduction
1.1 Purpose
This document describes the purpose of the project.
1.2 Scope
1.3 Related Documents
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 6
2 Document Sign Off The following people have reviewed and signed off this document.
Area Title Name Signature Date
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 7
3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free) BPJS Kesehatan Center
Peserta Staf Pengendali
Mutu Pelayanan
dan Penanganan
Pengaduan
Peserta
Meminta informasi Menerima
permintaan
Mencatat identitas
peserta dan
informasi yang
diminta
Memberikan
informasi yang
dibutuhkan
Membuat laporan
Menerima informasi
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 8
4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center
Peserta Staf Pengendali
Mutu Pelayanan
dan Penanganan
Pengaduan
Peserta
Menyampaikan
keluhan
Mencatat identitas
peserta
Mencatat keluhan
yang disampaikan
Memberikan
penjelasan
Mendapatkan
penjelasan
Melakukan
konfirmasi
kepuasan peserta
Membuat laporan
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 9
5 Penanganan Keluhan Tidak Langsung BPJS Kesehatan Center
Peserta Staf Pengendali
Mutu Pelayanan
dan Penanganan
Pengaduan
Peserta
Menyampaikan
keluhan
Melakukan validasi
keluhan
Menyiapkan
konsep jawaban
Menyampaikan
jawaban
Menerima jawaban
Mencatat keluhan
dalam aplikasi
keluhan
Membuat laporan
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 10
6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center
Peserta Staf Manajemen
Pelayanan
Kesehatan dan
Utilisasi
Membawa surat
rujuk balik, resep
obat, SEP, dan
kartu BPJS
Kesehatan
Melakukan edukasi
dan pendaftaran
PRB
Melakukan
pendaftaran
program PRB
SetujuPeserta pulang dan
kembali ke rumah
sakit saat obat
habis
Mengisi formulir
pendaftaran
program PRB
Melakukan
verifikasi
keabsahan peserta
(identitas BPJS
Kesehatan, SRB,
SEP & lembar
resep
Melakukan
verifikasi
kelengkapan
berkas
Melegalisasi
formulir pendaftaran
peserta PRB
Melegalisasi resep
obat kronis
Mencatat pada
buku kontrol
peserta PRB
Melakukan register
manual program
PRB
Data Valid
Melakukan entry
data peserta PRB
Melakukan
konfirmasi data
kepesertaan
Menerima SRB dan
buku kontrol
peserta PRB
Tidak
Ya
Ya
Tidak
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 11
7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center
Peserta Faskes Staf Pengendali
Mutu dan
Penanganan
Pengaduan
Peserta
Verifikator
Prosedur Pelayanan RJTL
BPJS Kesehatan Center
Menerima surat
permintaan rawat
inap
Prosedur Pelayanan UGD
Menunjukkan
identitas BPJS
Kesehatan
Menerima
pendaftaran
Memeriksa
eligibilitas peserta
Data peserta
ValidMelakukan
konfirmasi ke BPJS
Kesehatan
Memeriksa
eligibilitas peserta
Data peserta
ValidMenerbitkan SEP
rawat inap
Tidak mendapatkan
jaminan BPJS
Kesehatan Melakukan
legalisasi SEP
rawat inap
Memberikan
pelayanan
perawatan
Kondisi pasien
stabil
Perlu kontrol
ulangPasien
diperbolehkan
pulang
Memberikan surat
kontrol ulang
Membutuhkan
rujukan ke faskes
lain
perlu Memberikan surat
rujukan ke faskes
lain
Melakukan
pengumpulan bukti
pelayanan
Pelayanan Faskes Tingkat
Pertama
Membutuhkan
Alkes diluar Paket
INA CBG’s
Butuh Melakukan
legalisasi alkes
diluar paket INA
CBG’s
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 12
8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center
FaskesPeserta Staf Pengendali
Mutu dan
Penanganan
Pengaduan Peserta
Verifikator
Pelayanan Faskes Tingkat
Pertama
Menunjukkan
identitas BPJS
Kesehatan
Memeriksa
eligibilitas peserta
Membawa surat
rujukan ke Faskes
lanjutan
Data peserta
ValidMelakukan
konfirmasi ke BPJS
Kesehatan
Menerbitkan surat
eligibilitas peserta
(SEP)
Melakukan
legalisasi SEP
Memberikan
pelayanan
kesehatan
Perlu Rawat
InapMembuat surat
perintah rawat inap
Menerima surat
perintah rawat inap
Memerlukan
pelayanan rujuk
balik
perlu Menerbitkan surat
rujuk balik
Memberikan resep
obat
Mengambil obat di
apotik atau
instalasi farmasi
RS
Pasien
diperbolehkan
pulang
Menerima surat
rujuk balik
Melakukan
pengumpulan bukti
pelayanan
Memeriksa
eligibilitas peserta
Data peserta
Valid
Tidak mendapatkan
jaminan BPJS
Kesehatan
Melakukan
legalisasi surat
rujuk balik
Tidak
Ya
Ya
Tidak Ya
Ya
Tidak
Tidak
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 13
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 14
9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan Yang Tidak Bekerjasama BPJS Kesehaatan Center
Faskes Verifikator
Menerima softcopy
dan berkas tagihan
klaim
Melakukan
verifikasi klaim
terkait dengan
administrasi
kepesertaan,
administrasi
pelayanan dan
biaya pelayanan
Membuat laporan
pertanggungjawaba
n pengajuan klaim
Mencetak luaran
kertas kerja hasil
verifikasi dan form
rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Menyampaikan
hasil verifikasi ke
Faskes
Memberikan
persetujuan
Setuju Menerima
persetujuan klaim
Mengirimkan
softcopy dan
berkas tagihan
klaim hasil
verifikasi
Memeriksa
kelengkapan syarat
berkas klaim
Melakukan entry
data tagihan
Mengirimkan ke
Kantor Cabang
Tidak
Ya
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 15
10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center
Faskes Verifikator
Menerima softcopy
dan berkas tagihan
klaim
Memeriksa
kelengkapan syarat
berkas klaim
Mengkonversi data file
txt pada software
verifikasi
Melakukan
verifikasi klaim
terkait dengan
administrasi
kepesertaan,
administrasi
pelayanan dan
biaya pelayanan
Membuat laporan
pertanggungjawaba
n pengajuan klaim
Mencetak luaran
kertas kerja hasil
verifikasi dan form
rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Menyampaikan
hasil verifikasi ke
Faskes
Memberikan
persetujuan
Setuju Menerima
persetujuan klaim
Mengirimkan
softcopy dan
berkas tagihan
klaim hasil
verifikasi
Mengirimkan
softcopy dan
berkas pendukung
tagihan klaim
Menyampaikan ke
Kantor Cabang
Tidak
Ya
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 16
11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center
Faskes Verifikator
Menerima softcopy
dan berkas tagihan
klaim
Memeriksa
kelengkapan syarat
berkas klaim
Mengkonversi data file
txt pada software
verifikasi
Melakukan
verifikasi klaim
terkait dengan
administrasi
kepesertaan,
administrasi
pelayanan dan
biaya pelayanan
Membuat laporan
pertanggungjawaba
n pengajuan klaim
Mencetak luaran
kertas kerja hasil
verifikasi dan form
rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Menyampaikan
hasil verifikasi ke
Faskes
Memberikan
persetujuan
Setuju Menerima
persetujuan klaim
Mengirimkan
softcopy dan
berkas tagihan
klaim hasil
verifikasi
Mengirimkan ke
Kantor Cabang
Tidak
Ya
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 17
12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center
VerifikatorFaskes
Menerima softcopy
dan berkas tagihan
klaim
Memeriksa
kelengkapan syarat
berkas klaim
Mengkonversi data file
txt pada software
verifikasi
Melakukan
verifikasi klaim
terkait dengan
administrasi
kepesertaan,
administrasi
pelayanan dan
biaya pelayanan
Membuat laporan
pertanggungjawaba
n pengajuan klaim
Mencetak luaran
kertas kerja hasil
verifikasi dan form
rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Menyampaikan
hasil verifikasi ke
Faskes
Memberikan
persetujuan
Setuju Menerima
persetujuan klaim
Mengirimkan
softcopy dan
berkas tagihan
klaim hasil
verifikasi
Mengirimkan ke
Kantor Cabang
Tidak
Ya
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014 18