Page 1
Academiejaar 2009 - 2010
Allergie bij de tandheelkundige professie.
Sophie HAVELAERTS
Promotor: Prof. dr. Roeland De Moor
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Page 3
Academiejaar 2009 - 2010
Allergie bij de tandheelkundige professie.
Sophie HAVELAERTS
Promotor: Prof. dr. Roeland De Moor
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Page 4
De auteur(s) en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie
beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander
gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van
resultaten uit deze Masterproef.
Datum
Sophie Havelaerts Prof. dr. Roeland De Moor
Page 5
VOORWOORD
Alle begin is moeilijk. Zo ook het selecteren van een geschikt onderwerp voor mijn
masterproef en vervolgens uit te zoeken op welke manier ik best te werk kon gaan. Naarmate
ik mij echter verdiepte in het gekozen onderwerp, raakte ik er steeds meer door gefascineerd.
Ik vond het een uiterst leerrijke en boeiende ervaring en heb deze masterproef dan ook graag
geschreven.
Graag zou ik van dit voorwoord gebruik willen maken om een aantal mensen te bedanken. In
de eerste plaats wil ik mijn promotor, Prof. dr. Roeland De Moor, oprecht bedanken voor de
goede begeleiding bij de uitwerking van deze masterproef. Hij heeft mij hierbij enorm
geholpen en gemotiveerd en mij tevens de vrijheid gegeven om dit onderwerp zelf te
ontdekken.
Verder wil ik mijn broer Kristoff bedanken voor zijn eeuwige steun, hulp en het vele
naleeswerk. Ook mijn vriendinnen Elisabeth, Eline en Stéphanie verdienen een plaats in dit
dankwoord. Zij zijn er steeds om mij op te vangen als het wat moeilijker gaat en geven mij
telkens opnieuw de motivatie en energie om door te zetten. Uiteraard wil ook mijn ouders
bedanken. Hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn studies zal ik nooit vergeten.
Page 6
INHOUDSTAFEL
ABSTRACT ................................................................................................................................................ 1
INLEIDING ................................................................................................................................................ 2
DOELSTELLING ......................................................................................................................................... 3
METHODOLOGIE ...................................................................................................................................... 4
RESULTATEN ............................................................................................................................................ 5
1. Soorten allergieën van belang in de tandheelkundige professie ........................................................ 5
1.1. Type I (directe) overgevoeligheid ................................................................................................. 5
1.1.1. Risicofactoren ........................................................................................................................ 6
1.1.2. Symptomen ........................................................................................................................... 6
1.1.3. Diagnose ................................................................................................................................ 7
1.1.3.1. Serologische test ............................................................................................................ 8
1.1.3.2. Huidpriktest .................................................................................................................... 8
1.2. Type IV overgevoeligheid ........................................................................................................... 10
1.2.1. Risicofactoren ...................................................................................................................... 10
1.2.2. Symptomen ......................................................................................................................... 11
1.2.3. Diagnose .............................................................................................................................. 12
1.3. Irriterende Contactdermatitis .................................................................................................... 13
1.3.1. Risicofactoren ...................................................................................................................... 13
1.3.2. Symptomen ......................................................................................................................... 13
1.3.3. Diagnose .............................................................................................................................. 14
2. Potentiële allergenen in de tandartspraktijk ..................................................................................... 14
2.1. Natuurlijk latexrubber ................................................................................................................ 14
2.1.1. Samenstelling en herkomst ................................................................................................. 14
2.1.2. Prevalentie type I latexallergie ............................................................................................ 15
2.1.3. Toepassingen ....................................................................................................................... 17
2.1.4. Blootstelling ......................................................................................................................... 17
2.1.5. Preventie ............................................................................................................................. 19
2.1.6. Impact op de beroepsuitoefening en behandeling van type I latexallergie ........................ 21
2.2. (Meth)acrylaten .......................................................................................................................... 22
2.2.1. Samenstelling en soorten .................................................................................................... 22
2.2.2. Prevalentie type IV allergie aan (meth)acrylaten ................................................................ 22
2.2.3. Toepassingen ....................................................................................................................... 24
Page 7
2.2.4. Blootstelling ......................................................................................................................... 25
2.2.5. Preventie ............................................................................................................................. 26
2.2.6. Impact op de beroepsuitoefening en behandeling van type IV ..............................................
(meth)acrylaatallergie ................................................................................................................... 28
2.3. Rubberchemicaliën ..................................................................................................................... 29
2.3.1. Functie en soorten ............................................................................................................... 29
2.3.2. Prevalentie type IV allergie aan rubberchemicaliën ........................................................... 31
2.3.3. Toepassingen ....................................................................................................................... 32
2.3.4. Blootstelling ......................................................................................................................... 33
2.3.5. Preventie ............................................................................................................................. 34
2.3.6. Impact op de beroepsuitoefening en behandeling van type IV ..............................................
rubberchemicaliënallergie ............................................................................................................. 35
2.4. Metalen ...................................................................................................................................... 36
2.4.1. Kwik ..................................................................................................................................... 36
2.4.2. Nikkel ................................................................................................................................... 37
2.4.3. Overige metaalsoorten ........................................................................................................ 38
2.5. Overige potentiële allergenen in de tandartspraktijk ................................................................ 38
DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 42
REFERENTIELIJST .................................................................................................................................... 45
BIJLAGEN
Page 8
1
ABSTRACT
Achtergrond:
Het tandheelkundig personeel vormt een belangrijke risicogroep voor het ontwikkelen van
beroepsgebonden allergieën en er is in het verleden reeds veel onderzoek uitgevoerd naar
potentiële allergenen in de tandartspraktijk. De tandheelkunde is echter een sector waarin
continu nieuwe producten ontwikkeld en gebruikt worden, waardoor de werknemers in deze
sector ook steeds weer in contact komen met potentieel nieuwe allergenen.
Doelstelling:
Het doel van deze masterproef is om een up-to-date overzicht te geven van de verschillende
potentiële allergenen in de tandartspraktijk. Er wordt nagegaan welke soorten allergieën ze
kunnen uilokken, wat de impact hiervan is op de beroepsuitoefening en welke preventieve
maatregelen men kan toepassen.
Methodologie:
Informatie omtrent deze topics werd voornamelijk bekomen via de elektronische databases
PubMed en Web of Science en de meest relevante artikels voor deze literatuurstudie werden
hieruit geselecteerd. De nadruk werd hierbij voornamelijk gelegd op systematische reviews en
de meest recente publicaties.
Resultaten:
In de hedendaagse tandartspraktijk vormen latex, (meth)acrylaten, rubberchemicaliën
(thiuram, carbamaat en mercaptobenzothiazool), en in minder mate ook metalen (nikkel,
kwik, enz.), de voornaamste groepen allergenen. Ze kunnen type I en/of type IV allergische
reacties uitlokken, welke vervolgens een belangrijke impact kunnen hebben op de verdere
beroepsuitoefening in de tandheelkundige sector. Hoewel het bewustzijn van het
tandheelkundig personeel omtrent deze problematiek de laatste jaren is gestegen, is het nog
steeds van uitermate belang dat werknemers in de tandheelkundige sector verder onderricht
worden over dit onderwerp.
Page 9
2
INLEIDING
De hedendaagse, moderne tandheelkunde wordt beschouwd als een van de minst risicovolle
beroepscategorieën. Toch zijn er in de tandheelkundige praktijk verschillende
beroepsgebonden risico‟s terug te vinden die een negatieve impact kunnen hebben op de
gezondheid. Enkele van de meest voorkomende beroepsgebonden gezondheidsklachten in
deze sector, alsook de percentages gegeven door een studie bij Vlaamse tandartsen in 2006,
worden hieronder weergegeven (Gijbels et al., 2006; Kean and McNally, 2009):
Lage rug- en nekpijnen (54%): te wijten aan een slechte ergonomische werkhouding
(Valachi and Valachi, 2003).
Gezichtsproblemen (52,3%): o.a. door niet-ioniserende radiatie. UV en blauw licht
worden voornamelijk gebruikt voor het uitharden van composiet, bonding en sealings.
Ook mechanische kwetsuren door wegspringende partikels kunnen de ogen
beschadigen (Szymariska, 2000).
Allergieën (22,5%): latex, (meth)acrylaten, rubberchemicaliën, metalen, enz.
Andere: psychologische stress met gevaar voor burn-out, alcohol- en drugsproblemen
(Rada and Johnson-Leong, 2004), infecties van bacteriën, virussen (HIV, hepatitis
B/C, herpes) en schimmel, verminderde gevoeligheid in de vingertoppen (daling van
tweepunten discriminatie) en gehoorproblemen (tegenwoordig sterk gedaald: < 85dB
in de moderne praktijk) (Gijbels et al., 2006).
Uit deze analyse blijkt dat de kans op allergie tegen tandheelkundige producten en materialen
niet te onderschatten valt. Er is in het verleden reeds veel onderzoek uitgevoerd naar
potentiële allergenen in de tandheelkunde. Aangezien de tandheelkunde een sector is waarin
continu nieuwe producten ontwikkeld en gebruikt worden, komen de werknemers in deze
sector ook steeds weer in contact met potentieel nieuwe allergenen. Een up-to-date overzicht
is belangrijk in het belang van de gezondheid.
Page 10
3
DOELSTELLING
Het doel van deze masterproef is om na te gaan welke tandheelkundige allergenen heden het
grootste gevaar vormen, in welke producten deze zijn terug te vinden en hoe groot het risico is
voor tandheelkundig personeel om gevoelig te worden aan deze allergenen. Er wordt
eveneens nagegaan wat de mogelijke preventieve maatregelen zijn om allergieën te
voorkomen en wat de impact is van een verworven allergie op de beroepsuitoefening. Deze
verschillende onderwerpen zullen besproken worden voor zowel de tandarts, de
tandartsassistent(e) als het tandheelkundig secretariaat. Ook zal er kort worden samengevat
welke types allergieën het meest voorkomen in de tandheelkundige professie, hoe men deze
kan diagnosticeren en wat hun symptomen en risicofactoren zijn.
Page 11
4
METHODOLOGIE
Om voldoende informatie voor dit literatuuronderzoek te bekomen, werd voornamelijk
gebruik gemaakt van de elektronische databases PubMed, Web of Science en in mindere mate
ook van Google. Via de “MeSH vocabulary” werd gezocht naar de correcte zoektermen,
welke vervolgens werden ingegeven in PubMed en/of Web of Science. Aanvankelijk werd
gebruik gemaakt van zeer algemene zoektermen zoals allergy, allergens, dentistry, dentists en
occupational. Later werden deze termen verder gespecificeerd naargelang het onderdeel
waarover men meer informatie wou bekomen. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de
volgende MeSH-termen: immediate/delayed hypersensitivity, contact dermatitis, latex,
methacrylates, metals, nickel, mercury, carbamates, exposure, prevention, treatment en
prevalence.
Verder werden nog een aantal zoektermen toegevoegd die werden bekomen door het lezen
van een aantal artikels en via de “Keywords” die hierin vermeld staan: dental staff,
occupational hazards, skin prick test, disposable gloves, dental personnel, dental nurse,
aerosol, cornstarch glove powder, occupational skin disease, contact dermatitis, airborne,
patch test, enz. Omdat dit nog steeds leidde tot een zeer groot aantal zoekresultaten, werd
vervolgens gebruik gemaakt van de functie “Limits”. Hierbij werden enkel de artikels
geselecteerd die in de laatste tien jaar gepubliceerd werden, om zo de meest recente
informatie te bekomen. Bovendien werd voornamelijk gezocht naar systematische reviews,
aangezien deze de hoogste level van evidence (level A) hebben en de inhoud hiervan dus het
meest betrouwbaar is. Via “Related articles” en de referenties van de meest relevante artikels,
werd nog meer bruikbare informatie bekomen. Ook met behulp van de namen van de auteurs
van de meest geschikte publicaties, werd op zoek gegaan naar nog meer artikels over het
onderwerp. Om na te gaan of de gevonden artikels uit een betrouwbaar tijdschrift (A1 of A2)
komen, werd gebruik gemaakt van de functie “Journal Citation Reports”.
Voor de volledigheid aan informatie ten slotte, werd er nog op zoek gegaan met behulp van de
zoekmachine “Google”. De artikels die via deze weg werden bekomen, werden steeds
gecontroleerd op afkomst en tevens werd telkens nagegaan of ze wel betrouwbaar en
wetenschappelijk onderbouwd zijn.
Page 12
5
RESULTATEN
1. Soorten allergieën van belang in de tandheelkundige professie
Een allergische reactie is een immuunreactie die schade aan het weefsel veroorzaakt en
gericht is tegen auto- of allo-antigenen. Pas na regelmatige blootstelling aan een bepaald
allergeen, kan zich eventueel een allergie ontwikkelen. Hoe snel men allergisch wordt aan een
bepaald product is onder meer afhankelijk van de stof zelf, zijn concentratie en oplosmiddel,
de plaats, mate en frequentie van blootstelling, de intactheid van de huidbarrière en de
genetische voorbestemming (atopie). Eens je de allergie hebt verworven, blijf je levenslang
gevoelig voor dit allergeen. Bovendien kunnen mogelijke kruisreacties met andere sterk
gelijkende producten optreden. Bij volledig vermijden van het allergeen is er meestal een
daling van de gevoeligheid, terwijl bij doorgaande blootstelling er heftigere reacties zullen
optreden (Meinardi and Bruynzeel, 2002).
In het algemeen kunnen vier verschillende types allergische reacties onderscheiden worden:
type I, II, III en IV. Voornamelijk type I en IV allergie, samen met irriterende
contactdermatitis vormen een potentieel risico in de tandheelkundige sector. Bijlage 1 geeft
een gestructureerd overzicht van de kenmerken van deze drie groepen, specifiek toegepast op
de producten gebruikt in de tandheelkunde. Type II (Immunoglobuline G-gemedieerd) en type
III (gericht tegen oppervlakteantigenen op weefsels) worden hier niet verder besproken,
aangezien in de tandartspraktijk normaal geen producten gebruikt worden die deze soorten
overgevoeligheidsreacties kunnen uitlokken.
1.1. Type I (directe) overgevoeligheid
Dit is een onmiddellijk optredende immunologische reactie die zich voordoet over het hele
lichaam, enkele minuten na het binden van een allergeen aan een immunoglobuline E (IgE)
antilichaam, bij personen die reeds gesensibiliseerd zijn tegenover dit antigeen. Het resultaat
is een heftige ontstekingsreactie met een acute en een late fase, veroorzaakt door de inwerking
van de vrijgelaten vasoactieve aminen (Cuvelier, 2007-2008). De symptomen die hiermee
gepaard gaan, kunnen beperkt blijven tot jeuk, erytheem en/of oedeem, maar in ernstige
gevallen zelfs tot een anafylactische shock leiden. In de tandartspraktijk kan deze directe
Page 13
6
overgevoeligheid uitgelokt worden door cytoplasmatische proteïnen aanwezig in natuurlijk
latexrubberen producten. De blootstelling hieraan kan plaatsvinden via direct contact (huid en
mond), de lucht (neus en longen) of intraveneus (Hamann et al., 1998; Hamann et al., 2005).
1.1.1. Risicofactoren
Er is een vergroot gevaar voor het ontwikkelen van een type I allergie voor latexproteïnen bij
gezondheidswerkers die dagelijks in contact komen met latex op de werkvloer (Hamann et al.,
1998). Een andere belangrijke risicoverhogende factor, is een medische geschiedenis van
multiple operaties in de kindertijd ter behandeling van myelomenigocele (spina bifida) of
kwetsuren aan spinale zenuwen. Hierbij vindt namelijk een herhaalde percutaneuze
blootstelling aan latexproteïnen plaats tijdens een kritische periode (eerste levensjaar) van de
ontwikkeling van het immuunsysteem (Degenhardt et al., 2001; Cremer et al., 1998). Verder
zal de latexovergevoeligheid sneller optreden bij vrouwen, bij personen met een reeds
bestaande allergie (o.a. hooikoorts) en/of een slechte huidconditie waardoor de huidbarrière
niet meer intact is en de latexproteïnen langs deze weg naar binnen kunnen treden (Meinardi
and Bruynzeel, 2002).
Ook dient men steeds bedacht te zijn voor het zogenaamde “Latex-fruit-syndroom”. Bepaalde
fruitsoorten, grassen en pollen bevatten namelijk structureel gelijkaardige proteïnen als latex
en kunnen op deze manier vaak kruisallergieën induceren (Hamann et al., 2005). Dit
fenomeen treedt voornamelijk op bij vruchten zoals bananen, avocado, kiwi en tamme
kastanje en in mindere mate ook bij papaja, mango, meloen, ananas, perzik, passievrucht,
vijg, walnoot, zoete aardappel, nectarine, tomaat, boekweit, pinda, kers, appel, mosterdzaad,
abrikoos, amandel en de ficus benjamini boom (Meinardi and Bruynzeel, 2002; Kean and
McNally, 2009).
1.1.2. Symptomen
Er kunnen verschillende symptomen bij een type I allergie voor latex optreden (Hamann et
al., 2004; ADA Council on scientific affairs, 1999; Hamann et al., 2005):
Page 14
7
Huid: contact urticaria (lokale uitslag), algemene urticaria (netelroos over het hele
lichaam), zwelling, brandend gevoel, jeuk, erytheem, tintelingen, pruritische uitslag,
eczeem, uitdroging, angio-oedeem (Holness and Mace, 2001).
Luchtwegen: rhinoconjunctivitis (lopende neus en jeukende ogen), astma, moeilijke
en piepende ademhaling, bronchospasmen, hoesten, gezwollen neusslijmvlies, niezen.
Gastro-Intestinale tractus: misselijkheid, braken, diarree, abdominale krampen.
Cardiovasculair: hypotensie, tachycardie.
Bij stijgende graad van blootstelling aan de natuurlijk latexrubber allergenen, zullen de
verschillende symptomen ernstiger worden wat in sommige gevallen zelfs kan leiden tot een
anafylactische shock (Hamann et al., 2005). Anderzijds zal de intensiteit van de symptomen
afnemen bij vermijden van het allergeen (Nienhaus et al., 2008). Al deze reacties doen zich
voor enkele minuten tot uren na contact met de stof en verdwijnen terug een paar uur na
verwijderen van het allergeen. Tot slot dient nog vermeld te worden dat een type I allergie
ook kan voorkomen zonder aanwezigheid van deze herkenbare symptomen (bijna 25 % van
de allergische personen) (Hamann et al., 1998).
1.1.3. Diagnose
Blootstelling aan natuurlijk latexrubber kan zowel type I en type IV allergische reacties als
irritatie uitlokken. Aangezien deze alle drie ongeveer dezelfde klinische symptomen kunnen
veroorzaken, is het voor vele tandartsen vaak zeer moeilijk om een onderscheid te maken
tussen irritatie en een echte allergie. Om een juiste diagnose te kunnen stellen, hebben we
daarom nood aan diagnostische testen (Hamann et al., 1998). Door de grote diversiteit aan
latexallergenen en door de wisselende eiwitsamenstelling en eiwitgehalten van de
latexeindproducten, bestaat er echter nog steeds geen gouden standaard voor het
diagnosticeren van latexallergieën.
Om de identificatie van potentiële allergenen te vereenvoudigen, zou het tandheelkundig
personeel de verschillende reacties (op huid, ademhaling, ...) moeten noteren, met inbegrip
van locatie, frequentie en duur van de reacties. Ook zou men moeten bijhouden welke
producten de reactie lijken uit te lokken en welke producten, gebruikt buiten de werkvloer,
gelijkaardige symptomen veroorzaken (Hamann et al., 2005). Voor het opsporen van een type
Page 15
8
I allergie voor latex, wordt meestal de huidpriktest en in sommige gevallen ook een
serologische test aangewend. Beiden zijn gebaseerd op de detectie van circulerende IgE-
antilichamen tegen natuurlijk latexrubber proteïnen. Een type IV latexallergie kan worden
vastgesteld met behulp van een patch-test. Wanneer na deze testen nog steeds geen duidelijke
diagnose is gesteld, kan men overgaan tot de provocatietest waarbij de patiënt wordt
blootgesteld aan het product dat de allergische reactie lijkt te veroorzaken. De
blootstellingdosis hierbij is moeilijk controleerbaar en daarom wordt deze test pas in laatste
instantie toegepast (Hamann et al., 2005). Ten slotte dient er nog op gewezen te worden dat
om een volledige diagnose te kunnen bekomen het noodzakelijk is dat tandartsen zowel een
huidpriktest of serologische test als een patch-test ondergaan, aangezien sommige personen
tegelijk aan type I en type IV allergie kunnen lijden (Holness and Mace, 2001).
1.1.3.1. Serologische test
De serologische test is een in vitro onderzoek van het bloed gericht naar het opsporen van
circulerende IgE-antilichamen tegen latexeiwitten (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009).
Het is een gemakkelijk uit te voeren test, maar door zijn overwegend negatieve eigenschappen
(minder sensitief en specifiek, veel vals negatieven en vals positieven) is het gebruik van deze
methode, in vergelijking met de huidpriktest, minder aangeraden voor het aantonen van een
type I latexallergie (Hamann et al., 2005).
1.1.3.2. Huidpriktest
De huidpriktest, ook wel krasjestest genoemd, is een in vivo onderzoek om de graad van
huidgevoeligheid aan bepaalde allergenen te testen. Er wordt een hoge predictieve waarde
gehecht aan deze test door zijn hoge sensitiviteit en specificiteit (Hamilton, 2002). Bovendien
is hij gemakkelijk uit te voeren en zijn de resultaten snel bekend (Hamann et al., 2005). Al
deze positieve eigenschappen leiden ertoe dat de huidpriktest wordt beschouwd als de meest
accurate en geschikte methode voor de screening van personen met risico op type I allergie.
Deze methode wordt dan ook toegepast door dermatologen en allergologen over de hele
wereld.
Het grote nadeel van deze test is dat er in de meeste landen nog steeds geen
gestandaardiseerde latex testmonsters commercieel beschikbaar zijn (Hamann et al., 1998).
Page 16
9
Wel is men volop bezig dit probleem op te lossen door gebruik te maken van gezuiverde
klonen van de reeds gekende significante latexallergenen („Hev b 1‟ t.e.m. „Hev b 10‟). Deze
recombinante latexproteïnen zijn klinisch reactief, kunnen op gestandaardiseerde wijze in
grote hoeveelheden geproduceerd worden en kunnen zo helpen bij de ontwikkeling van
potentieel veilige, sensitieve en specifieke allergeenextracten voor diagnosticeren van
latexallergieën in de toekomst (Yip et al., 2000; Turjanmaa et al., 1997).
De huidpriktest wordt meestal uitgevoerd door een allergoloog. De huidige methode, in dit
geval voor onderzoek van latexhandschoenen, wordt hieronder schematisch voorgesteld
(Hamann et al., 1998):
Druppeltjes op voorarm aanbrengen van:
1) Controle: - stof die zeker positief reageert (vb. histamine)
- stof die zeker negatief reageert (vb. saline)
2) Test: - kleine stukjes handschoen van het te onderzoeken merk oplossen in
enkele ml steriel fysiologisch saline (15min)
⇩
Ter plaatse van de aangebrachte druppeltjes de huid 1mm penetreren met behulp van
een lancet.
⇩
Resterende oplossing wegvegen.
⇩ 15 minuten wachten
Evaluatie: reacties op de testproducten vergelijken met deze op de controlestoffen om
zo na te gaan aan welke producten de patiënt allergisch is en in welke graad.
Page 17
10
1.2. Type IV overgevoeligheid
Deze celgemedieerde hypersensitiviteit wordt geïnduceerd door de activatie van specifieke T-
lymfocyten. Deze zullen op hun beurt cytokines produceren die zorgen voor de eliminatie van
het uitlokkende antigeen, maar tevens wordt hierdoor weefselschade en een ontstekingsreactie
veroorzaakt. Tot de type IV allergieën behoren enerzijds de directe toxiciteit die zorgt voor de
weerstand tegen virale infecties en anderzijds de klassieke vertraagde overgevoeligheid.
Aangezien voornamelijk de vertraagde vorm van type IV allergie van toepassing is op de
tandheelkunde, zal enkel deze verder worden uitgewerkt in het vervolg van dit werk. Deze
laatste, ook allergische contactdermatitis genoemd, wordt voornamelijk gemedieerd door
gesensibiliseerde CD4+ T-helpercellen die opgestapeld zijn in de dermis en kunnen migreren
naar de epidermis. Hier veroorzaken ze een lokale huidreactie enkele uren of dagen na contact
met het allergeen (Cuvelier, 2007-2008).
In de hedendaagse tandartspraktijk worden voornamelijk (meth)acrylaten en
rubberchemicaliën (thiuram, carbamaat en mercaptobenzothiazole) als oorzakelijke allergenen
van vertraagde type IV allergieën beschouwd. Verder kunnen ook sommige metalen, anti-
microbiotica (glutaaraldehyde), epoxyharsen, medicatievormen (eugenol, colofonium, lokale
anesthetica), en zelden ook latexproteïnen, allergische contactdermatitis uitlokken bij het
tandheelkundig personeel. De blootstelling aan deze potentiële contactallergenen kan
gebeuren via de huid of via mucosaal contact (Hamann et al., 2005; Rubel and Watchorn,
2000).
1.2.1. Risicofactoren
Gezondheidswerkers die beroepsmatig bijna dagelijks in contact komen met de hierboven
vermelde allergene producten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een type IV
allergie. Deze verschillende potentiële allergenen vindt men niet enkel terug in vele
tandheelkundige materialen (bonding, handschoenen, enz.), maar ook in diverse producten die
gebruikt worden buiten de werkvloer (Hamann et al., 2003).
Enkele jaren terug werd in de tandheelkundige sector allergische contactdermatitis
voornamelijk veroorzaakt door frequent gebruik van bepaalde metalen (o.a. in amalgaam),
medicatie en glutaaraldehyde. Doordat in de moderne tandartspraktijk meer aandacht wordt
Page 18
11
besteed aan hygiëne en infectiecontrole is het gebruik van rubberen handschoenen sterk
gestegen, met als gevolg dat rubberchemicaliën nu tot de belangrijkste oorzakelijke
contactallergenen behoren. Een ander fenomeen dat men ziet in de hedendaagse
tandheelkunde is de gestegen wens van meer esthetische restauraties, waardoor er een
duidelijke shift is opgetreden van het gebruik van amalgaam naar composiet. Deze stijgende
toepassing van composieten en hun noodzakelijke adhesieftechnieken hebben ertoe geleid dat
heden (meth)acrylaten het grootste gevaar vormen voor het ontwikkelen van een type IV
allergie (Rubel and Watchorn, 2000). Risicoverhogende factoren hierbij zijn (Hamann et al.,
2005): een medische geschiedenis van allergieën, eczeem, dermatitis of andere huidreacties,
een slechte huidconditie en veelvuldig handenwassen.
1.2.2. Symptomen
De verschillende mogelijke symptomen die bij een type IV allergie kunnen optreden, worden
hieronder weergegeven (Hamann et al., 2005; Meinardi and Bruynzeel, 2002):
Huid: - eczeem op vingers, handen en gelaat, jeuk, afvellen, korstvorming, papels,
uitdroging, zwelling, verdikking, erytheem, vesikels, pijn.
- 3-vinger-syndroom veroorzaakt door (meth)acrylaten: droge, chronische
dermatitis met diepe fissuren en erytheem op de niet-dominante hand
meestal (Rubel and Watchorn, 2000).
Luchtwegen: hypersensitiviteit, astma, rhinitis en zelden pharyngitis (Estlander et al.,
1996).
Andere: conjunctivitis (ontstoken oogslijmvlies) en zeer zelden type I allergische
reacties op acrylaten.
Al deze reacties treden op enkele uren of dagen na aanraking met het allergeen en de
huidsymptomen blijven meestal beperkt tot het contactgebied. Bij volledig vermijden van het
oorzakelijke allergeen zal de huid zich na enkele weken geleidelijk herstellen, maar de
allergie blijft bestaan.
Page 19
12
1.2.3. Diagnose
Voor de diagnose van allergische contactdermatitis en tevens identificatie van de specifieke
oorzakelijke allergenen wordt gebruik gemaakt van de patch-test. Het is belangrijk dat deze
test enkel wordt uitgevoerd bij een gefundeerde verdenking van type IV allergie, omdat deze
op zich ook sensitisatie kan veroorzaken (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). De patch-
test wordt meestal uitgevoerd door een dermatoloog waarbij een reeks van gestandaardiseerde
chemische allergenen met behulp van pleisters wordt aangebracht op de bovenrug of voorarm
voor 36 tot 48 uren (Hamann et al., 2005). Na verwijderen van de pleister moet de geteste
huidzone onderzocht worden na 30 minuten en vervolgens ook na 1, 2 en 5 dagen (Marks et
al., 1998). De patch-testlezingen worden steeds op verschillende dagen uitgevoerd, omdat de
effecten soms pas na enige tijd optreden (Goon et al., 2006). Een rode, jeukende en ontstoken
huid onder de patch wijst op een allergie voor die specifieke stof (Schmalz and Arenholt-
Bindslev, 2009).
Tandheelkundig personeel zou getest moeten worden met zowel een standaardreeks alsook
met een dentale reeks voor bepaalde contactallergenen gebruikt in de tandheelkunde (Kanerva
et al., 2001). De Europese standaardreeks bevat onder andere (Bruze et al., 2005):
- Kaliumdichromaat - Kobaltchloride - Clioquinol
- Neomycinesulfaat - Benzocaïne - Perubalsem
- Thiurammix - Conserveermiddelen - Lanoline
- Parafenyleendiamine - Colofonium - Mercaptomix
- Epoxyhars - Parabenenmix - Parfum-mix
- Nikkelsulfaat - Mercaptobenzothiazool - Corticosteroïden
In de dentale reeks wordt naar meer specifieke contactallergenen gezocht zoals
(Wallenhammar et al., 2000): (meth)acrylaten, glutaaraldehyde, kwik, palladium, goud, tin,
zink, eugenol en benzoylperoxide. Hoe de reeks is samengesteld, is afhankelijk van het
gegeven of de testpersoon een tandheelkundige patiënt of personeel is.
De diagnose van latexproteïnen-gerelateerde allergische contactdermatitis is tamelijk
gecompliceerd door o.a. het gebrek aan gestandaardiseerd testmateriaal en overlappende
symptomen met contact urticaria en irriterende contactdermatitis. Deze type IV
Page 20
13
latexovergevoeligheid komt echter slechts zelden voor bij het tandheelkundig personeel
(Sommer et al., 2002; Palosuo et al., 2002).
1.3. Irriterende Contactdermatitis
Deze niet-allergische contactdermatitis is een gelokaliseerde inflammatie die acuut of
vertraagd kan optreden. Deze ontstekingsreactie is niet-specifiek en wordt niet gereguleerd
door het immuunsysteem (Hamann et al., 2005). Vaak is een combinatie van afzonderlijke
zwak irriterende invloeden de oorzaak van de optredende irritatiereacties (Meinardi and
Bruynzeel, 2002). Producten gebruikt in de tandheelkunde die deze reacties kunnen uitlokken
zijn o.a. handschoenen, glutaaraldehyde, fenol, alcoholen, zuren, alkaliën, detergenten, zepen
en epoxyhars. De blootstelling aan deze potentiële irritantia kan gebeuren via de huid of
mucosaal contact en ze kunnen de huid fysisch, chemisch of mechanisch aantasten,
resulterend in irriterende contactdermatitis (Hamann et al., 2005).
1.3.1. Risicofactoren
Zowel beroepsgerelateerde als andere blootstelling aan de hierboven vermelde producten
zorgt voor een grotere kans op het ontwikkelen van irriterende contactdermatitis. Andere
risicoverhogende factoren zijn: geschiedenis van allergieën (atopie), huidreacties, eczeem of
dermatitis, het vrouwelijke geslacht, slechte huidconditie, langdurig werken in een vochtige of
abrasieve omgeving en niet voldoende drogen van de handen. Verder hebben ook leeftijd en
etniciteit een invloed op het ontstaan van niet-allergische contactdermatitis (Hamann et al.,
2005).
1.3.2. Symptomen
De huidsymptomen die bij irriterende contactdermatitis kunnen optreden zijn (Wallenhammar
et al., 2000; Hamann et al., 2005; Kean and McNally, 2009): eczeem, brandend gevoel,
erytheem, pijn, zwelling, blaarvorming en een stekend en prikkend gevoel. Al deze reacties
blijven beperkt tot het contactgebied en verschijnen binnen enkele minuten (acute irriterende
contactdermatitis) of pas na een aantal uren (vertraagde irriterende contactdermatitis) na
aanraking met de irritantia. Reeds snel na verwijderen van het oorzakelijke product zullen de
symptomen verdwijnen.
Page 21
14
1.3.3. Diagnose
Zoals reeds vermeld in 1.2.3., is het vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen
irritatie, type I en type IV allergie. Men kan tot de diagnose van irriterende contactdermatitis
komen door andere mogelijke oorzaken, zoals type I en type IV allergie, van de huidreactie
uit te sluiten. Deze exclusiemethode steunt op het principe dat wanneer zowel de huidpriktest
als de patch-test negatief zijn, irriterende contactdermatitis hoogstwaarschijnlijk de oorzaak is
van de waarneembare huidsymptomen (Hamann et al., 2005).
2. Potentiële allergenen in de tandartspraktijk
Type I en type IV overgevoeligheidsreacties kunnen worden uitgelokt door een hele reeks
verschillende allergenen waarmee het tandheelkundig personeel dagelijks in aanraking kan
komen, zowel op de werkvloer als daarbuiten. In de tandartspraktijk worden voornamelijk
latex, (meth)acrylaten, rubberchemicaliën, en in mindere mate ook metalen, als voornaamste
oorzakelijke allergenen beschouwd. Deze vier groepen zullen in het vervolg van dit werk dan
ook uitvoerig besproken worden.
2.1. Natuurlijk latexrubber
2.1.1. Samenstelling en herkomst
Latex wordt geoogst uit de schors van de Hevea brasiliensis rubberboom en vormt de
basisgrondstof voor de latex rubberfabricage. Deze vers afgetapte witte suspensie bevat 33%
rubber, dat samengesteld is uit lange cis-1,4polyisopreen ketens die verantwoordelijk zijn
voor de typische elastische eigenschappen van rubber. Verder is het latexmelksap nog
samengesteld uit 2% kunsthars, 65% water en 1 – 8% proteïnen (Sommer et al., 2002). Van
deze eiwitten zijn er 60% gebonden aan rubberdeeltjes en 40% opgelost in latexserum. Na een
aantal maal centrifugeren en toevoeging van ammoniak, bekomt men een ruw
latexconcentraat waarvan het eiwitgehalte min of meer constant is. Tijdens de verdere
productie van rubber worden nog een aantal chemicaliën toegevoegd, zoals anti-oxidantia,
acceleratoren, stabilisatoren en vulcanisatoren (Sommer et al., 2002). Van het bekomen
eindproduct is het gehalte aan wateroplosbare eiwitten sterk afhankelijk van de verschillende
aangewende industriële processen. Dit uiteindelijke proteïnegehalte, alsook de samenstelling
Page 22
15
ervan, zijn van groot belang wat het ontstaan van allergieën betreft. Deze cytoplasmatische
eiwitten zijn namelijk de antigenen die een allergische type I reactie, en in zeldzame gevallen
ook een type IV reactie, kunnen uitlokken (Hamann and Kick, 1994).
De vloeibare latexsuspensie van de Hevea brasiliensis bevat 256 verschillende polypeptiden,
waarvan er slechts een vierde allergenen zijn (Kean and McNally, 2009; Alenius et al., 1994).
Momenteel zijn er reeds elf Hevea proteïnen, die een type I overgevoeligheidsreactie kunnen
uitlokken, tot op moleculair niveau gekarakteriseerd. Deze kunnen vervolgens gekloond of
gereproduceerd worden met behulp van recombinante DNA technieken, om dan verder te
gebruiken in onderzoek en diagnostiek (Hamilton, 2002; Yip, 2000). Op deze manier heeft
men kunnen vaststellen dat „Hev b 6,02‟ en „Hev b 5‟ de twee voornaamste oorzakelijke
allergenen zijn bij volwassen gezondheidswerkers en bovendien vaak worden teruggevonden
in latexhandschoenen. Hoewel de proteïnen „Hev b 2‟ en „Hev b 7‟ een iets minder
belangrijke rol spelen, worden ze ook als primaire allergenen beschouwd (Palosuo et al.,
2002; Kurup et al., 2000). Een uitzondering vormen de personen met een medische
geschiedenis van multiple operaties in de kindertijd, onder andere ter behandeling van spina
bifida of congenitale malformaties. De primaire allergenen bij deze groep bestaan uit „Hev b
3‟ en „Hev b 1‟, waarvan het gebruik in de meeste handschoenen ondertussen sterk gedaald is
(Hamilton, 2002; Palosuo et al., 2002).
2.1.2. Prevalentie type I latexallergie
In de jaren ‟70 en ‟80 was de prevalentie van beroepsgebonden allergische huidreacties en
respiratoire hypersensitiviteit veroorzaakt door latex eerder laag (Piirila et al., 2002). Wel zag
men in de jaren ‟80 reeds een stijging van het gebruik van latexhandschoenen bij
gezondheidswerkers. Dit was enerzijds te wijten aan de toen opkomende aidsprofylaxis en
anderzijds aan de stijgende druk vanuit milieuorganisaties om het gebruik van
polyvinylchloride handschoenen te verminderen, wegens hun moeizame biodegradatie
(Nienhaus et al., 2008; Allmers et al., 2004).
Het eerste bekende geval van latexrubberanafylaxis in de tandheelkundige sector was bij een
39-jarige tandarts in 1987 (Axelsson et al., 1987). Hierna zag men een sterke toename van het
aantal werkgerelateerde type I reacties tegen dit product (Piirila et al., 2002; Allmers et al.,
2002). Mogelijke factoren die mede aan de oorzaak van deze stijging vanaf de jaren ‟90
Page 23
16
liggen zijn hieronder weergegeven (Kanerva et al., 1999; ADA Council on scientific affairs,
1999):
Gestegen gebruik van latexhandschoenen ter preventie van infecties (HIV,
hepatitis,…) (Hamann et al., 2004).
Hoger gehalte aan latexeiwitten door een te korte uitloging tijdens de productie, met
als doel de productiesnelheid te verhogen.
Betere diagnosetechnieken.
Aerosolisatie van maïsmeelpoeder van handschoenen.
Meer cumulatieve blootstelling: direct contact + inhalatie.
Grotere kennis van de ziekte bij het personeel waardoor ze de allergie beter herkennen
en zich sneller laten onderzoeken. Hierdoor worden aanwezige allergieën meer
gerapporteerd.
Rond het jaar 1995 bereikte de prevalentie van type I latexallergie bij het tandheelkundig
personeel een piekwaarde van gemiddeld 10% (Piirila et al., 2002; Hamann et al., 2004;
Katelaris et al., 1996; Saary et al., 2002). De volgende jaren kwam er meer en meer
internationale aandacht voor het probleem waardoor verschillende acties werden gehouden
om het gebruik van gepoederde latexhandschoenen te doen dalen (Nienhaus et al., 2008). Er
kwamen verbeteringen in het fabricageproces van natuurlijk latexrubber en nieuwe diagnose-
en behandelingstechnieken werden ontwikkeld. Verder werd ook getracht de waakzaamheid
van het personeel te doen stijgen, zodat men voorzichtiger met de rubberproducten zou
omgaan (Hamann et al., 2005). Deze verschillende maatregelen zorgden reeds voor een
afname van het aantal beroepsgebonden latexallergieën in de tandartspraktijk (Hamann et al.,
2004; Saary et al., 2002; Hunt et al., 2002; Turjanmaa et al., 2002). In 1998 kwam er in
Duitsland zelfs een wetgeving die inhield dat enkel laagallergene, poedervrije
latexhandschoenen toegestaan zijn op de werkvloer, wat een drastische daling van het aantal
gevallen van latexgeïnduceerde contact urticaria tot gevolg had (Nienhaus et al., 2008;
Allmers et al., 2004). In België bestaat er nog geen vergelijkbare wettelijke regulatie die
specifiek betrekking heeft tot latex. Vervolgens dient er nog op gewezen te worden dat het
personeel in de tandheelkundige sector nog steeds een verhoogd risico loopt op het ontstaan
van een type I allergie voor latex in vergelijking met de algemene populatie, waar de
prevalentie slechts 0,12% bedraagt in Europa (Hamann et al., 1998).
Page 24
17
Ten slotte wordt nog vermeld dat producten gemaakt van natuurlijk latexrubber, naast type I
allergie, ook irritatie en type IV overgevoeligheidsreacties kunnen uitlokken. Deze laatste
twee worden echter eerder veroorzaakt door toegevoegde productiecomponenten (pigmenten,
versnellers, anti-oxidanten, enz.) dan door de latexproteïnen zelf (Hamann et al., 1998).
2.1.3. Toepassingen
Door zijn unieke combinatie van eigenschappen kent natuurlijk latexrubber zeer veel
toepassingen. Het wordt gebruikt in meer dan 40.000 verschillende producten, zowel in de
tandheelkundige en medische sector als voor algemeen gebruik (Kean and McNally, 2009).
Latex bevat namelijk naast een grote sterkte, elasticiteit en rekbaarheid, ook een hoge
scheurweerstand (ADA Council on scientific affairs, 1999).
In de tandartspraktijk zijn o.a. handschoenen, rubberdam, bijtblokjes, polijstcupjes en
aspiratietipjes vaak (gedeeltelijk) vervaardigd uit latexrubber (Kean and McNally, 2009).
Latexhandschoenen vormen de meest frequente oorzaak van type I allergie en zijn tevens de
voornaamste verspreiders van latex-aeroallergenen (Hamann et al., 1998). De
allergeneninhoud en proteïneconcentratie van deze latexhandschoenen verschilt enorm van
producent tot producent. Ook tussen verschillende batches van eenzelfde merk bestaan er
sterk uiteenlopende waarden van deze eigenschappen (Palosuo et al., 2002).
Verder worden er nog een groot aantal potentieel latexbevattende producten aangewend in de
algemene gezondheidszorg, waaronder zuurstofmasker, beademingsballon, katheters,
stethoscoop, pleisters, injecteermateriaal, enz. (Kean and McNally, 2009). Ook in het
dagelijkse, algemene gebruik vindt men een hele reeks producten terug die vaak latex
bevatten. Enkele voorbeelden hiervan zijn (Palosuo et al., 2002): ballonnen, condooms,
fopspeen, postzegellijm, schoenzolen, gommen, onderkant tapijten, isolatiemateriaal,
huishoudhandschoenen, elastieken, badpakken, ballen en andere producten die zeer rekbaar
zijn.
2.1.4. Blootstelling
De blootstelling aan natuurlijke latexproteïnen kan gebeuren via vier verschillende wegen. De
meest bekende en tevens één van de belangrijkste wijze van sensibilisatie aan latexallergenen,
Page 25
18
is via direct huidcontact. Hierbij staat de huid in direct contact met wateroplosbare proteïnen
aan het oppervlak van de latexproducten. Zowel de tandarts als de assistent kunnen op deze
manier in aanraking komen met potentieel allergene latexeiwitten (Hamann et al., 2005;
Hamann et al., 1998).
De tweede manier van blootstelling aan latex die van groot belang is in de tandheelkunde, is
via inhalatie van airborne allergenen. Via deze wijze kunnen latexallergenen zowel de
tandarts, de assistent als zelfs het secretariaat bereiken. Maïsmeelpoeder wordt bij gepoederde
handschoenen reeds lange tijd gebruikt als een soort glijmiddel om het aandoen van
latexhandschoenen te vergemakkelijken. Tevens wordt dit product vaak gebruikt door de
fabrikant om een vlottere verwijdering van de handschoenen van de fabricagemallen te
bekomen. Door het achterblijvende restpoeder van deze laatste toepassing, zal er ook bij het
gebruik van poedervrije handschoenen een zekere hoeveelheid aerosol gevormd worden
(Phillips et al., 2001). Allergene latexproteïnen in rubberen handschoenen kunnen binden aan
deze maïsmeelpartikels en worden zo via de lucht verspreid (Swanson and Ramalingam,
2002). De diameter van deze poederdeeltjes bepaalt de inhaleerbaarheid en de plaats van
afzetting in de luchtwegen. Hierbij moet een onderscheid gemaakt worden tussen chirurgische
en examinatie latexhandschoenen. Steriele chirurgische handschoenen bevatten een lager
gehalte aan aeroallergenen, welke voornamelijk op grotere poederpartikels (>10 µm) hechten,
waardoor ze sneller neerslaan in de respiratoire tractus. Een groter gevaar vormen de niet-
steriele onderzoekshandschoenen. Ze bevatten een groter aantal aeroallergenen die bovendien
op de kleinere poederpartikels (2,5 – 10 µm) hechten en dus dieper kunnen worden
ingeademd, met potentiële toegang tot de longen (Brown et al., 2004). Baur (2002) heeft
statistisch berekend dat een aeroallergenengehalte van meer dan 0,5 ng/m³ geassocieerd wordt
met een gestegen prevalentie van sensibilisatie en optredende symptomen (rhinitis, bronchiale
astma en conjunctivitis). Naast latexallergenen kunnen ook multiple antibioticaresistente
bacteriën en hun endotoxines via het maïsmeelpoeder getransporteerd worden (Phillips et al.,
2001). Verder treedt het poeder ook op als een niet-antigeenspecifiek immunoadjuvant dat de
latexgeïnduceerde hypersensitiviteit kan versterken (Barabara et al., 2004).
De twee resterende blootstellingwegen zijn eerder van belang voor de tandheelkundige patiënt
in plaats van het personeel. Latexallergenen kunnen enerzijds het vasculaire systeem van de
patiënt bereiken door intraveneuze toediening met behulp van latexnaalden en -tubes of in
theorie ook door anesthesiecarpules met een latexdiafragma (Shojaei and Haas, 2002).
Page 26
19
Anderzijds kunnen de muceuze membranen worden blootgesteld aan latexproteïnen door
middel van direct contact van latexproducten met de orale mucosa. Deze manier van
sensibilisatie aan latexproteïnen kan o.a. optreden bij het gebruik van rubberdam (Kean and
McNally, 2009; Barbara et al., 2003).
2.1.5. Preventie
Eens men allergisch is geworden aan natuurlijk latexrubber, blijft men levenslang
overgevoelig aan deze stof. Daarom is preventie van uitermate belang. Volledig vermijden
van contact met de latexallergenen is moeilijk, aangezien latex verwerkt zit in vele
tandheelkundige en gebruiksproducten. Wel kan in de tandheelkundige praktijk een daling
van de blootstelling aan latexproteïnen bereikt worden door:
Overschakelen van gepoederde handschoenen met een hoog proteïnegehalte naar
poedervrije handschoenen met een laag gehalte aan latexproteïnen. Verschillende
studies hebben reeds aangetoond dat deze simpele maatregel een belangrijk preventief
effect uitoefent op het ontstaan en/of verergeren van latexallergieën (Turjanmaa et al.,
2002; Allmers et al., 2002; Liss and Tarlo, 2001; Tarlo et al., 2001). Het zorgt
namelijk voor een daling van het allergenengehalte op de werkvloer met meer dan
90% tot zelfs 100% (Baur, 2002; Heilman et al., 1996). Volgens de richtlijnen
opgesteld door de American Dental Association moeten poedervrije handschoenen
minder dan 0,7 mg poeder per gram handschoen bevatten en is het maximaal
toegelaten proteïnegehalte 200 mg proteïnen per gram handschoen (Hamann et al.,
2005).
Gebruik van latexvrije handschoenen bestaande uit synthetische rubbers. De vier
synthetische rubbersoorten die als alternatief voor latex bij de productie van
handschoenen voornamelijk worden toegepast zijn: vinyl (polyvinylchloride), nitril
(acrylonitril en butadieen), neopreen (polychloropreen) en styreen gebaseerde
copolymeren. Deze latexvrije handschoenen kunnen allemaal gebruikt worden als
niet-steriele onderzoekshandschoenen en de laatste twee ook als steriele chirurgische
handschoenen (ADA Council on scientific affairs, 1999). De verschillende soorten
handschoenen hebben elk hun voor- en nadelen en het is aan de tandarts zelf om een
weloverwogen keuze te maken uit de aangeboden producten.
Page 27
20
Installeren van een ventilatiesysteem dat zorgt voor een adequate toediening van
verse, circulerende lucht in de praktijk. Baur (2002) heeft aangetoond dat toepassing
van dit systeem zorgt voor veel lagere concentraties of zelfs volledige afwezigheid van
latex-aeroallergenen op de werkvloer. Dit in vergelijking met de praktijkruimtes
zonder ventilatie, waar overal latex-aeroallergenen werden teruggevonden en
bovendien in veel hogere concentraties.
Frequent en grondig reinigen van alle werkgebieden die gecontamineerd kunnen zijn
met latex stofpartikels (Hamann et al., 2004).
Deze verschillende maatregelen hebben zowel primaire als secundaire preventie van
latexallergie als gemeenschappelijk doel. Ze zorgen voor een significante daling van de
incidentie van beroepsgerelateerde latexallergieën, met andere woorden voor primaire
preventie. Secundaire preventie houdt in dat personen die reeds allergisch zijn voor natuurlijk
latexrubber, toch hun beroep kunnen blijven uitoefenen mits toepassing van bovenstaande
preventieve maatregelen (Hunt et al., 2002). Ook zal hierbij een reductie optreden van de
graad en frequentie van de optredende symptomen gerelateerd aan een type I allergie.
Hoewel er de laatste jaren steeds meer aandacht is voor de problematiek rond latexallergieën,
is het nog altijd van groot belang dat het tandheelkundig personeel verder wordt onderricht
over de mogelijke risico‟s bij het gebruik van latexproducten. Enkele onderwerpen in verband
met latexallergieën waarover werknemers in de tandheelkundige sector zeker moeten
geïnformeerd worden, zijn (Hamann et al., 2004): herkenning van de symptomen van een type
I allergie, voordelen van handverzorgende producten, potentiële bronnen van latexallergenen
en methodes om deze te vermijden, belang van juiste en snelle diagnose, omgaan met een
bestaande latexallergie en keuze en kennis van inhoud van gebruikte producten. Deze
informatie kan de tandartsen bereiken via folders, e-mails, campagnes en georganiseerde
evenementen. In de nabije toekomst zou het ontwikkelen van veiligheidsnormen en richtlijnen
met betrekking tot de rubberindustrie kunnen leiden tot een nog verdere daling van de
incidentie van latexallergieën. Met behulp van moderne analytische methodes is het immers
reeds mogelijk om individuele latexallergenen in eindproducten te meten en op basis van deze
gegevens zouden dan bepaalde drempelwaarden kunnen berekend worden (Palosuo et al.,
2002).
Page 28
21
2.1.6. Impact op de beroepsuitoefening en behandeling van type I latexallergie
Aangezien er geen behandeling bestaat om van een latexallergie te genezen, is het van groot
belang om contact met de oorzakelijke latexallergenen zoveel mogelijk te vermijden. Wel kan
bepaalde medicatie ingenomen worden om optredende symptomen te doen verminderen. Bij
een milde type I reactie treden geen ademhalingsproblemen op en volstaan topische steroïden
en antihistaminica als symptomatische therapie. Een ernstige type I reactie gaat echter wel
vaak gepaard met een ademhalingsdepressie. Bovendien kan hierbij ook zwelling van tong,
larynx of pharynx en in sommige gevallen zelfs een anafylactische shock optreden. Wanneer
een dergelijke hevige reactie zich voordoet, moet men onmiddellijk starten met het ABC
(Airways-Breathing-Circulation)-protocol, de hulpdiensten verwittigen en adrenaline
toedienen. Na stabilisatie van de situatie moet de patiënt nog corticosteroïden en
antihistaminica innemen (Meinardi and Bruynzeel, 2002; Kean and McNally, 2009). Verder is
het erg belangrijk om bij vermoeden van een aanwezige latexallergie, de diagnose te laten
bevestigen bij een allergoloog. Enkel op deze manier kunnen de meest geschikte maatregelen
en preventie worden toegepast.
Bij slechts een aantal personen tewerkgesteld in de tandheelkundige sector, zijn de optredende
symptomen zo ernstig dat ze genoodzaakt zijn te veranderen van beroep (Saary et al., 2002).
De meeste tandartsen en/of assistenten met een gediagnosticeerde latexallergie kunnen echter
wel hun beroep verder blijven uitoefenen, mits toepassing van enkele preventieve maatregelen
om contact met de latexallergenen zo volledig mogelijk te vermijden. Allereerst moeten
personen met een latexallergie alle handschoenen en andere producten die latex bevatten,
vervangen door niet-latex alternatieven (Allmers et al., 2002). Verder zouden de andere
medewerkers in de praktijk, die niet allergisch zijn voor latex, ook moeten overschakelen op
latexvrije of ten minste poedervrije handschoenen om het gehalte aan natuurlijk latex
rubberallergenen op de werkvloer te doen dalen. De aankoop van deze latexvrije producten is
misschien wel wat duurder, maar uiteindelijk haalt men toch winst uit deze maatregel doordat
er minder werkbelet is ten gevolge van allergische symptomen (Tarlo et al., 2001).
Page 29
22
2.2. (Meth)acrylaten
2.2.1. Samenstelling en soorten
(Meth)acrylaten zijn voor het eerst ontwikkeld in de jaren ‟30 en behoren tot de klasse van
synthetische plastics en kustharsen. De basis van hun samenstelling wordt gevormd door
acrylzuur (CH2=CH-COOH), dat zelf is opgebouwd uit een carboxylgroep (-COOH)
gebonden aan een vinylgroep (CH2=CH-). Deze laatste treedt op als reactieve groep bij de
polymerisatiereactie die moet plaatsvinden om tot de acrylaateindproducten te komen
(Geukens and Goossens, 2001).
Binnen de tandheelkundige professie vormt voornamelijk 2-hydroxyethylmethacrylaat (2-
HEMA), direct gevolgd door ethyleenglycoldimethacrylaat (EGDMA), het grootste gevaar
voor het ontwikkelen van allergische contactdermatitis of astma (Hamann et al., 2003;
Wallenhammar et al., 2000). Verder zijn ook triethyleenglycoldimethacrylaat (TREGDMA)
en methylmethacrylaat (MMA) belangrijke potentiële contactallergenen in de tandartspraktijk
(Goon et al., 2006; Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009; Marquardt et al., 2009). De overige
(meth)acrylaatmonomeren die nog in tandheelkundige materialen kunnen vervat zitten, maar
een lager risico vormen voor het ontwikkelen van een type IV allergie, zijn o.a. 2,2-bis(4-(2-
hydroxy-3-methacryloxypropoxy)phenyl)propaan (bis-GMA), 2-hydroxypropylmethacrylaat
(2-HPMA), ethylmethacrylaat (EMA), ethylacrylaat (EA) en diethyleenglycoldiacrylaat
(DEGDA) (Aalto-Korte et al., 2007; Hamann et al., 2004). Deze verschillende allergenen
kunnen bovendien bij elkaar aanwezig zijn als onzuiverheden en vertonen onderling vaak
kruisreacties (Goon et al., 2006; Kanerva, 2001).
2.2.2. Prevalentie type IV allergie aan (meth)acrylaten
Het eerste bekende geval van allergische contactdermatitis tegen (meth)acrylaten in de
tandheelkunde kon in 1947 worden vastgesteld bij een tandtechnicus (Geukens and Goossens,
2001). De hierop volgende decennia zag men slechts sporadisch nieuwe gevallen van
overgevoeligheid tegen deze allergenen. De prevalentie van beroepsgebonden allergische
contactdermatitis en respiratoire hypersensitiviteit veroorzaakt door (meth)acrylaten was tot in
jaren ‟70 en ‟80 zeer laag (Piirila et al., 2002). Begin jaren ‟80 deed composiet zijn algemene
intrede als alternatief voor het traditioneel gebruikte amalgaam en zo zag men eind jaren ‟80
Page 30
23
dat de prevalentie van (meth)acrylaatallergieën toch geleidelijk aan begon te stijgen in de
tandheelkundige sector (Geukens and Goossens, 2001; Jaakkola et al., 2007).
De eerste sterke toename van het aantal werkgerelateerde type IV reacties tegen
(meth)acrylaten, zag men in de jaren ‟90 (Aalto-Korte et al., 2007; Wallenhammar et al.,
2000). Enkele mogelijke oorzaken die deze stijging mede kunnen verklaren, worden hieronder
weergegeven (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009; Meinardi and Bruynzeel, 2002; Rubel
and Watchorn, 2000; Jaakkola et al., 2007):
Toenemend gebruik van composiet (en bonding) in plaats van amalgaam als
restauratief materiaal, waardoor het tandheelkundig personeel meer wordt blootgesteld
aan (meth)acrylaten. Zelfs in de posterieure zones van het gebit worden composieten
steeds meer toegepast.
Cumulatieve blootstelling aan acrylaten: via inhalatie en direct huidcontact.
Snellere rapportering van ontwikkelde allergieën, door gestegen waakzaamheid van
het personeel voor de aandoening.
Verbeterde diagnosetechnieken.
In België bereikte het aantal gevallen met een werkgerelateerde (meth)acrylaatallergie een
maximum in 1998 (Geukens and Goossens, 2001). Ook in de Scandinavische landen werd
rond deze periode een piekwaarde van type IV allergie aan (meth)acrylaten vastgesteld. Deze
bedroeg gemiddeld 2,4% bij tandheelkundig personeel, wat 2,5 keer hoger is in vergelijking
met de algemene populatie (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009; Piirila et al., 2002). In de
periode hierna vond er eerst een daling van de prevalentie plaats, maar de laatste jaren kunnen
we opnieuw een stijgende trend vaststellen (Rubel and Watchorn, 2000; Marquardt et al.,
2009).
Ten slotte wordt nog vermeld dat het tandheelkundig personeel de grootste beroepsgroep
vormt die leidt aan type IV (meth)acrylaatallergie (Aalto-Korte et al., 2007). Andere beroepen
of industrieën die een groot risico lopen op het ontwikkelen van (meth)acrylaten
hypersensitiviteit, worden voor België schematisch weergegeven in fig. 1. Uit deze
cirkelgrafiek valt af te leiden dat de schilderindustrie (29,0%) de tweede plaats inneemt,
gevolgd door de print- (9,7%) en vervolgens de metallurgische industrie (6,5%). Tot de groep
Page 31
24
“Overige” (9,6%) behoren de glasvezel-, cosmetische en chemische industrie die elk voor
3,2% verantwoordelijk zijn (Geukens and Goossens, 2001).
Fig. 1. Beroepen en industrieën verantwoordelijk voor beroepsgebonden
overgevoeligheid aan (meth)acrylaten.
2.2.3. Toepassingen
Heden zitten (meth)acrylaten vervat in een uitgebreide range van producten met zowel
beroeps- als privédoeleinden. Acrylaten zijn thermoplastisch, ondoordringbaar voor water en
hebben een lage densiteit, waardoor ze bijzonder geschikt zijn voor gebruik zowel in de
tandheelkunde als in andere sectoren (Rubel and Watchorn, 2000).
In de restauratieve tandheelkunde vinden we (meth)acrylaten terug in kunstharsgebaseerde
composieten, glasionomeercementen, adhesieven, harsen, primers, bondings en sealants
(Aalto-Korte et al., 2007; Jaakkola et al., 2007). Ook in de prothetiek wordt bij het
vervaardigen van allerlei soorten protheses, en in mindere mate ook bij kronen, bruggen en
facetten, gebruik gemaakt van (meth)acrylaten (Wallenhammar et al., 2000; Alanko et al.,
2004). Verder is deze stof nog een onderdeel van bepaalde cementen die in de orthodontie
worden toegepast (Jaakkola et al., 2007).
45,2%
29,0%
9,7%
6,5%
9,6% Tandheelkunde
Schilderindustrie
Printindustrie
Metaalindustrie
Overige
Page 32
25
Ten slotte bestaan er ook nog vele producten voor algemeen gebruik die (gedeeltelijk) zijn
opgebouwd uit acrylaten. Hiertoe behoren o.a. kunstnagels, verven, lakken, vernissen, lijmen,
inkt, glasvezels, adhesieven, oppervlaktecoatings, tape, antivriesproducten en textielvezels
(Geukens and Goossens, 2001; Hamann et al., 2003).
2.2.4. Blootstelling
(Meth)acrylaten zijn één van de meest voorkomende beroepsgebonden contactallergenen bij
het tandheelkundig personeel. Ook studenten tandheelkunde worden reeds vroeg tijdens hun
opleiding blootgesteld aan deze allergenen (Aalto-Korte et al., 2007). Er bestaan twee
verschillende mechanismen via dewelke deze blootstelling aan (meth)acrylaten kan
plaatsvinden.
Ten eerste kan sensibilisatie via direct huidcontact optreden wanneer de niet-
gepolymeriseerde (meth)acrylaten in contact komen met de huid. Via deze wijze kunnen
zowel de tandarts, zijn assistent als de tandtechnicus worden blootgesteld aan
(meth)acrylaatallergenen. Handschoenen bieden misschien wel een goede bescherming tegen
de meeste irritantia of allergenen en reduceren ook het huidcontact met (meth)acrylaten, maar
ze slagen er niet in om deze laatste allergenen volledig tegen te houden (Rubel and Watchorn,
2000; Alanko et al., 2004). De (meth)acrylaatmonomeren zijn vaak zo moleculair klein, dat ze
zeer snel doorheen de meeste medische handschoenen (latex, vinyl) kunnen penetreren
(Hamann et al., 2003; Hamann et al., 2004). Ze kunnen hierbij zelfs bepaalde natuurlijke en
synthetische rubberpolymeren van de handschoenen gedeeltelijk vernietigen, wat de
penetratie nog versnelt (Hamann et al., 2005; Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). Kleine
moleculen, zoals TEGDMA en 2-HEMA, passeren al na slechts enkele minuten. Grotere
moleculen, zoals bis-GMA en UDMA, bereiken de huid na ongeveer twintig minuten.
Bovendien maken bepaalde stoffen waar de (meth)acrylaten vaak zijn in opgelost (aceton,
ethanol, eugenol, chloroform) en ook zepen, de handschoenen nog sneller doorlaatbaar
(Meinardi and Bruynzeel, 2002). Eenmaal de (meth)acrylaten gepolymeriseerd zijn, zijn ze te
groot om een intacte huidbarrière te passeren en veroorzaken ze geen huidreactie meer, ook
niet bij reeds gesensibiliseerde personen (Rubel and Watchorn, 2000).
De tweede mogelijke manier van blootstelling, is via inhalatie van airborne
(meth)acrylaatallergenen. Via dit mechanisme wordt naast de tandarts, zijn assistent en de
Page 33
26
tandtechnicus, ook het tandheelkundig secretariaat blootgesteld aan deze allergenen.
(Meth)acrylaatpartikels kunnen in de lucht van de praktijk worden vrijgesteld, enerzijds door
verdamping van niet-gevulcaniseerde (meth)acrylaten tijdens doseren, mengen en aanbrengen
van de nog vloeibare of zachte producten en anderzijds tijdens het polijsten of verwijderen
van de uitgeharde eindproducten (Hamann et al., 2005; Jaakkola et al., 2007). Hoewel het
gehalte aan (meth)acrylaten in de lucht van het tandartskabinet zeer laag is, zijn de
concentraties toch voldoende hoog om de respiratoire tractus te irriteren en sensibiliseren en
om allergische symptomen zoals astma te kunnen uitlokken (Isaksson et al., 2007; Hamann et
al., 2005). Het dragen van een mondmasker biedt hier niet voldoende bescherming, aangezien
het slechts 40% van de airborne (meth)acrylaatallergenen tegenhoudt (Meinardi and
Bruynzeel, 2002).
Het is duidelijk dat voornamelijk de niet-gepolymeriseerde vrije acrylaatmonomeren het
grootste gevaar vormen voor het ontwikkelen van een type IV (meth)acrylaatallergie. De
gepolymeriseerde eindproducten daarentegen zijn slechts weinig tot niet allergeen (Geukens
and Goossens, 2001). Dit verklaart hoofdzakelijk het feit dat tandheelkundige patiënten een
veel lager risico lopen op een allergie voor (meth)acrylaten dan tandheelkundig personeel.
Verder dient nog vermeld te worden dat in de uitgeharde producten toch steeds enkele vrije
acrylaatmonomeren aanwezig blijven. Dit aantal ligt veel hoger bij toepassing van een
snelhardend, koud polymerisatieproces in vergelijking met warmte- of lichthardende
systemen, waarbij bijna alle acrylaatmonomeren polymeriseren (Meinardi and Bruynzeel,
2002).
2.2.5. Preventie
Zodra men een allergie aan (meth)acrylaten heeft ontwikkeld, blijft men levenslang
overgevoelig aan deze stof. Preventie is dus van uitermate belang voor tandheelkundig
personeel, des te meer omdat (meth)acrylaten een belangrijk onderdeel vormen van de
hedendaagse restauratieve tandheelkunde. De enige manier om niet allergisch te worden aan
(meth)acrylaatmonomeren, is door volledige vermijding van contact met de huid, slijmvliezen
en luchtwegen (Meinardi and Bruynzeel, 2002). Dit is echter quasi onmogelijk, aangezien
deze allergenen vervat zitten in tal van tandheelkundige en gebruiksproducten. Bovendien
kunnen (meth)acrylaten doorheen medische handschoenen dringen en ook via de lucht
verspreid worden. Wel kan men trachten om de blootstelling aan niet-uitgeharde
Page 34
27
acrylaatmonomeren zo laag mogelijk te houden, door toepassing van de volgende
maatregelen:
Een gezonde en intacte huidbarrière onderhouden. Hiervoor mag men de handen niet
overdreven vaak wassen (zeker niet met gewone zeep) en moeten ze telkens grondig
afgedroogd worden. Verschillende huidverzorgende producten, met zowel
hydraterende als voedende eigenschappen, kunnen helpen bij het verkrijgen van een
gezonde huid.
“No-touch” technieken leren gebruiken, om contact met de niet-gepolymeriseerde
(meth)acrylaten te voorkomen (Hamann et al., 2005; Alanko et al., 2004). Dit is een
belangrijke maatregel om de kans op allergische contactdermatitis te verminderen,
aangezien de meeste handschoenen niet voldoende bescherming bieden tegen deze
allergenen. Bovendien zijn vaak ook de verpakking van reeds gebruikte producten
en/of het werkblad gecontamineerd met (meth)acrylaten. Er bestaan nu reeds speciaal
ontworpen verpakkingen om het risico op directe blootstelling aan deze allergenen te
minimaliseren. Als de acrylaatmonomeren toch in contact zouden komen met de huid,
is het essentieel om deze zo snel mogelijk te wassen met zeep. Bij contact tussen de
(meth)acrylaten en handschoenen, moet men deze direct uitdoen, de handen wassen en
een nieuw paar handschoenen nemen (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009).
Gebruik van minder doorlaatbare handschoenen, zoals de “4-H”-handschoenen (Safety
4 Company, Duitsland). Deze handschoenen bestaan uit drie lagen en bieden tot vier
uur bescherming tegen acrylaten. Ze hebben echter als nadeel dat ze lastig zijn om te
dragen en niet flexibel genoeg zijn om nauwkeurig en fijn tandheelkundig werk te
verrichten (Meinardi and Bruynzeel, 2002). Verder zorgen ook neopreenhandschoenen
voor een relatief goede bescherming tegen (meth)acrylaten (Schmalz and Arenholt-
Bindslev, 2009). Hierop volgen de nitrilhandschoenen, die iets langer weerstand tegen
de acrylaatmonomeren bieden in vergelijking met de algemeen gebruikte, medische
latex- en vinylhandschoenen (Alanko et al., 2004). Ten slotte kan men om een langere
bescherming te bekomen, er ook voor kiezen om dubbele handschoenen te gebruiken.
Hierbij kan men bijvoorbeeld een dunne polyetheenhandschoen onder een andere
soort dragen (Boman et al., 2005).
Installatie van ventilatiesystemen die zorgen voor een goede verluchting van de
tandartspraktijk (Jaakkola et al., 2007). Op deze manier wordt het gehalte aan
Page 35
28
(meth)acrylaat-aeroallergenen op de werkvloer sterk verminderd, wat een reductie van
respiratoire symptomen bij het tandheelkundig personeel tot gevolg heeft (Hamann et
al., 2005).
Het dragen van kunstnagels vermijden. Deze bevatten zelf vaak (meth)acrylaten,
waardoor je continu in contact staat met deze allergenen en welke bovendien
kruisreacties kunnen vertonen met de (meth)acrylaten die gebruikt worden in de
tandheelkunde (Hamann et al., 2004).
Over deze verschillende interventies moeten zowel het tandheelkundig personeel als de
studenten tijdens hun opleiding grondig geïnformeerd worden. Verder dient ook de aandacht
extra gevestigd te worden op het belang van een snelle en correcte diagnose van eventuele
allergieën, zodat personen met bepaalde huidafwijkingen niet te lang wachten vooraleer ze
een ervaren dokter contacteren.
Ten slotte, is het noodzakelijk dat het tandheelkundig personeel verder onderricht wordt over
de inhoud, samenstelling en potentiële gevaren van de verschillende producten die ze
dagelijks gebruiken, thuis en op het werk (Hamann et al., 2003). Een probleem hierbij is dat
de (meth)acrylaatbevattende materialen uit complexe mengelingen bestaan en hun
samenstelling meestal niet in detail wordt weergegeven door de producenten. Om volledige
informatie over de allergeniciteit van een product te bekomen, zouden alle
acrylaatcomponenten moeten vermeld worden, ook als de concentratie ervan minder dan 1%
bedraagt (Kanerva, 2001).
2.2.6. Impact op de beroepsuitoefening en behandeling van type IV
(meth)acrylaatallergie
Bij reeds gesensibiliseerde personen is het zeer belangrijk om eerst en vooral, met behulp van
de patch-test, het oorzakelijke allergeen te achterhalen, zodat vervolgens de juiste preventieve
maatregelen kunnen toegepast worden (Kanerva, 2001). Het gaat hier natuurlijk over
secundaire preventie, aangezien men ook van een type IV allergie niet kan genezen. Hierbij
moeten de maatregelen, die in 2.2.5 werden besproken, om contact met het oorzakelijke
allergeen te vermijden, nog veel strikter worden toegepast. Enkel op deze manier zullen de
personen met een (meth)acrylaatallergie toch kunnen blijven werken in de tandheelkundige
sector en zal de graad en frequentie van eventueel optredende symptomen niet te sterk
Page 36
29
oplopen. Deze beperking van het ziektebeeld moet men steeds trachten te bereiken, aangezien
gevorderde allergische contactdermatitis of ernstige respiratoire aandoeningen een zware
impact op de levenskwaliteit van de allergische personen kunnen hebben (Hamann et al.,
2004).
Voor de symptomatische behandeling van type IV (meth)acrylaatallergieën kunnen
corticosteroïden, zowel topisch als intern, worden toegepast. Verder kan men bij allergische
contactdermatitis ook bepaalde verzachtende crèmes aanbrengen ter hoogte van de aangetaste
huidzones (Wallenhammar et al., 2000). Slechts zelden lopen de symptomen zo erg op dat
men genoodzaakt is van beroep te veranderen (Kanerva, 2001; Schmalz and Arenholt-
Bindslev, 2009; Hamann et al., 2004). Meestal blijven de gevolgen van een
(meth)acrylaatallergie namelijk beperkt tot enkele doktersbezoeken, eventueel in combinatie
met een aantal dagen ziekteverlof (Wallenhammar et al., 2000).
2.3. Rubberchemicaliën
2.3.1. Functie en soorten
Tal van chemicaliën moeten bij de productie van rubber worden toegevoegd, zodat het
eindproduct geschikt is voor toepassing in allerlei producten. De verschillende types
rubberchemicaliën die hierbij worden gebruikt, zijn (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009):
-acceleratoren -vulcanisatoren -pigmenten
-activatoren -vertragers -antioxidanten
-versterkers -vulstoffen -antiozonanten
Deze verschillende chemicaliën kunnen allemaal allergieën uitlokken, maar het zijn
voornamelijk de acceleratoren die zowel in het algemeen als ook specifiek voor het
tandheelkundig personeel het grootste risico vormen voor het ontstaan van een type IV
allergie (Nettis et al., 2002). Rubberacceleratoren zijn chemische stoffen die worden gebruikt
om het productieproces van rubber (vulcanisatie) te versnellen. Deze vulcanisatie is zowel bij
natuurlijk latexrubber als bij synthetisch rubber een noodzakelijke stap om het uiteindelijk
bekomen rubber de gewenste fysische en chemische eigenschappen te geven (Leis-Dosil et
al., 2006). Afhankelijk van de kwaliteit van de wasprocedures die hierop volgen, zullen de
Page 37
30
chemische additieven in meer of mindere mate in het rubber aanwezig blijven en op deze
manier allergische reacties kunnen veroorzaken (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009).
Van de verschillende beschikbare acceleratoren worden de thiuram-, carbamaat- en
mercaptobenzothiazoolgroepen het meest gebruikt en ze zijn tevens verantwoordelijk voor het
grootste deel van de gevallen van beroepsgebonden allergische contactdermatitis ten gevolge
van rubber (Gibbon et al., 2001). Thiuramen zijn hierbij duidelijk de meest frequente
oorzakelijke contactallergenen in de tandheelkunde, op een afstand gevolgd door de
carbamaten en vervolgens de mercaptobenzothiazolen (ADA Council on scientific affairs,
1999; Miri et al., 2007). Van deze twee laatste is het gebruik wel gestegen in rubberen
handschoenen, maar ze veroorzaken slechts weinig allergische reacties (Geier et al., 2003).
Wel kunnen carbamaten kruisreacties vertonen met thiuramen en bovendien kunnen ze in
elkaar worden omgezet (Hamann et al., 2004). Verder is nog vastgesteld dat als men
allergisch is aan carbamaten, men dit dan meestal ook is aan thiuramen. Omgekeerd hoeft er
bij een thiuramallergie niet noodzakelijk een carbamaatallergie te zijn. (Leis-Dosil et al.,
2006).
Om ten slotte na te gaan of men allergisch is aan rubberchemicaliën, wordt gebruik gemaakt
van de patch-test. In de Europese standaard reeks zitten namelijk mengsels van de drie meest
belangrijke rubberallergenen vervat, welke hieronder worden weergegeven (Hamann et al.,
2003; Bruze et al., 2005):
Thiurammix: -dipentamethyleenthiuramdisulfide
-tetraethylthiuramdisulfide
-tetramethylthiuramdisulfide
-tetramethylthiurammonosulfide
Carbamix: -difenylguanidine
-zinkdibutyldithiocarbamaat
-zinkdiethyldithiocarbamaat
Mercaptomix: -N-cyclohexyl-2-benzothiazylsulfenamide
-2-mercaptobenzothiazool
-dibenzothiazyldisulfide
Page 38
31
-morfolinylmercaptobenzothiazool
Heden wordt voornamelijk de thiurammix gebruikt als referentie voor het opsporen van
rubberaccelerator contactallergieën (Bhargava et al., 2009).
2.3.2. Prevalentie type IV allergie aan rubberchemicaliën
Vroeger werd allergische contactdermatitis bij tandheelkundig personeel voornamelijk
veroorzaakt door bepaalde medicatievormen (eugenol en lokale anesthetica), metalen of
glutaaraldehyde, maar vanaf de jaren ‟80 zag men geleidelijk aan steeds meer gevallen van
type IV allergie aan rubberchemicaliën optreden (Bhargava et al., 2009; Rubel and Watchorn,
2000). Deze stijging was hoofdzakelijk te wijten aan het toegenomen gebruik van rubberen
handschoenen door de toen opkomende aidsprofylaxis (Nienhaus et al., 2008).
De aandacht omtrent infectiecontrole en hygiëne groeide nog verder, zodat eind jaren ‟80 en
begin jaren ‟90 het gebruik van medische handschoenen zeer sterk was toegenomen (Nettis et
al., 2002). Om aan deze enorme vraag aan handschoenen in de gezondheidszorg te voldoen,
moest de productiesnelheid van rubber worden opgedreven. Hierbij werden vaak insufficiënte
wasprocedures en te korte uitlogingstijden toegepast, met als gevolg dat de geleverde
handschoenen in deze periode hogere gehaltes aan rubberchemicaliën bevatten. Dit vormt de
voornaamste verklaring voor de sterke toename van het aantal werkgerelateerde type IV
allergieën aan rubberacceleratoren die men begin jaren ‟90 zag optreden (Gibbon et al., 2001;
Bhargava et al., 2009). Andere mogelijke factoren die deze stijging mede kunnen verklaren,
zijn de verbeteringen op gebied van diagnose, alsook de snellere rapportering van eventueel
aanwezige allergieën als gevolg van de gestegen alertheid van het tandheelkundig personeel
(ADA Council on scientific affairs, 1999).
In West-Europa bereikte de prevalentie van type IV allergie aan rubberacceleratoren een
piekwaarde rond het jaar 1995 (Gibbon et al., 2001). De periode hierna bestond uit
verschillende dalingen afgewisseld met enkele kleinere stijgingen van de prevalentie, zodat in
totaal een dalende trend kon worden vastgesteld (Bhargava et al., 2009). Deze afname van het
aantal gevallen met allergische contactdermatitis voor rubberacceleratoren, is voor een groot
deel te danken aan een verbetering van de kwaliteit van medische handschoenen. Sinds
midden de jaren ‟90 bevatten ze namelijk een lager gehalte aan residuele rubberchemicaliën.
Page 39
32
Bovendien werden er ook striktere controles op de eigenschappen en samenstelling van
rubberen handschoenen gehouden (Bhargava et al., 2009).
Tegen het einde van de jaren ‟90 werden de hoog allergene thiuramen steeds meer vervangen
door de carbamaten die minder allergeen zijn. Hierdoor zag men bij het tandheelkundig
personeel een verdere daling van de prevalentie van type IV rubberallergieën (Leis-Dosil et
al., 2006). In sommige gebieden werd er echter opnieuw een kleine toename vastgesteld, die
waarschijnlijk te wijten was aan het gebruik van goedkopere handschoenen (Geier et al.,
2003).
Hoewel de dalende trend van in de jaren ‟90 zich heden verder zet, lopen personen
tewerkgesteld in de tandheelkundige sector nog steeds een verhoogd risico op het ontwikkelen
van allergische contactdermatitis voor rubberacceleratoren (Thyssen, 2009). Ten slotte wordt
nog vermeld dat de laatste jaren type IV rubberallergieën meer voorkomen in vergelijking met
type I latexallergieën (Nettis et al., 2002; Meinardi and Bruynzeel, 2002). Dit is ondermeer
het gevolg van een gestegen bewustzijn van het personeel omtrent latexhypersensitiviteit,
waardoor latexvrije vinyl- en nitrilhandschoenen steeds meer worden gebruikt in de
tandartspraktijk. Deze latexalternatieven bevatten echter eveneens residuele
rubberchemicaliën die allergische type IV reacties kunnen uitlokken (Kean and McNally,
2009).
2.3.3. Toepassingen
Zowel natuurlijk als synthetisch gevulcaniseerd rubber bevatten verschillende
rubberchemicaliën. Bovendien maken beide soorten rubber deel uit van enorm veel
verschillende soorten producten met zowel werk- als privédoeleinden. Omdat hoofdzakelijk
de rubberacceleratoren allergische reacties uitlokken, zullen deze hieronder verder worden
besproken.
In de tandartspraktijk kunnen zowel carbamaat, thiuram als mercaptobenzothiazool worden
teruggevonden in onder andere rubberdam, handschoenen, bijtblokjes, polijstcupjes,
aspiratietipjes, buisjes, mengkommen, veiligheidsbrillen en werkschorten. Medische,
rubberen handschoenen zijn hierbij veruit het meest verantwoordelijk voor het ontstaan van
allergische contactdermatitis tegen rubberadditieven bij tandheelkundig personeel (Hamann et
Page 40
33
al., 2005; Hamann et al., 2003). Verder zitten thiuram en/of carbamaat vaak vervat in
adhesieven en desinfectantia (Hamann et al., 2004). Wat de medische sector betreft, maken de
drie voornaamste acceleratoren (thiuram, carbamaat en mercaptobenzothiazool) vaak deel uit
van de volgende producten (Hamann et al., 2005; Kean and McNally, 2009; Hamann et al.,
2003): zuurstofmaskers, stethoscopen, beademingsballonnen, tourniquets (knelverband om
ernstige bloedingen te stoppen), pleisters, katheters en injecteermateriaal.
Ook in het dagelijkse gebruik vindt men carbamaat, thiuram en mercaptobenzothiazool terug
in tal van producten, waarvan er hierna enkele worden weergegeven: fungicides, herbicides,
elektrische draden, gommen, ballonnen, auto- en fietsbanden, handgrepen van sportmateriaal
(golfclubs, tennisraketten, fietssturen, enz.) en allerlei gereedschap, hoofdtelefoons,
oordopjes, condooms en kledij (ondergoed, sokken, badpakken, schoenzolen, slippers,
laarzen, inlegzooltjes, enz.). Verder zitten carbamaten en/of thiuramen nog vervat in
insecticides, tape, lijm, shampoo, conditioner en huidverzorgende producten (hydraterende
crèmes, zepen, lotions en zonnecrèmes). Ook in het medicijn “Antabuse”, gebruikt voor de
behandeling van alcoholisme, zit thiuram verwerkt (Hamann et al., 2005; Hamann et al.,
2003). Voor de overige producten die (gedeeltelijk) uit rubber zijn opgebouwd, is het dikwijls
moeilijk om uit te maken welke rubberacceleratoren ze juist bevatten. Enkele voorbeelden
hiervan zijn: schokdempers, make-upsponsjes, vlooien- en tekensprays of poeders, kussens,
matrassen, onderzijde van vele tapijten, bepaalde soorten verf, enz. Bovendien kennen zelfs
de producenten vaak de exacte samenstelling van de rubberen producten niet.
2.3.4. Blootstelling
Momenteel vormen rubberchemicaliën, met name de acceleratoren, een grotere bedreiging
voor het ontwikkelen van een type IV allergie bij het tandheelkundig personeel, in
vergelijking met de alom bekende latexallergenen die een type I reactie kunnen uitlokken.
Doordat, zoals vermeld in 2.3.3., rubberacceleratoren ook vervat zitten in tal van producten
die frequent gebruikt worden in de tandartspraktijk, worden tandartsen en hun assistenten
dagelijks en meestal langdurig blootgesteld aan deze potentieel allergene rubberchemicaliën
(Gibbon et al., 2001). Deze contactallergenen blijven namelijk in lage concentraties in de
rubberen voorwerpen aanwezig en kunnen bij gebruik hieruit vrijkomen, de huid
binnendringen en lokaal allergische huidreacties veroorzaken (Hamann et al., 2004). De
Page 41
34
optredende symptomen worden meestal pas vier uur tot vier dagen na contact met de
rubberallergenen zichtbaar en blijven beperkt tot de plaats van contact en eventueel de
huidzones eromheen (Meinardi and Bruynzeel, 2002).
Eén van de meest belangrijke oorzaken van sensibilisatie aan rubberchemicaliën bij het
tandheelkundig personeel, is het bijna continu dragen van rubberen handschoenen op de
werkvloer (Gibbon et al., 2001). De allergene rubberacceleratoren zijn namelijk toegevoegd
aan zowel latex-, nitril- als neopreenhandschoenen, welke behoren tot de meest gebruikte
handschoenen in de tandheelkundige sector (Hamann et al., 2003).
2.3.5. Preventie
Sensibilisatie aan rubberchemicaliën vormt een steeds groter wordend probleem in de
hedendaagse tandheelkunde en daarom is preventie van type IV rubberallergieën belangrijk.
Het tandheelkundig personeel zou de blootstelling aan potentieel allergene
rubberacceleratoren zoveel mogelijk moeten trachten te reduceren. Het vermijden van deze
contactallergenen is echter moeilijk, aangezien ze verwerkt zitten in een uitgebreide range van
producten die veelvuldig worden gebruikt in de tandartspraktijk. Bovendien is het vaak
onduidelijk welke rubberacceleratoren juist vervat zitten in welke voorwerpen. Ook
vermelding van de ingrediënten biedt geen definitieve oplossing, aangezien hierbij niet altijd
alle acceleratoren die in de finale producten zitten, worden weergegeven. Tijdens het
vulcanisatieproces verdwijnen er namelijk bepaalde rubberchemicaliën en worden er nieuwe
gevormd (Bhargava et al., 2009). Verder is het voor de preventie nog van essentieel belang
om een gezonde en intacte huid te behouden. Deze vormt namelijk een belangrijke barrière
voor de transmissie van allergenen (Hamann et al., 2005).
Ten slotte wordt ook hier de nadruk gelegd op het belang van verder onderricht van het
tandheelkundig personeel. Er moet duidelijke informatie worden gegeven omtrent de
volgende onderwerpen (Hamann et al., 2003): mogelijke methodes om de blootstelling aan
rubberacceleratoren te beperken, een goede huidverzorging en de potentiële gevaren van de
verschillende producten die dagelijks gebruikt worden zowel thuis als op de werkvloer.
Page 42
35
2.3.6. Impact op de beroepsuitoefening en behandeling van type IV
rubberchemicaliënallergie
Vanaf het moment dat men een huidafwijking vaststelt, zou men zo snel mogelijk contact
moeten opnemen met een dermatoloog of een allergoloog (Hamann et al., 2005). Deze kan
dan verifiëren of het om een echte allergie gaat en uitzoeken welke hierbij de oorzakelijke
allergenen zijn. Enkel op deze manier kan men de meest geschikte preventieve maatregelen
toepassen. Deze secundaire preventie is van zeer groot belang, aangezien bij doorgaande
blootstelling aan de rubberchemicaliën verantwoordelijk voor de sensibilisatie, men een
chronische huidziekte kan ontwikkelen met permanente huidbeschadiging tot gevolg (ADA
Council on scientific affairs, 1999; Hamann et al., 2003).
Bij strikt vermijden van de oorzakelijke rubberacceleratoren zal de huid zich wel geleidelijk
aan herstellen, maar de type IV allergie blijft bestaan. Om allergische contactdermatitis te
vermijden, zal men dus levenslang het contact met deze rubberchemicaliën zoveel mogelijk
moeten trachten te minimaliseren (Meinardi and Bruynzeel, 2002; ADA Council on scientific
affairs, 1999). Aangezien thiuram, carbamaat en mercaptobenzothiazool onderling
kruisreacties kunnen vertonen, moet men bij een type IV allergie aan één van deze stoffen alle
producten vermijden die deze drie acceleratoren kunnen bevatten (Hamann et al., 2005). Men
kan hierbij gebruik maken van handschoenen en andere producten die vervaardigd zijn uit
rubberalternatieven zoals vinyl (polyvinylchloride), polyurethaan (polyisocyanaat) en styreen
gebaseerde copolymeren. Deze producten worden niet gevulcaniseerd en bevatten dus meestal
geen carbamaat, thiuram of mercaptobenzothiazool en ook geen andere kruisreagerende
chemicaliën (Hamann et al., 2004; Hamann et al., 2003).
Voor de symptomatische behandeling van allergische contactdermatitis ten slotte, kan men
gebruik maken van corticosteroïden (topisch of systemisch) en verzachtende crèmes. Bij een
snelle, accurate diagnose en een goede secundaire preventie, kunnen personen met een type
IV rubberallergie meestal blijven werken in de tandheelkundige sector en zullen ze slechts
zelden ziekteverlof moeten nemen ten gevolge van deze aandoening (Wallenhammar et al.,
2000).
Page 43
36
2.4. Metalen
Bijna 40 verschillende soorten metalen kunnen worden teruggevonden in legeringen gebruikt
in de tandheelkundige sector (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). Deze metalen kunnen
tijdens het tandheelkundig werk worden vrijgesteld uit tal van tandheelkundige instrumenten
en ook uit bepaalde restauratieve, prothetische of orthodontische materialen (Hamann et al.,
2004). De vrijgestelde metaalionen of –zouten kunnen op zichzelf echter niet optreden als
allergenen. Pas na binding op bepaalde moleculen (bijvoorbeeld proteïnen), zal het lichaam
op sommige van deze gevormde complexen kunnen reageren (Schmalz and Arenholt-
Bindslev, 2009). De verschillende metaalsoorten die bij het tandheelkundig personeel
allergische huidreacties en/of respiratoire symptomen kunnen uitlokken, zullen hierna verder
besproken worden.
2.4.1. Kwik
Kwik is een niet-essentieel metaal en optimaal zouden onze weefsels 0% van deze stof
moeten bevatten. Het gehalte aan kwik in ons lichaam ligt echter hoger, doordat we dit metaal
kunnen opnemen via voedsel, water en lucht (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). Het
tandheelkundig personeel wordt bovendien extra blootgesteld aan kwik door het gebruik van
amalgaam als restauratief materiaal. Amalgaam wordt reeds meer dan 150 jaar gebruikt in de
tandheelkunde en bevat metallisch kwik als voornaamste legeringselement (Meinardi and
Bruynzeel, 2002). Hiernaast maken ook zilver, koper en tin steeds deel uit van de
amalgaamlegering (Leggat et al., 2007). Tijdens het mengen, aanbrengen, condenseren,
vormgeven, polijsten en verwijderen van amalgaam, komen er kwikdampen vrij die schadelijk
kunnen zijn en bij inademen allergische reacties kunnen uitlokken bij het tandheelkundig
personeel (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). Bovendien kan metallisch kwik ook
doorheen de huid dringen en op deze manier een overgevoeligheidsreactie veroorzaken.
Vroeger zag men in de tandheelkundige sector regelmatig beroepsgebonden contactallergieën
tegen metallisch kwik optreden. Deze allergische reacties waren voornamelijk te wijten aan
het feit dat tandartsen toen vaak het amalgaam met de vingers of met een mortier kneedden,
om het teveel aan kwik te elimineren. Bij deze personen werd meestal eczeem op de vingers
en handen, en soms ook op het gelaat, vastgesteld (Meinardi and Bruynzeel, 2002).
Page 44
37
In de hedendaagse tandartspraktijk daarentegen, komen allergieën voor metallisch kwik
slechts zelden voor en kan dus gesteld worden dat kwik momenteel geen significant allergeen
meer vormt voor de tandheelkundige professie (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009).
Enerzijds is de sterke daling van de blootstelling aan metallisch kwik te wijten aan de bijna
volledige vervanging van amalgaam door composiet als restauratief materiaal (Goon et al.,
2006). Anderzijds kan deze daling mede verklaard worden door de verbeterde
gebruikstechnieken van amalgaam door het tandheelkundig personeel (Wallenhammar et al.,
2000). Enkele van deze maatregelen om contact met amalgaam zoveel mogelijk te beperken,
worden hieronder weergegeven (Meinardi and Bruynzeel, 2002; Schmalz and Arenholt-
Bindslev, 2009):
Voorverpakte amalgaamcapsules voor eenmalig gebruik.
Ontwikkelen van “no-touch” technieken.
Gebruik van voldoende waterspray bij polijsten of verwijderen van
amalgaamrestauraties.
Zorgen voor een goede ventilatie van de praktijkruimte.
Voorzien van een adequate, vacuüm aspiratie van amalgaampartikels bij bewerking
van het uitgeharde amalgaam.
Vermijden van opwarming van amalgaam zelf of van instrumenten die
gecontamineerd zijn met amalgaam. Deze laatste moeten eerst gereinigd worden,
alvorens ze gedesinfecteerd en/of gesteriliseerd worden met behulp van warmte.
2.4.2. Nikkel
Nikkel is een niet-edel metaal en zit in heel wat tandheelkundige en gebruiksvoorwerpen
verwerkt. Ook in onze voeding en in ons bloed vinden we zeer lage concentraties van dit
metaal terug.
In de tandheelkundige sector wordt nikkel hoofdzakelijk toegepast in orthodontische
apparatuur: het is het voornaamste bestanddeel van de superelastische nikkeltitaan
boogdraden, vormt een klein onderdeel van het roestvrij staal waaruit brackets en boogdraden
zijn opgebouwd en is aanwezig in de buitenbogen van een headgear (Noble et al., 2009).
Verder zit nikkel nog vervat in bepaalde uitneembare prothetische voorzieningen, in
Page 45
38
tandheelkundig instrumentarium en komt het ook voor als onderdeel van andere metalen
(Wallenhammar et al., 2000). Bovendien kan deze metaalsoort kruisreacties vertonen met
palladium (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). Hoewel nikkel dus in tal van
tandheelkundige producten verwerkt zit, leidt contact met deze metaalsoort slechts af en toe
tot een beroepsgebonden type IV allergie in de tandheelkundige professie. De symptomen
blijven hierbij meestal beperkt tot eczeem of erytheem op de plaats van contact met het
allergeen. In sommige gevallen kan ook urticaria optreden (Meinardi and Bruynzeel, 2002).
Voor de algemene populatie vormt nikkel wel een belangrijk contactallergeen. Er wordt
geschat dat 11% van alle vrouwen en (slechts) 2% van de mannen allergisch is aan nikkel. Dit
verschil is hoofdzakelijk te verklaren doordat vrouwen veel meer en langer in contact staan
met allerlei sieraden zoals armbanden, oorringen, piercings, halskettingen, horloges, ringen,
enz. Deze juwelen, met name de goedkopere, bevatten namelijk vaak een vrij hoog gehalte
aan nikkel (Noble et al., 2009). Ook in vele producten voor algemeen gebruik, kan deze
metaalsoort worden teruggevonden. Enkele voorbeelden hiervan zijn: sleutels, haarspelden,
brilmonturen, zilverkleurige muntstukken, scharen, haardrogers en ritssluitingen.
2.4.3. Overige metaalsoorten
Naast kwik en nikkel, bestaan er nog heel wat andere metalen waaruit tandheelkundige
producten (gedeeltelijk) kunnen zijn opgebouwd. Beroepsgebonden allergische reacties op
deze metaalsoorten komen slechts zelden voor in de tandheelkundige professie. Tot deze
eerder laag allergene metalen behoren onder andere kobalt en chroom (< uitneembare
prothetische voorzieningen), titaan (< implantaten), beryllium (< röntgenbuizen), palladium,
goud, zirkonium en gallium (< kroon- en brugwerk), koper en indium (< amalgaam),
molybdeen en iridium (< tandheelkundig instrumentarium) en yttrium (< laserbehandelingen)
(Meinardi and Bruynzeel, 2002; Kanerva et al., 2001; Evrard et al., 2009; Feilzer, 2004).
2.5. Overige potentiële allergenen in de tandartspraktijk
Latex, (meth)acrylaten, rubberchemicaliën, en in mindere mate ook metalen, vormen de
belangrijkste groepen allergenen in de hedendaagse tandartspraktijk. Hiernaast kunnen in
tandheelkundige producten nog tal van andere potentiële allergenen worden teruggevonden,
die zowel huidreacties als respiratoire symptomen kunnen veroorzaken. Hoewel deze
Page 46
39
allergene stoffen momenteel een kleiner gevaar vormen, kunnen ze af en toe toch een
allergische reactie uitlokken bij het tandheelkundig personeel. Deze potentiële allergenen
worden hieronder samen met enkele van hun eigenschappen en toepassingen weergegeven:
Glutaaraldehyde is een kleurloze, olieachtige vloeistof met een sterk doordringende
geur. Bij huidcontact met glutaaraldehyde, en soms ook bij inademing ervan, kan deze
stof overgevoeligheidsreacties uitlokken, zelfs bij zeer lage concentraties (Hamann et
al., 2005). In de tandheelkundige sector vindt glutaaraldehyde voornamelijk
toepassing in desinfecterende en/of sterilisatiemiddelen voor gecontamineerde
instrumenten. Vroeger werd deze koude sterilisatie veelvuldig toegepast, wat een
groot aantal gevallen van beroepsgebonden allergische contactdermatitis tegen
glutaaraldehyde tot gevolg had (Marks et al., 1998). Sinds een tiental jaren wordt er in
de tandheelkunde echter eerder gebruikt gemaakt van sterilisatietechnieken met behulp
van droge of vochtige (autoclaaf) warmte. Koude sterilisatie op basis van
glutaaraldehyde wordt nu enkel nog af en toe toegepast voor de desinfectie van
materialen die niet kunnen gesteriliseerd worden door middel van warmte. Een
voorbeeld hiervan zijn bepaalde chirurgische instrumenten (Hamann et al., 2004). Dit
heeft tot gevolg dat de prevalentie van type IV allergie tegen glutaaraldehyde de
laatste jaren sterk is gedaald bij het tandheelkundig personeel (Hamann et al., 2005;
Rubel and Watchorn, 2000). Verder vindt men glutaaraldehyde nog terug in
fixeermiddelen voor het ontwikkelen van röntgenopnames en in verschillende
producten voor privégebruik (o.a. cosmetische en fotografische producten).
Formaldehyde heeft desinfecterende en antiseptische eigenschappen: het doodt de
meeste bacteriën en schimmels (inclusief hun sporen) (Hamann et al., 2003).
Formaldehyde kan worden vrijgesteld bij de verharding van bepaalde wortelkanaal-
sealers en tijdens de polymerisatie van sommige kunstharsgebaseerde composieten of
adhesieven (Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009). Verder vormt deze stof nog een
onderdeel van onder andere formocresol (devitaliserende pasta), bewaarmiddelen en
bepaalde handcrèmes en –zepen (Hamann et al., 2003; Hensten and Jacobsen, 2005).
Ook in de histologie wordt regelmatig formaldehyde gebruikt, namelijk voor de fixatie
van verschillende soorten weefsels.
Chloramine-T wordt in de tandheelkundige en medische sector veel gebruikt als
desinfectans tegen allerlei bacteriën en gisten (Leggat et al., 2007; Piirila et al., 2002).
Page 47
40
Buiten de werkvloer kan chloramine-T, door zijn antibacteriële werking, worden
toegepast om de bacteriële lading van vijvers en zwembaden te verminderen.
Methylchloroisothiazoline wordt in de tandheelkunde gebruikt als bewaarmiddel en
heeft antischimmel en antibacteriële eigenschappen. Het werkt efficiënt tegen
grampositieve en gramnegatieve bacteriën, gisten en schimmels. Dit potentieel
allergeen vindt men ook terug in verschillende watergebaseerde
handverzorgingsproducten (lotions, zepen, hydraterende crèmes, enz.), shampoo en
andere cosmetische producten (Hamann et al., 2003).
Thimerosal is een op kwik gebaseerd bewaarmiddel dat vaak verwerkt zit in
antiseptica, vaccins, oog-, neus- en oormedicatie en cosmetische producten (Hamann
et al., 2004; Hamann et al., 2003).
Hoewel eugenol een erkend allergeen is, kent het nog steeds tal van toepassingen in de
tandheelkundige sector. Enkele voorbeelden hiervan zijn: zinkoxide-
eugenolgebaseerde afdrukpasta‟s en wortelkanaal-sealers, antiseptische middelen en
tijdelijk restauratief materiaal zoals IRM (“intermediate restorative material”)
(Schmalz and Arenholt-Bindslev, 2009; Alanko et al., 2004; Wallenhammar et al.,
2000). Eugenol heeft bovendien een verdovend effect op het zenuwstelsel en werd
daarom vroeger regelmatig gebruikt om tandpijn te verhelpen (Rubel and Watchorn,
2000). Verder wordt deze stof vaak toegevoegd als geur- en smaakstof aan bepaalde
medicijnen en cosmetica (bijvoorbeeld tandpasta).
Colofonium is een natuurlijk, plantaardig hars uit naaldbomen. In de tandartspraktijk
vinden we deze stof voornamelijk terug in fluoridelakken, maar ook in zinkoxide-
eugenolgebaseerde afdrukpasta‟s of cementen en in bepaalde tijdelijke restauraties
(Rubel and Watchorn, 2000; Alanko et al., 2004; Goon et al., 2006). Verder vormt
colofonium nog een onderdeel van vele producten buiten de tandheelkunde. Hiertoe
behoren onder andere lijmen, vernissen, verf, papier, pleisters, shampoo, kleeflint,
vloer-, meubel- en autowas, karton en kauwgom (Schmalz and Arenholt-Bindslev,
2009).
Chloorhexidine is een antisepticum dat bactericied is en om deze reden wordt
toegevoegd aan heel wat soorten mondspoelmiddelen en tandpasta‟s.
Quaternium-15 is een quaternair ammoniumzout dat onder andere wordt gebruikt als
bewaarmiddel. Deze stof vindt men terug in tandheelkundig alginaat en verder ook in
tal van huidverzorgingsproducten (zepen, lotions, hydraterende crèmes, enz.), lijmen
Page 48
41
en adhesieven (Hamann et al., 2003; Hamann et al., 2005; Schmalz and Arenholt-
Bindslev, 2009).
Page 49
42
DISCUSSIE
In de tandheelkundige sector worden continu nieuwe producten ontwikkeld en gebruikt,
waardoor het tandheelkundig personeel steeds weer in contact komt met potentieel nieuwe
allergenen. Preventie van overgevoeligheid tegen een bepaald allergeen door over te
schakelen op alternatieve producten, kan bovendien leiden tot het ontwikkelen van nieuwe
allergieën. Deze vervangende producten kunnen namelijk ook andere allergenen bevatten,
waaraan men vervolgens overgevoelig kan worden. Zo is er in de tandheelkundige sector een
dubbele shift opgetreden met betrekking tot de meest voorkomende beroepsgebonden
gezondheidsklachten. Enerzijds vond er een verschuiving plaats van bacteriële en virale (HIV,
hepatitis B/C, herpes) infecties naar allergieën aan latex en rubberchemicaliën. Anderzijds zag
men een overgang van type IV kwikallergieën naar allergische contactdermatitis tegen
(meth)acrylaten optreden bij het tandheelkundig personeel.
In de jaren ‟80 en begin de jaren ‟90 was er een stijgende internationale aandacht voor
aidsprofylaxis en infectiecontrole, wat zorgde voor een toename van het gebruik van rubberen
handschoenen in de gezondheidszorg (Nienhaus et al., 2008). Preventie van deze ziektes
zorgde echter mede voor het ontstaan van andere gezondheidsproblemen bij het medisch en
tandheelkundig personeel. De veelvuldig gebruikte rubberen handschoenen bevatten namelijk
latex en rubberchemicaliën (carbamaat, thiuram en mercaptobenzothiazool), welke
respectievelijk type I en type IV allergische reacties kunnen uitlokken. Nadat de prevalentie
van type I latexallergie bij het tandheelkundig personeel een piekwaarde bereikte rond het jaar
1995, werden er allerlei richtlijnen opgesteld om de blootstelling aan de oorzakelijke
latexproteïnen te beperken (Hamann et al., 2004). Eén van deze maatregelen was het gebruik
van latexvrije handschoenen die zijn opgebouwd uit synthetische rubbers zoals vinyl, nitril,
neopreen of styreengebaseerde copolymeren (ADA Council on scientific affairs, 1999). De als
veilig beschouwde latexvrije nitril- en neopreenhandschoenen, kunnen echter wel residuele
rubberacceleratoren bevatten. Deze potentiële contactallergenen kunnen dan op hun beurt een
vertraagde type IV allergie veroorzaken bij het tandheelkundig personeel. Door de sterke
focus op de preventie van latexallergieën, heeft men in het verleden te weinig belang gehecht
aan de eveneens hoog allergene rubberchemicaliën. Dit heeft er mede toe geleid dat de laatste
jaren type IV rubberallergieën meer voorkomen in vergelijking met type I latexallergieën
(Nettis et al., 2002; Meinardi and Bruynzeel, 2002).
Page 50
43
Een ander voorbeeld in de tandheelkunde waarbij de preventie van sensibilisatie tegen de ene
stof, mede heeft geleid tot het ontstaan van allergieën tegen een andere stof, is de shift van
amalgaam naar composiet in de restauratieve tandheelkunde. Deze verschuiving zorgde
namelijk mede voor een daling van het aantal beroepsgebonden allergieën tegen metallisch
kwik, maar had tevens een sterke stijging van de prevalentie van type IV
(meth)acrylaatallergieën tot gevolg. In de hedendaagse tandartspraktijk hebben
kunstharsgebaseerde composieten het traditioneel gebruikte amalgaam bijna volledig
vervangen. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de wens van de patiënt voor meer esthetische
restauraties, maar ook aan het feit dat er in het verleden heel wat misleidende artikels zijn
verschenen over de toxische effecten van amalgaam. Heden is echter bewezen dat amalgaam
niet meer schadelijk is dan kunstharsgebaseerde composieten, zowel wat de patiënt als het
tandheelkundig personeel betreft (De Moor and Delmé, 2008a). Bovendien heeft amalgaam
als restauratief materiaal heel wat voordelen, zeker bij toepassing in de posterieure zones.
Amalgaam heeft een levensduur van 15-17 jaar, wat dubbel zo lang is in vergelijking met
composiet, dat een gemiddelde levensduur heeft van (slechts) 7 jaar. Tandheelkundig
amalgaam is weinig techniekgevoelig, vertoont geen slijtage en er kan relatief gemakkelijk
een goed contactpunt met gevormd worden. Dit laatste is mogelijk doordat men amalgaam
goed kan condenseren en het materiaal bovendien expansie vertoont tijdens het verharden.
Amalgaam heeft natuurlijk ook enkele negatieve eigenschappen, zoals thermische
geleidbaarheid, geringe trek- en randsterkte en het vertonen van kruip en corrosie. Ook vereist
amalgaam grotere en diepere caviteitspreparaties, wegens de nood aan retentie en een
minimale dikte van 3mm (1mm onderlaag + 2mm amalgaam) (De Moor, 2007-2008; De
Moor and Delmé, 2008b). Uiteindelijk kan gesteld worden dat amalgaam, met zijn
verschillende voor- en nadelen, nog steeds dienst kan doen in de moderne tandartspraktijk en
voor sommige toepassingen zelfs het meest geschikte restauratiemateriaal vormt.
Ten slotte, wordt hier nog eens extra de nadruk gelegd op het belang van verder onderricht
van zowel het tandheelkundig personeel als de studenten in opleiding, over de verschillende
potentiële allergenen in de tandheelkunde. Er moet duidelijke en grondige informatie worden
verspreid over de mogelijke risico‟s voor de gezondheid die verbonden zijn met de dagelijkse
blootstelling aan (meth)acrylaten, latex, metalen en andere potentiële allergenen op de
werkvloer. Verder moet er ook worden verduidelijkt wat de kenmerken van de verschillende
allergenen zijn, in welke producten ze terug te vinden zijn en wat de mogelijke preventieve
maatregelen zijn. In België is er bovendien dringend nood aan een duidelijke wetgeving die
Page 51
44
strikte drempelwaarden vastlegt wat allergeneninhoud van tandheelkundige producten betreft
en die de fabrikanten verplicht om steeds alle bestanddelen te vermelden op de producten.
Enkel op deze manier kan het tandheelkundig personeel een weloverwogen keuze maken
tussen de verschillende beschikbare producten en eventuele alternatieven, rekeninghoudend
met de mogelijke allergieën die ze kunnen veroorzaken.
Page 52
45
REFERENTIELIJST
AALTO-KORTE K., ALANKO K., KUULIALA O., JOLANKI R. : Methacrylate and
acrylate allergy in dental personnel. Contact Dermatitis. 2007 Nov, 57(5), 324-30.
ADA COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS: The dental team and latex hypersensitivity. J.
Am. Dent. Assoc. 1999 Feb, 130(2), 257-64.
ALANKO K., SUSITAIVAL P., JOLANKI R., KANERVA L. : Occupational skin diseases
among dental nurses. Contact Dermatitis. 2004 Feb, 50(2), 77-82.
ALENIUS H., KURUP V., KELLY K., PALOSUO T., TURJANMAA K., FINK J. : Latex
allergy: frequent occurrence of IgE antibodies to a cluster of 11 latex proteins in patients with
spina bifida and histories of anaphylaxis. J. Lab. Clin. Med. 1994 May, 123(5), 712-20.
ALLMERS H., SCHMENGLER J., JOHN S.M. : Decreasing incidence of occupational
contact urticaria caused by natural rubber latex allergy in German health care workers. J.
Allergy Clin. Immunol. 2004 Aug, 114(2), 347-51.
ALLMERS H., SCHMENGLER J., SKUDLIK C. : Primary prevention of natural rubber
latex allergy in the German health care system through education and intervention. J. Allergy
Clin. Immunol. 2002 Aug, 110(2), 318-23.
AXELSSON J.G., JOHANSSON S.G., WRANGSJO K. : IgE-mediated anaphylactoid
reactions to rubber. Allergy. 1987 Jan, 42(1), 46-50.
BARBARA J., SANTAIS M.C., LEVY D.A., RUFF F., LEYNADIER F. : Immunoadjuvant
properties of glove cornstarch powder in latex-induced hypersensitivity. Clin. Exp. Allergy.
2003 Jan, 33(1), 106-12.
BARBARA J., SANTAIS M.C., LEVY D.A., RUFF F., LEYNADIER F. : Inhaled cornstarch
glove powder increases latex-induced airway hyper-sensitivity in guinea-pigs. Clin. Exp.
Allergy. 2004 Jun, 34(6), 978-83.
BAUR X. : Measurement of airborne latex allergens. Methods. 2002 May, 27(1), 59-62.
Page 53
46
BHARGAVA K., WHITE I.R., WHITE J.M. : Thiuram patch test positivity 1980-2006:
incidence is now falling. Contact Dermatitis. 2009 Apr, 60(4), 222-3.
BOMAN A., ESTLANDER T., WAHLBERG J.E., MAIBACH H.I. : Protective gloves for
occupational use. CRC Press, USA, 2005.
BROWN R.H., TAENKHUM K., BUCKLEY T.J., HAMILTON R.G. : Different latex
aeroallergen size distributions between powdered surgical and examination gloves:
significance for environmental avoidance. J. Allergy Clin. Immunol. 2004 Aug, 114(2), 358-
63.
BRUZE M., GOOSSENS A., GRUVBERGER B. : Recommendation to include
methyldibromo glutaronitrile in the European standard patch test series. Contact Dermatitis.
2005 Jan, 52(1), 24-8.
CREMER R., HOPPE A., KORSCH E., KLEINE-DIEPENBRUCK U., BLAKER F. :
Natural rubber latex allergy: prevalence and risk factors in patients with spina bifida
compared with atopic children and controls. Eur. J. Pediatr. 1998 Jan, 157(1), 13-6.
CUVELIER C. : Immunopathologie en het antwoord op infectie, neoplasie, ziekten in
verband met milieu en voeding. Pathologische anatomie 2007-2008.
DEGENHARDT P., GOLLA S., WAHN F., NIGGEMANN B. : Latex allergy in pediatric
surgery is dependent on repeated operations in the first year of life. J. Pediatr. Surg. 2001 Oct,
36(10), 1535-9.
DE MOOR R. : Restauratieve tandheelkunde. 2007-2008.
DE MOOR R., DELME K. : Black or white--is amalgam 'out'? Part 1. Amalgam or
composite: which of these 2 materials is the most deleterious? Rev. Belge Med. Dent.. 2008a,
63(4), 128-34.
DE MOOR R., DELME K. : Black or white--Which choice for the molars? Part 2. Which
does one choose for the restoration of posterior teeth: amalgam or composite? Rev. Belge
Med. Dent. 2008b, 63(4), 135-46.
Page 54
47
ESTLANDER T., KANERVA L., KARI O., JOLANKI R., MOLSA K. : Occupational
conjunctivitis associated with type IV allergy to methacrylates. Allergy. 1996 Jan, 51(1), 56-
9.
EVRARD L., WAROQUIER D., PARENT D. : Allergieën voor tandheelkundige metalen.
Titanium, een opduikend allergeen. Contactpunt. 2009 December.
FEILZER A.J. : Materiaalanalyse in het kader van de diagnostiek van toxische en allergische
reacties in de tandheelkunde. Ned. Tijdschr. Allergie. 2004, 5, 168-173.
GEIER J., LESSMANN H., UTER W., SCHNUCH A., INFORMATION NETWORK OF
DEPARTMENTS OF DERMATOLOGY (IVDK) : Occupational rubber glove allergy: results
of the Information Network of Departments of Dermatology (IVDK), 1995-2001. Contact
Dermatitis. 2003 Jan, 48(1), 39-44.
GEUKENS S., GOOSSENS A. : Occupational contact allergy to (meth)acrylates. Contact
Dermatitis. 2001, 44, 153-159.
GIBBON K.L., MCFADDEN J.P., RYCROFT R.J., ROSS J.S., CHINN S., WHITE I.R. :
Changing frequency of thiuram allergy in healthcare workers with hand dermatitis. Br. J.
Dermatol. 2001 Feb, 144(2), 347-50.
GIJBELS F., JACOBS R., PRINCEN K., NACKAERTS O., DEBRUYNE F. : Potential
occupational health problems for dentists in Flanders, Belgium. Clin. Oral Investig. 2006 Mar,
10(1), 8-16.
GOON A.T., ISAKSSON M., ZIMERSON E., GOH C.L., BRUZE M. : Contact allergy to
(meth)acrylates in the dental series in southern Sweden: simultaneous positive patch test
reaction patterns and possible screening allergens. Contact Dermatitis. 2006 Oct, 55(4), 219-
26.
HAMANN C.P., KICK S.A. : Allergies associated with medical gloves. Manufacturing
issues. Dermatol. Clin. 1994 Jul,12(3), 547-59.
HAMANN C.P., DEPAOLA L.G., RODGERS P.A. : Occupation-related allergies in
dentistry. J. Am. Dent. Assoc. 2005 Apr, 136(4), 500-10.
Page 55
48
HAMANN C.P., RODGERS P.A., SULLIVAN K. : Allergic contact dermatitis in dental
professionals: effective diagnosis and treatment. J. Am. Dent. Assoc. 2003 Feb, 134(2), 185-
94.
HAMANN C.P., RODGERS P.A., SULLIVAN K.M. : Occupational allergens in dentistry.
Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2004 Oct, 4(5), 403-9.
HAMANN C.P., TURJANMAA K., RIETSCHEL R., SIEW C., OWENSBY D.,
GRUNINGER S.E., SULLIVAN K.M. : Natural rubber latex hypersensitivity: incidence and
prevalence of type I allergy in the dental professional. J. Am. Dent. Assoc. 1998 Jan, 129(1),
43-54.
HAMILTON R.G. : Diagnosis of natural rubber latex allergy. Methods. 2002 May, 27(1), 22-
31.
HEILMAN G.K., JONES R.T., SWANSON M.C., YUNGINGER J.W. : A prospective,
controlled study showing that rubber gloves are the major contributor to latex aeroallergen
levels in the operating room. J. Allergy Clin. Immunol. 1996 Aug, 98(2), 325-30.
HENSTEN A., JACOBSEN N. : Allergic reactions in endodontic practice. Endodontic
Topics. 2005, 12, 44-51.
HOLNESS D.L., MACE S.R. : Results of evaluating health care workers with prick and patch
testing. Am. J. Contact Dermat. 2001 Jun, 12(2), 88-92.
HUNT L.W., KELKAR P., REED C.E., YUNGINGER J.W. : Management of occupational
allergy to natural rubber latex in a medical center: the importance of quantitative latex
allergen measurement and objective follow-up. J. Allergy Clin. Immunol. 2002 Aug, 110(2
Suppl), S96-106.
ISAKSSON M., ZIMERSON E., SVEDMAN C. : Occupational airborne allergic contact
dermatitis from methacrylates in a dental nurse. Contact Dermatitis. 2007 Dec, 57(6), 371-5.
JAAKKOLA M.S., LEINO T., TAMMILEHTO L., YLOSTALO P., KUOSMA E.,
ALANKO K. : Respiratory effects of exposure to methacrylates among dental assistants.
Allergy. 2007 Jun, 62(6), 648-54.
Page 56
49
KANERVA L. : Cross-reactions of multifunctional methacrylates and acrylates. Acta
Odontol. Scand. 2001 Oct, 59(5), 320-9.
KANERVA L., LAHTINEN A., TOIKKANEN J., FORSS H., ESTLANDER T.,
SUSITAIVAL P., JOLANKI R. : Increase in occupational skin diseases of dental personnel.
Contact Dermatitis. 1999 Feb, 40(2), 104-8.
KANERVA L., RANTANEN T., AALTO-KORTE K., ESTLANDER T., HANNUKSELA
M., HARVIMA R.J., HASAN T., HORSMANHEIMO M., JOLANKI R., KALIMO K.,
LAHTI A., LAMMINTAUSTA K., LAUERMA A., NIINIMAKI A., TURJANMAA K.,
VUORELA A.M. : A multicenter study of patch test reactions with dental screening series.
Am. J. Contact Dermat. 2001 Jun, 12(2), 83-7.
KATELARIS C.H., WIDMER R.P., LAZARUS R.M. : Prevalence of latex allergy in a dental
school. Med. J. Aust. 1996 Jun 17, 164(12), 711-4.
KEAN T., MCNALLY M. : Latex hypersensitivity: a closer look at considerations for
dentistry. J. Can. Dent. Assoc. 2009 May, 75(4), 279-82.
KURUP V.P., YEANG H.Y., SUSSMAN G.L., BANSAL N.K., BEEZHOLD D.H., KELLY
K.J., HOFFMAN D.R., WILLIAMS B., FINK J.N. : Detection of immunoglobulin antibodies
in the sera of patients using purified latex allergens. Clin. Exp. Allergy. 2000 Mar, 30(3), 359-
69.
LEGGAT P.A., KEDJARUNE U., SMITH D.R. : Occupational health problems in modern
dentistry: a review. Ind. Health. 2007 Oct, 45(5), 611-21.
LEIS-DOSIL V.M., CAMPOS-DOMINGUEZ M., ZAMBERK-MAJLIS P.E., SUAREZ-
FERNANDEZ R.M., LAZARO-OCHAITA P. : Erythema multiforme-like eruption due to
carbamates and thiuram. Allergol. Immunopathol. (Madr.). 2006 May-Jun, 34(3), 121-4.
LISS G.M., TARLO S.M. : Natural rubber latex-related occupational asthma: association with
interventions and glove changes over time. Am. J. Ind. Med. 2001 Oct, 40(4), 347-53.
MARKS J.G., BELSITO D.V., DELEO V.A., FOWLER J.F. JR., FRANSWAY A.F.,
MAIBACH H.I., MATHIAS C.G., NETHERCOTT J.R., RIETSCHEL R.L., SHERERTZ
E.F., STORRS F.J., TAYLOR J.S. : North American Contact Dermatitis Group patch test
Page 57
50
results for the detection of delayed-type hypersensitivity to topical allergens. J. Am. Acad.
Dermatol. 1998 Jun, 38(6 Pt 1), 911-8.
MARQUARDT W., SEISS M., HICKEL R., REICHL F.X. : Volatile methacrylates in dental
practices. J. Adhes. Dent. 2009 Apr, 11(2), 101-7.
MEINARDI M.M.H.M., BRUYNZEEL D.P. : Huidreacties op tandheelkundige materialen.
Ned. Tijdschr. Tandheelkd. 2002, 109, 233-239.
MIRI S., POURPAK Z., ZARINARA A., HEIDARZADE M., KAZEMNEJAD A.,
KARDAR G., FIROOZ A., MOIN A. : Prevalence of type I allergy to natural rubber latex and
type IV allergy to latex and rubber additives in operating room staff with glove-related
symptoms. Allergy Asthma Proc. 2007 Sep-Oct, 28(5), 557-63.
NETTIS E., ASSENNATO G., FERRANNINI A., TURSI A. : Type I allergy to natural
rubber latex and type IV allergy to rubber chemicals in health care workers with glove-related
skin symptoms. Clin. Exp. Allergy. 2002 Mar, 32(3), 441-7.
NIENHAUS A., KROMARK K., RAULF-HEIMSOTH M., VAN KAMPEN V., MERGET
R. : Outcome of occupational latex allergy--work ability and quality of life. PLoS One. 2008,
3(10), e3459.
NOBLE J., AHING S.I., KARAISKOS N.E., WILTSHIRE W.A. : Orthodontische
behandeling bij een patiënt met een nikkelallergie. Contactpunt. 2009 December.
PALOSUO T., ALENIUS H., TURJANMAA K. : Quantitation of latex allergens. Methods.
2002 May, 27(1), 52-8.
PHILLIPS M.L., MEAGHER C.C., JOHNSON D.L. : What is "powder free"?
Characterisation of powder aerosol produced during simulated use of powdered and powder
free latex gloves. Occup. Environ. Med. 2001 Jul, 58(7), 479-81.
PIIRILA P., HODGSON U., ESTLANDER T., KESKINEN H., SAALO A., VOUTILAINEN
R., KANERVA L. : Occupational respiratory hypersensitivity in dental personnel. Int. Arch.
Occup. Environ Health. 2002 Apr, 75(4), 209-16.
Page 58
51
RADA R.E., JOHNSON-LEONG C. : Stress, burnout, anxiety and depression among dentists.
J. Am. Dent. Assoc. 2004 Jun, 135(6), 788-94.
RUBEL D.M., WATCHORN R.B. : Allergic contact dermatitis in dentistry. Australas J.
Dermatol. 2000 May, 41(2), 63-9.
SAARY M.J., KANANI A., ALGHADEER H., HOLNESS D.L., TARLO S.M. : Changes in
rates of natural rubber latex sensitivity among dental school students and staff members after
changes in latex gloves. J. Allergy Clin. Immunol. 2002 Jan, 109(1), 131-5.
SCHMALZ G., ARENHOLT-BINDSLEV D. : Biocompatibility of Dental Materials.
Springer, Berlin, 2009.
SHOJAEI A.R., HAAS D.A. : Local anesthetic cartridges and latex allergy: a literature
review. J. Can. Dent. Assoc. 2002 Nov, 68(10), 622-6.
SOMMER S., WILKINSON S.M., BECK M.H., ENGLISH J.S., GAWKRODGER D.J.,
GREEN C. : Type IV hypersensitivity reactions to natural rubber latex: results of a
multicentre study. Br. J. Dermatol. 2002 Jan, 146(1), 114-7.
SWANSON M.C., RAMALINGAM M. : Starch and natural rubber allergen interaction in the
production of latex gloves: a hand-held aerosol. J. Allergy Clin. Immunol. 2002 Aug, 110(2
Suppl), S15-20.
SZYMARISKA J. : Work-related vision hazards in the dental office. Ann. Agric. Environ.
Med. 2000, 7(1), 1-4.
TARLO S.M., EASTY A., EUBANKS K., PARSONS C.R., MIN F., JUVET S., LISS G.M. :
Outcomes of a natural rubber latex control program in an Ontario teaching hospital. J. Allergy
Clin. Immunol. 2001 Oct, 108(4), 628-33.
THYSSEN J.P. : The epidemiology of contact allergy. Allergen exposure and recent trends.
G. Ital. Dermatol. Venereol. 2009 Oct, 144(5), 507-14.
TURJANMAA K., KANTO M., KAUTIAINEN H., REUNALA T., PALOSUO T. : Long-
term outcome of 160 adult patients with natural rubber latex allergy. J. Allergy Clin.
Immunol. 2002 Aug, 110(2 Suppl), S70-4.
Page 59
52
TURJANMAA K., PALOSUO T., ALENIUS H., LEVNADIER F., AUTEGARDEN J.E.,
ANDRE C., SICARD H., HRABINA M., TRAN T.X. : Latex allergy diagnosis: in vivo and
in vitro standardization of a natural rubber latex extract. Allergy. 1997 Jan, 52(1), 41-50.
VALACHI B., VALACHI K. : Mechanisms leading to musculoskeletal disorders in dentistry.
J. Am. Dent. Assoc. 2003 Oct, 134(10), 1344-50.
WALLENHAMMAR L.M., ORTENGREN U., ANDREASSON H., BARREGARD L.,
BJORKNER B., KARLSSON S., WRANGSJO K., MEDING B. : Contact allergy and hand
eczema in Swedish dentists. Contact Dermatitis. 2000 Oct, 43(4), 192-9.
YIP L., HICKEY V., WAGNER B., LISS G., SLATER J., BREITENEDER H., SUSSMAN
G., BEEZHOLD D. : Skin prick test reactivity to recombinant latex allergens. Int. Arch.
Allergy Immunol. 2000 Apr, 121(4), 292-9.
Page 60
Bijlage 1: Types allergieën of dermatitis in de tandartspraktijk.
Samengesteld op basis van Hamann et al., 2005; Hamann et al., 2004; ADA Council on scientific
affairs, 1999.
Typ
es a
llerg
ieë
n e
n d
erm
atit
is in
de
tan
dh
eelk
un
dig
e p
rakt
ijkTy
pe
I -
alle
rgie
= I
mm
edia
atTy
pe
IV -
alle
rgie
= V
ertr
aagd
Irri
tere
nd
e C
on
tact
De
rmat
itis
Wer
kin
gs-
mec
han
ism
e
Syst
em
isch
IgE-
gem
ed
iee
rd
Loka
al
T-Ly
mfo
cyte
n g
em
ed
iee
rd
Loka
le o
nts
teki
ngs
reac
tie
: acu
ut
of
vert
raag
d
De
terg
en
ten
, zu
ren
, alk
alië
n, o
lië
n,
con
tin
u w
erk
en
in a
bra
sie
ve o
f vo
chti
ge
om
stan
dig
he
de
n.
Me
dis
che
ge
sch
ied
en
is v
an a
lle
rgie
ën
,
ecz
ee
m, d
erm
atit
is o
f an
de
re h
uid
-
reac
tie
s
Vro
uw
eli
jk g
esl
ach
t
Lee
ftij
d
Etn
icit
eit
Blo
ots
telli
ng
Hu
id, m
on
d, n
eu
s, lo
nge
n, i
ntr
ave
ne
us
of
tijd
en
s o
pe
rati
es
Hu
id, m
uco
saal
co
nta
ct o
f in
hal
atie
Hu
id o
f m
uco
saal
co
nta
ct
Kru
isre
acti
es
me
t ve
rsch
ille
nd
e f
ruit
-
soo
rte
n (
ban
aan
, avo
cad
o, k
iwi,
…)
Re
gelm
atig
e b
loo
tste
llin
g aa
n la
tex-
pro
du
cte
n
Me
dis
che
ge
sch
ied
en
is v
an s
pin
a b
ifid
a,
mu
ltip
le o
pe
rati
es
of
and
ere
all
erg
ieë
n
(ato
pie
)
Ris
ico
fact
ore
nM
ed
isch
e g
esc
hie
de
nis
van
all
erg
ieë
n,
ecz
ee
m, d
erm
atit
is o
f an
de
re h
uid
-
reac
tie
s
(Me
th)A
cryl
ate
n
Ru
bb
erc
he
mic
alië
n:
-Th
iura
m
-C
arb
amaa
t
-M
erc
apto
be
nzo
thia
zole
Glu
taar
ald
eh
yde
Nat
uu
rlij
k la
texr
ub
be
r p
rote
ïne
nB
ron
van
po
ten
tiël
e
tan
dh
eelk
un
dig
e
alle
rgen
en o
f
irri
tan
tia
Dia
gno
seH
uid
pri
kte
st
Sero
logi
sch
e t
est
Pat
ch t
est
Als
zo
we
l ski
n p
rick
als
pat
ch t
est
ne
gati
ef
zijn
Hu
id:
bra
nd
en
d g
evo
el,
ery
the
em
,
zwe
llin
g, b
lare
n, p
ijn
, ste
ken
d e
n
pri
kke
nd
ge
voe
l, h
and
ecz
ee
m, v
esi
kels
Du
ur
van
rea
ctie
sB
egi
n: m
inu
ten
/ure
n n
a co
nta
ct
Ein
de
: en
kele
ure
n n
a co
nta
ct
Be
gin
: ure
n/d
age
n n
a co
nta
ct
Ein
de
: en
kele
we
ken
na
con
tact
Be
gin
: min
ute
n/u
ren
na
con
tact
Ein
de
: sn
el n
a ve
rwij
de
ren
van
irri
tan
tia
Loca
tie
He
le li
chaa
m: c
ircu
lere
nd
e a
nti
lich
ame
nH
uid
: en
kel c
on
tact
ge
bie
dH
uid
: en
kel c
on
tact
ge
bie
d
Hu
id:
zwe
llin
g, e
ryth
ee
m, j
eu
k, b
ran
de
n
Luch
tweg
en:
astm
a, h
oe
ste
n, n
ieze
n,
rhin
itis
Ca
rdio
-va
scu
lair
: h
ypo
ten
sie
, tac
hy-
card
ie
Ga
stro
-in
test
ina
al:
bra
ken
, dia
rre
e,
mis
seli
jkh
eid
, kra
mp
en
Sym
pto
men
Hu
id:
jeu
k, z
we
llin
g, e
ryth
ee
m, k
ors
ten
,
pap
els
, ve
sike
ls, a
fve
lle
n, d
roo
g, p
ijn
Luch
tweg
en:
hyp
ers
en
siti
vite
it, a
stm
a,
rhin
itis
An
der
e: c
on
jun
ctiv
itis