Alkol Zehirlenmeleri Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Alkol ZehirlenmeleriYrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇI
ADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Alkol Zehirlenmeleri
Yrd. Doç. Dr. Mücahit KAPÇIADÜ Tıp Fakültesi Acil Tıp AD
Giriş
O Bilinç değişikliği ile gelen her hastanın ayırıcı tanısında olmalı ve bu durumun varlığı veya yokluğu kanıtlanmalıdır1.
O Sekonder problemler ön planda olduğundan genelde unutuluyor.
O Çevik AA. Alkollerle zehirlenme. Turkiye Klinikleri J Pharmacol-Special Topics2003;1(1):88-92
Giriş
O CnH2n+1OH
O Etanol (etil alkol)O Metanol (odun alkolü)O Etilen glikol (antifiriz)O İzopropil alkol (ovalama alkolü)
Etanol
O Alkollü içeceklerO Bira %4-6O Şarap %10-20O Viski %40-45O Rakı %40-45
O Dezenfektanlarda (%70)O Kolonya (%40-60)O İlaçlar ve kozmetik ürünlerinde vs.
Etanol
O Sıklıkla eğlence amaçlı tüketilmektedirO İntihar amaçlı alınan ilaçlarla birlikte en sık
alınan maddedir2.O Aynı zamanda metanol ve etilen glikol
zehirlenmelerinde tedavi için kullanılmaktadır.
O Kıyan S, ve Ark. Akut zehirlenme hastalarının iki yıllık değerlendirilmesi. Tr J EmergMed. 2009; 9(1):24-30
Etanol
O Merkezi sinir sistemi depresyonu;
O Akut etanol intoksunun en temel etkisidir.O Diğer SSS depresanları ile aditif etkileşimi
vardır.
Etanol
O Hipoglisemi;O Özellikle çocuklarda ve yetersiz beslenenlerdeO Glukoneojenezin bozulmasına bağlı.
O Hipotermi;O Periferik vazodilatasyon
Etanol
O Oral, inhalasyon, subkutan, IV, IO, İP, dermal(stratum corneum gelişmemiş)
O Oral alındığında hızla emilir (pik 30-120 dk)O Tüm vücut sıvılarına dağılır (0,5-0,7 L/kg)
Etanol
O Eliminasyonu KC’de oksidasyon ile olur.O Kadınlarda daha az gastrik mukozal alkol
dehidrogenazO Saatte yaklaşık 7-10 gr veya 15-20 mg/dl/saat
alkolü metabolize edebilir.
Etanol
O Genel olarak 0,7 gr/kg saf etanol alındığında kan etanol konsantrasyonu 100 mg/dl olarak saptanır.
1 promil 100 mg/dl 1 gr/L
Etanol
O 100 mg/dlO Muhakeme yeteneği ve reaksiyon zamanı azalırO Çocuklarda ve yetersiz beslenenlerde
hipoglisemi yapabilir.O Koma beklenmez.
Kan Alkol Düzeyi (mg/dl)
Klinik bulgu
20-50 Motor koordinasyonda azalma, beceriksizlik
50-100 Muhakeme ve koordinasyonda bozulma
100-150 Dengede bozukluk, yürümede güçlük, nistagmus
150-250 Letarji
300 Koma
400 Solunum depresyonu
Etanol
Alkol bağımlılığı
O Alkolün işine engel olduğunu değil de işinin alkol almasına engel olduğunu düşünmeye başlayan kişi
Etanol
O Kronik etanol suistimalinde;
O Hepatik toksisiteO Gastrointestinal kanamaO Kardiyak disritmilerO Nörolojik toksisiteO Alkolik ketoasidoz
Etanol O Alkol yoksunluğu;
O Baş ağrısı,O Titreklik,O Anksiyete,O Palpitasyonlar,O Uykusuzluk
O Taşikardi,O Terleme,O Hipertermi,O Deliryum,(Deliryum tremens)
Etanol
O Diğer problemler;
O Kasten veya kazayla etanol harici alkol alımı,O İntihar girişimlerinde çok sayıda ilaçla birlikteO Disülfiram kullanımında ciddi akut reaksiyon
Etanol
O Tanı;O Anamnez, nefeste karakteristik kokusu, O Nistagmus, ataksi, mental durumda değişiklik,O Kan etanol düzeyi, (osmolar gaptan
hesaplanabilir)O Komatöz bir hastada 300 mg/dl altındaysa
başka bir patoloji?
Etanol
O Tedavi;O Acil destek tedavi, (eşlik eden sorunları tanımla)O Mide lavajı ve aktif kömür gereksizdir.O Glukoz ve tiamin,O HipotermiO Klinik genelde 4-6 saatte düzelir,O Çocuklarda kan etanol düzeyi 50 mg/dl altına
inene kadar takip,
Etanol
O Tedavi;O Alkolik ketoasidoz volüm replasmanı, tiamin
ve ek glukoz ile hızla düzelir,O Alkol yoksunluğu için benzodiazepinler
kullanılır,O Hemodiyaliz etkindir ancak destek tedavi
genelde yeterli olduğundan gerekmez.
Metanol
O Birçok endüstriyel üründe bulunmaktadır,O Metabolize edilmemiş hali ile sarhoşluk verirO Metabolitleri (6-30 saatten sonra) metabolik
asidoz, körlük ve ölüme yol açabilirO Oral yolla alınabilecek öldürücü doz
O 30-240 ml (20-150g)
O Oral, cilt ve inhalasyon yoluylaO Oral alım sonrası absorbsiyonu kolay ve vücut
sıvılarına dağılımı hızlı olur (0,6-0,7 L/kg)O Etanol’e göre oldukça yavaş metabolize olur.O Metabolizma bloke olduğunda böbreklerden
atılır. (52 saat)
Metanol
Metanol
• Alkol dehidrogenaz
Formaldehid
• Aldehid dehidrogenaz
Formik asit
• Tetrahidrofolat
CO2+H2O
O Erken evre;O Sarhoşluk ve gastritO Bu dönemde asidoz yokturO Osmolar açıklıkta artma vardır.
O Latent evre;O Normal olabilirO Bulanık görme olabilir
Metanol
O Geç evre; (12-24 saat)O Ciddi anyon gap metabolik asidoz,O Görsel bozukluklar, körlük (göz dibi !!!)O Nöbetler, koma, putaminal hemorajiO Myoglobinüri, ABYO Ölüm.
Metanol
O Keklikoğlu HD ve ark. Metanol zehirlenmesi ve putaminal hemoraji: Olgu sunumu. J.Neurol:Sci 24(4):338-342.
O Tanı;O Anamnez, semptomlar, lab. TestleriO BUN, glukoz, Na, etanol, serum osmolaritesiO Osmolar ve anyon gap hesaplamaları,O Laktatsız anyon gap.
Metanol
Metanol
O Tüm alkol zehirlenmelerinde osmolar açık artar (osmolar açık = ölçülen - hesaplanan).
O Zehirlenmenin geç evresinde metabolitleroluştuğunda faydasız
O Az miktarda alımları dışlamada yetersiz.
Osmolarite = (2 x Serum Na) + Glukoz
+BUN
+X-alkol
18 2.8 x.x
Osmolar açıkta payı olan alkoller
Madde Moleküler ağırlık
Serum konsantrasyonu 100 mg/dl olduğunda mOsm/L
Dönüşüm faktörü
Etanol 46 22 4.6
İzopropanol 60 17 6.0
Metanol 32 31 3.2
Etilen glikol 62 16 6.2
Osmolarite = (2 x Serum Na) + Glukoz
+BUN
+X-alkol
18 2.8 x.x
Osmolar açık = ölçülen serum osmolaritesi – hesaplanan serum osmolaritesi
Anyon açıklığı = (Na)- (Cl)-(HCO3) = 8-12 mEq/L
O Osmolar açık artışının görüldüğü durumlar;O EtanolO MannitolO Etilen glikolO GliserolO RadyokontrastO MannitolO Sorbitol
Metanol
O Serum düzeyleri;
O Toksisite 20 mg/dl’den yüksekseO Ciddi toksisite 40 mg/dl’den yüksekse
O Semptomatik bir hastada (latent periyod sonrası) ölçülemeyen veya düşük saptanan metanol düzeylerinde dikkat!!!
O Serum format konsantrasyonları
Metanol
Metanol
O Tüm bilinç değişikliği olan zehirlenmelerde;
O Kan glukoz düzeyiO EKG (QT mesafesinde artış)O Gebelik testi (doğurgan yaşta kadınlardan)
O Acil ve destek tedavi;
O Acil stabilizasyon,O Nöbet varlığında tedavisi,O Metabolik asidoz için IV NaHCO3
O Mide lavajı ve aktif kömür yararsız.
Metanol
Metanol
O Spesifik ilaçlar ve antidot;
O Alkol dehidrogenazın etanol veya fomepizol ile inhibe edilmesi ana yöntemdir.
O Metanol alım öyküsü ve 10 mOsm/L’den fazla açıkO Metabolik asidoz (pH < 7,3 ve NaHCO3 < 20mEq/L)O Kan metanol düzeyi > 20 mg/dl
Metanol
O Spesifik ilaçlar ve antidot;
O Fomepizol (Antizol ®, 1 g/mL, 1.5 mL vial);O 15 mg/kg IV yükleme dozu (100 ml’de 30 dk’da)O 10 mg/kg her 12 saatte bir tekrar dozuO HD esnasında 4 saatte bir
Metanol
O Etanol dozu;
Doz İntravenöz Oral
%5 %10 %50
Yükleme 15 ml/kg 7.5 ml/kg 2 ml/kg
İdame 2-4 ml/kg/saat 1-2 ml/kg/saat 0.2-0.4 ml/kg/saat
İdame (HD) 4-7 ml/kg/saat 2-3.5 ml/kg/saat 0.4-0.7 ml/kg/saat
Metanol
O Oral etanol tedavisinde önemli noktalar; O %40’dan fazla alkol miktarına izin verilmiyor. O Kokusuz içkiler tercih edilir,O Hesaplanan miktar NG sonda ile verilmeli,O Verilecek miktar meyve suyu ile karıştırılarak %20
olacak şekilde dilüe edilir.O Tedavinin takibinde kan etanol düzeyi 100
mg/dl’nin üzerinde tutulur.
Metanol
O Spesifik ilaçlar ve antidot;
O Folik veya folinik asit (tetrahidrofolat)O 1 mg/kg IV her 4 saatte bir (max. 50 mg)
MetanolO Hemodiyaliz endikasyonları;
O Metabolik asidozla (pH<7.2) birlikte metanolşüphesi,
O Metanol düzeyi > 50 mg/dl veya 10 mOsm/L’den fazla açık
O Görme bozukluğu, renal yetmezlikO > 30 ml’nin üzerinde alım
Etilen glikol
O Antifirizi oluşturan temel madde (%95’i)O Sarhoşluk hissi ve hafif gastroenteritO Metabolitleri;
O SSS depresyonu,O Metabolik asidoz,O Böbrek yetmezliği ile karakterize.
O Emilim ve dağılımı diğer alkoller gibiO Yarı ömrü 3-5 saattirO Metabolize olmazsa eliminasyon tamamen
böbrekten olur. (17-20 saat)O Oral letal dozu 1.0-1.5 ml/kg
Etilen glikol
Etilen glikol • Alkol degidrogenaz
Glikoaldehid• Aldehid dehidrogenaz
Glikolik asit • Oksidasyon
Glyoksilikasit
Oksalat ve kalsiyum oksalat
O Erken evre; (30 dk-12 saat)O Etanole benzer bulgular (kokusu yok!)O Osmolar açık artmış, O Asidoz yok,O Kusma ve gastrit bulguları olabilir.
Etilen glikol
Etilen glikol
O 4-12 saat sonrası;
O Anyon açığı olan asidoz,O Hiperventilasyon,O Konvülsiyonlar,O Kardiyak ileti
bozuklukları,
O Koma,O ABY, O Pulmoner ödemO Serebral ödemO Hipokalsemi ve
tetani
O Tanı;O Antifiriz içme öyküsü, O Tipik semptomlar, (etanol kokusu olmaz!!)O Anyon ve osmolar açıklıkların artması,O İdrarda okzalat ve hippurat kristalleri,O İdrarın Wood lambası altında floresan vermesi
Etilen glikol
O Tanı;O 50 mg/dl üstündeki serum düzeyleri toksikO Düşük düzeylerde artmış anyon açıklığı varsa
metabolize olduğu düşünülür.O Osmolar açık hesaplanarak tahmin edilebilir.O Beta-hidroksibütirat alkolik ketoasidoz ayırıcı
tanısında kullanılabilir.
Etilen glikol
O Tedavi; O Metanol intoksundaki gibi,O Etanol veya fomepizol tedavisi endikasyonları;
O Etilen glikol’ün 20 mg/dl üstünde olmasıO Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte;
O Osmolar açık 10 mOsm/LO Serum bikoarbonatı 20 mEq/L altındaO pH 7.3’ün altındaO İdrarda oksalat varlığı
Etilen glikol
O Tedavi;
O Hipokalsemiye dikkatO Piridoksin (50 mg), folat, tiamin (100 mg) gibi
etilen glikol metabolizmasında gerekli kofaktörler uygulanır
Etilen glikol
O Hemodiyaliz endikasyonları;O Tedaviye yanıt vermeyen metabolik asidoz, 10
mOsm/L üstünde osmolar açık (şüpheli alım)O Etilen glikol düzeyi > 50 mg/L, semptomatik
değil ve tedavi almıyorsa,O >30 ml’nin üzerinde alımO Nefrotoksisite bulgularıO Etilen glikol alım öyküsü ile birlikte ağır
metabolik asidoz varsa (geç kalmış vaka).
Etilen glikol
İzopropanol
O Solvent, antiseptik ve dezenfektanO Evlerde %70’lik solüsyonlar (ovalama alkolü)O Toksisitesi yüksek organik asitlere metabolize
olmaz,O Daha çok asetona metabolize edilir.O Anyon açıklı asidoz görülmez,O «Mavi cennet»
O SSS için oldukça güçlü bir depresan,O Koma ve solunum durmasına neden olabilir.O Yüksek dozlarında vazodilatasyon ve
hipotansiyon görülür,O GİS için irritandır,
İzopropanol
O Oral alım sonrası 2 saat içinde emilir ve hızla dağılır (30-120 dk)
O Yarı ömrü 3-7 saattir. (aseton 17-27 saat)O 0,5-1 ml/kg toksik dozdur. (%70’lik)
İzopropanol
O Klinik;
O İlk bulgular etanol sonrası sarhoşluk gibidir,O Abdominal ağrı ve kusma yaygındır,O Konuşma bozukluğu, ataksi, stupor,O Koma, hipotansiyon ve solunum durması.
İzopropanol
O Tanı;O Anamnezde alım öyküsü, asetonun
karakteristik kokusu, O Şiddetli asidoz olmadan osmolar açığın
yükselmesi ve ketoz,O Oral alımdan 1-3 saat sonra ketonemi ve
ketonüri olabilir.
İzopropanol
O Tedavi;O Acil destek tedavi,O Hipotansiyon ve hipoglisemiye dikkat,O Hemoraji?O 6-12 saat yakın izlem.O Spesifik antidotu yok,O Hemodiyaliz etkindir ancak nadiren gerekir.
İzopropanol
Özetle…
O GİS’den hızla emilirler,O Tüm alkoller SSS depresanıdır, metanol retina,
etilen glikol böbreklerde belirgin toksik,O Kan alkol düzeyleri ile klinik korelasyon
beklenmemeli,O Ek ilaç alımı olabileceği unutulmamalı,
O Kan şekeri, EKG, elektrolitler, BFT, serum osmolaritesi, AKG, etanol düzeyi, TİT
O Olgular aksi ispatlanana kadar travma hastası gibi bakılmalı,
O Etanol ve izopropil alkol zehirlenmelerinde destek tedavi,
O Metanol ve etilenglikol zehirlenmelerinde toksik metabolit oluşumunu engellemek ana hedef
Özetle…