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GRIGO-SturzrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Sturz Quelle: DEGAM
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
ist bereits gestürzt
hat Schwindelgefühl*
ist beim Aufstehen, Stehen, Gehen unsicher*
trägt sturzbegünstigende Kleidung
lebt in sturzbegünstigendem Umfeld (auch außerhalb der Wohnung)
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
unfreiwilliges, plötzliches, unkontrolliertes herunterfallen oder -gleiten des Körpers auf eine tiefere Ebene aus dem Sitzen, Stehen oder Liegen. Als Sturz bzw. Beinahe-Sturz ist auch zu verstehen, wenn ein solches Ereignis nur durch ungewöhnliche Umstände, die nicht im Patienten selbst begründet sind, verhindert wurden, z.B. durch das Auffangen durch eine andere Person.
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
Gunter
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Gunter
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GRIGO - Hin-/WeglauftendenzskalaAssessment zur Abgrenzung ob die Überleitung in einen beschützenden Bereich und/oder ob Freiheit entziehendeMaßnahmen etc. (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
ist bereits mehr als einmal weggelaufen M. Alzheimer, Demenz, Cerebralsklerose,
Depression, Psychose, Neurose
erkennt Gefahren des Weglaufens nicht
ist räumlich, zeitlich, situativ desorientiert nimmt das Bewusstsein beeinträchtigende Medikamente
läuft übermässig viel
ist ängstlich und/oder angespannt, unruhig ist umtriebig, psychomotorisch überaktiv (auch nachts)
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 2 Pkte = keine Weglauftendenz
3 - 10 Pkte = Weglauftendenz
11- 16 Pkte = hohe Weglauftendenz
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenFreiheit entziehende Maßnahmen | | Antrag gestellt: ja | | nein | | ab: erl.
Antrag / Einverständnis ist gültig und abgelegt unter: ab: erl.
Art der Maßnahmen: Fixierung | | Bettgitter | | Einschließen | | Sedativa | | ab: erl.
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Hin- bzw. Weglauf ist das bewusste oder unbewusste Überschreiten des eigenen Orientierungshorizontes (räumlich, zeitlich, situativ und bzgl. Personen), das willentliche nicht Folgen bzw. Hin-, oder Weggehen oder wenn bei plötzlichem Auftreten von Orientierungslosigkeit die bislang geltende Orientierungszone verlassen wurde ohne dass eine Rückkehr unter eigener Regie erfolgte.
GRIGO - Hin-/Weglauftendenzskala Version: 5.11.10
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
Gunter
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GRIGO - ComplianceskalaAssessment zur Abgrenzung ob Pflegeziele und -maßnahmen (weiterhin) angemessen sind
Definition
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
meidet Risiken
akzeptiert Einschränkungen (Einsicht)
akzeptiert notwendige Maßnahmen
ist bereit Vereinbarungen zu treffen
hält sich an getroffene Vereinbarungen
kooperiert bei Hilfestellungen
fordert Hilfe an wenn nötig
bemüht sich aktiv um Verbesserungen
ist um Eigenständigkeit bemüht
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
0 - 6 Pkte = ist noncompliant
7 - 12 Pkte = bedingt compliant
13 - 18 Pkte = ist compliant
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum HandzeichenAufklärungsgespräch mit: am: erl.
Zielvereinbarungsgespräch mit: am: erl.
ärztl. Konsultation am: erl.
Verweigerungs-/Ablehnungsbogen wird geführt ab: erl.
Pflegeziele und Pflegeplanung aktualisieren am: erl.
Compliance bedeutet: "Einhaltung von Vereinbarungen". Sie bemisst die Einsicht und Kooperations-bereitschaft von Patienten bzw. Klienten. In der Medizin: Parameter für die Dehnbarkeit der Lunge oder in der Diabetologie für die Einhaltung der Diät.
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
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GRIGO - ExsikkoserisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
GRIGO - Exsikkoserisikoskala Version: 5.11.10
Austrocknung des Organismus als Folge einer negativen Flüssigkeitsbilanz, Dehydratation; stets als kombinierte Störung des Wasser-Elektrolyt-Haushalts zu betrachten. Eine globale - kombinierte extra- u. intrazelluläre Exsikkose führt in 10–15 Tagen zum Tode.
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
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GRIGO - MalnutritionsrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Version: 3.11.10
Fehlernährung; Ernährung mit negativer Energiebilanz infolge mangelhafter Nahrungszufuhr (Exokarenz; z.B. Hunger, Unterernährung), gestörter Verdauungsleistung (Enterokarenz, z.B. bei Gastroenteritis, Colitis, oder infolge einer Verwertungsstörung (Endokarenz; z.B. bei Hyperthyreose, Diabetes mellitus); die energetisch (kalorisch) ausreichende, jedoch einseitige Ernährung mit unzureichendem Gehalt an Eiweiß, Vitaminen u. Mineralien (vor allem: Spurenelemente).
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
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GRIGO - MiktionsassessmentAssessment zur Abgrenzung, ob Hilfestellungen und/oder Maßnahmen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
GRIGO - Miktionsassessment Version: 3.11.10
Störung der Harnblasenentleerung (Miktion). Als Harnstrahlveränderung, Blasenautomatie, -autonomie, Incontinentia urinae, aber auch als Pollakis-, Nykturie; evtl. schmerzhaft (Strangurie, Dysurie).
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
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GRIGO - SchmerzassessmemtZur Ermittlung der Schmerzursachen, des Schmerzstatus und des Handlungsbedarfs
Schmerzäußerungen
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
wann treten die Anzeichen für Schmerzen auf?
ohne äußerliche Einflüsse
während des Schlafens/Ruhens
bei Temperaturänderung
beim Essen
beim Trinken
bei passiver Bewegung
bei aktiver Bewegung
bei Berührung, Druck (auch lagerungsbedingt)
trotz Einnahme von Schmerzmittel/n
Grundsätzliches zu den Schmerzen
sie sind nicht lokalisierbar
die Ursache/n ist/sind nicht bekannt
die Schmerzreaktionen sind stark/heftig
Gesamtpunktzahl
pflegefachl. Einschätzung (bitte ankreuzen - sollte Ihre Einschätzung abweichen begründen Sie dies bitte)
bis 2 Pkte = kein Handlungsbedarf
3 - 14 Pkte = Handlungsbedarf
15 - 24 Pkte = akuter Handlungsbedarf
folgende Maßnahmen wurden vereinbart und geplant: Datum Handzeichen
Fähigkeit eigenständig den Anforderungen des Alltags entsprechend zu handeln und zu reagieren. Kognitive Einschränkungen bei der Selbstversorgung mit Nahrung und Flüssigkeit können ein Exsikkose-, sowie einMalnutritionsrisiko darstellen. Die sollte mit den entsprechenden Assessments ermittelt werden.
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am:
Begründung der abweichenden Einschätzung:
Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja
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GRIGO - KontrakturrisikoskalaAssessment zur Abgrenzung, ob Kontrakturprophylaxen (weiterhin) pflegerisch indiziert sind
Definition Kontraktur
Die Erhebung bezieht sich auf den Zeitraum der letzten 12 Wochen
O Hand O Arm O Fuß O Bein, genauer______________ - O rechts O linksdie eigenständige Beweglichkeit des Gelenkes/Körperteiles ist reduziert
auf 75% (=1), auf 50% (=2), auf 25% (=3), auf 0% (=4)
trifft nicht/nie zu = 0 | trifft teil- oder zeitweise zu = 1 | trifft immer zu = 2
GRIGO - Kontrakturrisikoskala Version: 2.11.10
Reduzierte Produktion von Gelenkflüssigkeit, Degeneration des Gelenkknorpels sowie dauerhafte Verkürzung von von Muskeln, Sehnen oder Bändern was letztlich zu einer Versteifung des/der betroffenen Gelenke/s führt.
Name d. Klienten/in: letzte Erhebung am:
Datum:Unterschrift
nächste Erhebung in Monaten, am: Ergebnisse und Maßnahmen i. d. Pflegeplanung übernommen ja