T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ALT EKSTREMİTE PRİMER MALİGN ve METASTATİK KEMİK TÜMÖRLERİNDE REZEKSİYON ARTROPLASTİSİ SONUÇLARI Dr. HAKAN İLBEYLİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. SERDAR ÖZBARLAS ADANA - 2005
101
Embed
ALT EKSTREMİTE PRİMER MALİGN ve METASTATİK KEMİK ... · TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo I- Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinde Histopatolojik Sınıflama Tablo II- Kas-İskelet
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI
ALT EKSTREMİTE PRİMER MALİGN ve METASTATİK KEMİK TÜMÖRLERİNDE REZEKSİYON
ARTROPLASTİSİ SONUÇLARI
Dr. HAKAN İLBEYLİ
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof.Dr. SERDAR ÖZBARLAS
ADANA - 2005
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
İÇİNDEKİLER
TABLO LİSTESİ
ŞEKİL LİSTESİ
KISALTMALAR
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER
ABSTRACT AND KEY WORDS
i
iii
iv
v
vi
vii
1. GİRİŞ
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
2.2. Anatomi
2.3. Kas-İskelet Sistemi Tümörleri
2.3.1. Kemik ve Yumuşak Doku Tümörlerinin Doğal Gelişimi ve
Biyolojisi
2.3.2. Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinin Stageleme Sistemi
2.3.3. Malign Kemik Tümörlerinin Karakteristik Özellikleri
2.4. Tanı
2.4.1. Anamnez
2.4.2. Klinik Muayene
2.4.3. Laboratuar
2.4.4. Görüntüleme Yöntemleri
2.4.5. Biyopsi
2.4.6. Tanıda Kullanılan İmmünohistokimyasal Yöntemler
2.5. Kas-İskelet Sistemi Tümörlerinde Tedavi Prensipleri
2.5.1. Amputasyon
2.5.2. Ekstremite Koruyucu Cerrahi
2.5.3. Rezeksiyonu Takiben Gerekli Cerrahi Girişimler
Alt Ekstremite Primer Malign ve Metastatik Kemik Tümörlerinde
Rezeksiyon Artroplastisi Sonuçları
Günümüzde, etkili kemoterapötik ilaçlar ve teknolojik gelişmeler malign kemik tümörlerinin tedavisinde, hastaların çoğunda amputasyon yerine ekstremite koruyucu cerrahi girişimleri mümkün kılmıştır.
Çukurova Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında 1995-2002 yılları arasında, alt ekstremitede primer malign kemik tümörü ve metastaz nedeniyle rezeksiyon artroplastisi yapılan 24’ü erkek, 26’sı kadın, yaş ortalaması 41.4 olan 50 hasta incelendi. Femur proksimali lokalizasyonlu yaş ortalaması 54.9 olan 27 hastada tümörlerin çoğunu metastazlar oluşturmaktaydı. Diz çevresi tümörlerini ise daha çok primer malign kemik tümörleri oluşturmaktaydı. Tümör yerleşimi femur distali olan 12 hastada yaş ortalaması 27.3, tibia proksimali olan 11 hastada 23.8’di. Hastalarımızın fonksiyonel değerlendirmesi Kas-İskelet Sistemi Tümörleri Derneği (MSTS: Musculoskeletal Tumour Society) skorlama sistemine göre yapıldı.
Hastalarımızın ortalama 30.6 aylık takibi sonrasında ortalama MSTS skoru % 73.7 (% 43-%100) idi. Bu oran femur distali için % 83, femur proksimali için % 68.6, tibia proksimali için % 75.7 olarak bulundu. 26 hasta takip süresi içinde tümörün uzak metastasları nedeniyle kaybedildi. 6 (%12) hastada enfeksiyon gelişti, bunlardan 2’sinde enfeksiyon kontrol altına alınamadığı için amputasyon yapıldı. 6 (%12) hastada lokal nüks gelişti, bunların 3’üne amputasyon yapıldı, bir hasta amputasyonu kabul etmedi. Revizyon gereken 6 (%12) hastadaki neden, 5’inde aseptik gevşeme, bir hastada stem kırılmasıydı.
Endoprotez rekonstrüksiyonları erken dönemde çok iyi fonksiyonel sonuç sağlama avantajlarına sahipken, orta ve uzun dönemde özellikle genç ve aktif hastalarda mekanik komplikasyonlara yol açmaktadır.
Ekstremite kurtarıcı cerrahi “önce hayat, sonra konforlu hayat” felsefesinden sapma göstermeden uygulandığı taktirde yüzgüldürücü sonuçlar vermeye devam edecektir.
Bizim serimizdeki sonuçlar literatürden daha iyi gözükmesinde, endikasyonlara bağlı kalma ve takip sürelerinin kısalığının etkin olduğunu düşünüyoruz.
ABSTRACT Results of Resection Arthroplasty in Primary Malignant and Metastatic Bone Tumours
of Lower Extremites. Effective Chemotherapeutics and technologic developement made limb salvage procedures available instead of amputation in malignant bone tumour therapy. In Çukurovo University Orthopaedics and Traumatology Deparment 24 male, 26 female 50 patients whose mean age were 41.4, and resection arthroplasty were performed because of primary malignant bone tumours and metastasis in the lower extremity,were observed between 1995 and 2002.Most of the tumours in 27 patients with a mean age of 54.9 with proximal femoral localization were metastases.Mean ages of 12 patients with distal femoral localization was 27.3 and 11 patients with proximal tibial localization was 23.8 Fonctional evaluation was made by MSTS (Musculoskeletal Tumour Society) scoring system. Mean MSTS score was 73.7%(43-100%) after 30.6 months follow up.This was 83% for distal and 68.6% for proximal femur,and 75.7% for proximal tibia.26 of the patients were dead because of metastasis in follow up.Amputation was performed in two patients with infection which could not be controlled,among the six infected patients.Three of six (12%) local recurrences were treated by amputation,and one refused treatment.Revision of six case (12%) were needed because of aseptic loosening in five and stem brekage in one case. Although reconstructions by endoprostheses have early stage adventages of excellent functional results,they cause mechanical complications especially in young and active patients in mid and late stages. Good results may be expected from limb salvage surgery if life precedes comfort in decision making. We think that strict indications and short follow up in our series make our results seem better than the ones in literature. Key Words: Limb salvage surgery, Reconstruction by endoprosthesis, Malign bone tumours, Metastatic bone tumours.
vii
1. GİRİŞ
Malign kemik tümörlerinin bir zamanlar başlıca tedavi seçeneği olan amputasyon
artık sık uygulanmayan ve seçilmiş hastalarda başvurulan bir yöntem halini almıştır.
Primer malign kemik tümörleri, ABD’de yılda 3000 yeni vaka ile nadir görülen
lezyonlardır. 1970’li yıllardan önce tedavi olarak amputasyon veya dezartikülasyon
uygulunmaktaydı ve sağkalım oranları yüz güldürücü değildi (%10-20). Etkili
kemoterapötik ilaçların ve tedavi protokollerinin geliştirilmesi, gelişmiş görüntüleme
yöntemleri ve rekonstrüktif cerrahide yaşanan gelişmelere bağlı olarak hastaların çoğunda
osteomyelit, kemik infarkt alanları ve metalik implant konulan alanlar
sayılabilir.
- Genetik yatkınlık: En güçlü genetik yatkınlık, herediter retinoblastoma
olgularındadır.
- Li-Fraumeni sendromunda artmış bir risk vardır.
Patoloji:
Osteosarkomatöz doku; genellikle kompakt, beyazımsı ve neoblastik osteoidin
varlığı nedeniyle serttir. Histolojik tanısı, anaplastik iğsi stromal hücreler ile birlikte
neoplastik osteoid materyalin gösterilmesine dayanır.
Klinik, radyolojik ve histopatolojik özellikler göz önüne alınarak, osteosarkomanın
ayrı klinikopatolojik tipleri tanımlanmıştır.
Osteosarkomaların en büyük grubunu, ağırlıklı olarak çocuklar ve adölösanda
görülen konvansiyonel osteosarkoma oluşturur. Bu gruptaki olguların yarısınıda, aşırı
osteoid yapımı ile karakterize osteoblastik osteosarkoma oluşturur.
Son yıllarda histolojik tiplerinin tedavi yaklaşımları ve prognoz açısından spesifik
bir önemi olmadığı bildirilmiştir. Osteosarkomaların büyük çoğunluğunun yüksek gradeli
olduğu kabul edilmektedir.
Kondrosarkom
Kondrosarkom, kemiğin malign iğsi hücreli tümörlerinden en sık rastlanan
ikincisidir. Kondrosarkom, primer osteoid formasyonuna dair kanıt bulunmayan temel
neoplastik dokusu kartilojenöz olan, heterojen grup tümörlerdendir. Beş tip kondrosarkom
mevcuttur:
10
- Santral
- Periferal
- Mezenşimal
- Dediferansiye
- Clear cell
Klasik Kondrosarkomlar:
Santral veya periferaldirler. Diğer üçü, varyantlar olup tamamen ayrı histolojik ve
klinik karakteristikleri vardır.
Tablo 3. Osteosarkoma Sınıflandırılması
A. İntramedüller kökenli 1) Primer yüksek gradeli intramedüller osteosarkoma (konvansiyonel osteosarkoma)
- Alt tipleri Osteoblastik Kondroblastik Fibroblastik Mikst
2) Telenjektazik osteosarkoma 3) Küçük hücreli osteosarkoma 4) Düşük gradeli intramedüller osteosarkom
B. Jukstakortikal (yüzeyel) 1) Parosteal 2) Periosteal 3) Yüksek gradeli yüzeyel
C. Sekonder 1) Klinik paget hastalığı ile ilişkili osteosarkoma 2) Radyoterapi sonrası osteosarkoma 3) Diğer iskelet neoplazilerinden gelişen ikincil osteosarkoma
D. Multifokal osteosarkom
Hem santral hem de periferal kondrosarkomlar ya primer tümörler olarak veya altta
yatan neoplaziye, sekonder tümörler olarak ortaya çıkarlar. Primer kondrosarkomların
%76’sı santraldir. Sekonder olanlar, sıklıkla benign kıkırdak tümörlerinden köken alırlar.
Santral ve Periferal Kondrosarkomlar
Tüm kondrosarkomların yarısı 40 yaş üzerinde görülür. En sık görüldüğü yerler
pelvis, femur ve omuz kemeridir. Pelvik kondrosarkomlar genellikle büyüktürler ve sırta
X Tibia proksimali EWS Derin periprostetik enfeksiyon, Kültür: Staf.Aureus
Diz üstü amputasyon
55
3) Mekanik Komplikasyonlar
Tablo 6.. Mekanik komplikasyonlar ve sonuçları
Tanı Komplikasyon Tedavi
I Femur proksimali Akciğer Ca metastazı
Po.1.günde femur protez boynunda dislokasyon
Açık redüksiyon
II Femur distali GCT Po.1.yılda düşme sonrası femur stem ile cisim arasında kırık
Revizyon
III Tibia proksimali Plazmositom
Po.6.yılda aseptik gevşeme Revizyon (revizyon sonrasında tibia distalinde non-deplae kırık
IV Tibia proksimali OS Po.1.5 yılda aseptik gevşeme Revizyon
V Femur distali OS Po.5.yılda aseptik gevşeme Revizyon
VI Femur distali GCT Po.3.yılda aseptik gevşeme Revizyon
VII Femur proksimali GCT Po.8.5.yılda aseptik gevşeme Revizyon
Mekanik komplikasyon tespit edilen hastalarımızın 5’inde aseptik gevşeme tespit
edilmiştir. Bunlardan en uzun süreli takibi olan hasta bir femur proksimali GCT’üdür.
Hastada po. 8.5. yılda aseptik gevşeme tespit edilmiş olup, revizyon uygulanmıştır.
Revizyon sonrası problemsiz iyileşmiştir. MSTS skoru son kontrolde %80 olarak tespit
edilmiştir.
Bir diğeri femur distali osteosarkomu olan hastadır. Hastada po.3.yılda dizde ağrı
ve şişlik tespit edilmiş. Nüks ön tanısı ile opere edilmiş. Supkutan yerleşimli apse tespit
edilmiş. Patoloji sonucu nüks gözlenmemiştir. Po.5 yılda gevşeme tespit edilen bu
hastamızın 2 aşamalı revizyon yapılmıştır. Son kontrolde MSTS skoru % 80’dir.
Femur distali GCT’ü olan bir hastamızda po.3.yılda femoral stemde gevşeme tespit
edilmesi üzerine revizyon yapılmış olup po.5.yılda problemsizdir. MSTS skoru son
kontrolde %80’dir.
56
Bir diğeri, tibia proksimalinde plazmasitomu olan hastamızdır. Hastada po.6.yılda
tibial komponentte aseptik gevşeme tespit edilmesi üzerine revizyon uygulanmıştır.
Revizyon sırasında tibia distalinde nondeplae kırık gelişen hastanın son kontrolünde
kaynaması yetersiz olup basmadan mobilize olmaktadır.
Aseptik gevşeme tespit edilen son hastamız bir tibia proksimal osteosarkomudur.
Po.1.5 yılda tibial komponentte gevşeme tespit edilen hastaya revizyon yapılmıştır.
Tibia proksimali plazmositomu olan hastamız dışında hiçbir hastamızda revizyon
sonrası komplikasyon görülmemiş ve fonksiyonel sonuçları ortalaması da %80 olarak
tespit edilmiştir.
Bir diğer mekanik komplikasyonumuz, femoral stem ile cisim arasında düşme
sonrası gelişen kırığı olan femur distali GCT’lü hastamızdır. Bu hastamıza da revizyon
yapılmış ve problemsiz iyileşmiştir.
Femur distali akciğer Ca metastazı nedeniyle rezeksiyon kalça protezi uygulanan
hastamızda po.1.günde femur boynunun baştan çıkmış olduğu tespit edildi ve açık
redüksiyon yapıldı.
57
5. TARTIŞMA
Malign bir iskelet sistemi tümöründe seçilmesi gereken tedavi yöntemi, radikal
rezeksiyon veya skip metastazlar yoksa geniş rezeksiyondur. Lezyonun yerleştiği
kompartmana bağlı olarak, geniş cerrahi girişimlerde istenilen sınırları elde etmek her
zaman kolay değildir. Bu girişimler, büyük damar-sinir oluşumlarına komşu lezyonlarda
veya eklem tutuluşlarında büyük zorluk oluşturur. Bir tarafı radikal, diğer tarafı marjinal
bir sınırdan geçen eksizyonda sonuçta elde edilen sınır ancak marjinal olabilir. Marjinal
girişimler ise, yüksek gradeli malignitelerde kaçınılmaz şekilde nüks yüzdesini artırır.
İntralezyoner veya marjinal sınırlar sadece bazı selim tümörler için yeterli olurken, selim
agresif tümörlerin rezeksiyonları mutlaka geniş sınırları hedeflemelidir. 1970’li yıllardan
önce geniş yada radikal sınır elde etmek ancak ablatif girişimlerle mümkün olabilmekteydi (1,22) . Yapılan amputasyonların güvenli bir sınırdan geçmesi için çoğunlukla
dezartikülasyonlar kullanılmaktaydı.
Son zamanlarda kemoterapi ve radyoterapinin adjuvan ve neoadjuvan olarak
kullanılmaya başlaması ve rekonstrüktif tekniklerde kaydedilen mesafe ekstremite
kurtarıcı-koruyucu (limb salvage) yöntemleri populer hale getirmiştir. Bu konuda çeşitli
tercihler arasında karar verirken hastanın yaşı ve fonksiyonel kapasitesi, lezyonun tabiyatı
ve greydi, kemik destrüksiyonunun miktarı, yumuşak doku invazyonunun sınırları gibi
faktörler değerlendirilmelidir. Genellikle kullanılan rekonstrüktif girişimler büyüme
kıkırdakları kapanmış olan adölösan ve erişkinler için uygun sayılmaktadır. Çocuklar için
ise amputasyon veya rotasyonplastisi yerini uzayabilen protezlere bırakmaktadır (23) .
Bir ekstremitesinde kemik sarkomu tespit edilen bir hasta için amputasyon yerine
ekstremite koruma düşünülüyorsa 4 hususun açıklığa kavuşması gerekir; (1)Ekstremite
koruma işleminden sonra, amputasyona kıyasla survive oranında azalma olmakta mıdır?,
(2)Her bir ekstremite koruma rekonstrüksiyonun tipinden sonra akut veya geçikmiş
morbidite, amputasyona kıyasla nasıldır?, (3)Aynı anatomik bölgenin amputasyonundan
sonraki fonksiyonuna kıyasla korunan ekstremitenin fonksiyonu nasıldır? (4)Amputasyon
yerine ekstremite koruma uygulanan hastaların psikososyal kazanımı mevcut mudur?
1) Ekstemite koruma işleminden sonra, amputasyon sonrasına kıyasla survive
oranında azalma gerçekleşmektedir?
58
Birçok bildiride, ekstremite kurtarıcı girişimlerin özellikle yüksek gradeli
sarkomların tedavisinde, hastaların uzun süreli sağkalım sonuçlarını olumsuz yönde
etkilemediği bildirilmektedir (22,24,25,26,27,28,29,30,31,40,54) . Bu çalışmalardaki ekstremite
korumanın başarısının ortak noktası, neoadjuvan ve adjuvan kemoterapinin kullanımı ve
geniş cerrahi sınırlar olarak görülmektedir. Ekstremite koruma prosedürlerinde, marjinal
veya intralezyoner sınırlar kullanıldığında lokal nüks oranı kabul edilmeyecek kadar
yüksek olmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda da amputatif girişimler ve kurtarıcı
girişimler arasında, özellikle yüksek greydli sarkomların tedavisinde, surviy yönünden
anlamlı bir fark ortaya konamamıştır. Surviy oranları 5 yılda %40-70 arasında
değişmektedir (22) . Ekstremite kurtarıcı girişimlerden sonra %5-10 oranında lokal nüks
görülmektedir. Lokal nüks tespit edilen hastalarda tek tedavi seçeneği amputasyondur,
ancak klinik olarak uzak metastaz tespit edilmese de survive kötüdür. Lokal nüks tespit
edilen hastaların yarısı bu nüks olmasa da yaygın metastazlar sonucu kaybedilecekti; bu
yüzden amputasyonlar ve kurtarıcı girişimler sırasında biyolojik yönden anlamlı bir fark
yoktur. O halde cerrahinin geniş sınırlar elde etmesini engelleyecek önemli faktörler yoksa
her ekstremite sarkomlu hastada ekstremite kurtarıcı girişim adayı olarak kabul edilmelidir.
2) Akut ve gecikmiş morbidite amputasyona kıyasla nasıldır?
Ekstremite kurtarma girişimlerinin akut komplikasyonları genelde yumuşak
dokularla ilişkiliyken; geç komplikasyonlar rekonstrüksiyon yöntemlerinin başarısızlığı ile
ilgilidir. Ekstremite koruma işleminden sonra gelişen akut komplikasyonlar değişik
anatomik bölgeler ve rekonstrüksiyon tipleri arasında farklılıklar gösterir.
Komplikasyonların çoğu ilave cerrahi girişimleri gerektirir ya da ekstremitenin kaybına yol
açar.
Ekstremite kurtarıcı girişimi sırasında akut arteryel tromboz veya direkt arteryel
laserasyon, girişim sonrası ölümcül komplikasyon olan pulmoner emboli ve venöz
tromboz, nöropraksi izlenebilir.
Ancak en sık görülen ve en çok korkulan erken komplikasyon; özellikle proksimal
tibial ve pelvik rezeksiyon sonrasında geniş yumuşak doku fleplerinin diseke edilmesine
bağlı, cilt nekrozudur. Derin infeksiyonun önlenmesi için acil rekonstrüktif girişimler
uygulamak gerekir. Bu erken komplikasyonların bir diğer olumsuz etkisi de adjuvan
terapinin gecikmesine yol açmasıdır. Hasta ve cerrah ekstremiteyi korumak ve
kurtarmakla o kadar ilgilidirler ki kemoterapi programı aksar ve bazen hiç
59
uygulanamayabilir. Ancak bu durum surviye etkisi ile ilgili ciddi bir çalışma
yapılmamıştır. MSTS’e göre ekstremite kurtarıcı operasyonların yaklaşık 1/3’ü bir veya
daha çok cerrahi revizyon gerektiren erken komplikasyonlara yol açarlar (22,32) .
Amputasyonların ise bilinen klasik uzun dönem komplikasyonları vardır; proteze
bağlı lokal bası ülserleri, fantom ağrıları, çocuklarda aşırı kemik uzaması, nörinomlar vb.
Ekstremite koruyucu rezeksiyon ve rekonstrüksiyonlarla ilişkili lokal nüks oranları,
amputasyon veya dezartikülasyonlara göre daha yüksektir ancak bu durumun hasta sağ
Amputatif girişimlerden ve kurtarıcı girişimlerden sonraki fonksiyonel sonuçlara ait
objektif veriler, sarkomların en sık görüldüğü diz bölgesine aittir. Bu bölgede ortaya çıkan
sarkomların, cerrahi tedavi seçenekleri arasında; kalça dezartikülasyonu, diz üstü
amputasyonu, rotasyonplasti ve ekstremite kurtarıcı rekonstrüksiyonlar yer alır. Bir
amputasyondan sonra elde edilecek fonksiyonel sonuçlar büyük oranda güdük uzunluğuna
bağlıdır (22) .
Ekstremite kurtarıcı girişim yapılan hastaların yürüme kompansasyon paternleri,
kullanılan metoda göre değişkenlik gösterir. Bu da onların yürüme analizlerinin
yapılmasını zorlaştırır. Bu nedenle amputasyon veya ekstremite koruma sonrası ekstremite
fonksiyonuna karar verilirken oksijen tüketim miktarlarının ölçümü gündeme gelmiştir.
Otis ve arkadaşları yaptıkları çalışmada femur distali veya tibia proksimalinde osteosarkom
nedeniyle rezeksiyon ve endoprostetik rekonstrüksiyon uygulanan hastaların, diz üstü
amputasyona kıyasla daha az oksijen ve enerji tüketimleri bulunduğunu göstermişlerdir (35).
Bu çalışmanın eksik tarafı femoral ve tibial rezeksiyonları bir arada incelemesi, yani kalan
kemik stoğunun etkisini göz ardı etmesi ve artrodez hastalarını içermemesidir.
Harris ve arkadaşlarının daha yeni bir yayınında artrodez grubu da incelenmiş ve bu
grubun oksijen harcama yönünden mobil dizler ve amputasyonlar arasında yer aldığı
anlaşılmıştır (36) .
Hillman ve arkadaşları distal femur ve proksimal tibia malign tümörü nedeniyle
rotasyonplasti ve endoprotez rekonstrüksiyonu uygulanan hastaları incelemişler, rotasyon-
60
plastili hastaların protezli hastalara göre günlük aktivitelerini daha iyi yürüttükleri ve
yardımcı aletlere daha az ihtiyaç duydukları ortaya konmuştur (37) .
McClenaghan ve ark.’ları, diz üstü amputasyon, artrodezis veya rotasyonplastisi
uygulanan hastalarda oksijen tüketimi incelenmiş ve rotasyonplasti uygulanan hastaların
etkin yürümeyi gösterdiklerini bildirmişlerdir (38) .
Özetle yürüme sırasında enerji tüketimi ve yürüme paterni açısından en avantajlı
yöntem artroplastidir. Bunu sırayla rotasyonplastisi, artrodez ve amputasyonlar izler.
4) Psikososyal Kazanım mecut mudur?
Ruh sağlığı ve hayat kalitesi yönünden ekstremite kurtarıcı girişimlerin
amputasyonlara üstünlüğü, hastalar ve hekimler tarafından kabul edilse de bu gerçeği
somutlaştıracak araştırma sonuçları elde edilememiştir. Küçük çaplı, geriye dönük bir
çalışmada, alt ekstremite sarkomu nedeniyle tedavi gören hastalar arasında, amputasyon ve
ekstremite koruyucu işlemler karşılaştırıldığında; bilişsel kapasite, ruh hali, vücut
görüntüsü, fiziksel işlev, hastalık ve cerrahiye uyum, cerrahi öncesi ve sonrası yaşam boyu
psikolojik hastalıklar açısından bir fark saptanamamıştır (39) .
Önceden yatkınlık bulunmayan hastaların çoğu, her iki koşula ve ek cerrahi
işlemlere de iyi uyum sağlamaktadırlar.
Ekstremite koruma, lokal rekürrens oranında küçük bir artışa neden olur; ve lokal
rekürrensi olan hastalar sıklıkla ölürler. Ancak, lokal rekürrens oranı, ekstremite
korumadan sonra özellikle, deneyimli cerrahlar tarafından uygulanmışsa ve geniş cerrahi
sınırlara ve neoadjuvan-adjuvan terapiye dikkat edilmişse düşüktür (%5-10) ve uzun
dönem survive oranında anlamlı bir değişiklik oluşturmaz. Ekstremite korumadan sonra
morbitide insidansı artmıştır ve az sayıda hasta duruma göre tekrar hospitalizasyona, ilave
cerrahi girişimlere hatta amputasyona ihtiyaç duyarlar.
Korunan ekstremitenin fonksiyonları, amputasyon sonrasından daha iyidir ancak
rekonstrüksiyonların hiçbirisi normal fonksiyon sağlamayacaktır.
Hangi tip cerrahi uygulanırsa uygulansın, hastanın daha önceden var olan
psikososyal bozukluğu yoksa, muhtemelen iyi bir erken psikososyal uyum sağlanacaktır.
Rezeksiyondan sonra hangi rekonstrüktif girişimin uygulanacağına karar verecek
olan cerrah, elde edebilme, cerrahi zorluk, girişimin getireceği morbidite ve beklenen olası
komplikasyonlar gibi faktörleri göz önünde bulundurmalıdır. Yüksek greydli, hayatı bile
tehdit eden sarkomu olan bir hastada morbidite oranı yüksek ve uzun iyileşme zamanı
61
gerektiren bir yöntemin seçilmemesi gerektiği çok tabiidir. Rekonstrüksiyondan sonra
uygulanacak kemoterapi ve radyoterapinin greft remodelasyonu ve inkorporasyonu üzerine
etkileri de göz ardı edilmemelidir (41,42) .
Bir diğer önemli konu da rekonstrüksiyon yönteminin ömrüdür. Eğer hasta
ekstremitesine çok yük bindirecek ve onu travmadan koruyamayacak sosyo-kültürel
yapıdaysa, rezeksiyon artrodezi daha gerçekçi bir seçenek olabilir. Artrodez, komplikasyon
oranlarının çokluğuna rağmen, dayanıklı ve işlevsel bir uzuv elde edilmesine olanak sağlar (43,44) . Gelecekle ilgili prognostik beklentiler, rekonstrüksiyon metoduna karar verirken,
dikkat edilmesi gereken bir başka noktadır; selim tümörü olan genç bir hastada, biyolojik
ve hareketli rekonstrüksiyonlar, protezlere tercih edilmelidir.
Kemik ve yumuşak doku tutulumunun oranı da onarım aşamasında verilecek karar
üzerinde etkili bir faktördür. Ancak, onkolojik cerrahinin esas amacı; lokal tümör
kontrolüdür; ve rezeksiyon miktarı hiçbir zaman bir sonraki aşama olan rekonstrüksiyon ve
gelecekteki fonksiyonel sonuç beklentisiyle ilgili kaygılardan etkilenmemelidir. Eğer tüm
ekstansör mekanizmanın feda edileceği bir ekstraartiküler rezeksiyon yapılacaksa, artrodez
ilk akla gelen seçenek olmalıdır. Yine de protez teknolojisindeki gelişmeler sayesinde tüm
ekstansör mekanizmanın kaybedildiği olgularda bile anlamlı oranlarda fonksiyonel sonuç
elde edilebilmektedir. Ekstansör mekanizma intakt ise ilk seçenek artroplasti olmalıdır.
Rekonstrüksiyon aşamasında bu kararı vermek karmaşık değerlendirmeleri
gerektirir. Cerrah, tümörün yaygınlığı, anatomik lokalizasyonu ve greydi, hastanın mesleği,
hayat beklentisi ve hayattan beklentileri, ayrıca kendi bilgi ve tecrübelerini, yöntemlerini,
elde edilebilirliklerini göz önünde bulundurarak en uygun yöntemi seçmelidir.
Rekonstrüksiyon Yöntemlerinin Gözden Geçirilmesi
Osteoartiküler Allogreftler
Prostetik materyallerin dayanıklılığı ile ilgili kaygılardan dolayı kimi cerrahlar
biyolojik rekonstrüksiyon yöntemlerini tercih etmektedirler. Cerrahi ve medikal tedavideki
gelişmeler sayesinde, hasta sağ kalım oranları arttıkça, belki de bu yöntemlere olan ilgi
artacaktır. Yine de en seçkin biyolojik rekonstrüksiyon yöntemi olan osteoartiküler
allogreftlerin kullanımı halen şüphe ile karşılanmaktadır. Elde etme güçlüğü,
komplikasyon, mekanik hata oranlarının yüksekliği bu yöntemi ilgi çekici olmaktan
uzaklaştırır. Bu yöntem, savunucuları tarafından özellikle genç, normal kiloda olan, selim
veya düşük grade’li malign tümörü olan ve adjuvan tedavi gerekmeyen, artrodezi kabul
62
etmeyen, unikondilerin replasmanın yeterli olduğu hastalarda kullanılmaktadır.
Allogreftler, uzun süreli sağlamlık potansiyeline sahiptirler ve genç hastalarda önemli bir
kullanım alanı bulmaktadırlar.
Hastalarda görülen erken komplikasyonlar, diğer yöntemlerle aynıdır (yara
ayrışması, infeksiyon gibi). Greft kırığı, kaynamama, instabilite, artroz gibi geç
komplikasyonlar allogreflere özgüdür ve oranları oldukça yüksektir (40) .
Lord ve ark.’nın çalışmasında %11.7’lik bir enfeksiyon oranı saptanmıştır. Risk
faktörleri arasında geniş yumuşak doku ve kemik rezeksiyonu içeren tedaviler, kemoterapi
ve radyoterapi yer almıştır. Geç enfeksiyonlar açısından, en önemli etkenin ek cerrahi
girişimler olduğu saptanmıştır (45) .
Berry ve ark.’ları 4 yıllık kırık insidansını, % 16 olarak bildirmişlerdir. Kırık
oluşması için geçen ortalama süre, ameliyattan sonra 28.6 ay olarak tespit etmişler ve
kırıkların %70’inden fazlasının ilk 3 yıl içinde oluştuklarını gözlemişlerdir (46) .
Kaynamama, bir başka sık görülen komplikasyondur. Hornicek ve ark.’ları %17.3
oranında kaynamama tespit etmişlerdir. Kemoterapi uygulananlarda, bu oranın iki kat
arttığını bildirmişlerdir (47) .
Allogreft rekonstrüksiyonu uygulanan hastalarda, rehabilitasyon yavaştır,
allogreftler, kemoterapi ve radyoterapiden olumsuz biçimde etkilenirler. Komplikasyonlar
sık olup greft çıkarılmasına yol açan birçok hadisede, rekonstrüksiyondan sonraki ilk 2
yılda ortaya çıkar (40) .
Hasta seçimi, allogreft bankacılığı, cerrahi teknik, greft biyolojisi ve
immünolojisindeki buluşlar gelecekte bu yöntemi ön plana çıkarabilir. Allogreftler tüm
komplikasyonlarına rağmen, endoprotezlere bir alternatif teşkil ederler ve amputasyona
oranla daha iyi sonuçlar sağlarlar (40) .
Allogreft-Protez Sistemleri
Allogreftlerin ve endoprotezlerin hem faydaları, hem de dezavantajları bulunduğu
aşikardır. İki yöntemin kombine edilmesi ile cerrah, bu yöntemlerin tek başlarına
içerdikleri riskleri, azaltma imkanı elde etmektedir. Bu oluşumlar, mümkün olduğu kadar
çok kemik stoğu sağlamaya ve osteoartiküler allogreft rekonstrüksiyonu ile elde edilmesi
zor olan eklem stabilitesinin, oluşmasına yardımcı olmaktadır.
63
Artrodezis
Artrodezis ile sabit, ağrısız, dayanılabilir bir uzuv yaratılır. Bu teknik en sık, diz ve
omuz bölgesi tümörlerinin tedavisinde kullanılır. Artrodezis, şu hallerde akla gelmelidir;
stabilizan yapıların tümüyle rezeke edildiği vakalar, genç, aktif hastalar, selim agresif
lezyonlar, kilolu hastalar ve ruhsal olarak bu yöntemi kabullenebilecek kişiler. Yöntemin
başarısı için, iyi hasta seçimi ve hastanın preoperatif hazırlığı çok önemlidir. Rezeksiyon
sonrası fiksasyon, intramedüller çiviler ve kompresyon plakları ile sağlanır. İntramedüller
çiviler tercih edilir, çünkü greft kırığı ve kaynama oranları yüksektir.
Klasik yöntemlerin dışında vaskülarize fibula greftlerinin ilavesi iyileşme açısından
avantajlıdır.
Wolf ve ark.’nın 40 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, hemikortikal femoral veya
tibial allogreftleri sabitleştirmek için, intramedüller çiviler ve femur ve tibia için otojen
fibula greftleri kullanmışlardır. Yüksek oranda komplikasyon görülmüş (% 52) ama
hastaların çoğunda uzuvlar korunmuş ve %86’sı uzun süre bağımsız hareket edebilmiştir.
En sık görülen komplikasyonlar arasında; greft kırığı (%15), geç kaynama (%23),
intramedüller çivi gevşemesi ve kırılması (%25), peroneal sinir felci (%8) , enfeksiyon ve
yara sorunları (%23) yer almıştır. 40 hastanın 37’sinde (%93) sağlam bir rekonstrüksiyon
elde edilmiştir. Rekonstrüksiyonlar dayanıklı çıkmış ve işlevsellik MSTS skorlamasına
göre ortalama %77 oranında seyretmiştir (48) .
Vaskülarize Kemik Greftleri
Vaskülarize kemik greftleri, Kosta, skapula veya fibuladan elde edilmektedir. Bu
seçeneklerden sadece fibula greftleri, malign tümörlerin rezeksiyonundan sonra ortaya
çıkan defektleri kapatacak büyüklüktedir. Allogreftlere oranla, vaskülarize otogreftler
daha hızlı kabul edilmekte, greft hipertrofisine sekonder olarak daha güçlü başlangıç yapısı
ve daha az immünolojik sorunlar sergilemektedir. Vaskülarize greftler, kemik tamirinin
özelliğini değil, tamir hızını değiştirmektedir. Plak fiksasyonu yerine, bu stresleri artırarak
daha fazla hipertrofi ve daha güçlü greft oluşmasına yol açan eksternal fiksasyon tercih
edilmelidir.
Vaskülarize otogreftlerin en önemli dezavantajları arasında; artmış cerrahi süre,
cerrahi bölgede sakatlık ve boyut sorunları yer alır. Tümör rezolüsyonu ile ilgili az sayıda
yayın bulunmaktadır ve uzun süreli sonlanımları hakkında veri yoktur.
64
Hsu ve ark.’ları primer kemik tümörü rezeksiyonundan sonra, vaskülarize fibula
grefti ile rekonstrüksiyon uygulanan 30 hastanın sonuçlarını gözden geçirmiştir. Ortalama
36 ay takip etmişler ve ortalama 7,6 ayda %90 oranında kaynama bildirmişlerdir. 24
hastada işlevsel sonuçlar incelenmiş, 9 mükemmel, 7 iyi, 6 idare eder ve 2 kötü sonuç
saptamışlardır (49) .
Kemik Maturasyonu Tamamlanmayan Hastalarda Hangi Rekonstrüksiyon
Uygulanmalı ?
Pediyatrik yaş grubunun en sık görülen iki malign kemik tümörü, osteosarkom ve
Ewing sarkomdur. Neoadjuvan kemoterapötiklerin gelişiminden önce bu iki kemik
sarkomu için ön görülen 5 yıllık sağ kalım %20 oranındaydı. Neoadjuvan ve Adjuvan
kemoterapötikler alanındaki gelişmeler, sarkomlarda hastalıksız süreyi ve sağ kalım
sürelerini uzatmıştır.
Bir veya daha fazla büyüme kıkırdağı feda edilen rezeksiyonlardan sonra kemik
defektlerinin rekonstrüksiyonu oldukça güçtür. Distal femur metafizi tüm yaş gruplarında
osteosarkomun en sık lokalize olduğu bölgedir. Bu vakalarda rezeksiyon ve
rekonstrüksiyon amacıyla, hem tibial hem de femoral büyüme kıkırdağı rezeke edilir ki bu
iki büyüme çekirdeği alt ekstremite uzamasının yaklaşık %70’ini gerçekleştirir. Bu yüzden,
iskelet immatür hastalarda, diz çevresi tümörleri, ekstremite kurtarıcı cerrahi ve
Gevşeme sonrası revizyonlar ise Mittermayer ve ark’.ları tarafından
değerlendirilmiştir. Aseptik gevşeme nedeniyle revizyon uygulanan olgularda görülen
komplikasyon oranlarının ve fonksiyonel sonuçlarının primer implantasyonla yakın
68
oranlarda olduğunu bildirmektedirler (58) . Bizim serimizde aseptik gevşeme oranı %12 (6
hasta) ve revizyon sonrası 1 hastada komplikasyon ortaya çıkmıştır.
Revizyon sonrası fonksiyonel skorumuz %80 olup, primer inplantasyon sonrası
fonksiyonel skor ile yakınlık göstermektedir.
Fonksiyonel parametreler ise Akira Kawai ve ark.ları tarafından değerlendirilmiş (59) . En son takip muayenesinde 14-29 arasında(ortalama 24) bulunmuş, buda %80’lik bir
MSTS skoruna denk gelmektedir.
Bizim tüm serimizde ise MSTS skoru %73.7 olarak bulunmuş olup, bu oran
bölgelere göre incelendiğinde femur proksimali için % 68.6, femur distali için % 83, tibia
proksimali için % 75.7 olarak bulunmuştur.
Proksimal Femoral Replasmanlar
Femur proksimalinde lokalize tümörü olan hastalarımızın 23 tanesi; adenokarsinom
metastazı, 1 tanesi kondrosarkom, 1’i GCT ve 2 tanesi de plazmositom idi. Görüldüğü gibi,
serimizdeki proksimal femoral neoplasmların çoğunluğunu metastazlar oluşturmaktadır.
Uzun kemikler içinde metastazların en sık görüldüğü bölge, proksimal femurdur. Bir femur
proksimal tümörünün rezeksiyonu, kalçanın kaybı ve büyük bir kemik defektinin meydana
gelmesi ile sonuçlanır. Böylesi rezeksiyonlar sonrası, rekonstrüksiyon seçenekleri arasında
megaprotez, osteartiküler allogreft ve allogreft-protez kompoziti yer alır (60,61,62,63,64,65) . En
iyi yöntemin hangisi olduğu bilinmemektedir ve her bir yöntemin taraftarları mevcuttur.
Bu bölgedeki metastatik tümörlerin, standart osteosentez yöntemleri ile tedavisi zordur.
Osteosentezle yeterli rezeksiyon sağlanamadığı gibi, hastanın uzun süre ekstremitesini
kullanmasına engel teşkil eder. Bu hastaların surviyi göz önüne alındığında ki bu süre
serimizde ortalama 1 yıldır, endoprostetik replasman tedavisi, stabilite, erken yük verme ve
çok iyi fonksiyon sağlamaları avantajları nedeni ile ön plana çıkmaktadır.
Yurtoğlu ve ark.ları, proksimal femur metastatik tümörlerinde, endoprostetik
replasman tedavisinin uygun rekonstrüksiyon sağlayan, komplikasyon oranı düşük, erken
mobilizasyon ile hasta konforunu sağlayan bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir (64) .
Zehr ve ark’.ları, femoral rezeksiyon sonrası allogreft-protez sistemleri (16 hasta)
ve megaprotez (17 hasta) kullanılan 33 hastayı incelemişler, allogreft-protez sisteminde en
çok başarısızlık nedeni enfeksiyon; megaprotez uygulamalarında ise instabilite olduğunu
bildirmişlerdir. 10 yıllık protez ömrü, allogreft-protez sisteminde % 76, megaprotezler için
%58 olarak tespit edilmiştir. Enfeksiyon oranları, sırayla % 17 ve % 6 olarak
69
bildirmişlerdir. Her iki grubun işlevselliği sırayla, % 87 ve % 80 ile tatmin edici kabul
edilmiştir (63) .
Kabukçuoğlu ve ark.larının çalışmasında ise revizyonsuz protez surviyi 10 yılda %
77 iken; 20 yılda % 57 seviyesindeydi. % 13 amputasyon riski ve % 1.8 enfeksiyon
insidansı mevcuttu. Hayatta kalan 35 hastanın fonkskiyonel skorlarını ise % 83 (% 60-97)
olarak bildirmişlerdir (66) .
Unwin ve ark.ları ise endoprotezlerinin başarısızlıklarında en önemli etkenin
aseptik gevşeme olduğunu ve aseptik gevşeme olmaksızın femur proksimalindeki bir
endoprotez replasmanının 10 yıl geçirme olasılığını %93.8 olarak bildirmişlerdir (62) .
Pehlivan ve ark.ları, çalışmalarında 8 hastayı, ortalama 13.8 ay takip etmişler,
MSTS skorunu 23.75 (% 79.2) olarak bulmuşlar. Bir olguda, erken dönemde dislokasyon
dışında komplikasyon görmemişler (67) .
Proksimal femur rezeksiyonunun, sementli endoprotezle rekonstrüksiyonu sonrası
aseptik gevşeme insidansı değişik takip sürelerinde % 0 ile % 46 arasında değişiklik
göstermekteydi (57,68) .
En sık rastlanan komplikasyon, en az % 2 ve en fazla %14 oranında bildirilmiş olan
dislokasyondur (57,68,69) . Geleneksel total kalça artroplastisi için bildirilen rakamın 2
katından fazla olan bu yüksek dislokasyon için, öne sürülen sebep, abdüktör gücündeki
kayıptır (69) .
Olguların %1 - %4’ünde protez kırılması bir başka problem olarak bildirilmiştir (57,68) .
Proksimal femoral replasmanlarda, genel enfeksiyon oranı % 0 ile % 14 arasında
olduğu bildirilmiştir (60,68,70) . Kabukçuoğlu ve ark.’larının serisinde bu oran, % 5.5 olarak
bildirilmiştir (66) .
Bizim serimizde femur proksimali rezeksiyonu sonrası, endoprotez
rekonstrüksiyonu uygulanan hastaların çoğunluğunu primer kemik tümörlerinden çok
metastatik tümörler oluşturmaktaydı. Ortalama MSTS skorumuz % 68.6 idi. Aseptik
gevşeme femur proksimali GCT’ü olan bir hastamızda po.8.5 yılda gelişmişti.
Kondrosarkomu olan bir hastada, nüks tespit edilmişti. Enfeksiyon oranımız %14.8 idi.
Dislokasyon, 1 hastada po.1.günde meydana gelmişti.
70
Kas ve kemik rezeksiyonunun genişliğinden dolayı, bir proksimal femur prostatik
replasmanın, total kalça replasmanı kadar iş görmeyeceği konusunda şüphe olmamakla
beraber yine de amputasyona kıyasla daha iyi bir fonksiyon sağlamaktadır.
Distal Femoral Replasmanlar
Primer malign kemik tümörlerinin en sık görüldüğü anatomik bölge, distal
femurdur. Günümüzde neoadjuvan ve adjuvan tedavilerin yardımı ile bu bölgede geniş
rezeksiyonlar ve ekstremite koruyucu rekonstrüksiyonlar en az amputasyonlar kadar
güvenle uygulanabilmektedir (71) .
Amputasyon veya ekstremite kurtarıcı girişimlerden sonra osteosarkomlar için 5
yıllık survi % 40-75 arasında değişmektedir. Literatürde bu bölgede yapılan
rezeksiyonlardan sonra lokal nüks oranı %5-20 arasında değişmektedir.Akira Kawai ve
ark.’ları, 40 hastalık serisinde hiç nüks gözlememişlerdir (72) . Bizim serimizde bu bölgede
yapılan rezeksiyon ve rekonstrüksiyonlar sonrası görülen lokal nüks oranı %4’tür.
Finn ve ark.’larının serisinde bu bölgedeki rezeksiyon ve rekonstrüksiyonlar sonrası
erken komplikasyon oranı % 20-35 olarak bildirilmiştir (72) . Serimizde bu oran %4’tür.
Bunlar, cilt nekrozu ve enfeksiyon şeklindedir. Medikal ve cerrahi tedaviler ile ekstremite
kaybına yol açmadan iyileşmişlerdir. Cilt nekrozu ve enfeksiyonlar, erken dönemde
debridman, greft ve flepler ile tedavi edilmeli; böylece derin bir enfeksiyon önlenerek
protez ve ekstremitenin kaybına engel olunmalıdır.
Serimizde erken mekanik komplikasyona rastlanmamıştır.
Proteze bağlı komplikasyonların çoğu revizyon cerrahisi ile düzeltilebilir
olduğundan en çok korkulan, geç komplikasyon enfeksiyondur (1) . Bizim bu bölgede
lokalize 12 olgumuzun hiçbirinde, geç dönemde enfeksiyon ile karşılaşılmamıştır.
Bu bölge tümörlerinin kemik rezeksiyonu sonrası sementlenmiş protezlerle
rekonstrüksiyonu sonrası başarısız olmalarının temel şekli aseptik gevşemedir, bu problem
orta vadede gözlenen bir problem olup kısa dönemli takipler bu komplikasyonu ortaya
koymuyor olabilir. Aseptik gevşeme insidansı anatomik bölge, rezeke edilen kemik
yüzdesi ve hasta yaşı ile yakın ilişkilidir (1,57,72) . Unwin ve ark.nın serisinde, bu oran distal
femoral replasmanlarda 10 yıl için % 67.4 olarak bildirilmiştir (57) .
Akira Kawai ve ark’larının serisinde, 3. 5. ve 10. yıllardaki protez surviyi sırayla %
85, % 67, ve % 48 olarak bildirilmiştir (59) . Serimizde distal femoral rekonstrüksiyonlar
71
için protez surviyi %83.4’tür. En sık görülen geç komplikasyon aseptik gevşemedir ve
bunların hepsi revizyon cerrahisi ile tedavi edilmişlerdir.
Yine Akira Kawai ve ark.’larının serisinde, distal femoral rekonstrüksiyonlar için
elde edilen fonksiyonel MSTS skoru, 14-29 arasında değişmekteydi ve bunun yüzde
karşılığı % 80 idi. Hastaların % 94’ünde ağrı yoktu veya çok hafif bir ağrı vardı ve bu
hastaların % 67’si yürüme desteği olmaksızın yürüyordu. Emosyonel kabul % 94’tü (59) .
Serimizde bu oranlar, biraz daha iyi olmakla beraber benzerdir. MSTS skorumuz %
83’dır. Hastalarımızın % 100’ünde ağrı yok veya ara sıra NSAI kullanımına gereksinim
gösteren hafif ağrıları vardı.
Proksimal Tibial Replasmanlar
Proksimal tibia, malign kemik tümörlerinin ikinci sıklıkla lokalize olduğu bölgedir.
Tibia üst ucuna lokalize tümörü olan hastalarda genel sağkalım oranı, distal femoral
lokalizasyonlulara göre daha yüksektir. Bu bölgenin anatomik özelliklerinden dolayı
buraya yerleşen kitleler daha erken tanınırlar. Popliteus adalesinin bariyer etkisinden
dolayı posteriyor ekspansiyon ve vasküler invazyon nadiren oluşur. Ancak tüm
lokalizasyonlar içinde en yüksek komplikasyon oranlarına sahip bölgedir (1) . Bu oran
anatomik özelliklerden kaynaklanan rezeksiyon ve rekonstrüksiyonda kendini gösteren
güçlüklere bağlıdır. Yine bu bölge en düşük nüks oranlarına sahiptir. Tibiofibuler eklem ve
tartışılarak tedavi planlaması yapılmalıdır. Tedavi, tümörün histopatolojik tipine
göre; cerrahi, kemoterapi, radyoterapi veya bunların birlikte kullanıldığı protokollere
göre düzenlenmelidir.
2) 1970’li yıllardan önce Primer malign kemik tümörlerinin tedavisinde amputasyon
veya dezartikülasyonlar uygulanmaktayken etkili kemoterapötik ilaçların ve tedavi
protokolerinin geliştirilmesi, görüntüleme yöntemleri ve rekonstrüktif cerrahideki
gelişmeler hastaların çoğunda ekstremite koruyucu cerrahi girişimleri mümkün
kılmıştır.
3) Son yıllarda yapılan çalışmalar amputasyonlar ve ekstremite kurtarıcı girişimler
arasında survive yönünden anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. O halde
cerrahinin geniş sınırlar elde etmesini engelleyecek önemli faktörler yoksa her
ekstremite sarkomlu hasta ekstremite kurtarıcı girişim adayı olarak kabul edilmelidir.
4) Onkolojik cerrahinin esas amacı; lokal tümör kontrolüdür ve rezeksiyon miktarı
hiçbir zaman bir sonraki aşama olan rekonstrüksiyon ve gelecekteki fonksiyonel
sonuç beklentisiyle ilgili kaygılardan etkilenmemelidir.
5) Rekonstrüksiyon aşamasında cerrah, tümörün yaygınlığı, anatomik lokalizasyonu ve
grade’i, hastanın mesleği, hayat beklentisi ve hayattan beklentisi, ayrıca kendi bilgi
ve tecrübelerini, yöntemlerini, elde edilebilirliklerini göz önünde bulundurarak en
uygun yöntemi seçmelidir.
6) Ekstremite korumayla beraber rezeksiyon, ekstremitelerin çoğu malign tümörleri için
bir tedavi seçeneği olarak geniş çapta kabul görmüştür. Fonksiyon, görünüş, duygusal
kabullenim gibi avantajlarını düşününce, ekstremite koruma ablatif bir prosedüre
tercih edilebilir görünmektedir. Ancak dayanıklı bir rekonstrüksiyon uygulamak
güçtür. Halihazırda, malign bir kemik tümörünün geniş rezeksiyonundan sonra masif
osseöz ve yumuşak doku defektlerinin rekonstrüksiyonu için genel olarak tatmin
edici tek bir metod mevcut değildir.
75
7) Endoprotezler, alt ekstremitede stabilite, erken yük verme ve çok iyi fonksiyonel
sonuç sağlamaları nedeniyle ortopedik onkologların güvendiği bir metod olarak
tedavideki yerini almışlardır. Rezeksiyon sonrası endoprotez uygulamasının erken
sonuçları çok yüz güldürücüdür. Ancak uzun dönemde, protezin surviyini etkileyecek
olan olası mekanik komplikasyonlar, kullanımında soru işareti yaratan başlıca
unsurlardır. Uzun dönemde implant başarısızlığının birincil nedeni aseptik gevşeme
olup aseptik gevşeme sonrası revizyon uygulanan olguların fonksiyonel sonuçları
primer implantasyonla benzerlik göstermektedir ve tatminkardır.
8) Başarılı bir endoprostetik rekonstrüksiyon için iyi bir yumuşak doku örtüsü ve efektif
bir ekstansör mekanizma rekonstrüksiyonu şarttır. Bu amaçla kullanılan en etkili
metod medial gastroknemius transpozisyonudur.
76
7. KAYNAKLAR
1. Mathew R, Di Caprio MD, Gary E, Friedlaender MD. Malign bone tumors; Limb sparing versus amputations. Journal of the American Academiy of Orthopaedic Surgeons 2003; 11: 25-37.
2. Enneking WF. An abreviated history of orthopaedic oncology in North America. Clin Orthop 2000; 374: 115-124.
3. Choong PF, Sim FH. Limb-sparing surgery for bone tumors: New developments. Semin Surg Oncol1997; 13: 64-69.
4. Gebhardt MC, Flugstad DJ, Springfield DS, Mankin HJ. The use of bone allografts for limb salvage in high-grade extremity osteosarkoma. Clin Orthop 1991; 270: 181-96,
5. Zehr RJ, Enneking WF, Scorborough MT. Allografts-prothesis composite versus megaprothesis in proksimal femoral rekonstruction. Clin Orthop 1996; 322: 207-23.
6. Sugarbaker HP, Malawer MM. Staging pathology ana radyology of musculoskeletal tumors. Malawer MM, shmookler BM. Musculoskeletal Surgery for Cancer. 3rd Ed. New York: Thieme Medical Publishers, Inc, 1992: 23-54
7. Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 1980; 153:106-120.
8. Johnson EW Jr, Dahlin DC. Treatment of giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg Am 1959; 41: 895-904.
9. Dahlin DC, Cupps RE, Johnson EW Jr. Giant cell tumor; A study of 195 cases. Cancer 1970; 25: 1061-70.
10. Enneking WF, Chew FS. The role of radionuclide bone scanning in determining the resectability of sarcomas. J Bone and Joint Surg 1981; 63A:249-257.
11. Simon MA. Biopsy. In: Simon MA, Springfield D (ed), Surgery for Bone and Soft-tissue Tumors, Philadelphia: Lippincott-Raven, 1988: 55-65.
12. Yıldız Y, Sağlık Y. Totbid Dergisi 2003: 2(1-2): 37-43.
13. Mirra JM, Picci P. General considerations. In: Mira JM, Picci P, Gold RH(eds). Bone Tumors. Philadelphia: Lea and Febiger, 1988; 13-34.
14. Mankin HJ, Lange TA, Spanier SS. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors. J Bone Joint Surg 1982; 64-A(8): 1121-27.
15. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA. The hazards of the biopsy, revisided. J Bone Joint Surg 1996; 78-A(5): 656-63.
77
16. Wedin R, Bauer HCF, Skoog L, Söderland V, Tani E. Cytological diagnosis of skeletal lesions. J Bone Joint Surg 2000; 82-B(5): 673-78.
17. Welker JA, Henshaw RW, Jelinek J, Smookler B, Malawer MM. The percutaneous needle biopsy is safe and recommended in the diagnosis of musculoskeletal masses. Outcomes analysis of 155 patients at a refearral center. Cancer 2000; 89(12): 2677-86.
18. Bickels J, Jelinek JS, Shmookler BM, Neff RS, Malawer MM. Biopsy of musculoskeletal tumors. Current concepts. Clin Orthop 1999; 368: 212-9.
19. Enneking WF, Spanier SS, Malawer MM. The effect of the anatomic setting on the results of surgical procedure for soft parts sarcoma of the thigh. Cancer 1981; 47: 1005-22.
20. Sugarbaker MD, Malawer MD. Musculoskeletal surgery for cancer . Principles and Techniques 1992; 243-259.
21. Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, Malawer M, Pritchard DJ. A system for the functional evaluation of the reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop 1993; 286: 241-261.
22. Michael A, Simon MD. Chicago illinois: Current concepts review limb salvage for osteosarkoma. J Bone and Joint Surg 1988; 70-A: 307-10.
23. Sim FH, Beauchamp CP, Chao EYS. Reconstruction of musculo-sceletal defects about knee for tumor. Clin Orthop 1987, 221: 188-201.
24. Chawla SP, Benjamin RS, Jaffe N, Carrosco CH, Raymond AK, Ayala A, Wallace S, Armen T, Papadropoulos NEJ, Plager C, Murray JA. Preoperative intra-arterial cisplatin and limb salvage surgery for patients with high-grade osteosarcoma of the extremities. In Adjuvant Therapy of Cancer V,. Edited by SE Salmon New York, Grune and Stratton, 1987: 701-710
25. Goorin AM, Perez-Atayde,Antonio, Gebhard, Mark, Andersen JW, Wilkinson RH, Delorey MJ, Watts Hugh, Link Michael, Jaffe Norman, Frei Emil III, Abelson HT. Weekly High-Dose methotrexate and doxorubicin for osteosarcoma; The Dane Farber Cancer Institute/The Children’s Hospital-Study III J Clin Oncol 1987; 5: 1178-1184.
26. Lane JM, Glasser DB, Duane Karen, Healey JH, McCormack RR JR, Rosen Gerald, Sison Brenda, Hugos AG, Marcove RC, Cammisa FP JR. Osteogenic sarcoma: Two hundred thirty-three consecutive patients treated with neoadjuvant chemotherapy. Orthop Trans 1987; 11: 495.
27. Schmidt RG, Enneking WF, Springfield Dempsey, Graham Pole John, Marcus RB JR. Excision versus amputation for osteosarcoma. Read at the annual meeting of the american academy of orthopaedics surgeons. San Francisco, California, Jan 26, 1987.
28. Sim FH, Ivins JC, Taylor WF, Chao EYS. Limb-Sparing Surgery for Osteosarcoma: Maya Clinic Experience Cancer Treat Sympos 1995; 3: 139-270.
29. Simon MA. Limb salvage for osteosarcoma in 1980 s.Clin Orthop 1991; 270: 264-270.
31. Michael A, Simon MD, Mark A, Aschliman MD, Neal Thomas BS, Chieago Illinois, Henry J, Mankin MD, Boston Massachusets. Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone and Joint Surgery 1986; 68-A: 1331-1337.
32. Malawer MM, Chon LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large segment replacements in the treatment of high grade sarcoma. J Bone Joint Surg 1995; 77A(8): 1154-1165.
33. Sluga M, Windhager R, Long S, Heinzl H, Bielack S, Kotz R. Local and systemic control after ablative and limb sparing surgery in patients with osteosarcoma. Clin Orthop 1999; 358: 120-127.
34. Rougraff BT, Simon MA, Kneisl JS, Greenberg DB, Mankin HJ. Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur: Along-term oncological, functional, and quality of life study. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 649-656.
35. Otis JC, Lane JM, Kroll MA. Energy cost during gait in osteosarcoma patients after resection and knee amputation. J Bone and Joint Surg, 1985; 67A: 606-611.
36. Harris JE, Left AR, Gitelis S, Simon MA. Function after amputation, arthodesis or arthrplasty for tumors about the knee. J Bone and Joint Surg, 1990; 72A: 1477-1485.
37. Hillmann A, Hoffman C, Gosheger G, Krakau H, Winkelmann W. Malignant tumor of the distal part of the femur or the proksimal part of the tibia: Endoprosthetic replacement or rotation plasty. Functional outcome and quality-of life measurements. J Bone Joint Surg 1999; 81: 462-468b
38. McClenaghan BA, Krajbich JI, Pirone AM, Koheil R, Longmuir P. Comperative assessment of gait after limb salvage procedures.J Bone Joint Surg 1989; 71: 1178-1182.
39. Weddington WW Jr, Segraves KB, Simon MA. Psychological outcome of extremity sarcoma suvivor undergoing amputation or limb salvage. J Clin Oncol 1985; 3: 1393-1399.
40. Hornicek FJ, Mnaymneh W, Lackman RD, Exner GU, Malinin TI. Limb salvage with osteoarticular allografts after resection of proksimal tibia bone tumors. Clin Orthop 1998; 352: 179-186.
41. Dick HM, Malinin TL, Mnaymneh WH. Massive allograft implantation following radical resection of high grade tumors requining adjuvant chemotherapy treatment. Clin Orthop 1985; 197: 88-96.
42. Lord CF, Gebhardt MC, Tomford WW, Mankin HJ. Infection in bone allograft incidence, nature and treatment. J Bone Joint Surg Am 1988; 70: 369-376.
43. Scarborough MT, Helmstedter CS. Artrodezis after resection of bone tumors. Semin Surg Oncol 1997: 1325-33.
44. Weiner SD, Scarborough MT, Grienden RA. Resection arthrodesis of the knee with an intercalary allograft. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 185-192.
79
45. Lord CF, Gebhardt MC, Tomford WW, Mankin HJ. Infection in bone allografts: Incidence nature and treatment. J Bone Joint Surg 1988; 70: 369-376.
46. Berry BH, Lord CF, Gebhardt MC, Mankin HJ. Fracture of allografts: Frequency, treatment and end-results. J Bone Joint Surg 1990; 72: 825-833.
48. Wolf RE, Scarborough MT, Ennecking WF. Long-term follow up of patients with autogenous resection arthrodesis of the knee. Clin Orthop 1999; 358: 36-40.
49. Hsu RW, Wood MB, Sim FH, Chao EYS. Free vascularised fibular grafting for reconstruction after tumour resection. J Bone Joint Surg 1997; 79: 36-42.
50. Hillmann A, Hoffmann C, Gosheger G, Krakau H, Winkelmann W. Malignant tumor of the distal part of the femur or the proximal part of the tibia: Endoprosthetic replacement or rotationplasty. J Bone Joint Surg 1999; 81-A: 462-468.
51. Hanlon M, Krajbich JI. Rotationplasty in skeletally immature patients: Longterm follow-up results. Clin Orthop 1999; 358: 75-82.
52. Neetelblad H, Randolph MA, et al. Free microvascular epiphyseal plate transplantation: An experimental model in dogs. J Bone Joint Surg 1984; 66A: 1421-1430.
53. Özbarlas S, Kavak C, Çeliktaş M. Alt ekstremite kemik tümörlerinde TMTS rezeksiyon protezi uygulaması: 50 vakanın ortalama iki yıllık takip sonuçları. XVIII.Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. İstanbul-Türkiye 2003; 2: 225-227.
54. Simon MA, Aschlimon MA, Thomas N, Mankin HJ. Limb-salvage treatment versus amputation for osteosarcoma of the distal end of the femur.J Bone and Joint Surg. 1986; 68-A: 1331-1337.
55. Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, Springfield DS, Tomford WW. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors. Clin Orthop 1996; 324: 86-97.
56. Malawer MM, Chon LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large segment replacements in the treatment of high grade sarcomas. 8th ISOLS Meeting, Floransa, Özet Kitabı, 1995; 48.
57. Unwin PS, Cannon SR, Grimer RJ, Kemp HBS, Sneath RS, Walker PS. Aseptic cloosening in cerented custom-made prosthetic replacements for bone tumours of the lower limb. J Bone int Surg 1996; 78-B: 5-13.
58. Mittermayer F, Windhager M, Dominkus KP. Revision of kotz type of tumour endoprosthesis for the lower limb. J Bone and Joint Surg 2002; 84-B: 401-406.
59. Akira Kawai MD, George F, Muschler MD, Joseph M, Lane MD, James C, Otis PH. Prothetic knee replacement after resection of a malignant tumor of the distal part of the femur. J Bone and Joint Surg 1998; 80-A:636-647.
80
60. Eckardt JJ, Eilber FR, Rosen G, et al. Endoprosthetic replacement for stage IIB osteosarcoma. Clin Orthop 1991; 270:202-213.
61. Gebhard MC, Plugstad DI, Springfield DS, Mankin HJ: The use of bone allografts for limb salvage in high-grade extremity osteosarcoma. Clin Orthop 1991; 270: 181-196.
62. Levis MM, Chekofsky KM. Proksimal femoral replacement for neoplastic disease. Clin Orthop 1982; 171: 72-79.
63. Zehr RJ, Enneking WF, Scarborough MT. Allograft-prothesis composite versus megaprosthesis in proksimal femoral rekonstruction. Clin Orthop 1996; 322: 207-223.
64. Yurtoğlu C, Tombul M, Adaş M, Yılmaz M. Metastatik femur proksimal tümörlerinin endoprostatik replasman tedavisi. XVIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. İstanbul-Türkiye 2003: 2; 185.
65. Horowitz SM, Lane JM, Healey JH. Prosthetic and extremity survivorship after limb salvage for sarcoma. Clin Orthop 1993; 293: 280-286.
66. Kabukcuoğlu Y, Grimer RJ, Tillman RM, Carter SR. Endoprosthetic replacement for primary malignant tumors of the proximal femur. Clin Orthop 1999; 358: 8-14.
67. Pehlivan Ö, Akmaz J, Solakoğlu C, Kırol A, Kuskucu M, Kaplan H. Proksimal femurun primer malign ve metastatik tümör rezeksiyonlarında modüler megaprotez uygulamaları. XVIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi. İstanbul- Türkiye 2003: 2; 186.
68. Veth RP, Nielsen HLL, Oldhoff J, et al. Megaprosthesis in the treatment of primary malignant and metastatic tumors in the hip region. J Surg Oncol 1989; 40: 214-218.
69. Woo RY, Morray BF. Dislocations after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 1982; 64-A: 1295-1306.
70. Malawer MM, Chou LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large segmental replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas. J Bone Joint Surg 1995; 77A: 1154-1165.
71. Kneisl JS, Finn H, Simon MA. Mobile knee reconstructions after resection of malignant tumors of the distal femur. Orthop Clin 1991; 22(1): 105-119.
72. Finn H, Simon MA. Limb salvage in the treatment of osteosarcoma of the extremities. Comp In Orthop 1990; 41-54.
73. Philippe MD,Missenard,Gilles MD, Jeanrot,Cecile MD, Dubois, Vivcent MD, Tomeno, Bernard MD. Knee reconstruction with prosthesis and muscle flap after total arthrectomy. Clin Orthop 2001; 384: 208-216.
74. Grimer RJ, Carter SR, Tillman RM, et al. Endoprosthetic replacement of the proksimal tibia. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 488-494.
81
75. Malawer MM, Chou LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas. J Bone Joint Surg Am 1995; 77: 1154-1165.
76. Unwin PS, Walker PS, et al. Custom made proksimal tibial endoprosthetic replacements, a study of 282 cases. 8th OSOLS Meeting, Floransa Özet Kitabı 1995.
77. Eckardt JJ, Mattheus JG, Eilber FL. Endoprosthetic reconstructions after bone tumor resections of the proksimal tibia. Clin Orthop 1991; 22(1): 149-160,