ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS Y EMBARAZO...Colestasis intrahepática del embarazo z Prurito intenso en palmas y plantas, de predominio nocturno Æ brazos, piernas, tronco y cara. z

ALTERACIONES DERMATOLÓGICAS Y

EMBARAZOESTHER RUIZ SANCHEZ MIR 2

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

Recordemos…..

pápulamácula eritema

placa nódulo

vesícula bulla pústula

erosión úlcera

PIEL HORMONODEPENDIENTE

Cambios durante la gestación

0.5 – 2 % de los embarazos

Prurito inespecifico

Xerosis generalizada por aumento de recambio epidérmicoCambios metabólicos, inmunologicos y endocrinosRecomendaciones:

Ropa de algodónEvitar duchas calientesJabón suaveHidratación abundante

Clasificación SEGO

Protocolo SEGO Dermopatías y gestación 2004

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS DEL EMBARAZO

Colestasis intrahepática del embarazoprúrigo gravidarum

ictericia colestática del embarazo

¡¡¡¡¡SÓLO EN EMBARAZO!!!!

Prurito del embarazo

Prurito nocturno de inicio palmo-plantarForma leve de colestasisAnalitica normalBuen pronóstico

Colestasis intrahepática del embarazo

Prurito intenso en palmas y plantas, de predominio nocturnobrazos, piernas, tronco y cara. Lesiones por rascado

2º - 3er ttre. (28-32 sem)Puede haber ictericia,coluria y malabsorciónde grasas



DXElevación de ac biliares en ayunas (sensible)Transaminasasaumentadas (hasta 250 U/l) (Confirmación)Hiperbilirrubinemia (< de 4-5 mg/dl) (BD)

Fosfatasa alcalina elevada Aumento de colesterol, triglicéridos yfosfolípidos

AP cutánea: inespecífica.

AP hepática: colestasis intrahepática inespecífica.



DXElevación de ac biliares en ayunas (sensible)Transaminasasaumentadas (hasta 250 U/l) (Confirmación)Hiperbilirrubinemia (< de 4-5 mg/dl)Fosfatasa alcalina elevada Aumento de colesterol, triglicéridos yfosfolípidos

AP cutánea: inespecífica.

AP hepática: colestasis intrahepáticainespecífica.


Clínica

+

Transaminasas

+

Ac biliares


Tratamiento:Antihistamínicos oralesColestiramina vo 4-24 g/d + Vit K imAc ursodesoxicólico 10 – 15 mg/kg/dia

Alivio del purito más rápido, descenso de enzimas hepáticas más rápido y no tiene efectos sobre el feto.



Tratamiento:Antihistamínicos oralesColestiramina vo 4-24 g/d + Vit K imAc ursodesoxicólico 10 – 15 mg/kg/dia

Alivio del purito más rápido, descenso de enzimas hepáticas más rápido y no tiene efectos sobre el feto.


ENF DERMATOLOGICAS DEL EMBARAZO

Feto: Control fetal estricto + finalización gestación en sem 37 o cuando la madurez fetal lo permitaMayor riesgo de meconio, bajo peso fetal, parto pretérmino y muerte fetal intraútero.

Desaparece tras el parto con normalización de las pruebas hepáticas.

Recurre en el 50 – 70 % de embarazos sucesivos y ACO con estrógenos.


DERMOPATÍAS PROPIAS DEL EMBARAZO

Dermatoses of Pregnancy - Clues to Diagnosis, Fetal Risk and TherapyChristina M. Ambros-Rudolph, M.D. Ann Dermatol Vol. 23, No. 3, 2011

Dermatoses of pregnancyM.-M. Pãunescu, V. Feier, M. Pãunescu, F. Dorneanu, A. Sisak, and C. M. Ambros-Rudolph

Herpes gestationis // Penfigoide gestacional

Pápulas edematosas y eritematosas

placas vesículas o ampollas tensas y contenido transparente

Puede ir precedido de MEG


Abdomen (alrededor del

ombligo) extremidades

Respeta cara, mucosas, palmas y plantas

Pigmentación cicatricial


Única con origen conocido --> Ac antimembrana basal de la epidermis

+ frec 2º-3º ttre y posparto

Remisión parcial en la última parte de la gestación con exacerbación en el momento del parto o justo después


Dx clínico

Laboratorio alt inespecíficasEo, leucocitosis y elevación VSG

Dx definitivo Biopsia AP: edema subepidérmico con infiltrado de eosinófilos,histiocitos y linfocitos.Inmunofluorescencia directa (patogmonónico): depósito lineal, denso y regular de la fracción C3 del complemento.Inmunofluorecencia indirecta: autoanticuerpo IgG1 (factor HG), atraviesa la barrera placentaria


Puede aparecer en el CORIOCARCINOMA

tto de elección es el metotrexate


DD

Dermatitis de contacto

Alergias medicamentosas

Erupción polimorfa del embarazo


TratamientoCorticoides tópicos y antihistamínicosCorticoides vo 0.5 – 1 mg/kg/dia (hasta 80mg)

Alternativa o complemento ritodrine, dapsona(posibilidad de enfermedad hemolítica en el neonato).

Si sobreinfección de las lesiones ABLa lactancia materna disminuye la duración del brote.


RN10% erupción moderada y autolimitada por el paso pasivo de anticuerpos

Tendencia a prematuridad y CIR

No aumento mortalidad


Recurre 95% de los embarazos, más intenso y precoz.10% con ACO con estrógenos

Riesgo de enfermedades autoinmunes(predisposición hereditaria, más frec en HLA-DR3 y HLA-DR4)

enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto y otras

Impétigo herpetiforme

Placas eritematosasy dolorosas, delimitadas por pústulas estériles costras

Precedido de prurito


Áreas de FLEXIÓN

Las mucosas pueden presentar erosiones dolorosas.

Respeta cara, manos y pies.


Final del embarazo

Afectación del estado general en 80% con nauseas, vómitos, espasmos musculares.

Cada brote va precedido de fiebre


Dx clínico

Analítica: leucocitosis y aumento de VSG

Histología: infiltrado de neutrófilos en la epidermis (pústula espongiforme de Kogog) y microabscesos de Munro-Saboureau en estrato córneo


DD

Psoriasis pustulosa

Dermatitis herpetiforme

Pénfigo vulgar

Eritema multiforme

Dermatosis pustular subcorneal

Herpes gestacional


TtoHidratación y reposición hidroelectrolíticaAsepsia cutánea para evitar sobreinfecciónantibioterapia Prednisona vo a dosis bajas (15-30 mg/d) y ocasionalmente 60mg/d para controlar los síntomas.

Segunda línea--> ciclosporina oral (F categoriaC)Formas graves --> IL5

Casos graves finalización del embarazo

70-80% fallece sin tto


RN

Malformaciones fetales (hidrocefalia) en 20-30%

Riesgo de prematuridad del 30-40%.

Muerte fetal intraútero en 20-25%.

Remite en postparto

Puede recurrir en gestaciones post, + precoz y severa

Pronóstico fetal Gravedad materna

Prúrigo gestacional

Erupción papulosa ypruriginosa

Excoriación

Las lesiones tienden a confluir


Áreas de EXTENSIÓNde extremidades, dorso de manos y pies.

Dx: de exclusión


2º o 3er ttre

Asociado a historia familiar de dermatitisatópica o colestasis del embarazo

Más frec en gestación múltiple

El 60% son primigestas


Tto Sintomático

Emolientes, antihistamínicos orales y corticoides tópicosPrednisona oral 0.5mg/kg/dia.


RN

No incremento de morbimortalidad.

Desaparece tras el parto, puede persistir hasta 3 meses.

Recurre en embarazos posteriores.


Erupción polimorfa,pruriginosa, en forma de pápulas y placas de inicio enestrias de abdomen y disemina a espalda, nalgas y extremidades. Suele respetar cara y mucosas


Dermatosis más frecuente: 1/130-160

Primiparas y múltiples

3er ttre


Pronóstico:Materno: desaparece tras el parto

Puede persistir 2-4 sem postpartoNo suele recidivar con gestaciones posteriores ni con ACO

Fetal: no aumento de morbilidad perinatal


TratamientoEmolientes, antihistamínicos y corticoides tópicos.

Corticoides orales.

Foliculitis pruriginosa del embarazo

Monomorfa,generalizada, papulosa y folicular4º-9º mes. Desaparece tras partoRecurreCorticoides tópicos y

Peróxido de benzoilo

Resumen de tratamiento

EmolientesAntihistamínicos que pasen la barrerahematoencefálica (dexclorfeniramina,etc.)

acción antipruriginosa por efectos sedantes.Benzodiacepinas: igual e incluso más eficaces que los antihistamínicos y para algunos autores son de elección.Corticoterapia: tópica al inicio, si no suficiente, sistémica. No ha mostrado ser perjudicial para el feto.

Prednisona (de elección)No Dexametasona ni Betametasona

Manejo del prurito durante el embarazoJ. I. Sánchez-Méndez, M. J. López-Rodriguez Vol. 11 – Núm. 4 – Abril 2001MEDIFAM 2001; 11: 187-193

Seguridad de los corticoides tópicos

Corticoides tópicosNo asociación entre con anomalías congénitas, parto prematuro o muerte fetal.Asociación de corticosteroides tópicos muy potentes con bajo peso al nacer.

Ching-Chi Chi, Chia-Wen Lee, Fenella Wojnarowska, Gudula Kirtschig. Seguridad de los corticosteroides tópicos en el embarazo (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.

Empleo de antihistamínicos

1ª generación: Clorfeniramina (de elección)Comercializado en España como asociación:

Dexclorfeniramina (Polaramine®) 2 mg/ 6-8h (cat B)Hidroxicina (Atarax®) 25 mg/6-8h (cat C)

2ª generación: efecto + rápido, < sedación. No asociado a malf mayores

Loratadina (cat B)Cetiricina (cat B)

Categoria B/C de la FDA

DERMATOSIS INTERCURRENTES

Dermatosis intercurrentes

Empeoran:Infecciones: pueden ser + frec y graves. Vaginitis candidiasica, herpes simple…Metabólicas: Porfiria cutánea tardaInmunológicas: LES (50% se agrava)

Pueden mejorar:Psoriasis. Recaida 3 meses postpartoDermatitis atópica.

Evolución variable. Algunas impredecibles.Si precisan tto

Corticoides tópicosCorticoides orales

MELANOMA

Nevus

melanocitos agrandados y aumento del depósito de melanina. No evidencia de aumento del riego de degeneración maligna por embarazo.Biopsiar si cambios importantes.


Melanoma

Supone un 8% de todos los tumores diagnosticados durante la gestación5º tumor en frecuencia durante el embarazoMT en placenta y feto excepcionales, pero el melanoma es la causa ppal

Melanoma y embarazoSabela Paradela-de la Morena, Carmen Peña-Penabad y Eduardo Fonseca Capdevila Piel. 2005;20(7):317-26

Melanoma: ¿+ agresivo?

Se han propuesto varias teorías:Retraso en el diagnóstico: Tradicionalmente, se ha tenido la

suposición de que es normal que los nevus preexistentes presenten cambios o aparezcan nuevos. Dificulta el diagnóstico en estadios precoces.

La presencia de factores de crecimiento propios del embarazo, que estimulen el crecimiento tumoral.

Factores hormonales. la bibliografía es muy confusa y no se ha demostrado que estos factores influyan sobre el pronóstico del paciente.

Factores inmunológicos. Hay mecanismos inmunohormonalesdurante el embarazo que producen un estado de inmunosupresión, el cual podría facilitar el crecimiento tumoral.

Melanoma

Embarazo con melanoma estadio precozNo empeora el pronósticoNo aumento de resultados adversos para la madre ni para el feto

Embarazo con melanoma avanzadoPosibles metástasis placentarias y fetales en estadio IVExaminar la placenta durante el parto y remitir a AP

Guidelines for management of cutaneous melanoma 2010, J.R. Marsden et al.British Journal of DermatologyVolume 163, Issue 2,

Melanoma

La biopsia no se debe postponerEl pronóstico viene dado, sobre todo, por las características del melanomaNo hay contraindicación para el ttoquirúrgico, ni se debe retrasar

No RT, ni técnica del ganglio centinelaQT debe evitarse, ppalmente, en el 1T.

Guidelines for management of cutaneous melanoma 2010, J.R. Marsden et al.British Journal of DermatologyVolume 163, Issue 2,

Melanoma

Embarazo aumenta la linfangiogenesis y por tanto la diseminación de metástasis

Esperar 2 - 3 años tras recibir tto por un melanoma pq el mayor riesgo de recurrencia tiene lugar en ese tiempo.

Pregnancy Promotes Melanoma Metastasis through Enhanced LymphangiogenesisKiarash Khosrotehrani, et al.

Management of metastatic melanoma during pregnancyS R D Johnston, et al. BMJ. 1998 March 14; 316(7134): 848–851

Pregnancy is Not Detrimental to the Melanoma Patient with Clinically Localized DiseaseaMARY S. BRADY, MD; bNIKKI S. NOCE (J Clin Aesthetic Dermatol. 2010;3(3):22–28.)

¡¡¡Gracias!!!

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