Alexandre Ouattara D.A.R GH Pitié-Salpêtrière, Paris Anesthésie en Chirurgie cardiaque
Jan 08, 2016
Alexandre OuattaraD.A.R GH Pitié-Salpêtrière, Paris
Anesthésie en Chirurgie cardiaque
Anesthésie générale
Morphinique(douleur)
Hypnotiques(sommeil)
Curares(relaxationmusculaire)
Principes
Anesthésie générale +++
Évaluation préopératoire du risque (Scores de gravité)
Anesthésie « puissante » (stress chirurgical +++)
Stabilité hémodynamique périopératoire
Titration systématique (temps induction long+++)
Monitorage hémodynamique invasif (PVC, Swan-Ganz,ETO)
Séjour systématique en réanimation postopératoire
Hypnotiques (1)
Hypnose (sommeil)
Effets hémodynamiques non négligeables
2 types: - agents intraveineux (perfusion)
- agents inhalés (respirateur)
Hypnotiques (2)
Hypnotiques intraveineuxEtomidate (induction, stabilité hémodynamique)
Propofol (induction et entretien, hypoTA++)
Midazolam (induction et entretien, stabilité
hémodynamique)
Agents anesthésiques halogénés Isoflurane, sévoflurane, desfluraneHypotension artérielleProtection myocardique ?
Morphiniques
• Analgésie (stimulation douloureuse)
• Dépression respiratoire ++++
• Effet sédatif à fortes doses
• Alfentanil
• Fentanyl
• Sufentanil
• Rémifentanil (hypotension artérielle, bradycardie)
Bonne tolérance hémodynamique
Curares
Relaxation musculaire
Induction (intubation oro-trachéale)
Allergie +++
Pancuronium, atracurium, cisatracurium,
rocuronium, vécuronium
Consultation préanesthésique (1)
A distance de la chirurgie
Après indication chirurgicale
Suivie d’une visite pré-anesthésique la veille
Consultation préanesthésique (2)
Eléments non spécifiques
Indication chirurgicale
Caractéristiques morphologiques (Age, poids, taille…)
Allergies (médicaments…)
Habitudes de vie (tabac, alcool…)
Antécédents médicaux (HTA, Diabète, Dyslipidémie…)
Antécédents chirurgicaux
Traitement habituel (arrêt éventuel)
Examen clinique complet (IOT difficile, état veineux)
Bilan biologique (NFS, Iono, hémostase, RP, ECG, Groupe, RAI…)
Consultation préanesthésique (3)
Eléments spécifiques
Antécédents chirurgicaux cardiaque (redux ou plus +++)
Fonction ventriculaire gauche
Echocardiographie, ventriculographie, scintigraphie
Coronarographie (lésions coronaires non significatives)
ED troncs supra aortique (> 65 ans, souffle carotidien)
Exploration fonctionnelles respiratoires (GDS)
Consultation préanesthésique (4)
Modifications thérapeutiques
Evaluation du risque périopératoire European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) 1-11%
Cardiac Anesthesia Risk Evaluation (CARE score) 0,5- 46%
Mis au point stratégie périopératoire
Protocole anesthésique
Monitoring hémodynamique
Monitorage peropératoire (1)
ECG (5 branches, 3 dérivations DII, V4, V5)
Oxymètre de pouls (SpO2)
Monitorage profondeur anesthésique
Index bispectral
Potentiels évoqués auditifs
Température (vésicale, tympanique, NP…)
Sonde vésicale (diurèse peropératoire)
Hémoglucotest (diabètiques) et Hémochron (ACT)
Monitorage peropératoire (2)
Cathéter artériel +++
Patient éveillé (anesthésie locale)
Conditions stériles (méthode de Seldinger)
Mesure invasive et continue de la PA
Analyse biologique (GDS, etc…)
Sites : radial, huméral, fémoral, pédieux
Monitorage peropératoire (2)
Cathéter veineux central +++
Conditions stériles (casaque…)
Patient endormi (après induction anesthésique) Mesure de la pression veineuse centrale (PVC)
Infusion de catécholamines +++ (sevrage de CEC)
Site : jugulaire interne, sous-clavière, fémorale…
Cathéter de Swan-Ganz
Echocardiographie transoesophagienne (ETO)
Déroulement d’une anesthésie en chirurgie cardiaque
Après connaissance du dossier
Bilan biologique, carte de groupe et RAI (+++)
Pose cathéter artériel
Induction calme
Titration de l’anesthésie
Stabilité hémodynamique
Remplissage (surcharge +++)
Agents anesthésique peu dépresseurs
Agents vasoconstricteurs (éphédrine, néosynéphrine)
Jusque dans
les années 1980…
Anesthésie analgésique
Morphinique(fentanyl, sufentanil)
Hypnotiques(midazolam)
Curares(pancuronium)
Anesthésie analgésique
Stabilité hémodynamique
Ventilation postopératoire prolongée (> 12h) - Éliminer les fortes doses de morphiniques (chirurgie longue)
- Saignement avec reprise possible
- « Récupération » postCEC
- Diminution du travail respiratoire ( VO2)
- Morbidité cardiaque moindre
Fentanyl
Midazolam
0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
50
100
150
200
250
300
Dem
i-vie
con
text
uelle
(m
in)
Durée de Perfusion (h)
Demi-vie contextuelle
Séjour de longue durée en USI (>7 jours)
Coût!!!!
Après les années 1980…
« Parcours rapide en chirurgie cardiaque »
Processus multidisciplinaire
- cardiolgue, chirurgien, pompiste et
anesthésiste…
Objectif : Réduction de la durée de séjour
Réduction de coût
(économique)
Séjour total < 8 j
● Séjour en ICU < 48 h
● Extubation précoce < 8 h
Définitions
Fenêtre optimale D’extubationIn
cid
en
ce
Heures postopératoires
Complications précoces
Complications tardives
0 244
Contrôle optimal du stress periopératoire
Stabilité hémodynamique
Extubation postopératoire rapide
Un challenge...
Réduction des doses de morphiniques
Morphiniques puissants de cinétique rapide (rémifentanil)
Hypnotique puissant (propofol ou AAH)
Titration prudente (monitorage de la profondeur anesthesique et AIVOC)
Solutions...
Fentanyl
Midazolam
Sufentanil Propofol
0 1 2 3 4 5 6 7 8 90
50
100
150
200
250
300
Dem
i-vie
con
text
uelle
(m
in)
Durée de Perfusion (h)
Demi-vie contextuelle
Rémifentanil
Monitorage de la profondeur anesthésique
Anesthésie Intra-Veineuse à
Objectif de Concentration
(AIVOC)
Modélisation pharmacocinétique
Relation concentration plasmatique et dose injectée
Pas de dose massique (mg/kg)
Concentrations plasmatiques et cérébrales
Matériel informatique
- Intégré - Diprifusor, Fresenius Vial (modèle de Marsh)
- Base Primea Orchestra, Fresenius Vial (modèles)
- Individualisé PC portable
Logiciels : Rugloop (1 seringue), Toolbox (2 seringues)
Pousse-seringues (Fresenius DPS)
Principes
Base Primea Orchestra, Fresenius Vial
Protocole d’induction
1) Préoxygénation 100% pendant 2 min
2) Remplissage 250-500 ml (cristalloïdes)
3) Propofol - Concentration cible: 1,5 µg/ml sur 3 min
- Titration: de 0,2 en 0,2 µg/ml selon BIS et PA
- Perte de conscience (noter concentration site-effet)
4) Rémifentanil: Concentration cible à 3 ng/ml
5) A la perte de conscience: ventilation manuelle possible?
6) Curarisation cisatracurium 0,20-0,25 mg.kg-1
7) Titration rémifentanil ( 3 en 3 ng/ml)
-hémodynamique
8) Intubation sous laryngoscopie
Entretien « plus de transparence... »
IVSE - Maintien d ’une concentration stable
Roberts et al. Anaesthesia 1988;43:14-7
- Adaptation difficile si profondeur d ’anesthésie varie !!!
- Seule information : débit PSE
AIVOC Information continue Cp et Ceff prédites (« altimètre »)
Modification de Cp (Cinitiale/Cciblée)
Anesthésie par inhalation (prédite mais non mesurée)
Prise en compte de la pharmacocinétique
Adaptation à l’index bispectral (BIS)
Ceff (« même prédite ») > débit PSE
Stabilité hémodynamique périopératoire
Suffisamment puissante (stress chirurgical +++)
Monitoring invasif (homéostasie système circulatoire)
Suffisamment labile (Extubation précoce <8 h)
Molécules nouvelles (propofol, rémifentanil…)
Techniques AIVOC +++ (titration et adaptation optimale des besoins)
Réduction de la durée de séjour global
Morbi-mortalité réduite
Conclusions