Antrag auf Akkreditierung/Anerkennung von Fortbildungsveranstaltungen durch die Psychotherapeutenkammer des Saarlandes zurück bitte per Fax (0681-9545558) oder per mail ([email protected]) oder per Post (PKS, Scheidter Straße 124, 66123 Saarbrücken) ___________________________________________________________________ Alle Fortbildungskategorien außer E (E = Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Balint-Gruppe, Selbsterfahrung) Art der Fortbildung (bitte nur eine Kategorie auswählen): o Kat. A (Vortrag) o Kat. B (Kongress, Tagung, Symposion) o Kat. C (Seminar, Workshop, Kurs) o Kat. D (Hospitationen, Fallkonferenzen,Kolloquien) o Kat F (Dozent, Referent, Moderator, Leiter) Name: _______________________________ o Kat G (Autor) oder o Kat H (Interaktive Fortbildung) Name des Antragstellers: Adresse des Antragstellers: Bezeichnung der Fortbildungsveranstaltung: Informationen zur Veranstaltung: (nur für Kat. A, B, C und H) ☐ Aussagekräftige Informationen zur Veranstaltung sind beigefügt. (z.B. Flyer, Einladung, Seminarprogramm o.ä.) Zielgruppe: Termin(e) Veranstaltung (bitte Datum und Uhrzeit angeben): Beantragte Fortbildungspunkte: Lastschrifteinzugsermächtigung für Akkreditierungsgebühr (20€) o Einzugsermächtigung liegt bereits vor oder o Einzugsermächtigung wird erteilt: Kontoinhaber: ___________________________ IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Einverständniserklärung zur Veröffentlichung in der Mitgliederzeitschrift der PKS ☐ Ich bin mit der Veröffentlichung der Veranstaltung im Forum, der Mitgliederzeitschrift der PKS, einverstanden ___________________, ______________________________________________ Datum, Unterschrift* * Auch ohne Unterschrift gültig, wenn Sie das Dokument elektronisch ausfüllen und versenden.