MEDICINA ESPECIALIZADA ALTO DESEMPENHO EM ANO I EDIÇÃO 02 A REVISTA MÉDICA DO HOSPITAL SAMARITANO DRA. ADRIANA SEBER E O PIONEIRISMO DO HOSPITAL EM TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA PEDIÁTRICO CERTEIRO NO ALVO NOVAS TECNOLOGIAS PARA O TRATAMENTO CONTRA O CÂNCER PERMITEM MAIOR SOBREVIDA E QUALIDADE DE VIDA A PACIENTES ENTREVISTA CIENCIA EM PAUTA: MÉTODO DE DETECÇÃO BENEFICIA TRATAMENTO DE LLA
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Alto desempenho em medicina especializada - RS Press · o National Cancer Institute (NCI). No Brasil, ... Hemoterapia e Terapia Celular ... em estágio avançado. Para inverter esse
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medicinaespecializada
Alto desempenho em
ano I edIção 02A revistA médicA do hospitAl sAmAritAno
Dra. aDriana Seber e o pioneiriSmo Do HoSpital em tranSplante De meDula óSSea peDiátrico
certeirono alvonovas tecnologIas para o tratamento contra o câncer permItem maIor sobrevIda e qualIdade de vIda a pacIentes
e n t r e v i S ta
ciencia em pauta: Método de detecção beneficia trataMento de LLa
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MEDICINA ESPECIALIZADA é uma publicação jornalística trimestral do Hospital Samaritano de São Paulo, com distribuição gratuita e circulação interna. O conteúdo da publicação é de inteira responsabilidade de seus autores e não representa necessariamente a opinião do Hospital Samaritano. Rua Conselheiro Brotero, 1.486 | 01232-010 | Higienópolis | São Paulo | SP | Brasil www.samaritano.org.br | [email protected] | 11 3821.5300 | fax. 11 3824.0070 Gestão executiva superintendente corporativo Luiz De Luca superintendente Médico Dario Fortes Ferreira superintendente coMercial, MarketinG e desenvolviMento de neGócios Paulo Ricardo Campos Ishibashi superintendente de responsabilidade social Luiz Maria Ramos Filho superintendente de recursos HuManos Carmen Maria Natali Nigro Doro • conselHo editorial Marcus Vinicius Bittencourt, Dario Fortes Ferreira, Luiz Maria Ramos Filho, Paulo Ricardo Campos Ishibashi, Fernando de Andrade Leal, Mara Martin Dreger, Mariana Vendemiatti, Patricia Torres • equipe de MarketinG Fernanda Crema Henrique, Rafael Avad Ernandi, Giuliana Aparecida Nascimento Benzi
Jornalista responsável Roberto Souza (MTB: 11.408) editor-cHefe Fábio Berklian editor Rodrigo Moraes reportaGeM Lais Cattassini, Renato Santana de Jesus e Vinícius Morais revisão Paulo Furstenau proJeto Gráfico Luiz Fernando Almeida diaGraMação Lenon Della Rovere, Leonardo Fial, Luiz Fernando Almeida e Willian Fernandes. Rua Cayowaá, 228, Perdizes, São Paulo - SP | www.rspress.com.br
o hospital samaritano tem investido no setoroncológico, para a desospitalização de seuspacientes e atraindo profissionais
“costumo dizer que, antigamente, combatíamos a célulacom um canhão. hoje em dia, não”, explica o dr. marcelo aisen
cenário
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exemplo, já existem cones específi-
cos na ressonância que possibilitam
uma ampliação da mama. Conse-
quentemente, é possível ver lesões
menores”, explica Dr. Aisen.
O oncologista também cita o
avanço da mamografia – que pas-
sou a ser digital, oferecendo maior
resolução nas imagens geradas – e
do advento da tomossíntese, uma
mamografia em 3D que oferece ima-
gens de vários ângulos das mamas
das pacientes. “Em conjunto, essas
duas tecnologias estão substituindo
o papel da mamografia tradicional
no rastreamento do câncer de mama.
Em outras palavras, resumem como
os aparelhos antigos estão sendo
substituídos por novos, com mais
precisão de diagnósticos”, aponta.
A tomografia, por sua vez, também
tem se desenvolvido e hoje existem cor-
a evolução tecnológica não está restrita apenas ao diagnóstico e àstécnicas de imagem. outro campo da ciência tem se destacado como alternativa para odiagnóstico do câncer:a biologia molecular
segundo o dr. carlos chiattone, o desenvolvimento de novas tecnologias de diagnóstico e medicamentos contra o câncer colabora para tornar os tratamentos mais específicos
“novas tecnologias colaboram para desmitificar o câncer. isso vai mudar o modo como a doença é vista para umadoença crônica”, avalia o oncologista dr. paulo varella
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ciência em pauta
DRM no tRataMento DeleuceMia linfoiDe aguDa
RESENHa dE CaRla doNato MaCEdo
OncOlOgista pediátrica dO HOspital samaritanO cOmentaO artigO publicadO nO lancet OncOlOgy em marçO
Background The level of minimal residual disease during remission induction is the most important prognostic indicator in patients with acute lymphoblastic leukaemia (ALL). We aimed to establish the clinical significance of minimal residual disease in a prospective trial that used sequential minimal residual disease measurements to guide treatment decisions.
Methods Between June 7, 2000, and Oct 24, 2007, 498 assessable patients with newly diagnosed ALL were enrolled in a clinical trial at St Jude Children’s Research Hospital. We provisionally classified the risk of relapse as low, standard, or high according to patients’ baseline clinical and laboratory features. Final risk assignment to establish treatment intensity was based mainly on minimal residual disease levels measured on days 19 and 46 of remission induction, and on week 7 of maintenance treatment.
Additional measurements of minimal residual disease were made on weeks 17, 48, and 120 (end of treatment). The primary aim was to establish the association between event-free survival and patients’ minimal residual disease levels during remission induction and sequentially post-remission. This trial was registered at ClinicalTrials.gov, number NCT00137111.
Findings Irrespective of the provisional risk classifi- cation, 10-year event-free survival was signifi cantly worse for patients with 1% or greater minimal residual disease levels on day 19 compared with patients with lower minimal residual disease levels (69·2%, 95% CI 49·6–82·4, n=36 vs 95·5%, 91·7–97·5, n=244; p<0·001 for the provisional low-risk group and 65·1%, 50·7–76·2, n=56 vs 82·9%, 75·6–88·2, n=142; p=0·01 for the provisional standard-risk group). 12 patients with provisional low-risk
A avaliação da velocidade de resposta terapêutica por métodos de detecção de doença a níveis submicroscópicos representa um avanço no tratamento de pacientes com leucemia linfoide aguda (ALL).
Em estudo de Pui e colaboradores, publicado em março no Lancet Oncology, pesquisadores descrevem como 498 pacientes recém-diagnosticados com ALL foram avaliados quanto a riscos e submetidos a tratamentos com base em medições de detecção de doença residual mínima (DRM). O artigo, cujo resumo e considerações você pode ler abaixo, conclui que níveis de doença residual mínima durante a indução da remissão da ALL têm importantes implicações prognósticas e terapêuticas. A oncologista pediátrica do Hospital Samaritano, Dra. Carla Macedo, comenta as desco-bertas do estudo e sua importância no tratamento da ALL.
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A leucemia linfoide aguda (LLA) representa um dos paradigmas do tratamento na moderna oncologia pediátrica, com chances de cura em torno de 80% no final dos anos 1990. Além da melhor caracterização biológica da doença e do hospedei-ro, a avaliação da velocidade da resposta terapêutica, por meio de métodos de detecção de doença a níveis submicroscópicos, a deno-minada doença residual mínima (DRM), permitiu prever quais pacientes têm maior probabilidade de recaída, permitindo a adaptação da terapia ao seu grupo de risco.
Em pacientes pediátricos com LLA, os níveis de DRM são indicati-vos da combinação das característi-cas genético-moleculares das células leucêmicas, microambiente, fatores do hospedeiro e resposta ao trata-mento quimioterápico. Assim, a
avaliação da doença residual mínima durante as fases de indução da remissão e consolidação proporciona o mais importante fator prognóstico em muitos estudos de adultos e crianças com LLA.
Devido à subjetividade da avalia-ção morfológica, a análise da respos-ta terapêutica em diversos estudos em LLA tem sido substituída pela monitorização da DRM, o que levou a um refinamento nos critérios que definem remissão completa e recaí-da da leucemia.
Os métodos modernos para o estudo da doença residual mínima incluem ensaios de genética molecu-lar, como o PCR quantitativo em tempo real (RT-PCR) ou citometria de fluxo. Esses métodos são alta-mente sensíveis, com a metodologia de RT-PCR demonstrando sensibili-dade de detecção de uma célula leu-
A avaliação da DRM durante as fases de indução
da remissão econsolidação
proporciona o mais importante fator
prognóstico
ALL and 1% or higher minimal residual disease levels on day 19 but negative minimal residual disease (<0·01%) on day 46 were treated for standard-risk ALL and had a 10-year event-free survival of 88·9% (43·3–98·4). For the 280 provisional low-risk patients, a minimal residual disease level of less than 1% on day 19 predicted a better outcome, irrespective of the minimal residual disease level on day 46. Of provisional standard-risk patients with minimal residual disease of less than 1% on day 19, the 15 with persistent minimal residual disease on day 46 seemed to have an inferior 10-year event-free survival compared with the 126 with negative minimal residual disease (72·7%, 42·5–88·8 vs 84·0%, 76·3–89·4; p=0·06) after receiving the same post-remission treatment for standard-risk ALL. Of patients attaining negative minimal residual disease status after remission induction, minimal residual disease re-emerged in four of 382 studied on week 7, one of
448 at week 17, and one of 437 at week 48; all but one of these six patients died despite additional treatment. By contrast, relapse occurred in only two of the 11 patients who had decreasing minimal residual disease levels between the end of induction and week 7 of maintenance therapy and were treated with chemotherapy alone.
interpretation Minimal residual disease levels during remission induction treatment have important prognostic and therapeutic implications even in the context of minimal residual disease-guided treatment. Sequential minimal residual disease monitoring after remission induction is warranted for patients with detectable minimal residual disease.
Funding National Institutes of Health and American Lebanese Syrian Associated Charities.
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cêmica entre 100 mil células normais e a citometria de fluxo de quatro cores podendo alcançar resultados seme-lhantes. Assim, a quantificação da doença residual míni-ma com métodos baseados em PCR ou citometria de flu-xo é valiosa para predizer resultados na LLA em crianças e adultos.
Níveis de doença residual mínima durante a indu-ção da remissão é um dos mais importantes indicado-res de prognóstico na LLA. Alguns investigadores têm sugerido que o nível de doença residual pode ser utili-zado para estratificar os pacientes em grupos de risco e adaptar a intensidade do tratamen-to. Assim, a redução da intensidade para os pacientes com DRM ausen-te ou em baixos níveis, considera-dos os diferentes pontos de avalia-ção durante a indução, potencial-mente reduziria os efeitos colaterais relacionados ao tratamento. Em contrapartida, considerar a intensi-ficação do tratamento para aqueles pacientes com altos níveis de doen-ça residual mínima poderia melho-rar suas taxas de cura.
Embora os resultados de vários estudos já tenham mostrado o valor da monitorização da doença resi-dual mínima, o estudo de Pui e colaboradores (Lancet Oncology, 2015) é o primeiro ensaio mostran-do prospectivamente a utilidade clínica dos níveis de doença resi-dual mínima durante e após a indu-ção da remissão e demonstra os pontos de controle (checkpoints) importantes para orientar o tratamento da LLA na infância.
O estudo é especialmente notável porque utiliza medições sequenciais da doença residual mínima para a estratificação de risco e como guia de orien-tações de tratamento. Os dados apresentados são baseados no estudo St Jude total XV (NCT00137111) incluindo 498 casos de crianças com LLA, entre 2000 e 2007; assim, os pesquisadores revisaram muitos pacientes com longo período de acompa-
nhamento. O estudo em questão forneceu orienta-ções claras para a monitorização sequencial da doença residual mínima no contexto dos atuais tra-tamentos baseados em grupos de risco. Nesse estu-do, a atribuição de risco para estabelecer intensida-de de tratamento, com base em avaliações da doen-ça residual mínima, foi mais eficaz nos dias 19 e 46 da indução da remissão. Importante, independente-mente da classificação de risco inicial, é que a sobrevida livre de eventos em 10 anos era pior para os pacientes com doença residual mínima na medu-
la óssea maior ou igual a 1% no dia 19. Em contraste, nos pacien-tes de baixo risco, uma determi-nação de doença residual mínima inferior a 1% no dia 19 era favorá-vel independentemente do valor do dia 46 e os pacientes perma-neceram no grupo de baixo risco.
Esse estudo reforça, com fortes evidências, que os níveis de DRM durante o tratamento de indução da remissão têm implicações prog-nósticas e terapêuticas importan-tes. Por outro lado, os dados suge-rem que o monitoramento sequen-cial da doença residual após a indução da remissão é clinicamen-te útil apenas para os pacientes com doença residual mínima detectável no final da terapia de indução. Pacientes com níveis ele-vados ou persistentes da doença residual mínima durante a terapia
de indução da remissão são candidatos à intensifica-ção da terapêutica e/ou introdução de novos agentes como drogas-alvo.
No entanto, ensaios de DRM são restringidos pela sua complexidade técnica e, no caso de citometria de fluxo, pela exigência de especialistas com habilidades interpretativas. Os avanços em novas tecnologias, como as próximas gerações de sequenciamento, virão para acelerar o processo e tornar a detecção de doença residual mínima muito mais fácil.
O estudo é oprimeiro ensaio
mostrandoprospectivamente a utilidade clínica
dos níveis de doença residual mínima durantee após a indução
da remissão
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ching-Hon pui, deqing pei, elaine coustan-smith, sima Jeha, cheng cheng, W paul bowman, John t sandlund, raul c ribeiro, Jeffrey e rubnitz, Hiroto inaba, deepa bhojwani, tanja a gruber, Wing H leung, James r downing, William e evans, mary V relling, dario campana. clinical utility of sequential minimal residual disease measurements in the context of risk-based therapy in childhood acute lymphoblastic leukaemia: a prospective study. lancet Oncology 2015; 16: 465–74
REFERÊNCIaS
CaRla doNato MaCEdoé Oncologista pediátrica no Hospital samaritano de são paulo
Pui e col. apontam dados importantes implicados na otimização das estratégias de tratamento dos pacientes pediátricos com LLA.
Futuramente, novos métodos de determinação da doença residual mínima, em adição a protocolos de tratamento baseados em grupos de risco, poderão potencialmente inaugurar uma nova era da LLA na infância. Além disso, esses dados podem ser utiliza-dos nos futuros estudos de doença residual mínima na LLA do adulto.
No Brasil, no atual protocolo de tratamento de LLA na infância – GBTLI/LLA-2009 –, pela primeira vez as estratégias de tratamento são distintas segundo o gru-po biológico de LLA (B-derivada, T-derivada, Ph+ e lactente) e a DRM foi incorporada na definição de gru-pos de risco por meio da técnica de citometria de fluxo com painel simplificado no 15º dia (D15) da indução e da técnica de RTPCR ao final da indução (D35) e na semana 12 do tratamento.
O nível de corte para a negatividade da CF-DRM no D15 da terapia será < 0,01% (< 10-4) para as leuce-mias B-derivadas. Esse parâmetro será aplicado para a quantificação da resposta terapêutica nas duas pri-meiras semanas do tratamento, com o objetivo da
redução do esquema quimioterápico para aqueles pacientes com excelente sensibilidade à terapia.
Para as demais leucemias (B-derivada de alto risco segundo os critérios de idade e leucometria pelo NCI, T-derivada, Filadélfia positivo e grupo de lactentes), o nível de corte da CF-DRM no D15 da terapia continuará a ser de 10% para a classificação dos subgrupos RR e RL, com o objetivo da intensificação do tratamento para os pacientes respondedores lentos. A CF-DRM (D15) < 10% define os pacientes respondedores rápidos (RR) e CF-DRM (D15) ≥ 10% define aqueles respondedores lentos (RL).
A terapia ajustada ao grupo de risco tem sido o foco principal do tratamento da LLA na criança. Entretanto, o grande desafio está em reduzir os efeitos tardios relacio-nados ao tratamento, portanto é fundamental o reconhe-cimento da combinação de achados clínicos e genético-moleculares ao diagnóstico e a avaliação da resposta medular precoce para a definição de risco e, por conse-guinte, adaptação do tratamento quimioterápico.
medic ina d iagnóst ica
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avaliação das lesões cerebrais
O estudo por Ressonância Magnética conven-cional é a primeira abordagem na avaliação de lesões cerebrais, fornecendo informações importantes sobre realce pelo contraste, pre-sença de hemorragia e/ou necrose, extensão da lesão e presença de edema peri lesional. Porém, muitas vezes os dados obtidos não são suficientes para a caracterização da natureza destas lesões. Técnicas avançadas de ima-gem, como a Perfusão cerebral e Espectros-copia de prótons, são ferramentas valiosas no estudo das lesões encefálicas. A perfusão cerebral, obtida durante a administração do contraste endovenoso, avalia a densidade vas-cular na região de interesse inferindo a pre-sença de angiogênese, enquanto a espectros-copia de prótons revela alterações nos valores de determinados metabólitos no tecido cere-bral determinando o grau de celularidade e a presença de necrose na área estudada. A ava-liação destes dois métodos em conjunto com a ressonância convencional aumenta a acurá-cia na definição diagnóstica. Podemos desta-car como principais aplicações clínicas a dife-renciação entre lesão neoplásica e abscesso e graduação tumoral.
Os exames de PET/CT no Hospital Samaritano são realizados em todas as indicações gerais, sendo a maior casuística nas áreas de oncologia e neurologia - nesta última, para diagnóstico de declí-nio cognitivo. Também são feitos exames em cardiologia, principal-mente em conjunto com a angiotomografia.Para a especialista em medicina nuclear do Hospital Samaritano Dra.
Marília Marone, além dos equipa-mentos, os programas de software e os radiofármacos são diferenciais no serviço. “Temos um software que reduz ainda mais a exposição à radiação, algo muito em foco atual-mente. Em relação aos radiofárma-cos, hoje trabalhamos com fluoreto ativo, para um diagnóstico com mais precisão de lesões com metástases ósseas. Também temos à disposição o gálio-68 para diag-nóstico de alta precisão e resolução de tumores neuroendócrinos difí-ceis de conduzir”, diz.
A biópsia percutânea a vácuo,
também conhecida
como “mamotomia®”, é uma
modalidade de biópsia de
mama que pode ser realizada
pela mamografia (estereota-
xia) ou pela ultrassonografia.
Tais procedimentos são reali-
zados no Samaritano e permi-
A serviço da saúde da mulhertem localização precisa das
lesões. “O Hospital Samarita-
no oferece um espaço diferen-
ciado para a realização desse
exame, na Unidade da
Mulher”, explica a especialista
em radiologia e coordenadora
da Unidade da Mulher,
Dra. Carla Benetti.
Paciente comconfirmaçãodiagnóstica deglioblastomamultiforme.Aumento da perfusão no tumor (seta)
P & D
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NoTas
FerrameNTaUpToDaTeanywhere®
PermiTe acessar iNFormaçõesa qualquer momeNToou lugar
Desde o ano passado, graças a uma par-ceria entre o hospital e a Associação Médica do Hospital Samaritano (AMHS), os médicos têm à disposição o acesso às mais recentes publicações científicas em diversas especialidades de modo mais ágil dentro das dependências do Hospital. Em 2015 será possível, por meio de apa-relhos móveis, consultar o banco de dados UpToDate® no consultório ou escritó-rio com a ferramenta UpToDate Anywhere®. “É uma ferramenta que possibilitará atua-lização constante dos médicos, em ter-
mos de educação médica continuada, assim como uma linha de aprendizado também para os médicos em formação, que são os nossos residentes”, diz o coor-denador médico do Núcleo de Pesquisa do Instituto de Conhecimento, Ensino e Pesquisa (ICEP), Wellingson Paiva.De acordo com o diretor presidente da AMHS, Edilson da Costa Ogeda, essa dis-ponibilidade de material beneficiará o tra-
Esclarecemos que, o primeiro transplante de fígado realizado no Hospital Samaritano aconteceu em 1999, pelo Dr. Marcos Tulio Meniconi. O transplante de fígado mencio-nado na primeira edição da revista MeDicinA especiAlizADA, na reportagem Cenário (pg. 10) refere-se ao novoprotocolo utilizado pelo Núcleo deGastroenterologia desde 2013.
Nota deeSclaRecimeNto
balho dos profissionais. “É uma ferramen-ta extremamente útil, uma vez que repre-senta para o médico uma atualização científica. E traz informações recentes de trabalhos científicos publicados em revis-tas conceituadas, além de auxiliar aque-les que desenvolvem atividades acadêmi-cas. Em resumo, é um instrumento real-mente importante para a prática médica do dia a dia”, afirma.
Novas tecnologiase a precisão contratumores neurológicosO uso da neuronavegação permite que cirurgiões operem
tumores neurológicos com maior precisão. A técnica envolve
o mapeamento do sistema nervoso por meio de uma ressonân-
cia magnética do cérebro. “É fundamental para marcar o local
da incisão e do acesso cirúrgico antes da cirurgia”, explica o
neurocirurgião do Hospital Samaritano Dr. Wen Hung Tzu.
Ele afirma, porém, que a destreza e o conhecimento do cirur-
gião ainda são fundamentais para o sucesso da cirurgia. “A
ênfase ainda deve estar no profissional. Isso é insubstituível.”
A atriz americana Angelina Jolie escreveu um artigo contando que removeu os ovários e as trompas em uma cirurgia profilática. Segundo o oncoginecologista do Hospital Sama-ritano Dr. Ricardo Chazan, esse tipo de procedimento está sendo criterio-samente indicado. De acordo com ele, uma consulta com um oncoge-neticista é fundamental para se esta-belecer condutas mais agressivas. Para outros tipos de cânceres gine-cológicos, o oncoginecologista cha-ma a atenção para a importância da prevenção. “Os exames de vulvoscol-pia, colposcopia e citologia oncótica do colo do útero são fundamentais. Além disso, a vacinação contra o HPV protege a mulher de apresentar infecções causadas pelo vírus que poderão levar a lesões precursoras para o câncer, cujo um dos trata-mentos é feito com vaporização a laser de CO2. É menos agressivo, mais eficaz e a paciente se restabe-lece prontamente”, afirma.
diagNósTicoPrecoce decâNceresgiNecológicos
Já as metástases ósseas são muito
mais frequentes e a incidência é
maior em adultos e idosos.
O Hospital possui um moderno cen-
tro de diagnóstico por imagem, inclu-
sive com PET/CT, o que facilita a iden-
tificação das lesões ósseas, e dispõe de
todas as facilidades e equipamentos
necessários para o diagnóstico, esta-
diamento e tratamento dos tumores
ósseos. “Além disso, o corpo clínico do
Hospital é altamente capacitado. Os
pacientes recebem tratamento multi-
disciplinar, com oncologistas clínicos
e pediátricos, reabilitação, psicologia
e suporte nutricional”, explica o orto-
pedista oncológico do Núcleo de
Ortopedia do Hospital Samaritano
Dr. Murillo Ferri Schoedl.
O Hospital Samaritano atende aos
dois perfis populacionais de maior
incidência de tumores ósseos: crian-
ças e idosos. Tais tipos de tumores
podem ter origem diretamente no
tecido ósseo ou cartilaginoso
(tumores primários) ou podem
advir de forma secundária de outros
tumores primários do organismo
(metástases ósseas). Os tumores
ósseos malignos primários são
doenças raras e atingem, em sua
maioria, crianças e adolescentes.
Tumoresósseos:expertise etratamento
Desde março deste ano, já são realizados os atendimentos no primeiro Centro de Nódulos de Tireoide do País, inaugurado no Hospital Samaritano. Idealizado como um centro multi-disciplinar, nesse serviço são oferecidos atendimentos individualizados com endocrinolo-gistas e cirurgiões de cabeça e pescoço na mesma consulta, para pacientes diagnostica-dos com os nódulos tireoidianos. No local podem ser feitos ainda exames laboratoriais e de imagens e tratamentos cirúrgicos.A iniciativa surgiu da parceria entre as duas especialidades para se oferecer um atendi-mento mais produtivo. “Além dos cirurgiões e endocrinologistas, o paciente é atendidopor especialistas em nódulos tireoidianos. Tal conjuntura facilita a realização de exames de confiança e multidisciplinares”, ressalta o cirurgião do Centro de Nódulos deTireoide Dr. Antonio Bertelli.