ALGORITMOS EN VÍA AÉREA DIFÍCIL

ALGORITMOS EN VÍA AÉREA DIFÍCIL

Santiago Medina RamirezResidente de Anestesiología y Reanimación

UdeA

INTRODUCCIÓN

LOS PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA SON RECONOCIDOS COMO LA PRINCIPAL CAUSA DE INCIDENTES QUE COMPROMETEN LA VIDA DEL PACIENTE RELACIONADOS CON LA ANESTESIA.

LA REAL INCIDENCIA DE INCIDENTES RELACIONADOS CON LA VÍA AÉREA ES SUBESTIMADA.

LAS DIFERENTES GUÍAS INTERNACIONALES NO PROPORCIONAN PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS PARA SITUACIONES SIMILARES.

ANTES DE LAS GUÍAS, EL MANEJO CORRESPONDÍA A LA HABILIDAD Y LA EXPERIENCIA ADQUIRIDA POR EL ANESTESIOLOGO.

DEFINIFICIONES

VENTILACIÓN DIFÍCILNo se consigue ventilación efectiva a pesar de una adecuada colocación de la mascara facial.

Sello inadecuada.Exceso perdida del gas.Exceso en la resistencias para la entrada o salida del gas .

LARINGOSCOPIA DIFÍCIL No se puede visualizar cualquier porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos de laringoscopia convencional

1-4 %

INTUBACIÓN DIFÍCILSon necesarios varios intentos con/sin patología traqueal

0.3-13%

INTUBACIÓN FALLIDAIncapacidad para pasar el tubo a la tráquea a pesar de

múltiples intentos óptimos0.05-0.35%

VÍA AÉREA DIFÍCIL

Situación en la cual un anestesiólogo entrenado experimenta dificultad para la ventilación con máscara facial, Intubación endotraqueal o ambas.

DAÑO CEREBRALPARO CARDIORRESPIRATORIO

TRAUMA ORAL/DENTALTRAUMA DE VÍA AÉREA

TRAQUEOSTOMÍAS INNECESARIAS

MUERTE

GUÍAS PRINCIPALES

ASA TASK FORCE 1993 – 2003

ITALIA 1998 – 2005 – 2006

BRITÁNICA 2004

CANADÁ 1998

FRANCESA 1996 – 2006

ALEMANIA 2004

ALGORITMO ASA

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

HISTORIA: SIEMPRE DEBE REALIZARSE UNA H.C.DETECTAR LA PRESENCIA DE FACTORES MÉDICOS, QUIRÚRGICOS O ANESTÉSICOS QUE NOS PUEDAN INDICAR LA PRESENCIA DE V.A.D.REGISTROS ANESTÉSICOS PREVIOS.

EXAMEN FÍSICO: DETECTAR CARACTERÍSTICAS FÍSICAS QUE PUEDEN INDICAR LA PRESENCIA DE UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL.

EVALUACIONES ADICIONALES: PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS ORIENTADAS SEGÚN LA HC – EF.CARACTERIZAR LA PROBABILIDAD O LA NATURALEZA DE LA DIFICULTAD VÍA AÉREA PREDICHA.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

PREPARACIÓN BÁSICA

• INFORMAR AL PACIENTE.• CONFIRMAR PRESENCIA DE PERSONAL DE AYUDA.• PREOXIGENACIÓN.• ESTRATEGIAS DE MANEJO Y PLANES ALTERNOS.• EQUIPO VÍA AÉREA.

1. Evalúe los siguientes problemas:

A. Ventilación difícilB. Intubación difícilC. Dificultad con la cooperación o el consentimiento del pacienteD. Traqueostomía difícil

2. Administre oxígeno suplementario durante todo el proceso 3. Considere las posibilidades

Intubación despierto Inducción de anestesia general

vs

Técnica no invasiva para aproximación inicial

Técnica invasiva para aproximación inicial

vs

Respiración espontáneaEliminación de la respiración

espontáneavs

A.

B.

C.

4. Desarrolle estrategias primarias y alternativas.5. Confirmar con capnografía6. Extubar (evaluar, plan si hipoventilación, dispositivo)

VÍA AÉREA DIFÍCIL ANTICIPADA

SEGUIMIENTO

DOCUMENTACIÓN DEL EVENTO PARA EVITAR EVENTOS ADVERSOS FUTUROS.

EXTUBACIÓN

LA EXTUBACIÓN ES UNA EXTENSIÓN LÓGICA DE LA INTUBACIÓN.

UTILIZAR ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN.

EXTUBACIÓN REVERSIBLE: INTERCAMBIADORES DE TUBO.

CONCLUSIONES

EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA: PREDECIR.

PREPARACIÓN BÁSICA DEL PACIENTE.

ESTRATEGIAS DE INTUBACIÓN/VENTILACIÓN:INTUBACIÓN DESPIERTOTÉCNICAS ALTERNATIVAS DE INTUBACIÓN DIFICILTÉCNICAS ALTERNATIVAS DE VENTILACIÓN DIFICILACCESOS INVASIVOS

CONFIRMACIÓN DE LA INTUBACIÓN.

EXTUBACIÓN DESPIERTO.

ALGORITMO ITALIANO

PREDICCIÓN DE LA DIFICULTADINCIDENCIA DE DIFICULTAD NO ANTICIPADA: 25 – 30 %DISMINUYE AL 10 % CON UNA CUIDADOSA EVALUACIÓN V.A.D NO PUEDE SER EXCLUIDA COMPLETAMENTE A PESAR DE UNA CUIDADOSA EVALUACIÓN.

EVALUACIÓN BASADA EN:HISTORIA CLÍNICAEXAMEN FÍSICOPALPACIÓN DEL CUELLOEVALUACIÓN ESPECÍFICA DE PREDICTORES.

PREDICCIÓN DE LA DIFICULTAD

SEVERA

Apertura oral ≤ 30 mmIncisivos superiores prominentesDTM  ≤  60 mmMallampati  4Cuello fijo en flexiónGrandes masas submandibulares o tejido cicatricial 

LÍMITE

A.O  30-35 mmPrognatismo moderado a se-vero corregibleDTM 60-65 mmMallampati  3Movilidad del cuello reducidaDMY reducidaDistensibilidad submandibularreducida

MANEJO DE DISPOSITIVOS

DISPOSITIVOS MANDATORIOSLARINGOSCOPIO CONVENCIONALVALVAS CURVAS MEDIANAS Y LARGASTET 5.5 – 8 ESTILETES CORTOS MALEABLESMLC O DISPOSITIVOS EXTRAGLÓTICOSCANULA PARA PUNCIÓN DE MCTSET DE CRICOOTROS

DISPOSITIVOS NO MANDATORIOSFBC FLEXIBLE – SET DE INTUBACIÓN RETROGRADA.

V.A.D NO ANTICIPADA

ELECTIVA

1. Pida ayuda2. Defina el grado de

dificultad de la laringoscopia y el paso a seguir

3. Dispositivo alternativo4. Limite el numero de

intentos5. Oxigenación6. Oxigenación vía crico7. Posponga cx, cambie de

técnica

URGENTE

1. Use dispositivos  extraglóticos, incluso si  hay riesgo de  broncoaspiración

2. Técnicas translaríngeas. Continúe la cirugía

ESTRATEGIASANTICIPADA NO ANTICIPADA DIFICULTAD PARA

VENTILACIÓN CON MÁSCARA

NO VENTILACIÓN, NO INTUBACIÓN

1. Intubación despierto: FBC o intubación retrograda

2. Anestesia general en casos límite

1. Dos intentos de intubación

2. BURP3. Dos

intentos más

4. ML o combitubo

5. Despertar al paciente

1. Mantener oxigenación con máscara facial

2. ML o combitubo

Punción de MCT:• VJTT

Cricotiroidotomía

ALGORITMO BRITÁNICO

ESCENARIOS

1. Inducción de rutina2. Inducción de secuencia rápida3. Intubación fallida y ventilación difícil en paciente

con BNM e hipoxemia.

Población adulta no obstétrica sin  obstrucción de vía aérea superior

No considera dificultad anticipada

GUÍAS

Forma óptima TET, estilete o bougie

1. Plan A B, C, D2. Mantener oxigenación: PRIORIDAD3. Pedir ayuda

Entrenamiento en Cx electiva y maniquís

EQUIPO DE VÍA AÉREA

Lista: Revisar, almacenar, familiarDISPONIBLE INMEDIATAMENTE Equipo rutinarioMínimo otra valva (Recta, McCoy)MLI (3,4, 5 - tubos)Fibrobroncoscopio flexible M.L Proseal Set de cricotiroidotomía, ManujetLaringoscopio BullardCombitubo

CONCLUSIONES

• IMPORTANCIA DE LA PREDICCIÓN DE LA VÍA AÉREA

• ESTRATEGIA INICIAL DE INTUBACIÓN

• SOLICITAR AYUDA

• EQUIPO DE VÍA AÉREA ADECUADO Y DISPONIBLE

• IMPORTANCIA DE LOS DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

• TÉCNICAS INVASIVAS: NO VENTILACIÓN/NO INTUBACIÓN.

GRACIAS