Alimentação escolar especial para crianças com doenças ... · de fibras vegetais por bactérias do cólon Coco, babaçu, amêndoa, leite Gordura de carne animal, ... Protocolo

Alimentação escolar especial para crianças com doenças crônicas

Profª Ms. Renata PinottiNutricionista

Mestre em Nutrição Humana Aplicada (PRONUT-USP)

Especialista em Nutrição Hospitalar (ICHC-FMUSP)

Docente da Universidade Metodista de São Paulo

2010

Art. 15.Os cardápios da alimentação escolar deverão ser elaborados pelonutricionista responsável, com utilização de gêneros alimentíciosbásicos, respeitando-se as referências nutricionais, os hábitosalimentares, a cultura alimentar da localidade, pautando-se nasustentabilidade e diversificação agrícola da região e na alimentaçãosaudável e adequada.

DM TIPO 1

� 5 – 10% dos casos de DM

� Destruição das células β pancreáticas, geralmente ocasionandodeficiência absoluta de insulina

� Dependência de insulina exógena� Dependência de insulina exógena

� Anteriormente conhecido como DM insulino-dependente

� Normalmente diagnosticada em indivíduos < 30 anos

SINAIS E SINTOMAS: hiperglicemia, polifagia,

emagrecimento, polidipsia, poliúria, desidratação,

cetoacidose

Terapia Nutricional do DM-1Não há recomendação nutricional específica para a criança

diabética

• Recomendação = criança saudável (crescimento e desenvolvimento) • CHO =50% - 60% proteínas = 15% e gorduras = 30%• Fibras: legumes, vegetais e frutas.• Evitar: açúcares refinados, de absorção rápida (líquidos açucarados)

• A ingestão calórica segue a regra de Holiday:– 100kcal/kg ate 10kg de peso corpóreo;– 1.000 + (kg-10) x 50 em crianças com massa entre 10 e 20 kg;– 1.500+ (kg-20) x 20 em crianças com mais de 20kg.Atividade física intensa = aumento de 10% a 20% no cálculo

• DIETA = RESTRIÇÃO = DEVE SER ABOLIDASBD, 2006

OBESIDADEINFANTIL

A POF revelou um salto no número de crianças de 5 a 9 anoscom excesso de peso ao longo de 34 anos:

2008: uma em cada três crianças de 5 a 9 anos tinha excesso de peso

CRITÉRIO DIAGNÓSTICOIMC para idade

Considera sexo e idade, de acordo com a população referênciaConsidera sexo e idade, de acordo com a população referência

IMC para idade

>P 85 e ≤ 97Escore >z +1 e ≤+2

>P97 e ≤ P 99,9Escore z > +2 e ≤ +3

>P 99,9 >Escore z +3

Crianças Risco de sobrepeso Sobrepeso Obesidade

Adolescentes Sobrepeso Obesidade Obesidade Grave

SBP (2009)

CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINALem crianças

Freedman et. al., 1999.

OBESIDADE

(gordura visceral = Processo de lipólise + intenso)

Alteração na homeostase normal da glicose

↑ níveis de ácidos graxos livres (AGL),

↑ da produção hepática de glicose,

resistência insulínica periférica

hiperinsulinemia

RPI

HAS

S.M.↓

OBESIDADE ABDOMINAL

RPIDM tipo 2

Dislipidemias

↓

DCV

DIABETES TIPO 2 EM CRIANÇAS

� A ocorrência de diabetes tipo 2 em crianças foi

descrita em 1979 na população dos índios Pima

� Associada à obesidade

� Epidemia crescente de diabetes tipo 2 em crianças

- 1976: 0.2 por 100 000 cças

- 1995: 7.3 por 100 000 cças Ethistam et al., 2004

SINAIS E SINTOMAS: hipo, normo ou hiperinsulinemia, hiperglicemia,

pode ocorrer polifagia, polidipsia, poliúria, mas raramente

cetoacidose

Diabetes tipo MODYMaturity Onset Diabetes Of The Young (MODY)

• Diferente do DM2

• 1% a 5% de todas as formas de DM nos países industrializados

• Historia familiar proeminente de DM (3 ou + gerações• Historia familiar proeminente de DM (3 ou + geraçõesconsecutivas) - padrão autossômico dominante detransmissão hereditária.

• Hiperglicemia leve e assintomática em crianças ouadolescentes não obesos.

• Discretas hiperglicemias de jejum durante anos ou grausvariáveis de intolerância à glicose por vários anos antes daeclosão do diabetes SBD, 2006

Classificação da PA de crianças e adolescentes

Prevalência de hipertensão arterial e fatores associados emestudantes de Ensino Médio de escolas públicas da RegiãoMetropolitana do Recife, Pernambuco, Brasil, 2006

Gomes & Alves. Cad. Saúde Pública, 25(2):375-381, fev 2009.

Gomes & Alves. Cad. Saúde Pública, 25(2):375-381, fev 2009.

Conduta dietética no DM-2, HAS e Dislipidemias

Promover perda gradual do pesoMudança no estilo de vida

Não há recomendação nutricional específica para a criança • Recomendação = criança saudável (crescimento e desenvolvimento) • CHO complexos 50% - 65% CHO simples (frutose) = < 10%• CHO complexos 50% - 65% CHO simples (frutose) = < 10%• proteínas = 15% e gorduras = 15-30%• Fibras: legumes, vegetais e frutas.• Sal = 5g por dia• Evitar: açúcares refinados, de absorção rápida (líquidos açucarados),

embutidos, enlatados, frios, alimentos industrializados, alimentos gordurosos.

• Estímulo a atividade física

• DIETA = RESTRIÇÃO = DEVE SER ABOLIDA SBD, 2006

DIETOTERAPIA NA DISLIPIDEMIA

Nutrientes Ingestão recomendada

Gordura totalÁcidos graxos saturadosÁcidos graxos poliinsaturadosÁcidos graxos monoinsaturados

25 a 35% do VCT< 7% do VCT<=10% do VCT<= 20% do VCTÁcidos graxos monoinsaturados

Gorduras TransCarboidratosProteínasColesterolFibrasCalorias

<= 20% do VCT< 1%50 a 60% do VCT~15% do VCT< 200mg/dia20 a 30g/diaPara atingir e manter o peso desejável

American Heart Association (Associação Americana do Coração)

CONCLUSÃO:Recomendação semelhante à

FNDE, 2009

Classificação dos principais ácidos graxos e suas fontes alimentares

Saturados Insaturados

TCC TCM TCL Monoinsaturados TCL Poliinsaturados

Acético,

propiônico,

butírico

Capróico,

caprílicoc

áprico,

Mirístico,Palmítico,

W9 – oléico W6- linoléico, gama

linoléico,

W3- alfa linolênico, EPA, DXA

butírico áprico,

láuricoEsteárico,

Araquídico,

Lignocérico

linoléico, araquidônico

Manteiga,

fermentação

de fibras

vegetais por

bactérias do

cólon

Coco,

babaçu,

amêndoa,

leite

Gordura de

carne animal,

Manteiga de

cacau, Cacau,

Coco,

Manteiga

Azeite de oliva, óleo de amendoim, óleo de canola, óleo de açafrão

Óleo de açafrão, óleo de soja, de milho, de

algodão, de girassol de

prímula, leite e carne

Óleo de peixe (salmão, cavala, sardinha e arenque), de noz, de canola e de linhaça

FONTES DE MAIOR TEOR DE SÓDIO

• Sal de cozinha ( NaCl ) e temperos industrializados• Alimentos industrializados( “Ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados )

• Embutidos(salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio )(salsicha, mortadela, linguiça, presunto, salame, paio )

• Conservas ( picles, azeitona, aspargo, palmito )• Enlatados ( extrato de tomate, milho, ervilha )• bacalhau, charque, carne seca, defumados• Aditivos ( glutamato monossódico ) utilizados em alguns

condimentos e sopas de pacote• Queijos em geral

Alimento Quantidade

Azeitonas verdes 4 unidades

Bacon 3 fatias finas

Batatas chips 20 unidades

Bolacha de água e sal 4 unidades

Bolacha Cream Craker 5 unidades

Caldo concentrado de carne ou frango 1 quarto de tablete

Carne seca 1 porção ( 40 gramas)

Catchup 3 colheres de sopa

Alimentos que equivalem a 1 g de sal

Lingüiça Calabreza Meia unidade

Molho de soja 1 colher de sopa

Mortadela 4 fatias finas

Queijo Mussarela 10 fatias finas

Queijo parmezão 2 ciolheres de sopa

Queijo prato 6 fatias finas

Salame 7 fatias finas

Salsicha enlatada Uma e meia unidade

Salsicha em conserva Uma e meia unidade

Sardinha em conserva Uma e meia unidade

Sopa Industrializada 1 concha

Exemplo de cardápio• LANCHE:Opção 1:• Suco de fruta diluído • Pão integral com queijo branco

Opção 2:• Leite (magro na dislipidemia) com

achocolatado (light para diabéticos)

• REFEIÇÃOOpção 1:• Arroz com cenoura• Feijão• Peito de frango em iscas• Salada de alface e tomate• 1 fruta

• Pão francês com margarina sem sal(pouca quantidade)

• 1 fruta

Opção 3: • Iogurte batido com polpa de fruta

(desnatado na dislipidemia)• Biscoito cream cracker (maisena para

crianças hipertensas)

Opção 2:• Macarrão à bolonhesa

(patinho moído) • Brócolis cozido• 1 fruta

Doença CelíacaDoença Celíaca

Proteína insolúvel presente em

alimentos em maior ou menor

quantidade.

Glúten

- trigo: gliadina- cevada: hordeína-centeio: secalina

OBS: aveia (avenina), não forma glúten, mas é retirada

devido à contaminação com farinha de trigo.

• Doença genética – o gene pode ou não ser ativado (stress, cirurgiase infecções)

• Imediação imunológica do delgado causando má absorção

MOLÉCULA DO GLÚTEN

Gliadina (proteína)

Reação imunológica no enterócito (anticorpos delgado)

Lesão e alteração histológica da mucosa

Perda de vilosidades = superfície lisa

MÁ ABSORÇÃO SECUNDÁRIA

• fezes fétidas, claras, volumosas, sobrenadantes, com ou sem gotas de gordura

• distensão abdominal por gases, cólicas

• náuseas e vômitos

Sinais e Sintomas

• náuseas e vômitos

• dificuldade de adquirir peso e facilidade e em perdê-lo

•baixa estatura

• fraqueza geral

• modificação do humor

• dificuldade para um sono reparador

• alterações na pele

• fraqueza das unhas, queda de pêlos

• anemia por deficiente absorção do ferro e da Vitamina B 12• anemia por deficiente absorção do ferro e da Vitamina B 12

• alterações do ciclo menstrual

• diminuição da fertilidade

• inchaço dos membros inferiores

• osteoporose

2 FASES

• FASE 1- Inicial- Presença de

sintomas

• FASE 2-Estabilização

- Dieta Geral

TERAPIA NUTRICIONAL

sintomas

- Evitar: glúten +

- Lactose

- Sacarose

- Resíduos

- Dieta Geral

- Restrição apenas deglúten

DIETA SEM GLÚTEN é a base do tratamento

Evitar: trigo, aveia, centeio e cevada

•hábito do uso de farinha de trigo na alimentação (pão, macarrão, bolachas,biscoitos, bolos, empanados com farinha de trigo ou de rosca...)

• falta de habilidade culinária para preparar alimentos substitutivos

• rótulos ou embalagens que nem sempre contêm a composição correta ou bem clara dos ingredientes

O celíaco PODE comer:

CEREAIS: milho,arroz...

FARINHAS: arroz, mandioca, milho, fubá, fécula de batata, fécula de mandioca, polvilho doce, polvilho azedo...

www.acelbra.org.br

ALIMENTOS INDUSTRILIZADOS: em geral (atenção ao rótulo)

Lei 8543 de 23.12.1992 diz que todos os alimentos

industrializados que contenham glúten ( trigo, aveia, centeio, cevada emalte ) deverão conter, obrigatoriamente, advertência indicando essacomposição através da inscrição " contém glúten” impresso nas embalagensdos rótulos.

•Ler embalagens e em caso de duvida NÃO consumir

• Não reutilizar óleos onde foram fritos empanados com farinha de trigo ourosca

• Cuidado com peixes grelhados pois usa-se farinha para que o peixe nãogrude na chapa

• Usar somente amido de milho para engrossar alimentos, evitando farinhade trigo

• Cuidado ao polvilhar formas de bolo...

Exemplo de cardápio• LANCHE:Opção 1:• Suco de fruta diluído • Tapioca• Queijo branco

Opção 2:• Leite batido com fruta

• REFEIÇÃOOpção 1:• Arroz com cenoura• Feijão• Peito de frango em iscas• Salada de alface e tomate• 1 fruta• Leite batido com fruta

• Pão de mandioquinha commargarina sem sal (poucaquantidade)

Opção 3: • Iogurte batido com polpa de fruta• Bolo de mandioca

Opção 2:• Macarrão de arroz à bolonhesa

(patinho moído) • Brócolis cozido• 1 fruta

QUAL É A DIFERENÇA ENTRE

ALERGIA AO LEITE DE VACA E

INTOLERÂNCIA À LACTOSE?INTOLERÂNCIA À LACTOSE?

Hipersensibilidade

(sistema imunológico)

Tipos de hipersensibilidade alimentar:

REAÇÕES ADVERSAS A ALIMENTOS

Intolerância

Tipos de hipersensibilidade alimentar:

� Reações mediadas por IgE

� Reações não mediadas por IgE

� Reações mistas

Terminologia

• HIPERSENSIBILIDADE - sintomas ou sinais

reproduzíveis causados pela exposição a um

estímulo definido em uma dose tolerada por

pessoas normaispessoas normais

• INTOLERÂNCIA - resposta fisiológica anormal a

um agente que não é imunomediada

Intolerância à lactoseIncapacidade do organismo em digerir a lactose devido à redução ou

ausência de lactase (D-Galactosidase).

Primária: defeito intrínseco da enzima;

Ex: deficiência de lactase do prematuro; deficiência de lactase

congênita; e deficiência de lactase do tipo adulto.

Secundária: dano na mucosa intestinal com conseqüente falta da

mesma.

Ex: Doença celíaca; fibrose cística; alergia à proteína heteróloga;

desnutrição; retocolite ulcerativa; síndrome o cólon irritável; giardíase;

utilização de algumas drogas.(Téo, 2002)

A lactose não digerida → fermentada por bactérias colônicas → produção de

TCC e gases → diarréia significativa acompanhada de desidratação,

principalmente nas crianças de baixa idade; evacuação explosiva após a

ingestão do alimento; assadura perianal; distensão e dor abdominal;

flatulência(Téo, 2002;Moriwaki & Matioli, 2000)

Sintomas:

Controlar o total de lactose ingerido no dia

Alimentos com ↓ teor de lactose

Derivados de leite fermentados: podem ser tolerados

Substitutos do leite: leite de baixa lactose ou bebidas originais à base de soja

suplementadas com cálcio.

Tratamento: DOSE-DEPENDENTE

Alergia Alimentar

Reações adversas a alimentos que envolvem

o mecanismo imunológico, sendo mediadas ou

não por imunoglobulinas E (IgE).

Johansson SGO et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001; 56:813-824.

Manifestações Clínicas

Manifestações clínicas

• IgE mediada:

Síndrome da Alergia Oral

• Mista (IgE+ Não IgE)

Esofagite eosinofílica

Gastrite eosinofílica

Gastroenterite eosinofílica

Dermatite atópica, Asma

Imediatas Tardias (de horas a dias depois)

Anafilaxia

Urticária

Broncoespasmo

Dermatite atópica, Asma

• Não IgE mediada

Enterocolite induzida prot.

Enteropatia induzida prot.

Proctite eosinofílica

Dermatite herpetiforme

Epidemiologia

• Alimentos mais comumente envolvidos:leite de vaca, ovo, trigo,

soja, amendoim, castanhas,

peixes e frutos do mar.peixes e frutos do mar.

• Prevalência AA:6 % crianças < 3 anos

3,5% adultos

Sicherer, et al., 2000; Strachan, 1989

TERAPIA NUTRICIONAL NAS TERAPIA NUTRICIONAL NAS ALERGIAS ALIMENTARESALERGIAS ALIMENTARESALERGIAS ALIMENTARESALERGIAS ALIMENTARES

EXCLUIR OS ALIMENTOS ENVOLVIDOS E TODOS OS PRODUTOS QUE OS CONTENHAM

FÓRMULAS SUBSTITUTAS DO LEITE DE VACA

• Soja (> 6 meses, IgE mediadas)

• Extensamente hidrolisados

• Fórmulas elementares à base de aminoácidos

• Bebidas originais à base de soja com cálcio (> 1 ano)• Bebidas originais à base de soja com cálcio (> 1 ano)

Fórmulas à base de proteína parcialmente hidrolisada(HA) , leite de cabra e fórmulas sem lactose = NÃO SÃOINDICADAS na alergia ao leite de vaca

Resolução SS- 336, de 27-11-2007

Protocolo clínico para normatização da dispensação defórmulas infantis especiais a pacientes com Alergia àproteína do leite de vaca, atendidos pelo Sistema Único deSaúde - SUS do estado de São Paulo.

CONSENSO BRASILEIRO SOBRE ALERGIA ALIMENTAR Rev Med Minas

Gerais 2008; 18 (1 Supl 1):S1-S44

Orientação Nutricional:Orientação Nutricional:• Prescrição da dieta de exclusão (despreparo – prescrição de

medicamento).

• Orientação quanto aos alimentos e preparações permitidas em

substituição aos alimentos excluídos.

• Educação Familiar• Educação Familiar• Educação quanto à leitura de rótulos

• Cuidados em situações de risco (festas, buffets, etc)

• Contaminação cruzada no preparo

• Reatividade cruzada

• Atendimento emergencial a situações de anafilaxia (EpiPen).

• Conscientização sobre a importância da dieta.

Leitura de rótulos

Não consumir alimentos que contenham:

▫ Queijo, iogurte, manteiga, creme de leite, leite integral, leitedesnatado, leite em pó, leite condensado, produtos preparados comleite e com derivados de leite.

Local da embalagem: Ingredientes

� Sinônimos:

◦ LEITE: Leite em pó, leite desnatado, leite fluído, composto lácteo,caseína, caseinato, lactoalbumina, lactoglobulina, lactulose, lactose,proteínas do soro, soro de leite, whey protein.

◦ Aroma de queijo, sabor artificial de manteiga, sabor caramelo, saborcreme da Bavária, sabor creme de coco, sabor de açúcar queimado.

Alimentos que podem conter traços por serem produzidos em mesmomaquinário = podem ser liberados, exceto casos de anafilaxia.

Substitutos• Para uso em receitas, em substituição de 1 xícara de leite de vaca

usar:

•• 1 xícara de bebida à base de soja ou

• 1 xícara de água ou

• 1 xícara de suco de fruta (ex: laranja) ou• 1 xícara de suco de fruta (ex: laranja) ou

• 1 xícara de leite de arroz

Contaminação CruzadaPreparo de alimentos

Exemplo de cardápio• LANCHE:Opção 1:• Suco de fruta diluído • Pão integral• Creme vegetal sem leite

Opção 2:• Bebida original à base de soja ou

• REFEIÇÃOOpção 1:• Arroz com cenoura• Feijão• Peito de frango em iscas• Salada de alface e tomate• 1 fruta• Bebida original à base de soja ou

fórmula que a criança usa batida com fruta

• Pão francês• Creme vegetal sem leite

Opção 3: • Bebida original à base de soja ou

fórmula que a criança usa batida com fruta

• Biscoito cream cracker sem leite

Opção 2:• Macarrão de arroz à bolonhesa

(patinho moído) • Brócolis cozido• 1 fruta

OBRIGADA

[email protected]

www.alergiaaoleitedevaca.com.br