Alteraes Patolgicas da Vascularizao EnceflicaBaseado no livro
Functional Neuroanatomy- Text and Atlas, 2th Edition (Adel K.
Afifi; Ronald Bergman)
Acidentes cerebrovasculares incluem enfartes e hemorragias
cerebrais. A associao de sintomas clnicos reflete os vasos
afectados, a sua localizao e o tamanho da leso Relaes
anatomo-clnicas podem ser feitas de maneira quase absoluta (podendo
haver casos excepcionais) para as diferentes sndromes de ocluso
vascular: Ocluso da artria cerebral mdia Ocluso da artria
lenticulo-estriada Ocluso da artria cerebral anterior Ocluso da
artria recorrente de Heubner Ocluso da artria cartida interna
Ocluso da artria coroideia anterior Ocluso da artria posterior
cerebral Ocluso das artrias vertebro-basilares Sndromes lacunares
resultam da ocluso da poro terminal de pequenas artrias
penetrantes, que iro irrigar as zonas mais profundas. Esto bem
definidos 5 sndromes lacunares: Motor puro Sensorial puro
Hemiparesia atxica Disartria/Clumpsy-hand tat lacunaire Hemorragias
intracranianas resultam da ruptura da parede arterial devido a
hipertenso arterial a longo prazo, aneurisma congnito, defeitos
arteriovenosos, trauma ou problemas de coagulao
Ocluso da Artria Cerebral Mdia Causa do acidente cerebrovascular
mais frequente. O quadro clnico varia consoante o local de ocluso
do vaso e da disponibilidade da circulao colateral: Hemiplegia
(paralisia total) ou hemiparesia (diminuio parcial da fora
muscular) contralateral, afectando a face, os membros superiores e
por vezes, membros inferiores. mais afetada a mo contralateral,
devido s restantes localizaes apresentarem maior representao nos 2
hemisfrios; Perda sensorial contralateral (Parestesia), afectando a
face e membros. A sensao de dor e temperatura esto pouco afectadas,
sendo mantidas a nvel talmico; Perda do campo visual contralateral,
devido ao dano na radiao ptica que liga o corpo geniculado lateral
com o crtex visual. Dependendo da zona da fita ptica que lesada, a
perda do campo visual varia: o o o Leses parietais quadrantanopsia
inferior Leses temporais quadrantanopsia superior Leses occipitais
hemianopsia homnimaAna Catarina R. Freitas
Ano lectivo 2011/2012
1
Paralisia do olhar conjugado, devido ao envolvimento do campo
frontal visual (rea 8 de Brodmann). Costuma ser transiente (1-2
dias), sem etiologia muito clara; Afasia, se o hemisfrio dominante
estiver envolvido. Afasia de Broca: leso do giro frontal inferior
(rea de Broca) Afasia de Wernicke: leso do giro temporal superior
(rea de Wernicke) Afasia global: leses extensivas envolvendo grande
parte do hemisfrio dominante Neglect/hemiagnosia: Perda de ateno e
negligncia da parte contralateral do corpo ou espao e negao da
patologia, se o hemisfrio no dominante estiver envolvido; Perda de
percepo espacial, se o hemisfrio no dominante est envolvido:
dificuldade a copiar imagens/diagramas (apraxia construcional),
interpretao de mapas (topografagnosia) e capacidade de vestir-se
correctamente (apraxia do vestir); Sndrome Gerstmann: agnosia de
dedos, disgrafia, discalculia e desorientao direita-esquerda. Est
normalmente associada a leses do lobo parietal dominante. Dfices de
percepo espacial e de linguagem tm tendncia ser resultado da
ocluso, no na zona proximal da artria cerebral mdia, mas de um dos
seus ramos. Nestas circunstncias, existem sinais clnicos que podem
no se manifestaram como a fraqueza e os defeitos do campo visual.
Assim, podemos ter que uma leso no ramo Rolndico que produz dfices
motores e sensoriais, mas no na viso, linguagem ou percepo
espacial.
Ocluso da Artria Lenticuloestriada Ramo da artria cerebral mdia
Ocluso associada a hemiplegia motora, devido ao envolvimento da
cpsula interna
Ocluso da Artria Cerebral Anterior As manifestaes clnicas variam
de acordo com o local da ocluso, disponibilidade da circulao
colateral e se existe unilateral ou bilateral ocluso. Ocluso
unilateral da art. Cerebral anterior: Hemiplegia ou hemiparesia
contralateral, afectando primariamente os membros inferiores e em
menor extenso os membros superiores Perda sensorial contralateral,
afectando primariamente os membros inferiores e em menor extenso os
membros superiores Afasia motora transcortical, quando o hemisfrio
dominante est afectado
Ano lectivo 2011/2012
Ana Catarina R. Freitas
2
Ocluso bilateral da art. Cerebral anterior: ocorre quando ambas
as artrias cerebrais anteriores nascem de um mesmo ramo arterial.
As manifestaes clnicas so iguais s da ocluso unilateral,
acrescentando outros, devido ao envolvimento do crtex
orbito-frontal, estruturas lmbicas, crtex motor suplementar e giro
cingulado: Perda de iniciativa e espontaneidade; Apatia profunda;
Distrbios da memria e emocionais; Afasia acintica estado inerte e
silencioso, sem actividade motora voluntria, apesar das vias
sensoriomotoras estarem conservadas; Distrbios na marcha e postura;
Distrbio do controlo dos esfncteres (sem etiologia esclarecida)
Apraxia e anomia tctil (incapacidade de nomear os objectos que est
a sentir) do brao esquerdo, devido ao envolvimento da parte
anterior do corpo caloso, havendo desconexo entre a rea da
linguagem (esquerda) e os crtex motor e sensorial (direita)
Ocluso da Artria Recorrente de Heubner Ramo da artria cerebral
anterior Envolvimento da poro anterior da cpsula interna, gnglios
basais (n. caudado e putmen) e lobo frontal, que levam a
manifestaes clnicas: Fraqueza e perda sensorial da face e brao
contralateral Anormalidades cognitivas e comportamentais, incluindo
abulia, agitao, neglect e afasia
Ocluso da Artria Cartida Interna Ocluso da cartida interna no
pescoo pode ser assintomtica na presena de circulao colateral
adequada associada com ocluso lenta; Pode provocar as seguintes
manifestaes clinicas: Cegueira monocular transiente (amaurose
fugaz) devido ao envolvimento da artria oftlmica (1 ramo) Dfice
motor e sensorial contralateral, principalmente na face, membros
superiores e inferiores Hemianopsia homnima (dfice do campo visual
contralateral) Afasia, se o hemisfrio dominante estiver envolvido
Dfices na percepo, se o hemisfrio no dominante estiver envolvido A
ocluso da artria cartida interna a combinao dos efeitos da ocluso
das artrias cerebrais anterior e mdia, a que adicionado a amaurose
fugaz. Ocluso da Artria Coroideia Anterior Ramo da artria cartida
interna Pode ser assintomtica, ou apresentar manifestaes clnicas:
Hemiplegia, envolvendo a face, brao, perna, devido ao envolvimento
da poro posterior da cpsula interna e do pednculo cerebral (mais
comum); Dfice hemissensorial contralateral, por vezes transiente,
envolvendo todas as modalidades sensoriais (hemianestesia);
Hemianopsia ou quadrantanopsia contralateral, devido ao
envolvimento retrolenticular da cpsula interna (radiao ptica) ou do
corpo geniculado lateral (muito varivel). Ano lectivo 2011/2012Ana
Catarina R. Freitas
3
Ocluso da Artria Cerebral Posterior As manifestaes clnicas
variam consoante uma ocluso unilateral ou bilateral, o local da
ocluso e a disponibilidade da circulao colateral: Ocluso unilateral
da art. cerebral posterior: Hemianopsia contralateral, devido ao
envolvimento do crtex calcarino. A viso central (macular) mantida
devido dupla vascularizao com a artria cerebral mdia; Agnosia
visual e de cor, incapacidade de nomera uma cor ou apontar para a
cor que o examinador indica, devido ao envolvimento ocipitotemporal
no hemisfrio dominante; Perda sensorial contralateral com dor
associada dor talmica devido ao envolvimento dos ncleos ventrais
posterolateral e posteromedial do tlamo, que so irrigados pelos
vasos penetrantes da artria cerebral posterior Alexia pura (alexia
sem agrafia) com uma leso esquerda afetando a parte posterior do
corpo caloso e do crtex visual esquerdo Por norma, a ocluso da
artria cerebral posterior no causa dfice motor, os casos reportados
de hemiplegia devero ser devido ao envolvimento do mesencfalo pelo
enfarte. Ocluso bilateral da art. cerebral posterior: resulta da
ocluso ao nvel da sua origem comum, a artria basilar Cegueira
cortical, perda visual em ambos os olhos com reactividade pupilar e
fundoscopia normal Prosopagnosia (dificuldade no reconhecimento
facial) devido ao envolvimento bilateral da regio ocipito-temporal
Sndrome de Balint: ataxia ptica, paralisia fsica de fixao, dfice da
ateno visual, incapacidade de perceber visualmente mais de um ou 2
estmulos em simultneo, dificulta extremamente a leitura e escrita
Sndrome de Anton: negao psquica da cegueira cortical e confabulao
Delrio excitado e perda de memria, devido ao envolvimento bilateral
do territrio mesiotemporal Ocluso dos ramos penetrantes da art.
cerebral posterior Artria talmico-geniculada: irriga a parte
pstero-lateral do tlamo, inclusive os ncleos vental pstero-lateral
e pstero-medial, corpo geniculado medial, pulvinar, entre outros.
Sndrome de Dejerine-Roussy: perda sensorial, hemiparesia, ataxia,
neglect, alterao do campo visual, sndrome da dor talmica Artria
talmico-perfurante: irriga a parte medial do tlamo, inclusive
ncleos intralaminares e dorsomedial. As manifestaes clinicas so
sonolncia, anormalidades na memria recente, ateno, intelecto, olhar
para cima e, hemiparesia ligeira. Tambm podem causar afasia
acintica e sndrome de KleineLevin (hipersomnia-bulimia)
Ano lectivo 2011/2012
Ana Catarina R. Freitas
4
Ocluso das Artrias Vertebro-basilar Ocluses das artrias
vertebro-basilares normalmente resultam em enfartes do tronco
cerebral As manifestaes clinicas variam de acordo com o territrio
do tronco cerebral afectado. Ex: sndrome medular lateral, sndrome
medular medial, sndrome de Benedikt, Sndrome de Webers, etc. Os
sintomas comuns a todos os sndromes das artrias vertebro-basilares
so: Sinais motores e sensoriais Sinais motores e sensoriais
cruzados (ex: fraqueza facial combinada com fraqueza na extremidade
contralateral) Sinais cerebelosos Sinais dos pares cranianos
Alterao do estado de conscincia, podendo atingir coma Movimentos
oculares desconjugados Na maior parte dos casos, a presena dos 4 Ds
com sinais cruzados sinal de enfarte vertebro-basilar: Diploplia
Disartria Disfagia Tontura (Dizziness) DIFERENAS ENTRE MANIFESTAES
CLINICAS DA CARTIDA INTERNA E VERTEBRO-BASILAR
Sintomas/SinaisDfice motor Dfice sensorial Dfice visual Afasia
Dfice nos nervos cranianos
Cartida InternaContralateral Contralateral Cegueira mononuclear
contralateral Presente Ausente
Vertebro-basilarBilateral, cruzado Bilateral, cruzado Cegueira
cortical bilateral Ausente Presente
Sndrome Lacunar Resulta da ocluso da terminao das artrias
penetrantes (lenticuloestriada, talamogeniculada ou
talamoperfurante) derivadas da artria cerebral anterior, cerebral
mdia, cerebral posterior e artrias basilares do polgono de Willis
Frequentes em doentes com HTA a longo prazo e aterosclerose dos
vasos cerebrais Quando so sintomticos, normalmente envolvem as reas
cerebrais: putmen, ncleo caudado, brao posterior da cpsula interna,
tlamo e a poro basilar da protuberncia Existem formas sintomticas
ligeiras, mas esto descritos 5 sndromes bem reconhecidos: Sndrome
motora pura / Hemiparesia: envolve o lado contralateral da face,
brao, tronco e perna, devido a lacuna (pequeno enfarte) no trato
corticoespinhal na cpsula interna ou poro basilar da protuberncia
Sndrome sensorial pura: envolve o lado contralateral da face, brao,
tronco e perna, com perda ou diminuio de todas as modalidades
sensoriais (hemianestesia) devido a lacuna no ncleo talmico
sensorial (n. ventral posterior lateral e n. v. p. medial)
Hemiparesia atxica: caracterizada por fraqueza, sinais de leso
piramidal, e ataxia semelhante causada pela leso cerebelar,
envolvendo os membros homolaterais, devido a lacuna num dos
seguintes locais: Brao posterior da cpsula interna contralateral:
leso do trato corticoespinhal hemiparesia e fibras cortipontinas
ataxia cerebelosa.
Ano lectivo 2011/2012
Ana Catarina R. Freitas
5
Poro basilar da protuberncia: leso das fibras corticoespinhais
hemiplegia e fibras pontocerebelares ataxia. Ncleo rubro (com
extenso para o pednculo cerebral adjacente): leso das fibras
cerebrotalmicas na BRACHIUM CONJUNCTIVUM ataxia e expanso para os
pednculos cerebrais hemiparesia Disartria/ clumsy-hand: fraqueza
facial central, disartria, disfagia, paresia e clumsiness da mo
devido a lacuna na poro basilar da protuberncia tat lacunaire:
associado a mltiplas lacunas bilaterais nos lobos frontais.
Apresenta demncia progressiva, shuffling gait, susceptibilidade
emocional (riso e choros abruptos) e paralisia pseudolobar (palato
e reflexo do vmito hiperativos, paralisia lingual e farngea e
dificuldade em deglutir)
Podem resultar de: Ruptura espontnea da parede arterial devido a
HTA crnica Ruptura de aneurisma (fig.5) Ruptura de malformao
congnito arteriovenosa (fig.6) Trauma craniano Alterao sangunea
Podem ocorrer: No parnquima cerebral (fig.7) Dentro do sistema
ventricular (fig.9) Nos espaos menngeos Subaracnide: ruptura de
aneurisma Subdural: trauma (fig.8) Epidural: trauma (ruptura dos
vasos menngeos mdios) As manifestaes clnicas variam de acordo com a
localizao, tamanho, causa e taxa de desenvolvimento da hemorragia
15-20% dos AVCs so devido a hemorragia intracranianas, sendo metade
destes hemorragias subaracnides causadas por ruptura de aneurismas
Clnica: cefaleias repentinas e severas, rigidez do pescoo e perda
de conscincia Diagnstico: TC, RM
Ano lectivo 2011/2012
Ana Catarina R. Freitas
6