PAULO JANNUZZI CUNHA Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Área de concentração: Fisiopatologia Experimental Orientador: Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade São Paulo 2005
126
Embed
Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína · A cocaína é uma substância altamente reforçadora no Sistema Nervoso Central (SNC). Após a administração e absorção
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
PAULO JANNUZZI CUNHA
Alterações neuropsicológicas em dependentes
de cocaína
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Área de concentração: Fisiopatologia Experimental
Orientador: Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade
São Paulo 2005
2
PAULO JANNUZZI CUNHA
Alterações neuropsicológicas em dependentes
de cocaína
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de
Doutor em Ciências
Área de concentração: Fisiopatologia Experimental
Orientador: Prof. Dr. Arthur Guerra de Andrade
São Paulo 2005
3
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Cunha, Paulo Jannuzzi
Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína / Paulo Jannuzzi
Cunha. -- São Paulo, 2005.
Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
para obtenção do título de Doutor em Ciências.
Área de concentração: Fisiopatologia Experimental.
Orientador: Arthur Guerra de Andrade.
Descritores: 1.COCAÍNA 2.TRANSTORNOS RELACIONADOS AO USO DE
COCAÍNA 3.COGNIÇÃO/efeitos de drogas 4.TESTES NEUROPSICOLÓGICOS
USP/FM/SBD-268/05
4
Dedicatória
Aos meus pais, pelos ensinamentos, carinho e apoio, em todos os momentos de minha
vida.
5
Agradecimentos Ao Dr. Sergio Nicastri, co-orientador, pelos estímulos, sugestões, críticas, paciência, tolerância
e valiosos ensinamentos que sempre me proporcionou, desde o período gestacional deste
trabalho.
A Dr. Cândida Helena Pires de Camargo, pela introdução ao campo e formação obtida em
Neuropsicologia, sem a qual esta tese não seria planejada e executada.
A todo o Serviço de Psicologia e Neuropsicologia do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina (IPq-HC-FM) da USP, incluindo os profissionais e
professores que me ensinaram, supervisionaram e auxiliaram significativamente em todo o
percurso de estudos, atendimentos e pesquisas na área de Neuropsicologia.
Ao Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do IPq-HC-FMUSP,
incluindo o Dr. Arthur Guerra de Andrade, Dr. André Malbergier, Dra. Sandra Scivoletto, Dr.
Marco Aurélio Peluso, além dos outros médicos, psicólogos, fonoaudiólogos e funcionários
exemplares (Roberta, Celi, Ednei e Daniela), que sempre estiveram presentes, atentos e solícitos
às demandas da pesquisa.
Ao Serviço de Psicologia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), instituição que me
acolheu e vem apoiando as atividades relacionadas a minha formação (Doutorado),
especialmente a coordenadora dos psicólogos, Dra. Paola Bruno A. Andreoli, e a
neuropsicóloga Sandra Lie Ribeiro do Valle, pelo auxílio constante e ajuda valiosa.
6
A psicóloga Laura Fracasso e ao padre Haroldo J. Rahm, ambos da Comunidade Terapêutica
Associação Promocional Oração e Trabalho (APOT), situada em Campinas (SP), pelo trabalho
árduo e apoio irrestrito nas atividades de pesquisa e coleta de dados no trabalho.
A Dra. Karen I. Bolla, coordenadora da neuropsicologia no Departamento de Neurologia e
Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins (Baltimore, MD,
EUA) e ao Dr. Jean Lud Cadet, coordenador do Intramural Research Program (IRP) do
National Institute on Drug Abuse (NIDA), pois vêm acreditando também em nosso trabalho e
proporcionando momentos valiosíssimos de aprendizagem e crescimento profissional.
A todas as pessoas especiais que, em momentos diferentes, direta ou indiretamente, foram muito
importantes (ou imprescindíveis) para o cumprimento de todas as etapas desta jornada, como
Cláudia S. Caligioni, Dr. Rogério S. Morihisa, Dr. Cláudio E. Duarte, Dr. Ronaldo R.
Laranjeira, Dr. Marcos Romano, Dr. Marco Antonio S. Annes e psicóloga Cristiane A. Dameto.
E, por fim, mais não menos importantes, a todos os pacientes (grupo experimental – GREA e
APOT) e indivíduos do grupo controle que aceitaram participar como voluntários da pesquisa,
sem os quais este trabalho não seria realizado. Todos foram fundamentais e igualmente
importantes.
7
Agradecimentos
(instituições responsáveis pelo apoio financeiro)
A Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), pelo auxílio
pesquisa concedido, em nome do Dr. Sergio Nicastri, co-orientador do trabalho.
Ao Fundo de Aprimoramento Acadêmico (FUAA) do IPq-HC-FMUSP.
Ao National Institute on Drug Abuse (NIDA), College on Problems of Drug Dependence
(CPDD) e World Health Organization (WHO), pelo International Fellowship
concedido, que trouxe apoio e incentivo aos trabalhos e pesquisas, particularmente em
colaboração com a Universidade de Johns Hopkins e o próprio NIDA.
8
Esta tese está de acordo com: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de Apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004.
9
SUMÁRIO Página
Resumo
10
Summary 11
1. INTRODUÇÃO 12
2. REVISÃO DA LITERATURA 14
3. OBJETIVOS 26
4. MÉTODOS 27
5. RESULTADOS 33
6. DISCUSSÃO 53
7. CONCLUSÕES 60
8. REFERÊNCIAS 62
Apêndices 75
Escalas e Inventários
Bateria de Avaliação Neuropsicológica (Folhas de Respostas)
Testes Neuropsicológicos (Descrição)
10
Resumo
Cunha PJ. Alterações neuropsicológicas em dependentes de cocaína [tese]. São Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2005. 126p.
INTRODUÇÃO: Embora o uso de cocaína seja um problema significativo de saúde pública,
há uma relativa escassez de dados científicos sobre as conseqüências neurocognitivas
decorrentes da exposição à substância. OBJETIVO: Este estudo avaliou a associação
entre dependência de cocaína e desempenho cognitivo. MÉTODOS: Uma ampla bateria de
testes neuropsicológicos, incluindo o Trail Making Test (TMT), Stroop Color Word Test
(SCWT), Dígitos Diretos e Inversos (WMS-R), Memória Lógica I e II (WMS-R), Reprodução
Visual I e II (WMS-R), Teste da Figura Complexa de Rey-Osterrieth (TFCRO), Buschke
Selective Reminding Test (BSRT), Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Desenhos
deslocamento de placenta, malformações congênitas, retardo do
desenvolvimento psicomotor da criança, AIDS e tétano (Leite et al., 1999).
Segundo a quarta edição do Manual Estatístico e Diagnóstico (DSM-IV) da
Associação Psiquiátrica Americana (APA), entre os transtornos mentais e de
comportamento devidos ao uso da cocaína estão a Dependência, Abuso,
Intoxicação, Abstinência, Delirium, Transtornos Psicóticos, Transtornos do
Humor, de Ansiedade, Disfunções Sexuais e Transtornos do Sono (APA, 1994).
O problema referente ao uso de cocaína em nosso país é bastante
perturbador. Hoje em dia, estima-se que 13.3 milhões de pessoas tenham
consumido cocaína na década passada (UNODCCP, 2002) e, no Brasil, de
acordo com o I Levantamento Domiciliar sobre o uso de Drogas, realizado pelo
Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID),
13
constatou-se que 7,2% dos indivíduos do sexo masculino, entre 25 e 34 anos
de idade, já usaram a droga (Carlini et al., 2001).
Segundo o IV Levantamento sobre o Uso de Drogas entre Estudantes
de 1o e 2o graus em 10 Capitais Brasileiras, publicado em 1997 por Galduróz et
al., o consumo de cocaína tem crescido de modo significativo. Os estudantes
passaram a usar mais essa droga e, ao contrário do que se pensava
anteriormente, de que a maior proporção de usuários concentrariam-se em São
Paulo e Rio de Janeiro, o uso está bem distribuído nas dez capitais estudadas
(Galduróz et al., 1997). Para se ter uma noção mais clara desse crescimento,
no levantamento feito sobre o consumo de drogas realizado em 1993 por
Galduróz et al. (1994), a cocaína aparecia em nono lugar na preferência entre
os estudantes, enquanto que nesta última avaliação, esta droga já ocupa a
quinta posição entre as drogas mais usadas, excluindo-se álcool e tabaco
(Galduróz et al., 1997). Além disso, o uso de cocaína vem crescendo, também,
entre os pacientes que procuram atendimento nas clínicas especializadas
(Laranjeira et al., 1996). Dados preocupantes mostram também a gravidade do
problema relacionado às crianças que vivem nas ruas de São Paulo: 35,5%
delas já usaram o crack (Noto et al., 1994). É uma realidade preocupante, já
que o crack parece ser a forma mais arrasadora de uso da cocaína (Nappo et
al., 1994).
14
2. REVISÃO DA LITERATURA
A cocaína é uma substância altamente reforçadora no Sistema Nervoso
Central (SNC). Após a administração e absorção pela corrente sanguínea, ela
chega rapidamente ao cérebro, mais especificamente no circuito da
recompensa (sistema meso-límbico), região onde predominantemente exerce
os efeitos estimulantes. Ela causa o bloqueio da recaptação de
neurotransmissores na fenda pré-sináptica, levando a um aumento na
quantidade de serotonina, dopamina e noradrenalina nas sinapses, que por sua
vez estimulam os receptores pós-sinápticos. A dopamina continua então
bombardeando os receptores, levando o usuário à sensação de prazer. Em
longo prazo, no entanto, acredita-se que ocorra uma diminuição na
disponibilidade de dopamina e serotonina nestas áreas, que tem sido associada
à anedonia (ausência de prazer) e aos outros sintomas de abstinência que o
usuário vivencia (Lacayo, 1995).
Assim, são comuns os problemas cerebrais em decorrência do abuso
desta droga, como mostram os estudos envolvendo a utilização de técnicas de
neuroimagem estrutural (Fein et al., 2002; Matochik et al., 2003) e funcional
(Volkow et al., 1992; Nicastri et al., 2000; Gottschalk et al., 2001; Bolla et al.,
2003).
Um estudo mais recente, realizado pelo grupo do Departamento de
Neurologia na Universidade Johns Hopkins observou disfunções corticais pré-
15
frontais em dependentes de cocaína no período de abstinência, no momento
em que eram submetidos a um teste neuropsicológico envolvendo as funções
executivas (Bolla et al., 2004).
Dadas estas informações, considera-se cada vez mais importante a
descrição dos riscos neurocognitivos a que os dependentes de cocaína estão
expostos. A maioria dos tratamentos se baseia no emprego de estratégias
cognitivo-comportamentais, em que o uso do processamento mental é um
mediador para a mudança dos hábitos. Assim, aqueles dependentes de cocaína
que não conseguem compreender as intervenções (ex: análise funcional,
treinamento de habilidades), tendem a obter pouco sucesso ou abandonar o
tratamento precocemente (Aharonovich et al., 2003). Informações como estas
são importantes para a elaboração de programas efetivos de tratamento para
os dependentes químicos (Hoff et al., 1996; Strickland et al., 1993; Cleaveland e
Denier, 1998; Gillen, 1998; Bolla et al., 1999; Aharonovich et al., 2003; Bolla et
al., 2003; Bolla et al., 2004).
Um dos trabalhos que aumentou a consciência dos riscos e perigos do
uso da cocaína, o primeiro a citar a possibilidade de dano neuropsicológico, que
acabou abrindo as perspectivas de estudo dos déficits cognitivos associados à
droga foi o de Washton et al. (1984). Os autores realizaram um levantamento, a
partir de um serviço de ajuda telefônica para usuários de cocaína, englobando
500 indivíduos, com o objetivo de formular o seu perfil demográfico e obter
dados sobre a natureza, extensão e as conseqüências do uso da droga. Além
16
de muitos problemas sociais, físicos e psicológicos, verificou-se que 65% dos
indivíduos referiam dificuldade de concentração e 57% problemas de memória.
Sevy et al. (1990) analisaram 16 esquizofrênicos dependentes de
cocaína e 35 esquizofrênicos não-dependentes, pesquisando medidas
psicopatológicas, demográficas, cognitivas e históricas. A avaliação foi
realizada após três semanas de internação numa Unidade Psiquiátrica. Os
esquizofrênicos dependentes de cocaína tiveram um desempenho pior em
testes de codificação conceitual e memória verbal, enquanto que foram
melhores em tarefas atencionais do que os não-dependentes.
Ardila et al. (1991) estudaram 37 dependentes de cocaína, com a média
de 30 dias em abstinência, usando uma bateria neuropsicológica básica e
comparando os resultados com tabelas normativas dos testes. Encontraram um
prejuízo neuropsicológico moderado nos pacientes, em tarefas de memória
verbal, visual, atenção, nomeação e capacidade de abstração. Foi observado
também que quanto maior a quantidade de uso da droga durante a vida, pior o
desempenho neuropsicológico.
O’Malley et al. (1992) pesquisaram 20 dependentes de cocaína, que
foram comparados a 20 sujeitos normais, pareados em idade e nível
educacional. Os dependentes estavam em média há 23,6 dias em abstinência.
Os dependentes da droga demonstraram um pior desempenho em atividades
que lhes exigiam concentração, memória, resolução de problemas não-verbais,
capacidade de abstração, destreza visomotora e cálculo. Em contrapartida, um
17
dado inesperado foi encontrado pelos autores: os sujeitos dependentes
apresentaram uma fluência verbal melhor do que os controles.
Berry et al. (1993) estudaram 16 dependentes de cocaína em
tratamento, em dois momentos: 72 horas e 14 dias após a abstinência,
comparando-os a 21 controles normais pareados em idade, sexo, raça e
educação. Verificaram que o uso recente de cocaína estava relacionado a
prejuízos na memória, habilidades visuoespaciais e concentração durante a
fase aguda da retirada da droga, e que estes persistiam por pelo menos duas
semanas após a cessação do uso. A despeito dos dois grupos terem obtido
uma melhoria significativa na maioria das medidas neuropsicológicas, os
sujeitos dependentes falharam em demonstrar um grau de recuperação similar
aos sujeitos normais, principalmente nas tarefas de velocidade visomotora,
memória e concentração.
Strickland et al. (1993) estudaram 8 pacientes dependentes de cocaína
internados, buscando avaliar a relação entre fluxo sangüíneo cerebral e o
funcionamento neuropsicológico desses sujeitos, após um período significativo
de abstinência à droga (pelo menos 6 meses). Todos os pacientes
manifestaram alterações no fluxo sangüíneo cerebral e disfunção cognitiva
persistente, particularmente em tarefas que requeriam sustentação da atenção,
concentração, novas aprendizagens, memória visual e verbal, fluência verbal e
integração visomotora. Os déficits neuropsicológicos observados foram
associados com o padrão multifocal de hipoperfusão cerebral constatado. A
18
despeito da relevância deste estudo, Nicastri et al. (2000) aponta a dificuldade
em se generalizar seus dados, visto que a amostra avaliada foi pequena e não
houve a inclusão de um grupo controle.
Beatty et al. (1995) estudaram 69 sujeitos, sendo 24 alcoólatras, 23
abusadores de cocaína e 22 controles, pareados em idade e grau de
escolaridade. Tanto os alcoólatras como os abusadores obtiveram desempenho
pior do que os controles nas medidas de aprendizagem e memória, velocidade
percepto-motora, resolução de problemas e capacidade de abstração. Sugerem
que o abuso de álcool ou cocaína estão associados com déficits em testes
neuropsicológicos, e que estes não podem ser atribuídos a fatores pré-
mórbidos ou co-mórbidos específicos, tais como depressão, infância ou
transtorno de déficit de atenção residual.
Rosseli e Ardila (1996), num estudo realizado com 183 participantes,
sendo 63 sujeitos não usuários, 59 dependentes de várias drogas e 61
dependentes de cocaína, em abstinência de pelo menos 2 meses, encontraram
um déficit cognitivo médio associado ao abuso crônico de cocaína e de várias
drogas. Nos sujeitos dependentes de drogas, escores baixos foram
encontrados em alguns subtestes de memória verbal e, em menor grau, em
subtestes de memória não-verbal. A capacidade de abstração e flexibilidade
cognitiva também estavam abaixo das observadas nos indivíduos do grupo
controle. A partir dos resultados, os autores sugerem que a memória representa
a função cognitiva mais sensível ao uso crônico de cocaína, seguida pela
19
abstração e atenção, e que o padrão de déficits neuropsicológicos produzido
pela cocaína não difere de outras drogas psicoativas.
Hoff et al. (1996) pesquisaram 38 sujeitos dependentes de crack,
comparando-os com 54 controles. O uso da cocaína foi associado a uma
diminuição na habilidade de nomeação de objetos, na capacidade de resolver
problemas complexos, memória espacial, velocidade percepto-motora e
flexibilidade cognitiva. Por outro lado, o uso da cocaína foi relacionado a um
aumento da fluência verbal e na formação de conceitos abstratos. No entanto,
este foi um estudo que comparou grupos com níveis educacionais e sociais
diferentes, além de diferentes raças e níveis de depressão também, o que
indica que a interpretação dos dados deve ser feita com cautela.
Mattos e Biscaia (1998) realizaram um estudo com 21 dependentes de
cocaína intranasal, internados, abstinentes por três semanas, sem o uso de
quaisquer psicofármacos, que foram comparados com 30 controles. O único
prejuízo significativo encontrado nos dependentes foi na recuperação de
material visual complexo. O estudo sugere a persistência do déficit por até três
semanas após a interrupção da droga, havendo a necessidade de outros
estudos que avaliem o grau de recuperação dos mesmos com um seguimento
maior. Neste trabalho, no entanto, não foram medidas outras habilidades que
poderiam ser afetadas pelo uso da cocaína, como a capacidade de abstração,
funções motoras e os processos atencionais.
Gillen et al. (1998) estudaram 19 dependentes de cocaína e os
20
compararam a 16 sujeitos não dependentes numa bateria de testes
neuropsicológicos. O desempenho dos dependentes foi inferior ao grupo
controle, principalmente em tarefas que recrutaram tarefas de alto nível verbal
(informação e vocabulário) e numa outra de sequenciamento lógico de um
estímulo visual complexo. Usuários de cocaína também foram pior em memória
visual tardia e em fluência verbal, mas foram melhor numa tarefa de velocidade
visomotora simples.
Selby e Azrin (1998) pesquisaram 60 abusadores e dependentes de
cocaína, 101 de álcool e 56 de várias substâncias, comparando-os a 138
indivíduos normais. Não foram encontradas diferenças significativas entre o
desempenho dos sujeitos dependentes de cocaína e do grupo controle. Nota-se
que o período de abstinência foi bem mais alto que nos outros estudos, pois
compreendeu um período médio de 36 meses (3 anos). Os autores sugerem
que após um longo período de abstinência, talvez a atividade neuroquímica e
cerebrovascular retorne aos níveis pré-mórbidos de funcionamento e desta
forma as capacidades neuropsicológicas também.
Bolla et al. (1999) investigaram 30 usuários de cocaína e os
compararam a 21 controles. Seus resultados sugerem que o uso de cocaína por
si só não desencadeia déficits cognitivos, mas quanto maior o uso desta droga
(gramas por semana), maior o decréscimo dos desempenhos dos sujeitos em
testes neuropsicológicos, principalmente em testes que medem o
funcionamento executivo, visuopercepção, velocidade psicomotora e destreza
21
manual.
Em um estudo preliminar, nosso grupo de pesquisa avaliou sete
pacientes dependentes de cocaína, com um mês de abstinência à droga
(Cunha et al., 2001). Foram observados déficits em atenção, memória visual,
memória verbal, funções executivas, capacidade de aprendizagem e
coordenação visomotora, embora inteligência, fluência verbal, nomeação,
capacidade de abstração e praxia construtiva estivessem preservadas.
Posteriormente, Cunha et al. (2004) avaliaram 15 dependentes de cocaína, em
regime de internação, comparando-os a um grupo controle, pareado em
diversas variáveis, como idade, gênero, nível sócio-econômico, lateralidade,
etnia e nível intelectual. Os resultados apontaram diferenças estatisticamente
significantes em testes que envolviam a atenção, memória (visual e verbal),
aprendizagem, funções executivas e fluência verbal fonológica.
Toomey et al. (2003) realizaram uma investigação com 50 abusadores
de cocaína e outros estimulantes, com um ano de abstinência, utilizando vários
instrumentos de avaliação neuropsicológica, e um grupo controle formado por
gêmeos não abusadores de drogas, e constataram a permanência de déficits
cognitivos, mesmo após um longo período sem o uso da droga, sugerindo a
presença de danos residuais nestes indivíduos.
Bolla et al. (2004) avaliaram 13 dependentes de cocaína, cujo
desempenho foi comparado ao de 13 controles, através de um teste que avalia
a capacidade de tomada de decisões. Os grupos foram pareados quanto ao
22
nível intelectual estimado.
Na tabela a seguir (TABELA 1), observam-se resumidamente as
características gerais dos estudos citados, com a atualização dos dados mais
recentes e os achados principais de cada um.
23
TABELA 1. ESTUDOS NEUROPSICOLÓGICOS REALIZADOS SOBRE A RELAÇÃO ENTRE COCAÍNA E DÉFICITS COGNITIVOS
AUTORES E ANO N
(cocaína/
normais)
ABSTINÊN- CIA
(média)
PADRÃO DE USO**
RESULTADOS***
(Desempenho dos dependentes e/ou abusadores de cocaína nos testes neuropsicológicos)
PIOR MELHOR
Washton et al.
(1984)
500/0 0 dias U Memória e Concentração ----
Sevy et al.* (1990)
16/35 21 dias D Codificação conceitual e memória verbal
Atenção
Ardila et al. (1991)
37/0 30 dias D memória verbal, memória visual, atenção, nomeação e capacidade
de abstração
----
O'Malley et al. (1992)
20/20 23,6 dias D Concentração, memória, resolução de problemas não-verbais,
capacidade de abstração, destreza visomotora e cálculo.
Fluência verbal
Berry et al. (1993)
16/21
16/21
3 dias
14 dias
D
D
Memória, habilidades visuoespaciais e concentração.
Memória, habilidades visuoespaciais e concentração.
----
----
Strickland et al. (1993)
8/0 > 180 dias (6 meses)
D Atenção, concentração, novas aprendizagens, memória visual,
memória verbal, fluência verbal e integração visomotora
----
Beatty et al. (1995)
23/20 21-35 dias A Aprendizagem, memória, resolução de problemas e abstração e velocidade percepto-motora
----
Rosseli e Ardila (1996)
61/63 60 dias D Memória, concentração, capacidade de abstração e flexibilidade
cognitiva
----
Hoff et al. (1996)
38/54 24,5 dias D Resolução de problemas complexos, memória espacial,
nomeação de objetos, velocidade percepto-motora e flexibilidade
cognitiva.
Formação de conceitos e Fluência verbal
Mattos e Biscaia (1998)
21/38 21 dias D Recuperação de material visual complexo (memória visual)
----
Gillen et al. (1998)
19/16 7 dias D Tarefas de alto nível verbal, sequenciamento de um material visual complexo, memória visual
(tardia) e geração verbal de palavras
Velocidade visomotora
Selby e Azrin (1998)
60/138 1080 dias (3 anos)
A-D ---- ----
Bolla et al. (1999)
30/21 28 dias A funções executivas, visuopercepção, velocidade
psicomotora e destreza manual.
----
Cunha et al. (2001)
7/0 31 dias D atenção, memória visual, memória verbal, funções executivas,
capacidade de aprendizagem e coordenação visomotora
----
Toomey et al. (2003)
10/50 365 dias (1 ano)
A Atenção e funções motoras Vigilância
Cunha et al. (2004)
15/15 14 dias D atenção, memória (visual e verbal), capacidade de aprendizagem e
fluência verbal (fonológica)
----
LEGENDA: * Estudo realizado com indivíduos esquizofrênicos, com e sem história de abuso de cocaína. ** Quanto ao padrão de uso: D=Dependentes; A=Abusadores; U=Usuários, sem especificação. *** O traço (----) significa que não foram encontradas alterações significativas.
24
A maioria dos estudos que investigaram o funcionamento cognitivo em
abusadores de cocaína relatou déficits neuropsicológicos. No entanto, o padrão
de prejuízo descrito difere em cada estudo. Embora déficits de atenção,
memória verbal e abstração sejam os mais freqüentemente observados, uma
ampla faixa de déficits cognitivos têm sido vistos nesta população (Gillen et al.,
1998). Há duas hipóteses para isso: ou realmente não se conseguiu ainda
avaliar os reais déficits neuropsicológicos da droga, devido às dificuldades
metodológicas, ou o abuso crônico da cocaína estaria mesmo relacionado a
alterações cognitivas variáveis de um indivíduo para outro, como sugere o
padrão multifocal de hipoperfusão cerebral encontrado nestes pacientes
(Strickland et al., 1993; Nicastri et al., 2000).
Entre os problemas encontrados na avaliação de prejuízos cognitivos
devido ao consumo crônico de substâncias estão o uso de múltiplas drogas
pelos pacientes, exposição aos adulterantes e o impacto da via de
administração (Carlin e O'Malley, 1996). Quantidade e duração do uso, tempo
de abstinência, sensibilidade dos testes, falta de grupo controle, amostras
pequenas, falta de controle da idade e nível de inteligência pré-mórbido também
devem ser considerados nas pesquisas realizadas (Bolla et al. 1999), além da
variedade de instrumentos e os diferentes métodos empregados para a
interpretação dos resultados obtidos. Outro fator a ser considerado é a
presença de sintomas relacionados ao TDAH na infância dos dependentes,
principalmente porque este transtorno afeta cerca de 40% dos abusadores de
25
cocaína (Rousanville et al., 1991), e, por si só, já seria suficiente para alterar o
desempenho dos indivíduos em testes neuropsicológicos (Barkley, 1997;
Toomey et al., 2003).
Diante dos dados apresentados, verifica-se que há a necessidade de
um número maior de estudos metodologicamente controlados, para a
verificação dos reais déficits neuropsicológicos decorrentes da dependência de
cocaína.
26
3. OBJETIVOS
O objetivo principal do presente estudo foi avaliar o desempenho
neuropsicológico de sujeitos dependentes de cocaína durante a abstinência e
comparar com um grupo controle sem diagnóstico atual ou prévio de abuso ou
dependência de substâncias. Também foram examinadas correlações entre o
desempenho dos sujeitos nos testes neuropsicológicos e o padrão de uso da
droga, sintomas depressivos e ansiosos.
27
4. MÉTODOS
4.1. Casuística
Todos os sujeitos que participaram da pesquisa concordaram em
participar do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido, indicando a autorização e a compreensão de todos os aspectos da
investigação, conforme a Resolução Nº 196/96 sobre a pesquisa envolvendo
seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (1996). Os detalhes da
pesquisa foram explicados pelo mesmo profissional que ulteriormente aplicou a
bateria de testes neuropsicológicos.
O grupo experimental (GE) foi composto por 30 dependentes de
cocaína, do sexo masculino, sendo 20 pacientes do programa de tratamento
realizado pelo Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas (GREA) do
Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(IPq-HC-FMUSP) e mais 10 residentes da Associação Promocional Oração e
Trabalho (APOT – Campinas/SP), uma comunidade terapêutica que oferece
tratamento para dependência química, baseado no princípio dos 12 passos, em
regime de internação voluntária. Todos os integrantes do GE preenchiam os
critérios do DSM-IV (APA, 1994) para dependência de cocaína, que incluem a
presença de um padrão mal-adaptativo de uso da substância, levando a
comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo, manifestado por três
(ou mais) dos seguintes critérios:
28
(1) tolerância (necessidade de quantidades cada vez maiores para
obtenção do efeito desejado ou redução marcante do efeito com o
uso continuado);
(2) abstinência (síndrome de abstinência característica ou a mesma
substância é consumida para aliviar ou evitar sintomas da
abstinência);
(3) a substância é consumida freqüentemente em maiores quantidades
ou por um período mais longo do que o pretendido;
(4) desejo persistente ou esforços mal-sucedidos no sentido de reduzir
ou controlar o uso;
(5) muito tempo é gasto em atividades necessárias para a obtenção da
droga, utilização da substância ou na recuperação de seus efeitos;
(6) importantes atividades sociais, ocupacionais ou recreativas são
abandonadas ou reduzidas em virtude do uso da substância;
(7) o uso da substância continua, apesar da consciência de ter um
problema físico ou psicológico persistente ou recorrente que tende
a ser causado ou exacerbado pela substância.
Os critérios de exclusão foram os seguintes:
(1) atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM);
(2) relato de outros diagnósticos psiquiátricos do eixo I do DSM-IV
(APA, 1994), tais como transtorno bipolar de humor e esquizofrenia;
(3) uso atual de medicamentos psicoativos;
29
(4) história de traumatismo craniencefálico (TCE) ou outros distúrbios
neurológicos;
(5) relato de problemas médicos que comprometam o sistema nervoso
central (SNC), como hipertensão arterial e diabetes;
(6) história de distúrbio de aprendizagem, retardo mental ou freqüência
em classes especiais;
O grupo controle (GC) foi constituído de 32 indivíduos, do sexo
masculino, recrutados na comunidade. Os critérios de exclusão para esse grupo
foram:
(1) dependência de qualquer substância psicoativa segundo os critérios
do DSM-IV (APA, 1994);
(2) demais critérios do GE.
4.2. Procedimentos
Todos os sujeitos foram encaminhados para uma entrevista inicial,
semi-dirigida, em que se buscou: 1) estabelecer bom contato com o sujeito; 2)
esclarecer os principais aspectos da pesquisa; 3) convidar o indivíduo e obter o
seu consentimento para a participação no estudo; 4) avaliar a história de cada
um e os critérios de inclusão/exclusão do estudo; e 5) aplicar os seguintes
questionários: Questionário de Triagem Psiquiátrica - SRQ-20 (Mari e Williams,
1986), Inventário de Depressão de Beck - IDB (Beck et al., 1982), Inventário de
Ansiedade - Traço - Estado - IDATE (Gorenstein e Andrade, 1996), Escala de
30
Intensidade da Dependência de Cocaína (Washton, 1989; Leite, 1999) e Perfil
do Consumo de Cocaína (Washton, 1989; Leite, 1999)1.
Questionário de Triagem Psiquiátrica - SRQ-20 (Mari e Williams, 1986),
Escala de Ajustamento Social (Gorenstein et al., 2001), Critérios de Utah para
avaliação do Déficit de Atenção em Adultos (Wender et al., 1981) e Escala de
Wender-Utah para exame de sintomas de TDAH na infância (Ward et al., 1993;
McCann et al., 2000); Auto ESA - Escala de Acompanhamento de Alcoolistas e
Farmacodependentes (Andrade, 1991; Castel e Formigoni, 1999).
4.3. Bateria Neuropsicológica
Para elaboração da bateria neuropsicológica, procurou-se escolher
testes com condições de avaliar um amplo espectro de capacidades cognitivas,
no mais curto período de tempo possível. Ela teve a duração de
aproximadamente três horas e a aplicação foi preferencialmente efetuada em
um dia, buscando-se evitar o risco de desistência do sujeito no decorrer da
testagem. A bateria foi aplicada por um profissional da área de Psicologia e
autor do presente trabalho, com treinamento específico em avaliação
neuropsicológica. Foram avaliadas as seguintes áreas do funcionamento
cognitivo, com os seguintes instrumentos2:
Atenção e funções executivas: Trail Making Test (TMT), Stroop Color
1 Essas duas últimas escalas serão aplicadas somente para os sujeitos do GE. 2 As folhas de respostas dos testes estão no Anexo 4.2. (pág. 86), enquanto uma descrição pormenorizada dos instrumentos se encontra no Apêndice. A maioria dos testes foram traduzidos e adaptados por Cândida H. P. Camargo, neuropsicóloga que na época exercia a função de Diretora do Serviço de Psicologia do IPq-HC-FMUSP.
31
Word Test (Stroop) e Dígitos Diretos (DD) e Indiretos (DI) - Wechsler Memory
Scale-Revised - WMS-R (Wechsler, 1987), Wisconsin Card Sorting Test
(WCST) (Heaton et al., 1993) - versão reduzida, com 64 cartões (Haaland et al.,
1987) e a versão adaptada da Bateria de Avaliação Frontal3 (Dubois et al.,
Word Association Test (COWAT - Fluência verbal) e Boston Naming Test
(BNT).
Tomada de Decisão: Iowa Gambling Task4 (Bechara et al., 1994).
Além disso, alguns pacientes do GREA foram submetidos a exames de
neuroimagem (SPECT), para verificação de possíveis correlações entre
3 Teste novo, incluído pelas evidências recentes de envolvimento de problemas em áreas frontais na dependência química (Goldstein e Volkow, 2002) e por sua efetividade nos casos avaliados (Cunha e Nicastri, 2004). 4 Outro instrumento recentemente desenvolvido, para avaliação pré-frontal, que tem sido importante na avaliação de problemas cognitivos em dependentes de substâncias (Grant et al., 2000; Bechara et al., 2001; Bolla et al., 2003).
32
desempenho neuropsicológico e alterações de perfusão cerebral nestes
indivíduos.
4.4. Forma de análise dos resultados
Foram então efetuados estudos e comparações entre as amostras
estudadas, e a seqüência da análise foi a seguinte:
1) Análise de cada teste aplicado, comparando-se o GC com o GE.
2) Busca da relação entre a quantidade de droga utilizada e tempo de
consumo com o desempenho dos sujeitos.
3) Estudo da relação entre sintomas depressivos e ansiosos
encontrados e os resultados dos testes aplicados.
Quanto à análise estatística, as comparações entre os grupos de
pacientes e controles foram feitas por meio de testes t de Student para
amostras independentes (no caso variáveis contínuas) ou pelo teste exato de
Fisher (para variáveis categóricas).
Correlações entre resultados das aplicações das escalas foram
avaliadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman (rs). O nível de
significância estatística adotado nesse estudo é de 0,05 e todos os testes
estatísticos empregados eram bicaudais. As análises foram realizadas
utilizando-se o programa SPSS, versão 10.0.
Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Antoine Bechara, da Universidade de Iowa.
33
5. RESULTADOS
No total, foram analisados os dados de 30 pacientes: destes, 20 eram
provenientes do programa de tratamento oferecido pelo GREA (São Paulo, SP)
e 10 da APOT (Campinas, SP). Para comparação, foram avaliados 32
voluntários pertencentes ao GC, os quais foram recrutados da comunidade.
5.1. Dados sócio-demográficos
Os dados referentes a informações sócio-demográficas e intelectuais de
pacientes e controles encontram-se sumarizados nas tabelas 2 e 3.
TABELA 2. IDADE, ESCOLARIDADE, RENDA FAMILIAR MENSAL E NÍVEL INTELECTUAL.
Pacientes (GE)
Média (DP) (n=30)
Controles (GC)
Média (DP) (n=32)
p
Idade (anos)
27,17 (7,64)
26,75 (5,55)
0,808
Escolaridade (anos de estudo)
9,93 (2,74) 10,78 (2,20) 0,186
Renda Familiar Mensal (R$) 2.452,66 (1.918,37) 2.135,00 (1.711,40) 0,495
Notas: DP = desvio padrão; GE = Grupo Experimental; GC = Grupo Controle
teste t de Student para amostras independentes
Não houve diferenças estatisticamente significantes entre pacientes e
controles em termos de idade, escolaridade (série alcançada), renda familiar
mensal e nível intelectual estimado (WAIS-R).
34
TABELA 3. SEXO, ETNIA, NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO E LATERALIDADE
Variável
Categorias
Pacientes (GE) (n=30)
Controles (GC) (n=32)
p
Etnia Branca 27 (90%) 27 (84,4%) 0,709
Negra 3 (10%) 5 (15,6%)
Nível sócio-econômico Classes A e B 10 (33,3%) 12 (37,5%) 0,795
Classes C e D 20 (66,7%) 20 (62,5%)
Lateralidade Destros 28 (93,3%) 26 (81,3%) 0,258
Canhotos/Ambidestros 2 (6,7%) 6 (18,7%)
Notas: os números nas colunas Pacientes e Controles correspondem ao número de indivíduos em cada categoria e porcentagem (entre parênteses)
Teste exato de Fisher. GE = Grupo Experimental; GC = Grupo Controle # Não houve cálculo estatístico porque todos eram do sexo masculino.
Não houve diferenças significantes, sob o ponto de vista estatístico, para
as variáveis gênero, etnia, nível sócio-econômico e lateralidade dos
participantes (Tabela 3).
35
5.2. Sintomas Psiquiátricos
Os indivíduos foram avaliados também através dos instrumentos SRQ-
20, IDB e IDATE, que foram aplicados a partir da segunda semana de
abstinência para os pacientes do GE, e juntamente com a bateria
neuropsicológica para os sujeitos do GC. As médias e desvios padrão do GE e
GC obtidos na avaliação feita por meio de cada Inventário encontram-se na
tabela abaixo (Tabela 4).
TABELA 4. SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS
Pacientes (GE)
Média (DP) (n=30)
Controles (GC)
Média (DP) (n=32)
Resultados Possíveis
p
SRQ - 20
8,64 (4,89)
2,71 (2,73)
[0 – 20]
<0,001
IDB
18,50 (12,76)
4,66 (5,10)
[0 – 63]
<0,001
IDATE-E
52,04 (12,01) 35,06 (8,44) [20 – 80] <0,001
IDATE-T
48,14 (11,10) 36,00 (9,93) [20 – 80] <0,001
WURS
37,90 (19,03) 8,33 (8,51) [0 – 100] 0,026
Critérios Utah
4,91 (2,02) 1,08 (1,16) [0 – 5] 0,120
Notas: DP = desvio padrão; GE = Grupo Experimental; GC = Grupo Controle IDB = Inventário de Depressão de Beck IDATE-E = Escala para estado ansioso (ansiedade no momento da avaliação) IDATE-T = Escala para traço ansioso (ansiedade no geral) SRQ-20 = Psychiatric Screening Questionnaire WURS = Wender Utah Rating Scale
teste t de Student para amostras independentes
Os escores médios de sintomas psiquiátricos (SRQ-20), depressivos
(IDB), traço ansioso (IDATE-T: características mais estáveis), estado ansioso
(IDATE-E: ansiedade que a pessoa vivencia durante a avaliação) e sintomas de
36
TDAH na infância (WURS) foram significativamente mais altos nos pacientes
dependentes de cocaína do que nos indivíduos do grupo controle (p<0,01).
37
5.3. Perfil e Padrão de consumo de Cocaína e outras drogas pelo GE
O GE respondeu, também, aos seguintes instrumentos: Perfil do
Consumo de Cocaína e Escala de Intensidade da Dependência de Cocaína,
para a caracterização das informações a respeito do padrão de consumo de
cocaína de cada paciente. Esses dados encontram-se sumarizados nas
Tabelas 5 e 6.
TABELA 5. PADRÃO DE CONSUMO DE COCAÍNA PELO GE (1) CONSUMO DE COCAÍNA/CRACK
N
%
Via inicial da cocaína
Cheirada (pó)
25
83,3%
Fumada (crack)
5 16,7%
Uso na vida de cocaína fumada (crack)
29
96,7%
Uso na vida de cocaína injetável
8
26,7%
Via(s) de Uso Atual Fumada ("Crack") 16 53,3%
Ambas (“Crack” e “Pó”) 8 26,7%
Cheirada (“Pó”) 6 20,0%
Uso compulsivo ("binges")
19
63,3%
Período do dia Noite (início) 24 80,0%
Noite (madrugada) 23 76,7%
Tarde 16 53,3%
Manhã 9 30,0%
Situação de consumo
Companhia Com amigos 21 70,0%
Sozinho 20 66,7%
Com a esposa (cônjuge) 6 20,0%
Outra(o) Parceira(o) Sexual
2 6,7%
Local Em casa 19 63,3%
Nas festas No trabalho
11 5
36,7% 16,7%
Notas: nos itens marcados com () os pacientes poderiam fornecer mais de uma resposta GE = Grupo Experimental: dependentes de cocaína
38
A grande maioria dos pacientes (83,3%) iniciou o uso de cocaína pela via
aspirada (pó), e quase todos experimentaram a via fumada, mais conhecida
como crack (96,7%). Cerca de um quarto dos pacientes chegou a usar cocaína
na forma injetável (26,7%), porém a via atual mais utilizada foi a fumada
(53,3%), ou o crack em combinação com a inalada (26,7%). Apenas a parcela
de 20% relatou preferência ao uso inalado da droga.
Quanto à maneira de uso, a maioria (63,3%) revelou já ter feito padrão
compulsivo de consumo, caracterizado pelo uso continuado e ininterrupto, até
que a droga disponível acabe (“binges”). O uso de cocaína, na amostra
avaliada, mostrou-se predominante no período noturno, tanto no início da noite
(80%), como na madrugada (76,7%). Uma parcela significativa dos usuários
costumava usar a droga no período da tarde (53,3%) e 30% consumia cocaína
logo pela manhã.
A maior parte dos dependentes de cocaína tinha o costume de usar a
droga na própria casa (63,3%), enquanto 36,7% usava nas festas, e 16,7%, no
trabalho.
Quanto às características de uso da droga e dados sócio-demográficos,
não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os
pacientes provenientes do GREA e da APOT.
39
TABELA 6. CARACTERÍSTICAS DO CONSUMO DE COCAÍNA PELO GE (2) CONSUMO DE COCAÍNA/CRACK
Média
Mediana
DP
Mínimo
Máximo
Idade do primeiro consumo
18,93
17,00
5,64
13,00
34,00
Progressão para uso regular (meses)
23,20 24,00 25,25 0,00 108,00
Tempo de uso (anos)
8,23 7,50 5,27 1,00 23,00
Gasto semanal (R$)
313,00 180,00 390,84 50,0 1.500,00
Gramas de cocaína/crack por semana
18,73 10,00 14,94 3,00 60,00
Dias de consumo por semana
5,03 5,00 1,88 2,00 7,00
Escore obtido na EIC
25,52 25,00 6,66 11,00 36,00
Notas: DP = desvio padrão; EIC = Escala de Intensidade da Dependência de Cocaína (consumo); resultados possíveis variam de 0 a 38 (quanto maior o número, pior a intensidade).
GE = Grupo Experimental: dependentes de cocaína
A idade do primeiro consumo, dos pacientes avaliados, tanto do GREA
como da APOT, foi em média 18,93 anos; a progressão para uso regular
ocorreu em média 23,2 meses (cerca de dois anos) após o primeiro consumo.
De acordo com os dados, os dependentes de cocaína utilizaram a substância
por cerca de 8,23 anos (±7,5), e o consumo médio, por semana, era de 18,73
gramas, correspondendo a um dispêndio, em dinheiro, de R$ 313,00 durante
este período. No mínimo, encontrou-se o gasto semanal de R$ 50,00, chegando
até a R$ 1.500,00, o que corresponderia a R$ 6.000,00 por mês, direcionados
para a compra da cocaína.
Na tabela 7, pode-se observar o consumo de outras drogas pelos
integrantes do GE.
40
TABELA 7. PADRÃO DE CONSUMO DE ÁLCOOL, TABACO E OUTRAS DROGAS PELO GE* (N=28)
Substância
Padrão de Uso
N
%
Álcool
Não houve consumo
9
32,1%
Consumo menor ou igual a duas doses por dia 11 39,3%
Consumo maior que duas doses por dia
8 28,6%
Tabaco Não houve consumo 8 28,6%
Menos que 20 cigarros por dia 7 25,0%
De 20 a 40 cigarros por dia
13 46,4%
Maconha Não houve consumo 9 32,1%
Menos freqüente que diário 9 32,1%
Consumo diário
10 35,8%
Benzodiazepínicos Não houve consumo 21 75%
Consumo esporádico (de um a cinco comprimidos no mês) 5 14,3%
De um a dois comprimidos (por dia)
3 10,7%
Anfetaminas Não houve consumo 27 96,4%
Consumo esporádico (de um a dois comprimidos no mês)
1 3,6%
LSD Não houve consumo 27 96,4%
Consumo eventual (um “papel” no mês)
1 3,6%
Heroína Não houve consumo
28 100%
Notas: * Uso nos últimos 30 dias (n=28)
Cada dose = 12g de álcool GE = Grupo Experimental: dependentes de cocaína
De acordo com os dados, é possível perceber que a grande maioria dos
pacientes avaliados esteve classificada entre os que não beberam ou que
beberam em pouca quantidade, no mês precedente ao tratamento. No entanto,
grande parte dos pacientes fazia uso de tabaco diariamente, e quase metade
da amostra de pacientes costumava fumar mais que um maço de cigarros por
dia. Quanto ao uso de maconha, é possível perceber que a maior parte dos
pacientes do GE não consumia ou fumava cannabis menos que diariamente.
Grande parte não usava ou consumiram poucos comprimidos de
41
benzodiazepínicos, ninguém havia usado heroína e apenas um utilizou LSD e,
outro, anfetamina no mês anterior à pesquisa (Tabela 7).
TABELA 8. TRATAMENTOS ANTERIORES E PERÍODO DE ABSTINÊNCIA ANTERIOR (GE). Tratamentos Anteriores
Média
Mediana
DP
Mínimo
Máximo
Quantidade de Tratamentos Anteriores em DQ
2,19
1,50
2,74
0
13
Período dos Tratamentos em DQ (Meses)
9,33 4,00 11,69 0,50 50,73
Maior período em abstinência (semanas)
22,77 8,00 31,21 0,00 110,00
Notas: DP = desvio padrão; GE = Grupo Experimental: dependentes de cocaína
Na amostra estudada (Tabela 8), estavam presentes desde pacientes
que nunca haviam recebido tratamento anterior para a dependência química
(DQ), até um que já havia passado por 13 programas de acompanhamento em
DQ. A média foi 2,19 (±2,74) tratamentos para cada indivíduo do GE. Quanto ao
período, dentre os que estiveram em tratamento, encontrou-se a média de 9,33
(±11,69) meses. O maior período em que se mantiveram em abstinência, prévio
ao tratamento atual, independente de tratamentos anteriores, esteve na média
de 22,77 (±31,21) semanas ou cinco meses e meio.
42
5.4. Bateria Neuropsicológica
A tabela 9 resume os testes usados para se avaliar atenção, flexibilidade
mental, funções motoras e praxia construtiva (raciocínio viso-espacial).
TABELA 9. DESEMPENHO EM TESTES DE ATENÇÃO, FUNÇÕES EXECUTIVAS, MOTORAS E PRAXIA CONSTRUTIVA
Função Testada Testes Aplicados
Pacientes (GE)
Média (DP) (n=30)
Controles (GC)
Média (DP) (n=32)
p*
Atenção e Funções Executivas
Dígitos (WMS-R)
Diretos
5,30 (2,09)
6,63 (2,51)
0,02
Indiretos
4,60 (1,90) 6,25 (2,36) <0,01
TMT (Trail) parte A 34,00 (15,89) 29,35 (11,58) 0,19
parte B
87,20 (40,31) 73,40 (43,59) 0,20
SCWT (Stroop) parte 1 16,06 (9,09) 14,58 (4,22) 0,42
parte 2 19,40 (6,10) 17,29 (4,71) 0,13
parte 3
29,46 (9,69) 26,08 (8,88) 0,15
FAB total 15,07 (1,41) 16,65 (1,25) 0,01
WCST Corretas 44,03 (7,73) 43,84 (9,15) 0,93
Erros 19,83 (7,90) 19,78 (9,10) 0,98
Erros Perseverativos
10,03 (4,96) 10,22 (5,57) 0,89
Perdas de set 0,73 (0,87) 0,63 (0,79) 0,61
Categorias
2,63 (1,25) 2,72 (1,30) 0,79
IGT Net score -7,33 (15,76) 8,83 (19,70) 0,04
Funções Motoras DA Corretos 2,62 (0,49) 2,78 (0,49) 0,20
Códigos (WAIS-R)
41,28 (9,90) 48,88 (12,43) 0,01
Praxia Construtiva Figura de Rey Cópia 32,63 (4,15) 34,20 (2,06) 0,06
Cubos (WAIS-R)
29,07 (8,00) 33,06 (11,30) 0,11
Notas: DP = desvio padrão; GE = Grupo Experimental; GC = Grupo Controle; WMS-R = Wechsler Memory Scale-Revised; TMT = Trail Making Test; SCWT = Stroop Color Word Test; FAB = Frontal Assessment Battery; WCST = Wisconsin Card Sorting Test; IGT = Iowa Gambling Task; DA = Desenhos Alternados (Luria); WAIS-R = Wechsler Intelligence Scale for Adults-Revised * teste t de Student para amostras independentes (os números em negrito representam
significação estatística).
43
Foram observadas diferenças estatisticamente significantes (p<0.05) em
testes de atenção e coordenação psicomotora, incluindo dígitos diretos
(p<0.01), indiretos (WMS-R), funções executivas (FAB), tomada de decisões
(IGT) e códigos (WAIS-R).
Os resultados dos testes aplicados para a testagem de memória (verbal
e visual) e aprendizagem encontram-se sumarizados na tabela 10.
TABELA 10. DESEMPENHO EM TESTES DE MEMÓRIA E APRENDIZAGEM
(VERBAL E VISUAL)
Função Testada
Testes Aplicados
Pacientes (GE)
Média (DP) (n=30)
Controles (GC)
Média (DP) (n=32)
p*
Memória e
ML (WMS-R)
parte 1
22,83 (6,04)
27,28 (5,98)
<0,01
Aprendizagem parte 2
17,83 (5,09) 23,38 (6,26) <0,01
RV (WMS-R) parte 1 31,57 (7,04) 35,97 (5,63) <0,01
Notas: DP = desvio padrão; GE = Grupo Experimental; GC = Grupo Controle; ML = Memória Lógica; RV =
Reprodução Visual; WMS-R = Wechsler Memory Scale-Revised; SRT = Selective Reminding Test; LTR = Long Term Retrieval; STR = Short Term Retrieval; LTS = Long Term Storage; CLTR = Consistent Long Term Retrieval; RLTR = Randomic Long Term Retrieval; * teste t de Student para amostras independentes (os números em negrito representam
significação estatística).
44
Obs: importante ressaltar que nos itens STR, RLTR, REMINDER e Intrusões do SRT, quanto
menor o número, melhor o desempenho dos indivíduos testados.
Quanto à memória, o desempenho do GE esteve significativamente
rebaixado quando comparado ao GC, tanto no campo verbal como visual (ML I
e II, RV I e II, Recuperação da Figura de Rey e SRT).
Notas: DP = desvio padrão; GE = Grupo Experimental; GC = Grupo Controle; BNT = Boston Naming Test; COWAT = Controlled Word Association Test; * teste t de Student para amostras independentes (os números em negrito representam
diferenças estatisticamente significantes entre GC e GE).
Quanto à linguagem, os dependentes de cocaína (GC) obtiveram
desempenho pior que o grupo controle (GC) em fluência verbal fonológica
(Letras F, A e S). No Boston Naming Test (BNT), pacientes e controles
apresentaram números de acertos espontâneos (sem pistas) semelhantes, bem
como acertos após pistas semânticas e quantidade de paragnosias visuais.
45
5.5. Correlações entre desempenho cognitivo e sintomas depressivos e
ansiosos
Todos os testes neuropsicológicos foram correlacionados com os
resultados das escalas utilizadas para a avaliação de sintomas depressivos e
ansiosos. Na tabela 12, está representada a análise de correlação entre
resultados de testes neuropsicológicos e escores para depressão e ansiedade
(p<0,05).
TABELA 12. CORRELAÇÃO ENTRE DESEMPENHO NEUROPSICOLÓGICO E SINTOMAS DEPRESSIVOS, ANSIOSOS E DE TDAH DOS PACIENTES (GE)
Função Testada
Testes Aplicados
IDB
Sintomas Depressivos
IDATE-T
Traço Ansioso
TDAH
(Utah)
Atenção/Concentração
Dígitos (WMS-R)
Diretos (DD)
-0,427
Praxia Construtiva Figura de Rey Cópia -0,405
Cubos (WAIS-R) -0,495
Memória e Aprendizagem ML (WMS-R) parte 2 -0,439
Linguagem Vocabulário (WAIS-R) -0,470
Fluência Verbal Comidas -0,399
Roupas -0,402
BNT Espontâneas -0,378
Tomada de decisão IGT Net score -0,606
Notas: O corpo da tabela representa valores de coeficientes de correlação de Spearman (RS). Foram ilustradas apenas as correlações estatisticamente significantes (p<0,05). Os escores para estado ansioso (IDATE-E) não mostraram correlação estatisticamente significante com nenhum dos testes neuropsicológicos. GE = Grupo Experimental; IDB = Inventário de Depressão de Beck; IDATE-T = Escala para traço ansioso; ML = Memória Lógica; WMS-R = Wechsler Memory Scale - Revised; WAIS-R = Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised; BNT = Boston Naming Test
Observa-se, através da tabela, que dentre os sintomas analisados, não
houve correlações fortes (RS>0,7 ou RS<-0,7) dos sintomas depressivos e
46
ansiosos com o desempenho neuropsicológico dos pacientes (GE). No entanto,
os dados indicam baixa probabilidade de algumas correlações serem nulas,
como, por exemplo, entre sintomas depressivos e DD (WMS-R), Cópia da
Figura de Rey, Cubos (WAIS-R), ML Parte 2 (WMS-R), Vocabulário (WAIS-R),
Fluência Verbal (roupas) e BNT (acertos espontâneos). Para os sintomas que
indicavam estado ansioso (IDATE-E), não foram encontradas correlações
estatisticamente significantes, mas para traço ansioso (IDATE-T), encontrou-se
correlação significante, sob o ponto de vista estatístico, destes sintomas e
Fluência Verbal (Comida). Os sintomas de TDAH atuais (critérios de Utah)
também estiveram correlacionados com o desempenho no Iowa Gambling
Task, um instrumento de exame da tomada de decisão. Em todos os casos,
foram encontradas correlações negativas, ou seja, na medida em que os
sintomas depressivos, ansiosos ou de TDAH aumentam, observa-se um
decréscimo nas funções cognitivas dos indivíduos do GE.
5.6. Correlações entre desempenho cognitivo e padrão de consumo de
cocaína
Na tabela 13, estão agrupadas as variáveis referentes ao consumo de
cocaína, levando em conta a quantidade consumida por semana (gramas),
tempo de uso na vida (em anos) e tempo de abstinência em que se
encontravam os dependentes de cocaína (em dias).
47
TABELA 13. CORRELAÇÃO ENTRE DESEMPENHO NEUROPSICOLÓGICO E O PADRÃO DE CONSUMO DE COCAÍNA DOS PACIENTES (GE)
Função Testada
Testes Aplicados
USO NA VIDA
Cocaína (anos)
QUANTIDADE
Gramas por Semana
ABSTINÊNCIA
Tempo (Dias)
Atenção/Concentração
Dígitos (WMS-R)
Indiretos (DI)
-0,394
0,469
Praxia Construtiva Cubos (WAIS-R) 0,408
Memória e RV (WMS-R) parte 1 0,377
Aprendizagem SRT Recuperação -0,479 0,373
REMINDER 0,494 -0,385
Após Distração
-0,458
Intrusões 0,472
Linguagem Fluência Verbal Animais 0,386
Notas: O corpo da tabela representa valores de coeficientes de correlação de Spearman (Rs). Foram ilustradas apenas as correlações estatisticamente significantes (p<0,05). GE = Grupo Experimental; RV = Reprodução Visual; WMS-R = Wechsler Memory Scale - Revised; WAIS-R = Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised; SRT = Selective Reminding Test.
Constata-se, a partir da tabela 13, que não foram encontradas
correlações fortes (RS>0,7 ou RS<-0,7) entre o padrão de uso de cocaína e o
desempenho neuropsicológico dos pacientes. A despeito disso, algumas
correlações encontradas foram estatisticamente significantes (p<0,05). O uso
na vida de cocaína (em anos), por exemplo, parece exercer impacto negativo
nos resultados em DI (WMS-R), Recuperação de Palavras (SRT) e Acertos
após a distração (correlação negativa: quanto maior o uso, pior o desempenho).
O tempo de uso esteve ainda correlacionado, positivamente, com os fatores
Reminder (SRT) e Intrusões, o que significa que, quanto mais pesado o uso da
droga, mais ajuda o paciente precisava do examinador (REMINDER) e mais
palavras eram inventadas para tentar descobrir quais as palavras da lista
(Intrusões). Já o consumo de drogas (gramas por semana) esteve levemente
48
correlacionado ao número de palavras referentes a tipos de animais (fluência
verbal), o que indicaria que quanto maior o uso, mais palavras foram
verbalizadas pelos pacientes. O tempo de abstinência dos dependentes de
cocaína, por sua vez, correlacionado positivamente a DI, Cubos (WAIS-R), RV I
(WMS-R) e Recuperação de palavras (SRT), demonstra que quanto maior o
tempo que o indivíduo fica sem a droga, melhor o desempenho obtido nos
testes e ainda menores as chances de o paciente precisar de ajuda do
examinador para a lembrança das palavras (correlação negativa entre tempo
de uso e Reminder - SRT).
5.7. Resultados dos exames de SPECT dos pacientes dependentes de
cocaína
Dentre os pacientes avaliados pelo GREA, que se encontravam
internados no IPq-HC-FMUSP, foi possível a realização de exame de SPECT
cerebral em seis deles. Destes, dois se encontravam alterados, e os outros
quatro, não. Em um deles (Paciente 14), constatou-se irregularidade cortical
difusa, não se observando déficit focal de perfusão cortical. No outro (Paciente
28), foi observada irregularidade perfusional cortical difusa, com déficit mais
evidente na transição fronto-têmporo-parietal direita e na região têmporo-
occipital direita.
49
5.8. Correlação entre os resultados de SPECT e desempenho
neuropsicológico
Esta etapa da pesquisa demandou análises com refinamento estatístico
mais detalhado quanto ao desempenho cognitivo de cada um dos dependentes
de cocaína, visando a obtenção do Z score para análise dos resultados. O Z
score é uma medida que leva em conta a média e o desvio padrão de uma
amostra de referência, e representa o quanto um dado valor se distancia (em
unidades de desvio-padrão) da média esperada.
Utilizou-se então a amostra do grupo controle como referência, e
buscou-se calcular o Z score para cada paciente e teste realizado (Quadro 1).
Quadro 1. Z score
Z score = (R-M)/DP
Notas: R = Resultado obtido pelo paciente (GE) M = Média do GC DP = Desvio-padrão do GC
No Gráfico 1, podem-se observar os resultados dos Z scores para os
testes cujas médias apresentaram diferenças estatisticamente significantes nas
comparações entre GC e GE.
50
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
DD D
I
CÓDIG
OS F A S
Z S
CO
RE
Paciente 14
Paciente 16
Paciente 17
Paciente 28
Paciente 29
Paciente 30
Gráfico 1. Relação entre as alterações dos exames de SPECT dos pacientes com os testes de atenção, working memory, funções viso-motoras e fluência verbal Notas: As linhas em vermelho representam exames alterados de SPECT dos pacientes (n=2);
Paciente 14: irregularidade cortical difusa; Paciente 28: irregularidade perfusional cortical difusa, com déficit mais evidente na transição fronto-têmporo-parietal direita e na região têmporo-occipital direita. A cor azul representa aqueles pacientes cujos exames não demonstraram anormalidades (n=4).
F, A e S = Controlled Oral Word Association Test (COWAT): Fluência verbal
No gráfico acima, pode-se observar que não parece ter havido
associação entre irregularidade cortical e o desempenho dos pacientes nos
testes envolvendo dígitos (DD e DI), e fluência verbal (letras F, A e S). Já no
teste de Códigos (WAIS-R), é provável que haja alguma correlação, mas
apenas estudos mais amplos poderiam investigar melhor esta hipótese.
51
-4
-3
-2
-1
0
1
Trail B
Stroop
2
WCST
EP
SRT c
ltr
STR ta
rdia
FIG R
EY
Z S
CO
RE
Paciente 14
Paciente 16
Paciente 17
Paciente 28
Paciente 29
Paciente 30
No próximo gráfico (Gráfico 2) estão dispostos os Z scores para outro
teste neuropsicológico (SRT), cujas médias apresentaram anormalidades nas
comparações finais entre GC e GE (p<0,05). Foram inseridos ainda outros
instrumentos de avaliação neuropsicológica, que de acordo com a literatura,
têm se mostrado sensíveis a alterações cerebrais associadas à dependência de
cocaína (Trail Making Test, Stroop Test, Wisconsin Card Sorting Test e Figura
de Rey).
Gráfico 2. Relação entre as alterações dos exames de SPECT dos pacientes com os testes de atenção dividida, controle inibitório, funções executivas, memória e funções viso-espaciais Notas: As linhas em vermelho representam exames alterados de SPECT dos pacientes (n=2);
Paciente 14: irregularidade cortical difusa; Paciente 28: irregularidade perfusional cortical difusa, com déficit mais evidente na transição fronto-têmporo-parietal direita e na região têmporo-occipital direita. A cor azul representa aqueles pacientes cujos exames não demonstraram anormalidades (n=4).
Trail B = Trail Making Test, Parte B WCST EP = Erros Perseverativos do Wisconsin Card Sorting Test (WCST) SRT cltr = Controlled Long-Term Retrieval (CLTR), do Selective Reminding Test (SRT) SRT tardia = Recuperação tardia (após 15 minutos) no Selective Reminding Test (SRT)
FIG REY = Cópia da Figura de Rey
52
Obs: O Paciente 29 desistiu no meio do SRT, e por isto seus resultados (SRT cltr e SRT tardia) não foram incluídos no gráfico.
No gráfico anterior, pode-se observar a correlação entre alguns testes
neuropsicológicos e a perfusão cerebral dos dependentes de cocaína. Os testes
Trail B e Stroop 2, por exemplo, estiveram bastante prejudicados (Z score
negativo) apenas naqueles pacientes cujos exames de SPECT apresentaram
anormalidades. Da mesma forma, a cópia da Figura de Rey mostrou-se
suscetível a problema de perfusão cerebral em dependentes de cocaína.
Parece ter havido, ainda, uma tendência de correlação entre as funções de
Por favor, responda às seguintes perguntas a respeito da sua saúde. Assinale a resposta correta marcando-a com um "X"
PERGUNTAS SIM NÃO
1. Tem dores de cabeça freqüentes?
2. Tem falta de apetite?
3. Dorme mal?
4. Assusta-se com facilidade?
5. Tem tremores nas mãos?
6. Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)?
7. Tem má digestão?
8. Tem dificuldade de pensar com clareza?
9. Tem se sentido triste ultimamente?
10. Tem chorado mais que de costume?
11. Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?
12. Tem dificuldades para tomar decisões?
13. Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, lhe causa sofrimento)?
14. É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?
15. Tem perdido o interesse pelas coisas?
16. Você se sente uma pessoa inútil, sem-préstimo?
17. Tem tido a idéia de acabar com a vida?
18. Sente-se cansado(a) o tempo todo?
19. Tem sensações desagradáveis no estômago?
20. Você se cansa com facilidade?
21. Sente que alguém quer lhe fazer mal?
22. Você é alguém muito mais importante do que a maioria das pessoas pensam?
23. Tem notado alguma interferência ou problema estranho com seu pensamento?
77
24. Ouve vozes que não sabe de onde vêm, ou que outras pessoas não podem ouvir?
25. Sente-se chateado(a) consigo mesmo(a) pela maneira com que costuma beber?
26. Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou ressaca?
27. As pessoas o(a) aborrecem porque criticam seu modo de beber?
28. Alguma vez sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber?
78
INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK Nome: _______________________________________ Data: ____/____/____ Neste questionário existem grupos de alternativas. Por favor, leia cada uma delas e selecione a afirmativa que melhor descreve como você se sentiu NA SEMANA QUE PASSOU, INCLUINDO O DIA DE HOJE. Desenhe um círculo ao lado da afirmativa que tiver selecionado. Se várias afirmativas do grupo parecem aplicar-se igualmente bem, circule cada uma delas. Certifique-se de ter lido todas as afirmativas antes de fazer sua escolha. 1) 0 - Não me sinto triste.
1 - Sinto-me triste. 2 - Sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disso. 3 - Estou tão triste e infeliz que não posso agüentar.
2) 0 - Não estou particularmente desencorajado quanto ao futuro. 1 - Sinto-me desencorajado quanto ao futuro. 2 - Sinto que não tenho nada por que esperar. 3 - Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar.
3) 0 - Não me sinto fracassado. 1 - Sinto que falhei mais do que um indivíduo médio. 2 - Quando olho para trás em minha vida, tudo que vejo é uma porção de fracassos. 3 - Sinto que sou um fracasso completo como pessoa.
4) 0 - Obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava fazer. 1 - Não gosto das coisas da maneira como costumava gostar. 2 - Não consigo mais sentir satisfação real com coisa alguma. 3 - Estou insatisfeito ou entediado com tudo.
5) 0 - Não me sinto particularmente culpado. 1 - Sinto-me culpado boa parte do tempo. 2 - Sinto-me muito culpado a maior parte do tempo. 3 - Sinto-me culpado o tempo todo.
6) 0 - Não sinto que esteja sendo punido. 1 - Sinto que posso ser punido. 2 - Sinto que estou sendo punido. 3 - Sinto que preciso ser punido.
7) 0 - Não me sinto desapontado comigo mesmo. 1 - Sinto-me desapontado comigo mesmo. 2 - Sinto-me aborrecido comigo mesmo 3 - Eu me odeio.
8) 0 - Não sinto que seja pior que qualquer outra pessoa. 1 - Critico minhas fraquezas ou erros. 2 - Responsabilizo-me o tempo todo por minhas falhas. 3 - Culpo-me por todas as coisas ruins que acontecem.
9) 0 - Não tenho nenhum pensamento a respeito de me matar. 1 - Tenho pensamentos sobre me matar mas não os levaria adiante. 2 - Gostaria de me matar. 3 - Eu me mataria se tivesse uma oportunidade.
79
10) 0 - Não costumo chorar mais que o habitual.
1 - Choro mais agora do que costumava fazer. 2 - Atualmente choro o tempo todo. 3 - Sinto-me culpado o tempo todo.
11) 0 - Não me irrito mais agora do que em qualquer época.
1 - Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava. 2 - Atualmente sinto-me muito irritado o tempo todo. 3 - Absolutamente me irrito com todas as coisas que costumavam irritar-me.
12) 0 - Não perdi o interesse nas outras pessoas. 1 - Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas. 2 - Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas. 3 - Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.
13) 0 - Tomo decisões mais ou menos tão bem como em qualquer outra época. 1 - Adio minhas decisões mais do que costumava. 2 - Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 - Não consigo mais tomar decisões.
14) 0 - Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser. 1 - Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos. 2 - Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem parecer sem
atrativos. 3 - Considero-me feio.
15) 0 - Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes. 1 - Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa. 2 - Tenho que me forçar muito até fazer qualquer coisa. 3 - Não consigo fazer nenhum trabalho.
16) 0 - Durmo tão bem quanto de hábito. 1 - Não durmo tão bem quanto costumava. 2 - Acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade de voltar a dormir. 3 - Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldades de voltar a dormir.
17) 0 - Não fico mais cansado que de hábito. 1 - Fico cansado com mais facilidade do que costumava. 2 - Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa. 3 - Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.
18) 0 - Meu apetite está pior do que de hábito. 1 - Meu apetite não é tão bom como costumava ser 2 - Meu apetite está muito pior agora. 3 - Não tenho mais nenhum apetite.
19) 0 - Não perdi muito peso se é que perdi algum ultimamente. 1 - Perdi mais de 2,5 Kg. 2 - Perdi mais de 5,0 Kg. 3 - Perdi mais de 7,5 Kg.
20) 0 - Não me preocupo mais do que de hábito com minha saúde.
1 - Preocupo-me com problemas físicos, como dores e aflições, ou perturbações no estômago ou prisões de ventre.
80
2 - Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em muito mais que isso. 3 - Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa.
21) 0 - Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual. 1 - Estou menos interessado por sexo do que costumava. 2 - Estou bem menos interessado em sexo atualmente. 3 - Perdi completamente o interesse por sexo.
17. Às vezes, idéias sem importância me entram na cabeça e
ficam me preocupando............................................................
1 2 3 4
18. Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-
los da cabeça....... ..................................................................
1
2
3
4
19. Sou uma pessoa estável ........................................................ 1 2 3 4
20. Fico tenso (a) e perturbado quando penso em meus
problemas do momento...........................................................
1
2
3
4
83
84
85
86
87
88
89
90
91
ATUALMENTE - freqüentemente eu apresento os seguintes comportamentos:
COMPORTAMENTOS SIM NÃO
1) Hiperatividade motora desde a infância (não paro de me mexer)
2) Déficits atencionais desde a infância (dificuldade em prestar atenção)
3) Labilidade Afetiva (mudo de humor rapidamente)
4) Incapacidade para completar tarefas (não consigo terminar o que
comecei)
5) Temperamento quente ou explosivo (nervoso)
6) Relacionamentos interpessoais prejudicados ou incapacidade de manter
relacionamentos ao longo do tempo
7) Impulsividade (atuo sem pensar)
8) Intolerância à frustração (não agüento situações desconfortáveis)
Fonte: Wender et al., 1981: "The Utah Criteria" Déficit de Atenção em Adultos "
92
NA INFÂNCIA
Quando criança, eu era (tinha)... Nada ou muito pouco
Um pouco Moderada-mente
Muito Bastante ou
totalmente
1) problemas de concentração
2) ansioso, preocupado
3) nervoso, impaciente
4) desatento, sonhava acordado
5) temperamento quente, pavio curto
6) explosivo, acessos de raiva
7) incapacidade de concluir tarefas
iniciadas
8) teimoso, inflexível
9) triste, deprimido, infeliz
10) desobediente, rebelde
11) Baixa auto-estima, desvalorizado
12) irritável
13) mau humorado, altos e baixos
14) raiva
15) dificuldade em ver as coisas sob o
ponto de vista de outra criança
16) agia sem pensar, impulsivo
17) tendência a ser imaturo
18) sentimentos de culpa, lamentos
19) perda de controle de si próprio
20) tendência a ser ou atuar irracionalmente
21) pouco popular com outras crianças, não
mantinha amizades por muito tempo, não
ficava com crianças por muito tempo
22) problemas com autoridades, problemas
na escola, visitas ao diretor do colégio
23) no geral eu era um aluno ruim, lento
para aprender
24) dificuldades com matemática ou
números
25) não conseguia atingir meu potencial Fonte: Ward et al., 1993. Wender Utah Rating Scale (WURS). Am J Psychiatry 150:6
93
NA INFÂNCIA: apresentou os seguintes comportamentos de uma forma não adaptada
ao ambiente e inconsistente com o nível de desenvolvimento, persistindo por pelo menos
seis meses (APA, 1994/1995):
COMPORTAMENTOS (Atenção) SIM NÃO
a) freqüentemente deixava de prestar atenção a detalhes ou cometia erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras.
b) Com freqüência tinha dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
c) Com freqüência parecia não escutar quando lhe dirigiam a palavra
d) Com freqüência não seguia as instruções e não terminava seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (exceto a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
e) Com freqüência tinha dificuldade para organizar tarefas ou atividades
f) Com freqüência evitava, antipatizava ou relutava a envolver-se em tarefas que exigiam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
g) Com freqüência perdia coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
h) Era facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
i) Com freqüência apresentava esquecimento em atividades diárias
COMPORTAMENTOS (Hiperatividade/impulsividade) SIM NÃO
a) Freqüentemente agitava as mãos ou os pés ou se remexia na cadeira
b) Freqüentemente abandonava sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se esperava que permanecesse sentado
c) Freqüentemente corria ou escalava em demasia, em situações nas quais isso era inapropriado (sensação de inquietação)
d) Com freqüência tinha dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
e) Estava freqüentemente "a mil" ou muitas vezes agia como se estivesse "a todo vapor"
f) Freqüentemente falava em demasia
g) Freqüentemente dava respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
h) Com freqüência tinha dificuldade para aguardar sua vez
i) Freqüentemente interrompia ou se metia em assuntos de outros (por. ex., intrometia-se em conversas ou brincadeiras)
94
95
96
97
98
99
100
APÊNDICE
Bateria de Avaliação Neuropsicológica (Folhas de Respostas)
Pesquisa: "ALTERAÇÔES NEUROPSICOLÓGICAS EM DEPENDENTES DE COCAÍNA"
101
GRUPO DE ESTUDOS DE ÁLCOOL E DROGAS - GREA - IPq - HC - FMUSP
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Projeto de Pesquisa: "ALTERAÇÔES NEUROPSICOLÓGICAS EM DEPENDENTES DE
problemas significativos no nascimento ou no desenvolvimento psicomotor;
outros diagnósticos psiquiátricos do eixo I do DSM-IV (APA, 1994);
uso atual de medicamentos psicoativos;
história de traumatismo crânio-encefálico ou outros problemas neurológicos;
problemas médicos que comprometam de alguma forma o sistema nervoso central;
história de dist. de aprendizagem, retardo mental ou classes especiais.
Controle (Nº.____) Paciente (Nº.____)
Médico Resp.: _______________Tel. ________
Prontuário nº: ______________
Tempo de Abstinência: ________ dias
102
AVALIAÇÃO: Termo de Consentimento ( ) Conferir material antes de aplicar: Protocolo, Folhas separadas para testes (Trail e Desenhos Alternados de Luria, FAB, SRQ-20 e termo de consentimento) e 4 folhas em branco. Materiais para testes: Stroop (cartelas); cubos (cartões); Wisconsin (cartas); Boston (cartelas); Figura de Rey; Figuras (Memória Visual-WMS/R). Lápis (coloridos e preto), caneta, apontador, cronômetro.
Invent. Depressão-Ansiedade e drogas 19. Iowa Gambling Task
103
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O exame que será realizado faz parte de um amplo processo de investigação
dos problemas relacionados ao uso de drogas. É constituído por uma série de testes que avaliarão sua atenção, memória, linguagem, bem como seus processos de raciocínio e pensamento, e tem a duração de cerca de duas horas e meia. Estes dados irão ajudar a compreender melhor o seu funcionamento mental, e estas informações serão importantes para ajudar outras pessoas, que apresentam ou não sintomas relacionados ao abuso de drogas.
Para tanto, é necessário agrupar os dados dos exames de várias pessoas para compararmos e obtermos uma idéia mais clara dos problemas que o uso de drogas pode provocar no funcionamento da mente.
Se concordar com este termo, poderemos utilizar as informações deste exame sem que você seja identificado. Podem ser escritos artigos que serão publicados ou apresentados em congressos científicos, mas seu nome nunca será revelado.
Caso não esteja de acordo, o exame não será realizado e não haverá qualquer prejuízo ao seu atendimento neste serviço.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.
TRAIL MAKING TEST (TMT) Parte A: "Vc vai ligar os números na seqüência e na ordem crescente (1 ao 8) procurando não tirar o lápis
do papel e o mais rápido possível" (apresentar o exemplo A). Acionar o cronômetro assim que apresentar
o teste.
Tempo: ______s Erros: ______ ( ) Parte B: "Aqui vc vai fazer a mesma coisa, só que você vai ligar os números às letras, também em ordem crescente" (apresentar o
Folha de Respostas - Bateria de Avaliação Frontal (FAB) Nome: _____________________________________________
1. Semelhanças: "De que modo _______ e ______ são semelhantes?" Pontos a) banana e laranja*: * No caso de falha total: "eles não são parecidos" ou parcial : "ambos têm...", ajudar o paciente dizendo "banana e laranja são ... "; mas 0 pontos para este ítem; não ajudar o paciente nos dois ítens seguintes
b) mesa e cadeira:
c) tulipa, rosa e margarida:
Total: 0 1 2 3
2. Fluência Verbal (flexibilidade mental): "Diga o máximo de palavras que conseguir começando com a letra S, quaisquer palavras exceto nomes próprios". __________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Total: 0 (<3 palavras) 1 (3-5 palavras) 2 (6-9 palavras) 3 (>9 palavras)
3. Séries Motoras (programação) "Olhe com muita atenção o que vou fazer": realizar punho-palma-lado três vezes com a mão esquerda. "Agora, com sua mão direita faça as mesmas séries, primeiro comigo, e depois sozinho". O examinador realiza as séries três vezes com o paciente, e então diz: "Agora, continue sozinho" Total: 0 (0 acompanhando) 1 (3 acompanhando) 2 (3 sozinho) 3 (seis sozinho)
4. Instruções conflitantes (sensibilidade à interferência) "Bata duas vezes quando eu bater uma" (1-1-1) "Bata uma vez quando eu bater duas" (2-2-2) Começar: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Total: 0 (faz como o examinador) 1 (> 2 erros) 2 (1-2 erros) 3 (sem erros)
5. Vai-Não Vai (Go-No Go) "Bata uma vez quando eu bater uma" (1-1-1) "Não bata quando eu bater duas" (2-2-2) Começar: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Total: 0 (repete pelo menos 4 vezes) 1 (> 2 erros) 2 (1-2 erros) 3 (sem erros)
6. Comportamento de preensão manual "Não pegue as minhas mãos" (frente a frente): Paciente com as mãos sobre seus joelhos, com as palmas para cima. Tocar as palmas de ambas as mãos do paciente, para ver se ele(a) irá espontaneamente pegá-las. Se o paciente pegar as mãos, o examinador tentará de novo depois solicitando: "Agora, não pegue minhas mãos".
Total: 0 (pega, mesmo após instrução) 1 (pega) 2 (hesita e pergunta) 3 (não pega)