LAS ALUCINACIONES MUSICALES
ALUCINACIONES Y OBSESIONES MUSICALES, EVALUACIN PSICOLGICA Y
PSIQUITRICA.Juan Robles de la Puentea, Rosa Gmez Estebanb, Flor
Cabrera Santosc, Jos Antonio Portellano Prezd.a Psiclogo,
departamento de Psicobiologa, Universidad Complutense de Madrid.
bDoctora en Psiquiatra, Servicio de Salud Mental de Alcorcn,
Hospital Universitario Fundacin Alcorcn (HUFA). c Psiquiatra,
Servicio de Salud Mental de Alcorcn, HUFA. d Doctor en Psicologa,
profesor titular del Departamento de Psicobiologa, Universidad
Complutense de Madrid.Agradecimientos a los doctores Enrique
Fuertes y Mari Sol Roncero por facilitarnos dos de sus pacientes
para este trabajo.RESUMEN: En este trabajo se estudian las
caractersticas de las alucinaciones y obsesiones musicales
presentadas por los pacientes psiquitricos de un Centro de Salud
Mental de Madrid. Se ponen en relacin con el diagnstico, la
personalidad y algunas caractersticas neuropsicolgicas.
PALABRAS CLAVE: Alucinaciones musicales, obsesiones
musicalesSUMMARY: In this paper are studied differents
characteristics about musical hallucinations and obsesions which
are shown by Psychiatric patiens putting in relation with
diagnoses, personality and some neuropsychological
characteristics.
KEY WORDS: Musical hallucinations, musical obsesions.
Correspondencia: Juan Robles de la Puente
([email protected]); Rosa Gmez Esteban
([email protected])INTRODUCCIN.
La msica tiene un papel muy significativo en el ser humano y la
investigacin en este mbito ha avanzado bastante en los ltimos aos.
Sin embargo, en el momento actual an disponemos de escasos
conocimientos sobre la forma en que procesamos la msica, las
diferencias que existen asociadas a la experiencia y el empleo de
la msica con fines teraputicos. En el procesamiento de la msica por
parte del ser humano, existen ciertos fenmenos patolgicos, siendo
los ms frecuentes en la literatura las amusias, las obsesiones y
las alucinaciones musicales; este trabajo se centra en las dos
ltimas. A modo general, podemos definir las alucinaciones musicales
como la audicin de cantares melodas por el sujeto sin la existencia
de estimulacin externa que justifique dicha percepcin (Luque,
2007). Estas percepciones constituyen un fenmeno estudiado desde
tres disciplinas: la otologa, la neurologa y la psiquiatra, no
existiendo en la actualidad una teora comnmente aceptada sobre su
valor diagnstico, clasificacin y mecanismos patofisiolgicos (Luque,
2007). Las investigaciones realizadas sealan que las alucinaciones
musicales se relacionan causalmente con determinadas regiones
cerebrales. Griffiths (2000) ha encontrado en un estudio realizado
con PET que durante las alucinaciones musicales se produce una
activacin generalizada de las mismas redes nerviosas activadas en
la escucha musical normal.Las primeras investigaciones llevadas a
cabo sobre este fenmeno se realizaron en la dcada de 1880. En aquel
momento exista ms inters por parte de los otorrinos que por parte
de los psiquiatras. En el campo psiquitrico las primeras
descripciones de pacientes que oyen msica las realizan Esquirol,
Baillager y Greisinger. Erhard es el primer autor que sita las
diferentes sensaciones subjetivas en distintas estructuras del
sistema nervioso: ritmo y pulsaciones (cartida interna), murmullos
(vestbulo), canciones msica (coclea) y tinnitus (nervio acstico).
Regis habla de stas como resultados positivos y negativos en las
vas sensoriales. Los resultados positivos daran lugar a un ruido
que servira como punto de corte donde cristalizara la alucinacin
musical y los negativos como la sordera contribuiran a crear un
estado de desaferentizacin (Luque, 2007; Berrios, 1990). En los
ltimos aos han aumentado las investigaciones sobre el fenmeno de
las alucinaciones musicales, pero los datos existentes son an
escasos. La mayora de los estudios se centran principalmente en
describir casos clnicos donde se producen este tipo de
alucinaciones, poniendo stas en relacin con la patologa presentada
por el paciente y, a su vez, tratando de explicar su etiologa.
Otros estudios tratan de dilucidar la relacin entre ciertos
psicofrmacos y la existencia o no de las alucinaciones.
Las alucinaciones musicales se diferencian respecto a su
etiologa, en orgnicas y funcionales. Las primeras pueden ser
debidas a lesiones cerebrales, ingesta de drogas, deficiencia
auditiva o experiencias sensoriales que distorsionan la audicin,
como los acfenos. En tanto que las alucinaciones musicales
funcionales aparecen en trastornos psiquitricos sin lesin
anatomopatolgica conocida, como la esquizofrenia o el trastorno
obsesivo- compulsivo. Las etiologas ms investigadas corresponden al
mbito neurolgico, observndose estos fenmenos perceptivos
principalmente en las lesiones cerebrales: patologas del lbulo
temporal derecho, epilepsias temporales, tumores cerebrales,
trastornos vasculares (apoplejas, ataques isqumicos transitorios,
aneurismas) y encefalitis. Asimismo, despus de intervenciones
quirrgicas (implantes cocleares, lobectomas temporales), en la
exposicin a sonidos fuertes, montonos y periodos de silencio
prolongados (Sacks, 2009; Stewart & Kriegstein, 2006;
Cosentino, 2009; Ergun & Bozbas, 2009; Towar & Creung,
2007; Williams & Tremont, 2008). Berrios (1990) seala que la
etiologa ms frecuente son las lesiones cerebrales, seguida de las
patologas auditivas, sin embargo, las patologas psiquitricas
parecen ser una causa menos frecuente.Otra etiologa es la de origen
farmacolgico, siendo los principales frmacos descritos los
neurolpticos (quetiapina y clorpromazina), antiepilpticos
(carbamazepina y gabapentina), antidepresivos tricclicos
(imipramina), antiagregantes plaquetarios (dipiramol), salicilatos
(aspirina), betabloqueantes (propanolol) y algunos antibiticos.
Paradjicamente investigaciones recientes sealan que algunos de
estos frmacos tambin tienen un efecto curativo sobre este tipo de
alucinaciones, siendo la quetiapina y la gabapentina los ms
frecuentemente usados y que han mostrado mayor eficacia (Sacks,
2009; Tuerlings & Wignen, 2009; Ergun & Bozbas, 2009; Towar
& Creung, 2007; Williams & Tremont, 2008; Berrios,
1990).
En la literatura cientfica se ha descrito que si son debidas a
un proceso cerebral central suelen tener una instauracin brusca y
no suelen acompaarse de otro tipo de alucinacin. De acuerdo con
Berrios (1990) se localizan en el hemisferio no dominante a
diferencia de las alucinaciones verbales que se localizan
preferentemente en el hemisferio dominante. Sin embargo, en un
estudio realizado por Paquier et al (1992) se observa que esta
disociacin entre el tipo de fenmeno auditivo (verbal musical) y la
lateralizacin (derecha izquierda) no parece tan clara. Estos
resultados ponen de manifiesto la necesidad llevar a cabo ms
investigacin sobre este aspecto.Si existe patologa auditiva
asociada la instauracin de las alucinaciones musicales es
progresiva y habitualmente se acompaan de otro tipo de
alucinaciones acsticas. Esta modalidad se conoce como alucinaciones
de liberacin, de origen neurolgico, en las cuales la parte auditiva
del cerebro, privada de su input habitual, comienza a generar
actividad espontnea propia en forma de msica (Sacks, 2009; Cope
& Baguley, 2009). Este fenmeno se deriva del modelo explicativo
de las alucinaciones propuesto por Konorsky (1967). En estos casos,
es frecuente que se produzca un tinnitus precediendo acompaando al
proceso alucinatorio (Sacks, 2009).
Llins (2001) seala que las alucinaciones musicales son emitidas
y liberadas por la actividad constante de los ganglios basales, los
cuales son generadores de ruido debido a la produccin de patrones
motores continuos y aleatorios. Cuando se escapa un patrn fragmento
y unos compases musicales son introducidos en la conciencia, el
autor considera que se trata de un fenmeno puramente abstracto y
sin contrapartida emocional aparente. Sin embargo, en ocasiones
puede comenzar de manera aleatoria y adquirir a continuacin
asociaciones y significado. Las alucinaciones musicales constituyen
un fenmeno bastante poco frecuente, siendo ms prevalentes en la
literatura, en la mujer y durante la vejez. Sacks seala que los
cerebros envejecidos pueden romper el frgil equilibrio entre la
activacin y la inhibicin provocando una activacin psicolgica de los
sistemas auditivos y musicales del cerebro, lo cual se convierte en
un factor de predisposicin para padecer este tipo de fenmenos
alucinatorios. En general, son percibidas por el sujeto de forma
vvida y suelen tener un carcter aleatorio en relacin con lo
escuchado. Se caracterizan por ser persistentes y continuas, o
presentarse de forma fragmentada, con caractersticas similares a un
disco rayado. No existe una teora aceptada sobre su clasificacin,
pero pueden variar segn los siguientes aspectos: forma de comienzo,
familiaridad de lo escuchado, origen dentro fuera de la cabeza,
sntoma nico acompaado de otro trastorno de la percepcin patologa
psiquitrica, vivencia agradable desagradable, juicio de realidad,
gnero musical, etc. (Luque, 2007). A pesar de esta diversidad,
debemos decir que la mayora de las alucinaciones se basan en
melodas composiciones familiares y que en gran cantidad de
ocasiones tienen un significado emocional para el sujeto.Saba et al
(1997) realizaron un trabajo con poblacin psictica y evaluaron a
los pacientes que presentaban alucinaciones musicales, los cuales
supusieron el 16 % de la muestra. Nos llama la atencin la alta
prevalencia de este sntoma en una muestra psiquitrica, al ser un
fenmeno poco frecuente, como hemos sealado. Estos autores concluyen
que en la mayora de los casos la msica escuchada era familiar para
el sujeto, era percibida con un bajo grado de realismo y consista
en msica vocal con acompaamiento instrumental. La mayora de los
sujetos situaban la fuente de estimulacin en el interior de su
cabeza. Las alucinaciones de contenido religioso se encontraron en
un porcentaje significativo y se asociaban a sentimientos intensos
de malestar. Estos cantares solan ser desconocidos para el sujeto
por lo que se trataran de alucinaciones musicales, mientras que los
fenmenos de imaginera musical no alucinatoria consistiran en msica
conocida y no religiosa.Las alucinaciones musicales tienen un curso
muy heterogneo, observndose marcadas diferencias entre los
distintos pacientes en cuanto a la duracin del fenmeno, las
fluctuaciones en el tiempo y la respuesta a la medicacin. Sin
embargo, algunas caractersticas suelen ser comunes en muchos de los
casos como son el carcter intenso, molesto e irritante al
principio, la aparicin repentina de los sntomas, la posibilidad de
controlar y modificar el contenido de las alucinaciones por parte
del paciente, la generacin de angustia y la aceptacin y minimizacin
del fenmeno tras un cierto periodo de alucinaciones musicales
vvidas. Cuando aparecen asociadas a accidentes cerebro-vasculares
suelen desaparecer al remitir la patologa subyacente (Berrios,
1990). Este autor, tambin plantea que los rasgos de personalidad no
parecen fuertemente asociados con el desarrollo de este tipo de
fenmenos.Por otro lado, se han descrito casos en los cuales las
alucinaciones musicales solo aparecen cuando el paciente se
encuentra en determinadas posiciones corporales, generalmente
tumbado. Estos estudios muestran cambios en el EEG en la regin
temporal derecha cuando el paciente se encuentra en esta posicin,
no encontrndose dichos cambios cuando ste se incorpora (Sacks,
2009).En poblacin infantil se han documentado muy pocos casos de
alucinaciones musicales, lo cual puede deberse a la escasez de
casos clnicos existentes o a la falta de investigaciones
realizadas. Los casos existentes en la literatura muestran unas
caractersticas clnicas y un curso similar al que presentan los
adultos, aunque falta investigacin que de cuenta de la etiologa de
estos fenmenos en nios (Sacks, 2009).
Desde una perspectiva psicoanaltica, Rangell (2006) ha llevado a
cabo un anlisis de estas alucinaciones tratando de conocer cmo son
conformadas por la experiencia y los sentimientos personales, y su
interaccin con la mente y la personalidad del sujeto. Segn este
autor, est msica originada en el interior del sujeto, refleja
estados de nimo y circunstancias vitales, siendo estructuralmente
similar a un sueo, ya que transmite impulsos, esperanzas y
deseos.
Respecto al diagnstico diferencial es preciso distinguir las
alucinaciones musicales de las obsesiones musicales. Estas ltimas
se caracterizan por la repeticin interna e intrusiva de fragmentos
musicales estereotipados y repetitivos. Son percibidas por el
sujeto de forma menos vvida que las alucinaciones musicales y
habitualmente aparecen asociadas al TOC, la enfermedad de Parkinson
y la patologa conocida como Gilles de la Tourette. Dado su carcter
repetitivo y rumiativo, varios autores las han denominado gusanos
musicales (Sacks, 2009). De acuerdo con Saba et al (1997), un
importante criterio para diferenciar las alucinaciones de las
obsesiones es la falta de control voluntario sobre las primeras.
Las alucinaciones musicales tambin se deben distinguir de otros
fenmenos patolgicos como son las epilepsias musicognicas (msica que
desencadena epilepsias del lbulo temporal) y las auras musicales
precedentes a ataques epilpticos (Sacks, 2009).OBJETIVOS E
HIPTESIS.
El objetivo principal de este trabajo es realizar un estudio de
casos para conocer los fenmenos musicales patolgicos en nuestra
prctica psiquitrica. Pretendemos conocer si existe asociacin entre
estos fenmenos musicales y el diagnstico psicopatolgico, los rasgos
caractersticos de la personalidad y el nivel de deterioro
neuropsicolgico. Por otro lado, trataremos de describir algunas de
sus caractersticas principales como son: tipo de fenmeno,
intensidad, frecuencia, nivel de malestar, localizacin de la fuente
de estimulacin y significado emocional para el paciente.
La hiptesis que planteamos es que en poblacin psiquitrica, las
alucinaciones musicales se presentan principalmente en patologa
psictica y, sin embargo, las obsesiones musicales se presentan en
pacientes con trastornos obsesivos graves. MATERIALES Y
MTODOS.Muestra Para la realizacin del trabajo, se han evaluado a
los pacientes del Servicio de Salud Mental de Alcorcn (Madrid) que
presentaban este tipo de sintomatologa. Este centro atiende a una
poblacin de 250.000 habitantes de distintos distritos de la zona
suroeste de Madrid. La muestra esta formada por 10 sujetos, con
edades comprendidas entre 31 y 80 aos, con una edad media de 49,2
aos (DT=19,38), de los cuales 3 eran mujeres y 7 varones. La edad
media de los varones era de 44,42 aos y de las mujeres de 60,33
aos.Pruebas
A todos los sujetos se les aplicaron las siguientes pruebas
clnicas y neuropsicolgicas:
- Historia clnica que incluye: diagnstico, antecedentes
personales y familiares, situacin actual, evolucin y tratamiento
farmacolgico. En la historia clnica se incluan tambin las
caractersticas de las alucinaciones/obsesiones musicales
presentadas por cada sujeto.- Protocolo especfico de alucinaciones
musicales (anexo 1). Dada la gran indefinicin del fenmeno y la
heterogeneidad de los pacientes, el instrumento tiene un formato
semiestructurado y de carcter exploratorio.- Cuestionario NEO-FFI
de personalidad (versin abreviada del NEO-PI). Es un instrumento
basado en el modelo de personalidad Big Five (Costa y MCrae, 1992).
Est constituido por 60 tems tipo Likert (con 5 opciones de
respuesta) que estn basados en 5 dimensiones de personalidad:
neuroticismo, extraversin, apertura a la experiencia, amabilidad y
responsabilidad.-Fluidez Verbal. Consisti en dos tareas de fluidez
fonolgica y semntica. La prueba de fluidez fonolgica consista en
decir en voz alta el mayor nmero de palabras posibles que empezasen
por la letra m. La prueba de fluidez semntica consista en pedir al
sujeto que dijera en voz alta el mayor nmero de nombres de frutas
que supiera. En ambas tareas el paciente dispona de 1 minuto.
Previamente se realizaron dos ensayos. -Test de Stroop (Golden,
1995): mide atencin selectiva y sostenida, capacidad para inhibir y
clasificar la informacin.-Trail Making Test (Reitan, 1955): permite
conocer las funciones ejecutivas de un modo global y se compone
tanto de un componente espacial como de un componente
lgico-secuencial.Procedimiento
Todos los pacientes fueron evaluados por la maana en las
consultas del Servicio de Salud Mental de Alcorcn. Para la
aplicacin de las pruebas se sigui el mismo orden con todos los
pacientes: pruebas de fluidez verbal, Test de Stroop, Trail Making
Test, protocolo de alucinaciones musicales y cuestionario
NEO-FFI.
RESULTADOS.Para la presentacin de los resultados comentaremos
brevemente el diagnstico de cada paciente y el tratamiento
farmacolgico junto con los datos obtenidos en el protocolo y en las
pruebas neuropsicolgicas. Los resultados del NEO-FFI se presentan
en la tabla 1.A.C.F., varn de 31 aos de edad, diagnosticado de
Trastorno Obsesivo-Compulsivo, presenta principalmente rumiaciones,
miedo a las enfermedades y al contagio, y mltiples compulsiones.
Est en tratamiento farmacolgico actual con clorimipramina y
ziprasidona y previo con sertralina. El paciente refiere la escucha
de fragmentos musicales en su cabeza que describe como fragmentos
repetitivos correspondientes a bandas sonoras de pelculas y
canciones de pop. Estos sntomas se iniciaron cuando el paciente
tena 17 aos y han ido desapareciendo paulatinamente. En el momento
actual no presenta este sntoma. Esta msica la escuchaba
principalmente en momentos de estrs y fundamentalmente en pocas de
exmenes tanto al estudiar como durante los propios exmenes,
atribuyndole el paciente una duracin entre 20 y 45 minutos.
Respecto a la tmbrica, se trataba principalmente de versiones
instrumentales de msica con voz a las cuales atribuye bastante
grado de realidad. La velocidad y el volumen eran normales y el
comienzo insidioso. El paciente refiere que la msica proceda del
interior de su cabeza y se iniciaba de forma absolutamente
involuntaria. A pesar de que la msica escuchada no tuviera ningn
contenido emocional ni se asociara a ningn momento significativo de
su vida le produca una intensa sensacin de desagrado, preocupacin,
desesperacin y angustia. En las pruebas neuropsicolgicas present un
rendimiento por encima de la media en todas los test lo cual pone
de manifiesto el buen funcionamiento de las funciones
cognitivas.
I.J.L., mujer de 37 aos, diagnosticada de Trastorno
Esquizoafectivo que cursa con delirios, principalmente
autorrefereciales, alucinaciones y episodios afectivos de hipomana
o depresin. La paciente est en tratamiento farmacolgico con
olanzapina, lamotrigina, clorimipramina y lorazepam, aunque a lo
largo de su enfermedad ha consumido diferentes frmacos, entre
ellos, aripripazol y biperideno. La paciente refiere la escucha de
melodas que surgen del interior de su cabeza. Se trata de melodas
repetitivas, generalmente canciones de pop comercial que comienzan
despus de escucharlas, principalmente por la radio. Empez a
presentar este sntoma hace 11 aos y en el momento actual ha
disminuido bastante en frecuencia e intensidad, aunque la paciente
refiere que los cantares siguen estando bastante presentes y los
escucha casi todos los das. Duran aproximadamente 20 minutos y
desaparecen cuando escucha msica real cuando inicia otra actividad.
El estmulo escuchado se trata principalmente de melodas cantadas
por el cantante original por su propia voz sin ningn tipo de
acompaamiento instrumental, y no le atribuye un alto grado de
realidad. Esta msica es escuchada a poco volumen y a la velocidad
normal de la cancin, aunque en ocasiones la escucha a una velocidad
muy rpida. El inicio es brusco y localiza la fuente dentro de su
cabeza. No asocia el contenido de la msica escuchada con ningn
momento relevante en su vida, aunque esta msica la genera una
fuerte sensacin de desagrado, tristeza y miedo, preocupndole y
obsesionndole en gran medida. En las pruebas neuropsicolgicas
presenta un rendimiento medio, existiendo importantes diferencias
entre unas pruebas y otras. En la prueba de fluidez fonolgica
presenta un menor rendimiento que en la prueba de fluidez semntica.
Respecto a las pruebas de Stroop, present un buen rendimiento en la
prueba de palabras y un rendimiento por debajo de la media en las
pruebas de color y de interferencia. En ambas pruebas del Trail
Making Test obtuvo una puntuacin alta.R.A.B., varn de 39 aos,
diagnosticado de Trastorno de Ansiedad Generalizada y probable
inteligencia lmite, aunque este diagnstico no ha sido confirmado.
Presenta intensa ansiedad y angustia, evitacin de situaciones
sociales y como dato singular, hipersensiblidad a los ruidos, lo
cual le provoca importantes molestias e incremento de la ansiedad.
Est en tratamiento con dosis bajas de olanzapina, sertralina y
bromacepam. Durante la entrevista comenta que desde hace algunos
aos oye msica en su cabeza, principalmente de grupos de pop-rock
tanto nacionales como internacionales (Iron Maiden, The Beatles,
Queen, Metlica, Pyn Floyd, Police, Supertramp, Mecano y Hroes del
Silencio) que el paciente escucha habitualmente en la realidad
tanto en el presente como cuando era ms joven. sta msica la escucha
varias veces al da y la duracin oscila entre 3 y 10 minutos,
cambiando de cancin aproximadamente cada minuto. Generalmente viene
desencadenada por ruidos fuertes (maquinaria de construccin y
autobuses) y suele producirse por la maana, ya que este paciente
trabaja como barrendero en el turno matinal. El origen del estmulo
lo localiza en el interior de su cabeza en todas las ocasiones.
Escucha al cantante y todos los instrumentos del grupo (guitarra,
batera, bajo, etc.) con un alto grado de realismo segn refiere el
propio paciente. Comenta que es un gran aficionado a la msica, y
toda la que escucha la conoce, le gusta y le genera agrado, alegra
y sorpresa. El paciente presenta un rendimiento neuropsicolgico
alto, puntuando en las pruebas de colores y de palabras de Stroop
por encima de la media de su edad. En la prueba de fluidez
fonolgica (1 prueba que se aplic), present un rendimiento muy bajo,
produciendo solo una palabra, lo cual a nuestro modo de ver no se
debe a ningn tipo de dficit neuropsicolgico, sino que es producto
de los altos niveles de ansiedad caractersticos de este paciente. A
lo largo de la evaluacin, estos niveles de ansiedad disminuyeron lo
cual increment de manera importante su rendimiento.S.T.D., varn de
80 aos de edad, diagnosticado de Trastorno Obsesivo, que acudi por
primera vez a los Servicios de Salud Mental hace 4 aos debido a la
audicin de cantares muy intensos que provenan del interior de su
cabeza y le generaban intensa ansiedad. Tambin presenta hipoacusia
bilateral, leucoaraiosis incipiente y deterioro cognitivo
multifactorial. Los cantares consistan principalmente en canciones
conocidas de cantantes espaoles principalmente de folclore, tales
como Rafael Farina, Antonio Molina, Manolo Escobar, El Fary, etc.
Escuchaba principalmente el estribillo de forma repetitiva y
nicamente la voz del cantante, sin ningn tipo de acompaamiento
instrumental. Duraban entre 1 y 2 minutos, se producan por igual a
distintas horas del da y desaparecan cuando el paciente comenzaba a
realizar otra actividad. La velocidad y el volumen eran normales,
el comienzo insidioso y no exista ningn factor externo interno que
los desencadenara. Todas estas canciones las conoca, ya que
pertenecen a su juventud y sola cantarlas con frecuencia. El
paciente refiere que es muy aficionado a la msica, sin embargo,
estos cantares ahora le molestan cuando son excesivamente fuertes y
repetitivos. Actualmente han desaparecido prcticamente, aunque
sigue padeciendo algn episodio. El paciente est en tratamiento
farmacolgico con quetiapina, sertralina y clonazepam. Presenta un
rendimiento neuropsicolgico bastante deficitario que se pone de
manifiesto en todas las pruebas aplicadas. Present dificultad a la
hora de entender y recordar las instrucciones y cometi un elevado
nmero de errores. Estos resultados pueden ser explicados por el
deterioro cognitivo que presenta el paciente.L.H.D., varn de 35
aos, diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide y Retraso Mental
leve, debido a hipoxia perinatal. Tambin presenta actividad
irritativa en el lbulo temporal izquierdo, aunque las pruebas
neurolgicas actuales informan que no padece Epilepsia. Est en
tratamiento farmacolgico con paliperidona, risperidona, biperideno
y pregabalina. Desde hace varios aos refiere la escucha de
canciones que provienen de dentro de su cabeza de grupos de
pop-rock, tales como Barn Rojo, Nirvana, Anthrax, Deep Purple, Iron
Maiden, que generalmente comienzan despus de haberlas escuchado en
la realidad. Generalmente escucha trozos de canciones que duran
generalmente entre 2 y 5 minutos. Las escucha muchas veces a lo
largo del da y a cualquier hora. Se trata de los estribillos de las
canciones interpretados por el cantante y todos los instrumentos
(guitarra, bajo y batera). Refiere que el estmulo escuchado tiene
un alto grado de realidad y que desaparece con msica real. La
velocidad y el volumen son normales y el inicio suele ser
insidioso, aunque en ocasiones se produce de forma brusca. Como
hemos sealado, el desencadenante principal suele ser la escucha de
msica real, aunque comenta que, en algunas ocasiones, se inician en
momentos de estrs y, en otras ocasiones, no existe ningn
desencadenante externo ni interno. El paciente siempre conoce la
msica que oye, ya que suele tratarse de canciones que escuchaba en
la adolescencia y tambin en el momento presente. Como ocurre en
algunos de los casos previos, este paciente tambin tiene una gran
aficin por la msica y reconoce que sta cumple una funcin muy
importante en su vida, principalmente el rock. Refiere que algunas
de las canciones que escucha dentro de su cabeza le producen alegra
mientras que otras le ocasionan miedo y tristeza. Esta diferencia
parece depender de las caractersticas del contenido de la cancin.
En las pruebas neuropsicolgicas present un buen rendimiento,
obteniendo puntuaciones prximas a la media en todos los test a
excepcin de las pruebas de palabra y de interferencia del Stroop,
en las cuales obtuvo una puntuacin bastante inferior.J.B.A, mujer
de 74 aos, diagnosticada de Trastorno Obsesivo grave, presenta
intensas crisis de ansiedad que han desencadenado dos ingresos
hospitalarios. A la patologa psiquitrica se asocia hipoacusia en
ambos odos y frecuentes acfenos. Desde hace varios aos, escucha
canciones en su cabeza que la propia paciente describe como
canciones antiguas, pertenecientes a la msica popular espaola,
principalmente folclrica, villancicos, y tambin ruidos y campanas.
Se trata de msica de Manolo Escobar, pasodobles clsicos como
Francisco Alegre y canciones populares como Una mueca vestida de
azul. Escucha principalmente los estribillos la parte ms
representativa de la cancin de forma repetitiva. Respecto al grado
de realismo del estmulo, la paciente no es capaz de emitir un
juicio subjetivo. En la actualidad, sufre 4 5 episodios diarios
bastante largos y que se producen a cualquier hora del da, aunque
con la quetiapina han disminuido significativamente. La velocidad y
el volumen son normales y el inicio agudo. En algunas ocasiones el
fenmeno comienza despus de escuchar esa misma msica en la realidad
y en otras comienza sin ningn desencadenante externo ni interno. La
paciente refiere que se cri con un to que era clarinetista por lo
que tiene gran aficin a la msica. Casi todas las canciones las
conoce, ya que las cantaba de joven mientras realizaba las tareas
domsticas y las escuchaba por la televisin. Sin embargo, aunque
estas melodas tienen un contenido emocional aparentemente positivo
para la paciente, las vivencia de forma desagradable producindole
tristeza y temor. Durante la evaluacin la paciente present mucha
ansiedad, cefaleas, fatiga psquica, falta de iniciativa y problemas
para mantener la atencin debido a su patologa psiquitrica. En
consecuencia, el rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas fue
muy bajo, pero no podemos emitir un juicio sobre el funcionamiento
psicolgico real de la paciente.J.M.M., varn de 31 aos de edad,
diagnosticado de Esquizofrenia Paranoide con antecedentes de
consumo de txicos. Est en tratamiento farmacolgico con clozapina,
amisulpride y colme. Anteriormente haba consumido olanzapina,
haloperidol y duloxetina. Desde hace 4 aos escucha msica que
proviene del interior de su cabeza de forma persistente. Se trata
principalmente de canciones de pop-rock espaol y latinoamericano
que escucha habitualmente en la realidad y le generan agrado. Oye
los estribillos las partes ms representativas de las canciones y
seala que es muy selectivo con los fragmentos escuchados. Refiere
que esta escucha ocurre durante casi todo el da, con episodios
bastante largos, aunque disminuye cuando escucha msica en la
realidad realiza otra actividad. Estos estmulos se presentan de
forma muy real y con todos los componentes del grupo (cantante,
batera, guitarra, bajo, etc.). Suele escuchar una cancin durante 15
minutos aproximadamente y posteriormente comienza otra. La
velocidad y el volumen son normales y el comienzo brusco. En
algunas ocasiones, la msica se desencadena tras haberla escuchado
en la realidad minutos antes y, en otras, aparece sin ningn
desencadenante previo. La mayor parte de las veces conoce la msica
escuchada, aunque en algunas ocasiones inventa letras nuevas sobre
melodas existentes e incluso escucha canciones desconocidas. No
asocia la msica escuchada con ningn momento de su vida ni con
ninguna emocin concreta, por lo que no le genera afectos positivos
ni negativos. Sin embargo, comenta que debido a la persistencia con
que se presenta, le provoca cansancio y aburrimiento. En los test
neuropsicolgicos present un rendimiento muy alto en todas las
pruebas, lo cual pone de manifiesto el buen funcionamiento de las
funciones cognitivas.J.C.R., varn de 36 aos, diagnosticado de
Trastorno Esquizoafectivo. Tiene un cociente intelectual por encima
de la media. Presenta delirios somticos, episodios afectivos, de
heteroagresividad y altos niveles de ansiedad. En la actualidad est
en tratamiento farmacolgico con risperidona, venlafaxina y litio.
Desde hace varios aos, aproximadamente desde el comienzo de su
enfermedad, presenta la escucha de msica que proviene de su cabeza.
Se trata principalmente de canciones de pop-rock que escucha por la
radio en el momento actual que ha escuchado tiempo atrs. Tiene
estas percepciones aproximadamente 8 9 veces al da presentndose a
cualquier hora, principalmente cuando est obsesivo, aunque en
algunas ocasiones han llegado a presentarse durante un da entero
ininterrumpidamente. Lo ms habitual es que permanezcan durante unos
minutos y paren con actividad. Respecto a la tmbrica, escucha la
voz del cantante acompaada de los instrumentos y el paciente
refiere que es ms imaginada que real. La velocidad es normal y el
volumen suave aunque comenta que ste aumenta cuando est muy
obsesivo. El inicio es siempre brusco y los cantares se
intensifican ante cualquier problema que suponga estrs al paciente,
aunque reconoce que en la mayora de los casos comienzan sin ningn
desencadenante externo ni externo. El paciente comenta que siempre
le ha gustado la msica, principalmente el rock americano, y que con
frecuencia ciertos tipos de msica empatizan con su estado anmico.
De este modo, si se siente triste tiende a escuchar canciones con
un contenido melanclico y, se siente alegre, escucha msica ms
rtmica y animada. Aunque reconoce que la msica es capaz de
inducirle ciertos estados emocionales, las canciones que escucha en
el interior de su cabeza no le provocan ninguna emocin especfica,
ni estn relacionadas con la msica que le gusta y que habitualmente
escucha. En todas las pruebas neuropsicolgicas present un
rendimiento alto, lo cual pone de manifiesto un buen funcionamiento
cognitivo.A.G.S., varn de 59 aos edad, diagnosticado de trastorno
delirante crnico que cursa con ideacin de persecucin muy
estructurada, de perjuicio, envenenamiento y difusin del
pensamiento. Asimismo, presenta alucinaciones auditivas
(principalmente pitidos) y cenestsicas. En una primera entrevista
refiere alucinaciones musicales, que no pudieron ser evaluadas en
entrevistas posteriores lo cual puede ser explicado por la patologa
presentada por el paciente. El test NEO-FFI de personalidad tampoco
pudo ser aplicado. El paciente realiz nicamente las pruebas
neuropsicolgicas, obteniendo un rendimiento medio-bajo. Present
diferente rendimiento en las distintas pruebas obteniendo las
puntuaciones ms bajas en las pruebas de fluidez fonolgica, en las
pruebas de Stroop-palabras e interferencia y en la versin en blanco
y negro del TMT. M.B.A., mujer de 70 aos de edad, con un ingreso
involuntario, diagnosticada de Trastorno Delirante Crnico, presenta
autoreferencialidad, ideacin delirante de perjuicio, y
alucinaciones musicales. Refiere que la vecina de arriba le pone
msica alta para hacerla dao. Con el tratamiento neurolptico ha
disminuido la certeza delirante, pero persisten las alucinaciones,
aunque con menor intensidad. Ante su negativa, derivada de su
patologa paranoide, no se le pudieron realizar las pruebas
pertinentes de la investigacin.NEUROTICISMOEXTRAVERSINAPERTURA A LA
EXPERIENCIAAMABILIDADRESPONSABILIDAD
A.C.F.MUY ALTOMUY BAJOALTOMEDIOMEDIO
I.J.L.ALTOALTOBAJOALTOMEDIO
R.A.B.ALTOMUY BAJOMUY BAJOBAJOBAJO
S.T.CALTOBAJOMUY BAJOALTOBAJO
L.H.D.ALTOALTOBAJOBAJOBAJO
J.B.A.MUY ALTOMUY BAJOMUY BAJOMEDIOMUY BAJO
J.M.MALTOMEDIOMEDIOMEDIOMUY BAJO
J.C.R.ALTOBAJOBAJOALTOALTO
Tabla 1: Puntuaciones de los pacientes en las 5 escalas del
NEO-FFI.DISCUSINLos resultados obtenidos muestran un perfil
bastante heterogneo en la forma de presentacin de estos fenmenos,
existiendo importantes diferencias entre los pacientes evaluados en
cuanto al diagnstico clnico, el contenido de las percepciones
musicales y el nivel de deterioro neuropsicolgico presentado.
La primera cuestin que nos parece interesante sealar, es que a
pesar de que nuestra muestra est constituida por 10 pacientes,
encontramos los principales perfiles psicopatolgicos en los cuales
se producen este tipo de fenmenos segn indica la literatura. De los
10 pacientes evaluados, 6 de ellos son psicticos y, los otros 4,
presentan neurosis, preferentemente obsesivas severas. De los 6
pacientes psicticos, 2 estn diagnosticados de esquizofrenia
paranoide, 2 de trastorno esquizoafectivo y 2 de trastorno
delirante crnico, Uno de ellos tiene comorbilidad con oligofrenia.
Tres de los pacientes presentan problemas auditivos (J.B.A y S.T.C
presentan hipoacusia, por el contrario R.A.B. padece
hipersensibilidad a los sonidos).
A pesar de que los datos existentes en la literatura parecen
establecer la diferencia entre obsesiones y alucinaciones
musicales, en los pacientes evaluados en este trabajo no aparecen
de forma clara estas diferencias. De la literatura existente parece
desprenderse que lo que principalmente diferencia las alucinaciones
de las obsesiones musicales es el grado de realismo, y el carcter
fragmentado del estmulo escuchado. En cuanto al grado de realismo,
la mayora de los pacientes perciben el estmulo de forma muy real,
excepto I.J.L. y J.C.R. los cuales describen estas percepciones
como ms imaginadas que reales. Sin embargo, J.B.A. y S.T.C. no son
capaces de emitir un juicio subjetivo sobre este aspecto. En
nuestro estudio hemos encontrado que todos los pacientes atribuyen
un alto grado de estructuracin al estmulo, escuchando en todos los
casos estribillos fragmentos representativos de canciones de forma
repetitiva.Resulta interesante observar que los dos pacientes que
informan de un menor grado de realidad, son pacientes que se
encuentran en la lnea de la psicosis, lo cual resulta paradjico,
pero que puede ser explicado por la larga evolucin de la
enfermedad, la mejora de la patologa presentada y los cursos de
educacin para la salud recibidos por los pacientes.Para nosotros
uno de los aspectos ms importantes a tener en cuenta para el
diagnstico diferencial entre ambos fenmenos es la vivencia y la
interpretacin que hacen del fenmeno musical, tanto al inicio como
en el momento actual. Encontramos que en los psicticos, la vivencia
y la interpretacin del fenmeno variaban en funcin de la evolucin de
la enfermedad, como hemos sealado. Parece que en las situaciones de
crisis o de menor evolucin se perciba como un fenmeno impuesto que
escapaba a su control, y, en las de mayor evolucin, lo asuman como
un sntoma derivado de su enfermedad. Nos result difcil valorar las
caractersticas del inicio de estos sntomas en pacientes con una
larga historia de enfermedad. En los pacientes obsesivos desde el
inicio se viva e interpretaba como un fenmeno patolgico. Segn
indican nuestros datos, estos cantares constituyen fenmenos
bastante persistentes que se presentan a lo largo de todo el da, en
distintos episodios sin ningn tipo de preferencia horaria.
nicamente R.A.B. comenta que los escucha principalmente por la
maana, y esto es debido a que es en este periodo del da en el que
se expone a los ruidos que le provocan las alucinaciones.
La duracin vara mucho entre unos pacientes y otros oscilando
desde segundos hasta tres cuartos de hora. J.M.M refiere que una
vez comenzado el fenmeno puede cambiar la msica escuchada de una
cancin a otra, lo cual coincide con algunos de los casos que
plantea Sacks. A nuestro modo de ver, es difcil conocer realmente
la duracin de estos episodios basndonos nicamente en el juicio
subjetivo de los pacientes.La velocidad, el volumen y la
procedencia del estmulo parecen caractersticas relativamente
constantes en todos los casos. Todos los pacientes informan que la
velocidad a la que escuchan la msica es normal y el volumen medio,
a excepcin de I.J.L y J.C.R. quienes refieren un volumen suave.
Otra caracterstica comn de los diferentes pacientes es la
localizacin de la fuente de estimulacin, la cual todos sitan en el
interior de su cabeza.
Respecto al inicio del sntoma encontramos diferencias entre unos
pacientes y otros, comenzando la mayora de ellos de forma brusca,
aunque no parece que exista ningn factor asociado a sta
diferencia.Es interesante sealar que todos los pacientes tienen
aficin musical y en la mayora de los casos los cantares se basan en
msica que escuchan actualmente que han escuchado en su juventud, en
los sujetos de edad avanzada. Por este motivo, el gnero musical
predominante es el pop-rock, excepto los dos pacientes de ms
avanzada edad, S.T.C. y J.B.A., que escuchan principalmente
canciones de folclore espaol y villancicos. Por lo tanto, podemos
afirmar que en la mayora de los casos se trata de msica conocida lo
cual es coincidente con los resultados encontrados por Saba et al
(1997).Si tenemos en cuenta la instrumentacin encontramos
diferentes texturas musicales. La mitad de los pacientes escuchan
al cantante con acompaamiento instrumental, tres escuchan slo la
voz del cantante y uno de ellos, A.C.F, escucha versiones
instrumentales de melodas cantadas. En este ltimo caso podemos
decir que se produce una modificacin de las caractersticas tmbricas
del estmulo original pero manteniendo su esencia meldica. Este
hallazgo va en contra de los resultados encontrados por Saba et al
(1997) los cuales ponen de manifiesto que en la mayora de los casos
se trata de voces con acompaamiento instrumental y en ningn caso de
melodas vocales solas.Estos cantares, a la mitad de los pacientes
evaluados, les provocan malestar y desagrado, sin embargo, a los
dems no les generan estas emociones, provocndoles incluso emociones
positivas. Una caracterstica interesante es la relacin con el
diagnstico, parece que a los pacientes neurticos estas percepciones
les generan emociones negativas, mientras que a los psicticos, por
lo general, les produce ms emociones positivas. Sin embargo, esta
caracterstica no puede ser generalizada, pero sera interesante
estudiarla en futuros trabajos. En la mayora de los casos se
produce la desaparicin de los cantares con el inicio de otra
actividad con la escucha musical real por parte del paciente, lo
cual ha sido planteado por varios autores, entre ellos, Sacks
(2009).
Debido al reducido nmero de pacientes estudiados en este
trabajo, resulta complicado conocer a ciencia cierta el efecto que
tienen ciertos psicofrmacos sobre las alucinaciones y obsesiones
musicales. Esto se complica an ms, debido a que la mayora de los
pacientes presentan estos sntomas en el momento actual. Los dos
casos en los que se han modificado y se han reducido de manera
importante los cantares (J.B.A. y S.T.C.), estn en tratamiento con
quetiapina. El efecto positivo de este frmaco sobre estos fenmenos
ha sido planteado por varios autores, como hemos sealado en la
introduccin. Aunque todos los pacientes estudiados estn tratados
con neurolpticos por sus patologas psiquitricas, a dosis ms bajas
en las neurosis obsesivas graves, es difcil establecer relaciones
especficas entre psicofrmacos y la aparicin desaparicin de estos
fenmenos musicales patolgicos.En las pruebas neuropsicolgicas
encontramos importantes diferencias entre unos pacientes y otros, y
no parecen estar relacionadas con las alucinaciones y obsesiones
musicales, sino que ms bien parecen explicadas por la psicopatologa
presentada por los pacientes y por la edad. De hecho, los que
presentaron un menor rendimiento, J.B.A y S.T.C., son los de mayor
edad y adems estn diagnosticados de deterioro cognitivo leve.En el
NEO-FFI tambin encontramos un perfil muy heterogneo en todos los
rasgos de personalidad y no parece que exista una relacin clara con
el desarrollo de estos sntomas, lo cual es coincidente con los
resultados encontrados por Berrios (1990). Sin embargo en el rasgo
denominado neuroticismo todos los pacientes presentan una puntuacin
alta. A nuestro juicio, esto parece explicado por los elevados
niveles de ansiedad y de otras emociones negativas que presentan
los pacientes. Con esta muestra no podemos inferir que exista una
asociacin entre neuroticismo y la existencia de este tipo de
fenmenos musicales positivos, sin embargo, para futuros estudios
sera interesante estudiar si existe dicha relacin.
CONCLUSIONES.
Debido a que nuestra muestra es reducida, es difcil generalizar
las conclusiones. Sin embargo, comentaremos algunas cuestiones
generales que son llamativas y pueden dar pie a futuros
trabajos.Nuestros resultados contradicen la literatura cientfica en
lo referente a la prevalencia de gnero, ya que encontramos un mayor
nmero de varones, slo el 30% son mujeres. Nuestra muestra tambin
contradice los hallazgos encontrados respecto a la edad, ya que en
un 70% se dan en poblacin joven. Respecto a las alucinaciones
musicales en patologa psictica, no hemos encontrado una prevalencia
tan alta como la del estudio de Saba et al. En lo referente a los
diagnsticos no hay resultados concluyentes en la literatura,
nosotros en nuestra investigacin, hemos encontrado que las
alucinaciones en la psicosis se dan en un tercio en el diagnstico
de esquizofrenia paranoide, otro tercio en trastorno
esquizoafectivo y otro tercio en trastorno delirante crnico.
Dado que tres de los pacientes presentan problemas auditivos, es
lgico pensar que pudiera tratarse de alucinaciones de liberacin.
Sin embargo en el caso de S.T.C. y de J.B.A., diagnosticados de
neurosis obsesiva grave, no informan de ningn desencadenante
externo ni interno, por lo que parece tratarse ms bien de
obsesiones musicales. Por el contrario, R.A.B., debido a la
hipersensibilidad a los ruidos que presenta y a que stos son los
desencadenantes ms frecuentes de estas percepciones es lgico pensar
que se trate de un caso de alucinaciones de liberacin.
Los pacientes obsesivos vivencian e interpretan estos fenmenos
como producto de su enfermedad y, en ningn caso, como un fenmeno
impuesto. En los pacientes psicticos, sin embargo, este aspecto
depende de la evolucin de la enfermedad. En una prxima investigacin
sera interesante plantear una evaluacin ms rigurosa de estos
fenmenos en los pacientes diagnosticados de psicosis, probablemente
ello permitira encontrar mayor prevalencia de las alucinaciones
musicales, como la que han encontrado Saba et al (1997). Asimismo
trataramos de definir criterios que permitieran diferenciar las
alucinaciones de las obsesiones musicales, y la asociacin de stas
con las diferentes patologas psiquitricas. A nuestro modo de ver,
tambin sera til replantearse la forma de evaluar estos sntomas ya
que ciertos aspectos preguntados pueden resultar ambiguos a los
pacientes como, por ejemplo, el nivel de realismo del estmulo. En
nuestro trabajo estas percepciones musicales consisten generalmente
en estribillos fragmentos representativos de canciones y son
escuchadas con un alto grado de estructuracin.. En general, el
estmulo escuchado se caracteriza por un alto grado de
realismo.Estas percepciones desaparecen se reducen
significativamente con el inicio de otra actividad y con la escucha
de msica real, lo cual ha sido sealado por varios autores, entre
ellos Luque y Sacks. Esto resulta interesante ya que pone de
manifiesto la existencia de mecanismos psicolgicos implicados en
este fenmeno y, a nuestro modo de ver, sera til desarrollar tcnicas
psicolgicas para su tratamiento.
Otras caractersticas tambin parecen ser comunes en todos los
casos, como son el volumen, la velocidad y la procedencia del
estmulo. Generalmente el estmulo escuchado suele tratarse de msica
conocida por los pacientes, aunque existen diferencias en el nivel
de malestar generado. A los pacientes obsesivos parece generarles
desagrado, agobio y preocupacin; por el contrario, a los pacientes
psicticos no parece producirles especial desagrado en todos,
llegando incluso a atraerles en algunos casos. El tratamiento de
eleccin de estas percepciones musicales parece ser el uso de
neurolpticos, siendo la quetiapina probablemente el ms utilizado y
el que muestra una mayor eficacia.
En el trabajo no se observa que estos fenmenos guarden relacin
especfica con el funcionamiento cognitivo. En nuestro estudio, el
neuroticismo (referido a la tendencia a presentar emociones
negativas), entendido como rasgo de personalidad, podra estar
asociado con estos fenmenos, pero se requiere ms investigacin para
dar cuenta de esta relacin. Las alucinaciones musicales, adems de
ser un fenmeno poco frecuente, son de difcil deteccin. A nuestro
juicio estos sntomas deberan ser tenidos en cuenta en la evaluacin
psiquitrica y psicolgica de los pacientes atendidos en los Centros
de Salud Mental, esta necesidad tambin ha sido planteada por Saba
et al (1997). Debido a que algunos aspectos de estos fenmenos son
difciles de evaluar y la nica forma de conocerlos es mediante la
vivencia subjetiva expresada por el paciente, sera interesante
profundizar en los aspectos relacionados con esta evaluacin. Por
este motivo sera til seguir desarrollando el protocolo utilizado en
este trabajo.
Para finalizar estas conclusiones, planteamos que sera relevante
estudiar estos fenmenos en una muestra de mayor tamao, con el
objetivo de obtener resultados ms generalizables. Sin embargo,
pensamos que nuestro trabajo puede ser uno de los puntos de partida
en el estudio de las alucinaciones y obsesiones musicales en la
patologa psiquitrica de nuestro pas.REFERENCIAS
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TREMONT, G. ET AL. Musical hallucinations after left temporal
lobectomy. Cogn. Behav. Neurol., 2008: 21 (1): 38-40.ANEXOS 1.
PROTOCOLO DE ALUCINACIONES Y OBSESIONES MUSICALES1. Descripcin
subjetiva de las alucinaciones musicales y, ms en concreto, de la
ltima que ha tenido.
2. Vivencia e interpretacin del fenmeno escuchado:
impuesto/producto de su enfermedad.
3. Coexistencia con otro tipo de fenmenos alucinatorios.
4. Forma de comienzo: agudo/ insidioso. 5. Factores
desencadenantes: internos/externos. 6. Estimacin de las emociones
durante la alucinacin: perplejidad-indiferencia/ agrado-desagrado-
temor/alegra-tristeza/ calma-ira. 7. Asociacin del contenido de la
alucinacin con algn momento de su vida8. Fluctuaciones a lo largo
del da y del tiempo.
9. Origen del estmulo: dentro/fuera de la cabeza.10. Estimacin
subjetiva del tiempo y frecuencia de la alucinacin.11.
Conocimiento/desconocimiento de la cancin o meloda escuchada, qu
tipo de msica es?12. Caractersticas tmbricas de lo escuchado: voces
(una varias), instrumentos (uno varios) combinacin.
13. Velocidad (rpida, media o lenta) y estimacin del volumen de
la msica (suave, fuerte muy fuerte).
Nombre.Edad.Diagnstico.Tratamiento psicofarmacolgico.PAGE 2