Sakraler Schmerz und Gesässschmerz Praxisalltag und Grundlagenwissen interaktiv Aus der Praxis – für die Praxis Grundlagen „Was wissen wir . . . „ Andreas Bürgi, Rieden Marcus Baumann, Birslfelden Mark Bitterli, Weiningen Ulrich W. Böhni, Schaffhausen Dysfunktionsdiagnose Verdachtsdiagnose Arbeitshypothese: Funktion <-> Struktur MIP Segmentale Funktionsanalyse MANSZ Lokalisation der Nozigeneratoren TTT Test-Treat-ReTest (Tripple- T) Algorithmisches Vorgehen in Diagnostik und Therapie Algorithmus Diagnostik + Therapie 1. Subjektiv / Anamnese bezogen auf MM 2. Objektiv • „Dysfunktionsdiagnose“: MIP • Globale / regionale / lokale Untersuchung • Welche Strukturen könnten beteiligt sein: suche die Nozigeneratoren : MANSZ ! 3. Beurteilung / Arbeitshypothese 4. Prozedere / Therapieplan: TTT Dysfunktionsdiagnose MIP: 3 Komponenten MIP 1. Mobility: regionale und segmentale Beweglichkeit • (ROM) -> Widerstands- und Spannungszunahme 2. Irritation reflektorisch: • Hartspann, Irritations-Pt. Sympathisch, . . . . . 3. Provocation: • Widerstands-/Spannungszunahme, Provokation IZ • „Pain-Provocation“ • Funktionelle Analyse (Richtungen / freie Richtungen?) • Gerichteter / ungerichteter Bewegungsschmerz ?
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Algorithmus Diagnostik + Therapie Dysfunktionsdiagnose MIP ... · haben 18% der Betroffenen noch 2 Jahre nach der Geburt Schmerzen Assendelft WJ et al. (2004) Spinal manipulative
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Sakraler Schmerz und Gesässschmerz Praxisalltag und Grundlagenwissen interaktiv
Aus der Praxis – für die Praxis
Grundlagen „Was wissen wir . . . „
Andreas Bürgi, Rieden Marcus Baumann, Birslfelden
Mark Bitterli, Weiningen Ulrich W. Böhni, Schaffhausen
" zwei Jahre postpartal: 5% der Frauen über Schmerzen in einem oder beiden SIG
" Bei Vorliegen von dorsalen und ventralen Beckenschmerzen haben 18% der Betroffenen noch 2 Jahre nach der Geburt Schmerzen
Assendelft WJ et al. (2004) Spinal manipulative therapy for low back pain (Cochrane review). The Cochrane Library, issue 3. Wiley Chichester, UK
Dispositionsfaktoren
" Vorgeschichte mit Rückenschmerzen " Vorgeschichte mit Beckentrauma " Pluripara " Hohe Arbeitsbelastung " Schwangerschaft in früher Jugend
European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain
(2004)
abnehmendes Risiko
Keine Dispositionsfaktoren
" Orale Kontrazeptiva " Abstand von der letzten Schwangerschaft " Gewicht " Grösse " Rauchen
European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (2004) www.backpaineurope.org
Pathophysiologie
" Östrogen und Progesteron beeinflussen während des Zyklus die Bandstabilität Lee CJ et al (2004), Biochem Biophys Res Commun 317
" Hormonelle Effekte auf die Muskulatur konnten nicht nachgewiesen werden Janse de Jonge XA et al (2001), J Physiol 1(530)
" Während der Schwangerschaft ist eine Bandlockerung im Beckenbereich, in den Iliosakralgelenken und an der LWS nachzuweisen Damen L et al (2002), Spine 27 "" Kompensation durch erhöhte motorische Kontrolle ?!
Girdle pain in der SS: Lokalisation " Rückenschmerz,$Back$pain,$pelvic$instability,$pelvic$gridle$
" Carmichael et al. 1987: Interrater-Reliabilität 85% (Rücklauf) " Potter et al. 1985: Interrater-reliabilität < 50% " Sturesson et al (2000b): Messung (Tatalum-Kügelchen): ! 0,6° Rotation bei Rücklauf
" ! Problem: „Messpunkt“ nahe der Rotationsachse
Jacob/Kissling 1995
Test-Batterien für SIG-Beweglichkeit /-Schmerz
" Cibulka 1999: 219 Patienten / SIG-Pathologie versus LWS: 4 Palpations- und Beweglichkeitstest ! Sens. 0,82 / Spez. 0,84 Beachte: Studie mit ungenügender Qualität
" ABER Provokationsteste in Kombinationen mit hoher Spezifität und Sensitivität für SIG-Schmerz:
" Kokmeyer 2002: kappa 0,45 " 0,75 (Test-Batterie) " Laslett 2003: optimal ab 3 Testungen für DD lumbal <-> SIG
Die Schmerzzuordnung zum SIG im klinischen Untersuch ist reliabel und valide: " Provokationsuntersuchungen " ABER: ! NICHT spezifisch
- Gelenk - dorsale Ligamente - Funktion <-> Struktur
International Association for the Study of Pain (IASP; Merskey 1993)
SIG-Dysfunktion = " (1) Schmerz in der SIG-Region mit möglicher Gesäss-,
Leisten- oder dorsaler Oberschenkelausstrahlung " (2) Der Schmerz kann durch Provokationsuntersuchungen
am SIG ausgelöst werden " (3) Der Schmerz kann durch SIG-Blockade aufgehoben
werden (Cave: kein Goldstandard!)
" (4) Das SIG ist morphologisch normal ohne pathognomonische radiologischen Veränderungen.
„Dysfunktion“
" komplexe funktionelle Störung einer Bewegungseinheit – SIG und seine ligamentären und myofaszialen Strukturen am Becken als Einheit
" ! bezeichnet „SIG-Dysfunktion“ eine Funktionsstörung der ganzen Bewegungseinheit SIG
in Abgrenzung zu
" SIG-Schmerzen mit strukturellem Hintergrund z.B. seronegative Spondarthropathien
!! SIG-Dysfunktion: Kriterien: " (1) Schmerz durch validierten Provokationsuntersuchungen
dem SIG zuzuordnen (SIG-Schmerz) " (2) Eingeschränkte Beweglichkeit (möglichst 3 positive
identische Testresultate; Minor-Kriterium) " (3) Positive Zeichen der Irritation kombiniert mit " (4) Multidirektionale Provokationsuntersuchung Ilium
gegenüber Sakrum et viceversa mit eingeschränkten und freien Richtungen
" (5) Keine klinischen und radiodiagnostischen Hinweise für eine strukturelle Pathologie
" (6) Positive Probebehandlung/Re-Test.
Frage$SIG>InfiltraCon$$
SIG-Injektion ist nicht unbedingt diagnostischer „Goldstandard“
" (1) Anästhesiert werden auch die tiefen dorsalen Ligamente: sind unter besonderer statischer Belastung (Nozigenerator) Prinzip des „Force Closure“(Kraftschluss)
" (2) Keine Unterscheidung Funktion <-> Struktur " (3) Auch bei kleiner (0,5-2ml) Injektionsmenge ! benachbarte Strukturen: (Fortin 1991: 61 Patienten; >60% Extravasate im CT) – L5 im Foramen L5/S sowei S1 im Foramen S1/S2 – Prävertebraler Plexus (L5-S2) – Lig. iliolumbale
Fortin 1994 10 Provokations-
arthografien
SIG-Injektion
" (1) Diagnostisch bei „intrarartikulärer Pathologie“ ! gut: – Seroneg. Spondarthropathie (gute „pretest-probability“) – ! auch therapeutisch – Postfusionelle SIG-Schmerzen (gute „pretest-probability“) – ! auch therapeutisch
" (2) ! cave „Überinterpretation“ bei „unklarem Kreuzschmerz“ schlechte „pretest-probability“ – Keine Dysfunktionsbestätigung – Schwierige Interpretation
Am besten untersucht: Schwangerschafts-assoziierte Beckenschmerzen
SIG/ Becken 536 Funktioneller Beckentest
SIG 535 Ilium ap gegenüber Sakrum (Femurschub)
SIG links 534 Passive Provokation artikulo-ligamentär:Ilium anterior durch Hüftextension
(„Pelvic torsion test )
SIG (M. iliacus, Hüfte) 533 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Patrick-Kubis-Test ,Hüftabduktion
SIG/ Becken 531 Passive Provokation artikulo-ligamentär: Beckendistraktion und
Beckenkompression
Fersenfalltest (Drop)
Symphyse 530 Palpation und Provokation Symphysenregion
SIG 541 Passive Beweglichkeit und Provokation artikulo-ligamentär: Sakrum-Nutation/
Ilium nach posterior
Frage$Röntgen$vor$MMI$? $$
" Es gibt keine Evidenz für die Notwendigkeit einer obligaten Radiologie bezogen auf die Manipulation (Verhinderung eines eingriffstypischen Risikos)
" Indikationsstellung Radiologie richtet sich – nach Anamnese und klinischem Befund – erfolgt individuell abgestimmt.
" An der oberen HWS seltene Missbildungen und Pathologien die nicht erkennbar sind (z.B. Densaplasie, Os odontoideum, gross aneurismatische Knochenzysten) :
" ! grosszügige Indikation Röntgen vor MMI obere HWS
Radiologie und Manuelle Therapie (nur Zusammenfassung, keine Daten hier)
" Soft tissue palpation is not reliable " Spinal palpatory test: conflicting evidence " Regional range of motion better than segmental range of motion " Pain provocation tests are the most reliable of the
palpatory tests
Summary$of$Evidence:$
Pain Guide lumbosakral
Pain Guide lumbosakral Pain Guide lumbosakral
Frage$Schmerzen$nach$FusionsoperaCon$
$
!!$Degenerative SIG-Schmerzen? $
SIG-Schmerz nach Fusion
" SIG selten eigenständige „Arthose-Schmerzen“ (Schwarzer 1995, Maigne 1996 )
" Nach lumbalen und besonders lumbosakralen Fusionsoperationen treten SIG-Schmerzen gehäuft auf !!
" Liang 2011: – 130 Patienten mit Postfusionschmerzen lumbosakral – # 52 SIG-Schmerzen (SIG-Doppelblock) – SIG-Provokationsteste mit guter Validität!)