Alunos: Hugo Rossoni Tatiane Melo R3 UTIP Marília Aires de Oliveira Orientador: Dr. Paulo R. Margotto ESCS – Internato Pediatria HRAS 2009 ANÁTOMO CLÍNICA:

Alunos: Hugo Rossoni Tatiane Melo

R3 UTIP Marília Aires de Oliveira Orientador: Dr. Paulo R. Margotto

ESCS – Internato Pediatria HRAS 2009

ANÁTOMO CLÍNICA: TAMPONAMENTO CARDÍACOUSO DO CATETER EM VEIA UMBILICAL

30/6/2009www.paulomargotto.com.br

História ClínicaXXX, 33 anos, procedente do Recanto das Emas,

com IG de 32 semanas e 6 dias.

Portadora de Cardiopatia: Estenose mitral grave, em uso de propranolol, amildarona e penicilina benzatina a cada 21 dias;

G4P3C0A0;Realizou 01 consulta pré-natal;Permaneceu internada por 6 dias:

Realizado 02 doses de corticóide; TS mãe O+, VDRL e HIV não reagente; Ecografia: peso fetal de 1390g.

18/01/09 (15h44min)RN do sexo feminino nascido de parto

cesáreo 06 dias após a internação devido a presença de CIUR (Crescimento Intra-Uterino Retardado) e diástole zero.

RNPT/PIG/MBP

33 semanas + 05 dias;

P: 1255 g, E: 39,5 cm e PC: 27 cm;

Desconforto respiratório leve - CPAP

18/01/09Exames Solicitados

Sorologias Toxoplasmose – Ig G 91,9 UI/mL

Ig M Negativo CMV – Ig G > 22,0 UI/mL

Ig M Negativo

TS do RN O+ e Coombs NegativoPlacenta - P: 225g (ao nascer) e 120 g (na

patologia) Placenta do 3º trimestre gestacional com alterações

histológicas de hipóxia intervilosa crônica.

18/01/09Realizado:

Punção venosa periférica;Cateterismo umbilical

Bom fluxo e refluxo; Radiografia de tórax e abdome normal, indicando

catéter venoso em veia cava superior na projeção do átrio direito.

Incubadora sob ar ambiente, saturando 98%.Sonda Orogástrica e dieta zero por 24h.Glicemia a cada 02h (adequadas).

20/01/09: NPT sem intercorrências.

21/01/09:

Icterícia +/+4 em zona III – Fototerapia;

Dieta por sonda orogástrica – refluxo gastroesofágico em borra de café;

Retorno da dieta zero e ranitidina.

Exames (23/01/09)

Hemácias 4,47 x 10⁶/uL

Uréia 22 mg%

Hemoglobina

16,1 g/dL Creatinina 0,5 mg%

Hematócrito 42,8% Cálcio 9,8 mmol/LVCM 95,8 fL BT 12,8 mg%

CHCM 37,5 g/dL BD 0,8 mg%Plaquetas 216.000 /uL Mg 4,4 mEq/LLeucócitos 9.130 /uL Mg

(24/01/09)5,6 mEq/L

Seg/Bast/Linf/Mono/

Eos

34/00/61/03/02

* Na, K e Cl Aparelho com defeito

PCR < 0,32 mg/dL

27/01/09 (00h10min)

Choque – gasping, má-perfusão periférica, e cianose:

Intubação com TOT + VPM;

Expansão volumétrica e uso de drogas vasoativas, com persistência de má-perfusão periférica.

Cefepime + Amicacina e coleta de hemocultura quando quadro estabilizar.

27/01/09 (00h50min)

RN apresenta bradicardia e mantém gasping:

Massagem Cardíaca Externa (MCE);

03 doses de adrenalina (1:9).

Óbito às 2h05min

Necrópsia (01/05/09)

Causa da morteInsuficiência Cardíaca

Diagnósticos PrincipaisTamponamento Cardíaco

Derrame Pericárdico

Prematuridade

CASOS CLÍNICOS: TAMPONAMENTO

CARDÍACO

R3 UTIP Marília Aires de Oliveira

1. CASO 1:Tamponamento cardíaco –Uso do PICC

Idenfificação:RN de XXX. Data Nasc: 10/05/2009 08:55

HRASSexo: feminino PN: 975gParto cesariana: DHEG grave + centralização

fetalBolsa rota no atoApgar 8/9 – fez uso de ventilação por pressão

positiva

Histórico:RNpré-termo + muito baixo peso +Adequado para a

idade gestacionaalCentralização fetal + ITU maternaDiástole zeroIcteríciaDesconforto respiratório leveCPAP de 10 a 11/05/09O2 livre de 11 a 17/05/09Acesso venoso (PICC) desde 14/05/2009

16/05/2009RN em ar ambiente, com boa saturaçãoRecebendo:

D6 de ampicilina + gentamicinaAminofilina Ranitidina Nutrição parenteral totalDieta por SOG 5X8 – boa digestibilidade

Rx controle:pulmões normoinsufladosPICC bem posicionado

17/05/09 09:00RN em incubadora aquecida; respiração

espontânea, ar ambientePálido, hidratado, extremidade um pouco frias,

dispnéia leve, ativo e reativoACV: BRNF, 2T, sem sopros, pulsos algo diminuídosAR: MV fisiológico, sem RA, taquidispnéia leveABD: inocenteExt: perfusão regular, ext frias

CD: colhidos exames controle + aquecimento

17/05/2009 10:00“RN apresentando piora clínica com esforço

respiratório importante e palidez mais acentuada. Bulhas cardíacas muito hipofonéticas, pulsos finos. Foi intubado com TOT 2,5 e colocado em VM”

Tamponamento cardíaco?CD: solicitado Rx de tórax solicitado presença da equipe da cirurgia

pediátrica

TOT baixoPulmões hiperinsufladosPICC intracardíacoSem aumento de área cardíaca

Rx sem aumento da área cardíaca, porem clínica fortemente sugestiva de tamponamento cardíaco.

Realizada punção pericárdica por Drª Roselle (Cirurgia Pediátrica), com saída de 5 ml de líquido leitoso – NPT?

Retirado acesso venoso (PICC)Apresentou melhora imediata após procedimentoPuncionado novo acesso venoso central (veia

subclávia esquerda), com dificuldade.

17/05/2009 14:00RN grave, porém estável; pulsos cheios,

perfusão adequada, pressões arteriais estáveis

Solicitado Rx controle

TOT baixo Hiperinsuflação pulmonar Sem aumento de área cardíaca Não visualizado ponta do cateter venoso

17/05/2009 15:00Bioquímica do líquido pericardico: glicose: 1339 proteinas: 1,5 Cl: 75 colesterol: 3 triglicérides: 1474 leucócitos: 1625 neut 16% e linf 84%Rx de tórax:

Extenso pneumotórax a DLeve hipotransparência de parênquima pulmonarÁrea cardíaca pequenaNão visualizada a ponta do cateter

Drenado tórax por Drª Ana Paula (Cirurgia Pediátrica, com saída de pequena quantidade de sangue

19/05/2009 Ecocardio: ponta de cateter na entrada da veia

cava superior; FOP com shunt E/D; não foi observado derrame pericárdico nem fluxo por canal arterial

Evolução: Apresentou melhora progressiva do quadro, sendo

transferido para a Unidade de Neonatologia de Planaltina, dia 18/06/09 com peso de 1260g.

2. CASO 2:Tamponamento cardíaco –Uso do Cateter Venoso Umbilical

Idenfificação: RN de XXX. Data nasc: 18/06/2009 HRAS Sexo: fem PN: 910g IG: 27 s Parto normal sem causa aparente Bolsa rota no ato Apgar 6 e 8

Evolução Desconforto respiratório intenso desde o nascimento,

sendo necessário intubação orotraqueal Recebeu dose de surfactante ainda em sala de parto Admitido em UTIN com uma hora de vida, sendo

realizado cateterismo umbilical e solicitado Rx controle

3 horas de vida: Piora da saturação na ventilação mecânica, sendo

necessário aumento das pressões da ventilação mecânica

7 horas de vida: Ainda não realizado Rx de tórax solicitado Persiste com saturação baixa, apesar de parâmetros

ventilatórios altos Desidratado, pálido, perfusão periférica ruim e

pulsos finos Iniciado dobutamina de 7,5; após expansão volêmica

9 horas de vida: Apresentou parada cardíaca, sendo reanimado por equipe

da UTIN com massagem cardíaca, expansão volêmica, e, 20 minutos após início da reanimação, dose de ataque de bicarbonato.

Persistiu sem ausculta cardíaca durante toda a reanimação; porém apresentando gaspeamento

abafamento de bulhas cardíacas?

Realizado pericardiocentese diagnóstica, com saída de 6 ml de líquido claro

tamponamento cardíaco

Prosseguida reanimação cardíaca pós pericardiocentese, sem sucesso.

Rx de tórax realizado 30 min antes da parada cardíaca, e com resultado já depois do óbito:Pulmões hperinsufladosTOT bem posicionadoCateter umbilical alto – intra cardíacoArtefato na revelação do exameSem aumento de área cardíaca

DISCUSSÃO...sedimentando o conhecimento!

Alunos: Hugo Rossoni Tatiane Melo

Ddos Hugo Rossoni e Tatiane

IndicaçãoÉ a principal via de escolha para acesso vascular

na sala de parto e no período neonatal imediato.Acesso intravenoso para ressuscitação hídrica

ou medicamentosa em situações de emergência. Acesso por período de tempo indeterminado em

RN de muito baixo peso ao nascer.Monitorização da pressão venosa central.Exsangüineotransfusão.Introdução de balão para septostomia atrial.

Curso de extensão/Pediatria UFF

TécnicaLocalização correta e

comprimento do cateter a ser introduzido:

1. Medir distância entre o ombro e o umbigo;

Varia entre os neonatologista Utiliza-se a preconizada por

Peter Dunn. Distância entre o topo do ombro face

lateral da clavícula e o ponto vertical de uma linha traçada no umbigo.

Lopriore E, 2008

Técnica2. Jogar o valor encontrado no quadro.

Distância Ombro-Umbigo (cm)

Distância da inserção do cateter (cm)

Localização Arterial alta Localização Venosa9 9,0 5,710 10,5 6,511 11,5 7,212 13,0 8,013 14,0 8,514 15,0 9,515 16,5 10,016 17,5 10,517 19,0 11,518 20,0 12,5

**Infusão de drogas na sala de parto: introduzir o catéter de 1.5 a 2 cm imediatamente após o anel umbilical. Evitar deixar a ponta do cateter

no sistema porta.

Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center.

TécnicaLocalização

A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito.

1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo.

Curso de extensão/ Pediatria UFF

PORTANTO: é necessário que a sua extremidade esteja

adequadamente localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma (nível da 7ª a 9ª vértebra torácica). A ponta do cateter deve ser posicionada na junção da veia cava inferior com o átrio direito. O cateter deve ser instalado, não só fora da silhueta cardíaca, mas também fora da porção intrapericárdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardíaca em pré-termos e 2 cm em RN a termo

TécnicaSe veia permanecer cateterizada por período

prolongado:Obrigatória a confirmação radiológica;Raios-X em perfil* - visualiza se houve

passagem do cateter pelo ducto venoso;Após a localização correta:

Sutura em bolsa no cordão (não transfixar as artérias ou o cateter), fixando o cateter através do fio de sutura;

Fazer curativo em ponte. Margotto P. R.

ComplicaçõesInfecções:

Generalizadas ou localizadas em função de longas permanências;

Taxa de colonização: 22-50%Taxa de Infecção da Corrente Sanguinea: 3-8% Tempo de permanência recomendado: até 7 dias (risco

X benefício)

Profilaxia: Uso de clorexidina alcoólica; Proteção da pele com placa de hidrocolóide.

*Rosana Richtmann Infecção Associada ao uso de Cateteres Vasculares. Cateter vascular em Pediatria.

ComplicaçõesTrombose da veia umbilical e do sistema

porta: Incidência: 1 a 43% das tromboses venosas em RN;Clínica: Disfunção do cateter

Onfalite / SepsisComplicações: Hipertensão portal

Esplenomegalia Varizes de esôfago Circulação colateral abdominalQuando a ponta do cateter está localizada em AE:

Embolias sistêmicas: para rins, fígado e cérebro;

*Carneiro JDA Tratamento Trombolítico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008

ComplicaçõesMecanismo da trombose da veia umbilical

Lesão da parede vascular;

Interrupção do fluxo sangüíneo;

Infusão de soluções que causam lesão endotelial;

Potencial trombogênico do material do cateter .

Tratamento: Agentes Trombolíticos

*Carneiro JDA Tratamento Trombolítico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008

Complicações Efusão Pericárdica:

Em casos de deterioração aguda - súbito aumento da demanda de oxigênio, instabilidade hemodinâmica, apnéias recorrentes.

Mecanismo: Lesão direta do cateter na instalação ou por migração; Necrose da parede causada por infusão de solução

hiperosmolar (lesão transmural); Perfuração secundária ao contato repetido do cateter

central (lesão na parede do vaso ou do coração), resultando na formação de trombo e adesão do cateter à parede do vaso.

ComplicaçõesDeve-se considerar a realização de

pericardiocentese abaixo do apêndice xifóide pode reverter o quadro clínico.

Mesmo com o correto posicionamento do cateter:**Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardíaco em dois recém-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422-424

**Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized,Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:1038–43

Indicações do CVCPaciente sem condições de venóclise periféricaMonitorização hemodinâmicaAdministração de:

- Expansores de volume e hemoderivados;

- Soluções irritativas para veias periféricas;

- Nutrição parenteral;

- Drogas incompatíveis entre si.Exsanguíneotransfusão

Contra-indicaçõesAbsolutas

- Inexperiência;- Coagulopatia: com sangramento, plaq < 50000 ou TAP < 50%;- Tromboflebite ou trombose venosa local;- Lesão cutânea no local;- Malformações, cirurgias ou irradiação prévia no local.

Relativas:- Insuficiência respiratória grave;- RN de muito baixo peso;- Hipercoagulabilidade;- Diarréia (femoral).

InserçãoPreparo (sedação);Escolha do cateter

(calibre);Assepsia;Inserção por agulha ou

técnica de Seldinger (fio guia)

Vias de acessoVeia jugular externa

- Menos técnica;- Pior progressão e posicionamento.

Veia jugular interna

- Escolha em pediatria;- Acessos anterior, medial ou posterior.

Vias de acessoFemoral

- Menos complicações graves;

- Possível inserção com reanimação concomitante;

- Veia é 1 cm medial à artéria

Vias de acessoSubclávia

- Alto risco;- Vias supra e infraclaviculares.

Complicações imediatasPunção arterial

- Mais frequente;- Reconhecimento: coloração e pulso;- Conduta: remoção e compressão local;- Pode levar a hematoma, aneurisma, obstrução ao retorno venoso.

Punção pleural- Jug. int. e subclávia;- Reconhecimento: Exame físico e R-X;- Consequência maior: pneumotórax;- Outras: hemotórax, quilotórax, enfisema subcutâneo.

Complicações imediatasEmbolismo gasoso

- Prevenção: Trendelemburg e oclusão de agulha.

Lesão nervosa- Jug. Int. – vago e laríngeo. Subclávia – plexo braquial e nervo frênico.

Embolização pelo cateterMau posicionamento

- Partes moles, espaço pleural ou pericárdio, veia periférica, câmaras cardíacas.

Complicações tardiasEmbolia gasosa

Trombose

- > risco: hipercoagulabilidade, soluções hipertônicas, longa permanência, cateter (material, calibre), lesão endotelial.

Perfuração vascular

- No próprio vaso, câmaras cardíacas, seios coronário.

Complicações tardiasInfecção

- Frequente e grave;- Biofilme;- Microorganismos mais frequentes: S. aureus, estafilococos coagulase -, enterobactérias, fungos*.

Mecanismos

Diagnóstico:- Hemocultura e cultura de ponta de cateter.

Pouco invasivo;

Menos traumático;

Menor risco de infecção (se comparado ao CVC);

Procedimento do profissional de enfermagem.

IndicaçõesTerapia IV por longo período;Acesso umbilical há mais de 4 dias e ainda

necessidade de acesso;Soluções com pH ou propriedades irritantes;Prematuros com P< 1500g;Nutrição parenteral;Antivirais;Doenças cardíacas congênitas e cirúrgicas;Neonatos com intercorrências do cateter

umbilical.

TécnicaAcesso:Veias basílicas, cefálicas, safena,

poplítea.Evitar:

- local edemaciado ou com mal formação;- em pacientes instáveis que necessitem de verificação de PVC;- para hemoderivados;- distúrbios gastrintestinais.

Escolha do cateter – tamanho pelo peso;Manter oximetria de pulso e material para RCP

próximos;Preparo do paciente.

Mensuração: Local de inserção -> inserção da clavícula D no manúbrio -> 3° EIC paraesternal D. Local correto: 1/3 inferior da v. cava superior;

Reduzir o CCIP no comprimento correto (estilete);

Cateterização do acesso;Inserção do CCIP com auxílio de pinça;Fixação;Confirmar posição: R-X -> manter a ponta a 1-2

cm da silhueta cardíaca;Sempre usar seringas de 10 ou 20 ml;Troca semanal de curativo.

Parâmetros para remoçãoQuebra do cateter;Posicionamento inadequado;Processo infeccioso;Suspensão da terapia IV;Retirar lentamente, posicionar o braço abaixo

do nível do coração, conferir a medida.

ComplicaçõesDificuldade de progressão

- Reconhecimento: resistência;- Causas: paciente mal posicionado, má técnica, dissecção prévia.

Mau posicionamento do cateter- Reconhecimento: desconforto do paciente, dobras, ausência de retorno sanguíneo;- R-X e tentativas de reposicionamento.

Hemorragia/hematoma- Associado a distúrbios de coagulação;- Hemostasia local (compressão).

ComplicaçõesArritmia cardíaca

- Causas: Cateter em átrio;- Intervenção: retrair o cateter.

Punção arterial- Intervenção: remoção do cateter e compressão.

Lesão nervosaEmbolia do cateter

- Intervenção: pressão direta se visível; radiologia intervencionista.

Embolia aérea

ComplicaçõesFlebite

- Mecânica, química ou bacteriana.Celulite

- Remoção do cateter, hemocultura e cultura de ponta.

Oclusão do cateterTromboseMigração do cateter

PERICARDIOCENTESEMarília Aires de Oliveira

Definição: Acesso ao espaço pericárdico, podendo ser: Diagnóstica: análise do líquido pericárdico secundário

quanto a infecções, neoplasias ou outros Curativa: punção de alívio, em casos de tamponamento

cardíaco, por sangue, linfa, infusatos ou pneumopericárdio

Técnica: Percutânea Torácica lateral esquerda Videolaparoscópica

Percutânea

Assepsia e antissepsiaCampos estéreisInserção de agulha ou jelco, conectado a

seringa, em espaço entre apêndice xifóide e último arco costal a esquerda

Agulha com inclinação 30° e sob o arco costal, voltado para a direção do mamilo

Manter aspiração constante da seringa, até evidência de punção da cavidade pericárdica

COMPLICAÇÕES DA PERICARDIOCENTESE: Aspiração de sangue ventricular em vez de pericárdico. Laceração de epicárdio / miocárdio ventricular. Laceração da artéria ou veia coronária. Novo hemopericárdio, secundário a lacerações de veia ou

artéria coronária e/ou de epicárdio ou miocárdio ventricular. Fibrilação ventricular. Pneumotórax, secundário a punção pulmonar. Punção de grandes vasos com piora do tamponamento

pericárdico. Punção do esôfago com subseqüente mediastinite. Punção do peritônio com subseqüente peritonite ou aspiração

falso-positiva.

Bibliografia Margotto, PR ET AL CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS, CATETERISMO

VENOSO CENTRAL PERCUTÂNEO. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS. Assistência ao Recém-nascido de Risco. 3a Edição, em preparação

Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardíaco em dois recém-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422-424.

Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized, Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:1038–43.

Carneiro JDA Tratamento Trombolítico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008

CANULIZAÇÃO UMBILICA. Curso de extensão. Pediatria UFF. www.uff.br/mmi./ped/curso_extensao.htm Acesso em 20/06/09 .

Rosana Richtmann INFECÇÃO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARESCateter vascular em Pediatria.

Coley BD ET AL Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol (1998) 28: 923±927

Consultem:Medida Ombro-umbigo: distância para inserção dos cateteres umbilicais Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentação:Susyanne Cosme, Tânia Falcão, Paulo R. Margotto

Efusão pericárdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentação: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto

Anátomo Clínica: Acesso venoso centralAutor(es): Cecília Guimarães Villela, Milena Zamian Danilow, Paulo R. Margotto

Obrigado!

Saúde da Criança-ESCS-Turma 2004-Grupo D-26/6/2009