Allergie et anesthésie Benoît Plaud Caen
Allergie et anesthésie
Benoît PlaudCaen
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen 2
Cela n’arrive pas qu’aux autres…
Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen 3
Un jour en France,… Mademoiselle M. 21 ans est
programmée pour coelioscopie diagnostique CS d’anesthésie : ASA 1 Induction de l’anesthésie : morphinique,
hypnotique, curare qq mins après : tachycardie, hypoTA,
éruption cutanée, bronchospasme Arrêt cardiaque non récupéré …
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Quelques définitions Réaction allergique ou réaction d'hypersensibilité
réaction immunologique pathologique lors d'un contact renouvelé avec un antigène, survenant chez un individu sensibilisé. La période de sensibilisation préalable est silencieuse et prend au minimum 10 à 15 jours. Elle est liée à la production d'anticorps spécifiques (immunité humorale) ou de cellules sensibilisées, les lymphocytes T (immunité cellulaire)
Anaphylaxie ou réaction anaphylactique réponse immunitaire spécifique principalement induite par les
anticorps de type IgE (hypersensibilité immédiate), produisant une dégranulation des mastocytes et des basophiles. Le choc anaphylactique est la forme la plus grave de l'anaphylaxie.
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T
B
plasmocyte
IgE
Fixation sur mastocyte
Cellule présentatrice de
l’antigène
IL4
Activation du
mastocyte
Médiateurs•Préformés•Néoformés
Ag
Signes cliniques
Phase de SENSIBILISATION Phase de RÉACTION
CMH IIpeptide
Ag
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Terminologie internationale
Signes évocateurs(peau, cœur, poumons…)
Médicament suspect,enquête en cours
=anaphylacTOÏDES
Médicament non suspect=
Histaminolibération NS
Enquête +=
anaphyLAXIE
Enquête –=
Histaminolibération NS
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Corrélation physiopathologie - clinique
Le mécanisme allergique vraie explique l’inefficacité de la prémédication
La connaissance des effets pharmacologiques des ≠ médiateurs explique les manifestations cliniques
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Des cellules -> des médiateurs Mastocytes et basophiles (médiateurs
préformés) Histamine sur H1 & H2 : Vx, coeur, bronches, peau.. Les …ases: trypt, hyalunorinid, kininogén (préformé)
: hyperperméabilité capillaire Lymphocytes, éosinophiles, plaquettes
(médiateurs néoformés) Prostaglandines Leucotriènes Sérotonine PAF…
Broncho constriction, vasodilatation…
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Médicaments et HLNS
curares dérivés benzyl atracurium, mivacurium
hypnotiques : thiopental, ± benzodiazépines
morphiniques : morphine, ± fentanyl antibiotiques : vancomycine solutés de remplissage : gélatines
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Incidence des réactions anaphylactiques
Australie : 1/10.000 à 1/20.000 France : 1/13 000 Analyse rétrospective, non
exhaustive
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Incidence de l’anaphylaxie en France (1984 – 2002)
665
416
821
571
102
21
813
610
195
32
1030
452
12261
734
336
5939
486
301
8678
518
271
11274
502
0
200
400
600
800
1000
84 - 89 90 - 91 92 - 94 94 - 96 97 - 98 99 - 00 01 - 02
périodes
Curares Latex Antibiotiques Total
Mertes et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;23:1133-43
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Curares responsables de l’anaphylaxie durant l’anesthésie(n = 306)
42%
23%
19%
9%3% 3% 1%
rocuronium succinylcholine atracurium vécuronium pancuronium mivacurium cisatracurium
Mertes et coll. Anesthesiology 2003;99:536-45
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Comment identifier une réaction anaphylactique ?
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen 14
Réaction anaphylactique / anaphylactoïde
Distinction clinique difficile Différence de grade de sévérité Risque de méconnaissance = Toute suspicion doit conduire à
un bilan immédiat et à distance
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Manifestations initiales (cas habituel)
Moment de survenue à tout moment habituellement dans les minutes
suivant l’injection de l’agent responsable
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Manifestations initiales (cas particulier) Apparition tardive
Latex Produit de remplissage
Procédures gynécologiques Latex
Lâchage de garrot Antibiotiques Latex
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Manifestations initiales Progression variable des symptômes Signes initiaux fréquents
Absence de pouls Rash cutané Difficulté de ventilation Désaturation de la FE CO2
La progression des symptômes peut être déjà bien établie lorsque le diagnostic est évoqué.
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Le choc anaphylactique : graduation des manifestations cliniques
I signes cutanéo-muqueux généralisés : érythème, urticaire, avec
ou sans œdème angioneurotique II
atteinte multiviscérale modérée, avec signes cutanéo-muqueux, hypotension et tachycardie inhabituelles, hyperréactivité bronchique (toux, difficulté ventilatoire)
III atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant une
thérapeutique spécifique = collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme; les signes cutanés peuvent être absents ou n'apparaître qu'après la remontée tensionnelle.
IV arrêt circulatoire et/ou respiratoire
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Caractéristiques cliniques des réactions anaphylactiques et anaphylactoïdes
Anaphylactiques (n=518)
Anaphylactoïdes (n=271)
symptômes Cliniques Nb cas (%) Signe isolé (n)
Nb cas (%) Signe isolé (n)
symptôme CV 387 (75) 92 (34)
hypotension 90 (17) 2 50 (18) 1
Collapsus 264 (51) 32 30 (11) 2
Bradycardie 7 (1) 0 2 (1) 0
arrêt cardiaque
31 (6) 10 - 0
Bronchospasme 207 (40) 7 52 (19) 2
Signes cutanés 374 (72) 50 254 (94) 136
Angio oedème 64 (12) - 21 (8) _
Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45
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Sévérité=f(type de réaction)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grade I Grade II Grade III Grade IV
anaphylactiques
anaphylactoïdes
Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45
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Evolution Régression spontanée (formes
pauci-symptomatiques) Evolution sous traitement
habituellement favorable (qq. dizaines de minutes)
régression : érythème, bronchospasme, hypotension
persistance possible : tachycardie, œdème (qq. heures)
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Evolution Formes particulières
rechutes (24 premières heures) -bloquants grossesse
Complications choc cardiogénique, SRDA, insuffisance
hépatique, rénale, syndrome hémorragique, coma végétatif
mortalité : 5 à 6 %
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Peut-on identifier les sujets à risque ?
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Anaphylaxie aux curares et latex : antécédents (1999-2000)
Curares
(n=262)
Latex(n=83
)
Population
Atopie (%) 13 33 29
Réaction médicamenteuse (%)
20 21 15
Allergie alimentaire (%) 4 23 3
Sensibilité au latex (%) 1 34
Aucune anesthésie (%) 14 16Mertes et al. Anesthesiology 2003;99:536-45
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Patients à risque allergique per anesthésique Allergie prouvée à un produit
susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie
Réaction anaphylactoïde lors d’une précédente anesthésie
Signes d’allergie lors d’une exposition au latex
Enfants multi opérés (spina bifida) Allergie avocat, banane, kiwi, chataigne,
sarrasin
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Quel bilan immédiat et à distance ?
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Bilan diagnostique Tests à réaliser Bilan immédiat
(< 1 h)Bilan secondaire( > 6 semaines)
Dosages sanguins 1
Histamine plasmatique
+
Tryptase sérique +
Ige spécifiques 2 + +
Tests cutanés (pricks – idr) +
1 : tube sec et EDTA 2 : curare, latex, thiopental
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Bilan allergologique / conditions de réalisation Interruption des médicaments
diminuant la réactivité cutanée Bilan possible
Grossesse Jeune âge -Bloquants Corticoïdes oraux Iec
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Pricks - Idr
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Concentrations standards pour les prick tests en France
C (mg/mL)
Dilution Cmax (mg/mL)
atracurium 10 1/10 1
cis-atracurium
2 non dilué
2
mivacurium 2 1/10 0.2
pancuronium 2 non dilué
2
rocuronium 10 non dilué
10
suxamethonium
50 1/5 10
vecuronium 4 non dilué
4
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Dermographisme
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21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen 33
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Présence d’une papule 15 min après prick - test
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
rocuronium
vecuroniumn = 30
1:1000 1:100 1:10 1:1 +-Dilution
% r
épon
ses
+
Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9
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Présence d’un oedème 15 min après prick - test
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
% r
épon
ses
+
1:1000 1:100 1:10 1:1 +-
Dilution
rocuronium vecuroniumn = 30
Dhonneur et coll. Anesth Analg 2004;98:986-9
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Tests de réintroduction
Pas de dose test Protocoles stricts en milieu
hospitalier Consentement éclairé Latex, antibiotiques, anesthésiques
locaux
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Quel traitement proposer ?
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Traitement Interruption, si possible, du contact ou de
l'administration de l'allergène présumé. Position
Surélever les membres inférieurs jusqu'à ce que le remplissage et les vasopresseurs restaurent la pression artérielle.
Oxygénation Oxygène pur par masque facial ou après
intubation trachéale
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Traitement Adrénaline : bolus IV à doses titrées selon la
sévérité 10 à 20 g pour les réactions de grade II 100 à 200 g pour les réactions de grade III,
(répéter toutes les 1 à 2 minutes) En cas d’inefficacité, les doses sont à
augmenter de façon rapidement croissante. Perfusion IV à la dose de 0,05 à 0,1 µg.kg-
1.min-1
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Traitement si -bloquants
augmenter les doses d’adrénaline (premier bolus 100 g 1 mg ou plus)
En cas d’inefficacité glucagon (Glucagen,1 à 2 mg IV,
renouveler toutes les 5 minutes) Hypotension réfractaire
noradrénaline (à partir de 0,1 g.kg-1.min-
1).
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Traitement
Remplissage rapide en cas d'hypotension Cristalloïdes isotoniques (30 mL.kg-1) Colloïdes ( 30 mL.kg-1), en évitant ceux
suspects d’être à l’origine de l’accident.
21 novembre 2006 Desar Caen - Rouen 42
Traitement : bronchospasme Agonistes 2-adrénergiques
Salbutamol (ventoline) en spray Salbutamol (salbumol) IV : bolus de 100
à 200 g, puis perfusion 5 à 25 g.Min-1 En cas d'hypotension artérielle,
administration préalable d’adrénaline Ipatropium (atrovent) peut être utile
chez les patients sous ß-bloquants
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Traitement : femme enceinte
Hypotension Éphédrine (10 mg à réinjecter toutes
les 1 à 2 minutes, doses cumulatives 0,7 mg.Kg-1)
Décubitus latéral gauche En cas d'inefficacité, l’adrénaline
devra être utilisée en dépit de son action sur la circulation utérine
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Conclusion Evènements cliniques rares Absence de prémédication efficace Importance du bilan « précoce » en cas
de réaction d’hypersensibilité Intérêt de la collaboration allergologue-
anesthésiste Recherche systématique des facteurs
de risque en consultation, mais pas de bilan prédictif.
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Merci de votre attention
Lienhart et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2004;1127-8