REFLEKSI KASUSLOW BACK PAINDiajukan untukMemenuhi Tugas
Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi
Rumah Sakit Islam Sultan AgungDisusun oleh :Alfan
Endarto01.208.5588Pemiming :dr. H. !"rot"l !anna#$ S%.
SFAKUL&AS KE!OK&ERANUNI'ERSI&AS ISLA( SUL&AN
A)UN)SE(ARAN)2015I! ID"#TITAS P"#D"RITA#ama : #y! T$mur : %&
Tahun'enis Kelamin : PerempuanStatus: MenikahPendidikan : SMPAgama
: IslamAlamat : Purnosari RT!()*R+!(,- Semarang TimurPekerjaan : Iu
Rumah Tangga#o! .M : (/!/0!&0!1(Tgl Periksa : % Agustus ,(/2II!
DA3TAR MASA4A5#oMasalah Akif Tanggal Masalah Pasif / #yeri Pinggang
Kanan %*(6*,(/2 7III! DATA S$B8"KTI3A#AM#"SIS :Autoanamnesa
dilakukan pada tanggal 2 Agustus ,(/2 di Bangsal Baitul I99ah , RS
Islam Sultan Agung!Keluhan $tama: #yeri Pinggang seelah kanan
Ri:ayat Penyakit Sekarang 4okasi: Pinggang Kanan ;nset: % hari yang
laluKronologi: Pasien datang ke poli saraf RSI Sultan Agung pada
tanggal %Agustus ,(/2- pasienmengeluhnyeridi dipinggang kanansejak
% hari yang lalu! #yeri dirasakan menjalar sampai perutkanana:ah!
#yeri saat BAK- keringat dingin- lemas mualmuntah ! Pasien juga
mengaku BAK er:arna keruh! Pasienjuga pernah merasakan keluhan yang
sama , tahun yang lalu!Rasa nyeri mun?ul disaat pasien melakukan
akti@itas dan ilapasien duduk lama! BAB
normalKualitas:#yeripinggangkananmenjalarsampai perut
kanana:ahsehingga menganggu akti@itas!Kuantitas : #yeri dirasakan
hilang timul- mun?ul disaat melakukan akti@itas pekerjaan dan
apaila duduk terlalu lama!3aktor yang mempererat : Terlalu lama
duduk- dan akti@itas3aktor yang memperingan : 7 Aejala penyerta:
penurunan kesadaran - mual - muntah - nyeri kepala- sesak nafas -
demam ! Ri:ayat Penyakit DahuluRi:ayat penggunaan oat7oatan dan
alkohol: disangkalRi:ayat penyakit jantung : disangkalRi:ayat
penyakit gula: disangkalRi:ayat hipertensi: disangkalRi:ayat
Trauma: disangkal Ri:ayat Stroke: disangkal Ri:ayat Penyakit
KeluargaTidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini Ri:ayat
Sosial "konomiPasien adalah seorang iu rumah tangga iaya pengoatan
rumah sakit ditanggungoleh BP'S! Kesan sosial ekonomi : ?ukupIB!
DATA ;B8"KTI3 Status PresentKeadaan umum: BaikKesadaran: A.S "1M)B2
: /2Tanda Bital : TD : /,(*6( # : 6(C*menit RR : ,,C*mnt S : %) .
Status Internus Kepala: Meso?hepalMata: .A - SI 4eher: simetris-
pemesaran kelenjar Thorak Paru : Besikuker- suara tamahan 'antung :
reguler- isisng Adomen : Supel- nyeri tekan "kstremas : "dema
Status Psikis .ara erpikir: Baik! RealistisTingkah laku :
#ormoaktifAfek: "uthymiIngatan: Baik Status #eurologisKesadaran:
A.S "1M)B2 : /2Kepala: meso?hepalMata: pupil ulat- isokor - 4eher:
kaku kuduk #er@us ?raniales :7 #! I : suyektif - dengan ahan 7 #!
II : tajam penglihatan :Penglihatan :arna :Tidak 4ap! Penglihatan
:diperiksa7 #! III : Palpera: =*=Aerakan ola mata: =*=3ungsi D
reaksi pupil: eas kesegala arah$kuran pupil : %mm*%mmBentuk pupil :
ulat- isokorReflek .ahaya 4angsung : =*=Reflek .ahaya Tak langsung:
=*=Straismus di@ergen: 7*7Diplopia : 7*77 #! IB : gerakan mata
kedalam a:ah : =*=7 #! B : menggigit: =*=Memuka mulut :
=*=Sensiilitas: =*=Reflek korneaRf ersinRf masseter TidakRf
9igomatikus diperiksaTrismus7 #! BI : Pergerakan mata ke lateral :
=*=Sikap ulus : ditengah * ditengahDiplopia : 7*77 #! BII :
Mengerutkan dahi : =Menutup mata: =Memperlihatkan gigi : =Bersiul:
=Penge?apan lidah : Tidak dilakukan7 #! BIII : Detik arloji:
=*=Suara erisik: tidak diperiksa Tes +eer: tidak diperiksaTes Rinne
: tidak diperiksa7 #! IE : Penge?apan lidah: tidak di lakukan
Sensiilitas faring: tidak di lakukanSengau: 7Tersedak : 77 #! E :
Arkus faring: tidak di lakukanBeri?ara: =Menelan:=#adi: 66 C*menit
7 #!EI : Mengangkat ahu: =*=Memalingkan kepala: =*=7 #! EII :
Pergerakan lidah : = Tremor lidah: 7 Artikulasi: BaikMenjulurkan
lidah: aikTrofi otot lidah : 7 Motorik Superior InferiorAerakan=*=
=*=Kekuatan 2*2 2*2Tonus #*# #*#Klonus 7*7 7*7Rf 3is=*= =*=Rf Pat
7*7 7*7 Sensiilitas: Taktil =*= =*= #yeri =*= =*= Thermitidak
dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi , Titik tidak dilakukan tidak
dilakukan Begetatif Miksi : #ormal lan?ar Defekasi: #ormal lan?er
Kordinasi - 4angkah dan KeseimanganAtaksia.ara erjalanTes
disdiadikhokonesis Tidak dilakukanTes fenomena reoundTes dismetria
Pemeriksaan KhususTes 4aseFue : Tes patri?k : Tes kontra patri?k:
Balsa@a: #af9iger : Pemeriksaan Penunjang : o Darah Rutin 5 :/1-6
gr*dl 5t :11-2 H 4eukosit :&!)(( mm Tromosit :,6)!((( mm o
Kimia Darah #atrium : /11-2 mmol*4 < /%27/1& > Kalium :
1-%) mmol*4 < %-272 > .hloride : /(1-6 mmol*4 < 027/(2
>o $SA ABD;M"# K"SA# :TAK TAMPAK BAT$ ATA$P$# B"#D$#AA# PADA
TRAKT$S $RI#ARI$STAK TAMPAK .5;4"SIST;4IT5IASIS5"PAR- AI#'A4- 4I"#
DA# PA#.R"AS DA4AM BATAS #;RMA4B! DiagnosisDiagnosis klinis: 4o:
Ba?k Pain.oli? AdomenDiagnosis Topis: Suspek radiks spinalis segmen
4%741Diagnosis "tiologi: Mekanik dan generatifBI! Ren?ana
Pengelolaan a:al3armakoterapi Infus R4 ,( tpm Inj!Ketorola? ,C/ Amp
IB Inj!Ranitidin ,C/ Amp IB Inj!.eftriaCon ,C/ #a!Diklofena? ,C2(
mg Phenitoin /C/#on 3armakoterapi Menjelaskan penyakit pada pasien
Kurangi pekerjaan atau aktifitas yang erat- minum oat yang teratur-
5indari anyak memungkukkan adan! 5indari sering mengangkat
arang7arang erat! Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat
erdiri atau erjalan! Saatduduklama diusahakankaki disila
ergantiankanan dan kiriataumenggunakan kursi ke?il untuk menumpu
kedua kaki! 'ika hendak mengamil arang dilantai- usahakan punggung
tetap lurus-tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai arang terseut!
4akukan Ba?k "Cer?ise se?ara rutin- untuk memperkuat
otot7ototpunggung sehingga mampu menyanggah tulang elakang se?ara
aik danmaksimalBII! PR;A#;SAIuo ad @itam : duia ad onamIuo ad sanam
: duia ad onamIuo ad fungsionam : duia ad onam