Alexandra Meersohn Borch (#04022) 2012 - parkinson.dk · Adverse events during hospital admission of patients with Parkinson’s disease - a database search with follow-op interviews

AlexandraMeersohnBorch(#04022)

2012 

UtilsigtedeHændelserunder

indlæggelsenafpatientermed

Parkinsonssygdom

En databasesøgning med opfølgende interviews omkring utilsigtede hændelser relateret til Parkinsons sygdom 

Kandidatspeciale Institut for Farmakologi og Farmakoterapi 

Det Farmaceutiske Fakultet Københavns Universitet 

 Vejledere Susanne Kaa og 

 Simon Schytte‐Hansen 

1

Titelblad

Titel Utilsigtede hændeler under indlæggelsen af patienter med Parkinsons sygdom

- en databasesøgning med opfølgende interviews omkring utilsigtede hændelser relateret til Parkinsons sygdom

Title Adverse events during hospital admission of patients with Parkinson’s disease

- a database search with follow-op interviews about adverse events related to Parkinson’s disease

Kursus Kandidatspeciale på farmaceutuddannelsen, 30 ECTS point

Vejledere Susanne Kaa, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi

Simon Schytte-Hansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Udarbejdet Efteråret 2011 og forår 2012, Københavns Universitet, Det Farmaceutiske Fakultet, Institut for Farmakologi og Farmakoterapi.

Afleveret D. 19. juli 2012

København d. 19. juli 2012

_________________

Alexandra Meersohn Borch

2

Forord Specialet blev udarbejdet i løbet af efteråret 2011 og foråret 2012.

Empirisk data til udarbejdelsen af specialet blev indsamlet via en database søgning i Dansk

PatientsikkerhedsDatabasen, i efteråret 2011, samt fem anonyme interviews der fandt sted i foråret

2012 på tre hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden.

For hjælp til udarbejdelsen af specialer, takkes mine vejledere Susanne Kaa fra institut for

Farmakologi og Farmakoterapi på School of Pharmaceutical Sciences og Simon Schytte-Hansen fra

Dansk Selvskab for Patientsikkerhed. Endvidere takkes Parkinsons-sygeplejeske Ayo Brandt fra

Parkinsonforeningen, som deltog i pilotprojektet til udarbejdelsen af interviewguiden.

Alexandra Meersohn Borch

3

Indhold Titelblad ...............................................................................................................................................1 

Forord...................................................................................................................................................2 

Begreber og forkortelser ......................................................................................................................6 

Oversigt over tabeller...........................................................................................................................6 

Oversigt over figurer............................................................................................................................6 

Oversigt over Bilag ..............................................................................................................................6 

Resumé.................................................................................................................................................7 

Abstract ................................................................................................................................................8 

Baggrund..............................................................................................................................................9 

Problemformulering og problemstillinger .........................................................................................10 

Problemformulering .......................................................................................................................10 

Problemstillinger ............................................................................................................................10 

Formål ................................................................................................................................................11 

Målgruppe ..........................................................................................................................................11 

Introduktion........................................................................................................................................12 

Parkinsons sygdom.........................................................................................................................12 

Parkinsonisme.............................................................................................................................12 

Idiopatisk Parkinsons sygdom ....................................................................................................12 

Behandling..................................................................................................................................13 

Indlæggelser................................................................................................................................14 

Teori ...................................................................................................................................................15 

Patientsikkerhed .............................................................................................................................15 

Utilsigtede hændelser .................................................................................................................16 

Klassifikation af utilsigtede hændelser.......................................................................................16 

Utilsigtede hændelser i forbindelse med Parkinsons sygdom ....................................................20 

Bollemodellen ................................................................................................................................20 

........................................................................................................................................................20 

Metode ...............................................................................................................................................22 

Kvantitativ forskning......................................................................................................................22 

4

Søgeord.......................................................................................................................................22 

Eksklusions kriterier ...................................................................................................................23 

Analyse .......................................................................................................................................25 

Hændelser der kan tildeles flere kategorier ................................................................................26 

Klassificering af hændelser omhandlende medicinering............................................................27 

Kvalitativ forskning........................................................................................................................29 

Overvejelser................................................................................................................................29 

Pilot undersøgelse.......................................................................................................................29 

Interviewpersoner .......................................................................................................................30 

Interviewguide ............................................................................................................................30 

Analyse .......................................................................................................................................31 

Produkt ...........................................................................................................................................31 

Resultater ...........................................................................................................................................33 

Kvalitativ forskning........................................................................................................................33 

Klassificering..............................................................................................................................33 

Klassificering af hændelser omhandlende medicinering............................................................34 

Ingen medicin .............................................................................................................................36 

Sammenfatning...........................................................................................................................37 

Kvalitativ forskning........................................................................................................................37 

Pilot undersøgelse.......................................................................................................................38 

Afdelinger ...................................................................................................................................38 

Arbejdsvilkår ..............................................................................................................................39 

Medicinering...............................................................................................................................40 

Håndtering af Parkinsons sygdom..............................................................................................42 

Indrapportering af utilsigtede hændelser ....................................................................................44 

Sammenfatning...........................................................................................................................45 

Produkt ...........................................................................................................................................45 

Diskussion..........................................................................................................................................46 

Diskussion af resultater ..................................................................................................................46 

Produkt ...........................................................................................................................................47 

Formål.........................................................................................................................................47 

Indhold........................................................................................................................................48 

5

Målgruppe...................................................................................................................................48 

Afsender......................................................................................................................................48 

Mediet .........................................................................................................................................48 

Kommunikationsmiljø ................................................................................................................48 

Udformning ................................................................................................................................49 

Effekt ..........................................................................................................................................49 

Diskussion af metoden ...................................................................................................................49 

Kvantitativ forskning..................................................................................................................49 

Kvalitativ forskning....................................................................................................................50 

Konklusion.........................................................................................................................................51 

Perspektivering...............................................................................................................................52 

Litteraturliste......................................................................................................................................53 

6

Begreber og forkortelser PS Parkinsons sygdom

UTH Utilsigtede hændelser

DPSD Dansk PatientSikkerhedsDatabase

CAVE Kontraindicerede lægemidler

Medicinanamnese En oversigt over en patients aktuelle medicinske behandling baseret på

oplysninger fra patient, pårørende eller andre læger.

Oversigt over tabeller Tabel 1 og Tabel 2 Hændelses kategorier

Tabel 3 Søgeord

Tabel 4 og Tabel 5 Anvendte kategorier

Tabel 6 Procestrin

Tabel 7 Hændelsestyper

Tabel 8 Oversigt over afdelinger

Oversigt over figurer Figur 1 Bollemodellen

Figur 2 Eksklusionskriterier

Figur 3 Fordeling af de UTHerne på hændelseskategorirene

Figur 4 Kausale sammenhæng til medicinering

Figur 5 Kategorisering af hændelser omhandlende medicinering

Figur 6 Kategorisering af hændelser der resulterede i Ingen medicin

Oversigt over Bilag Bilag 1 Eksempler på kategoriserede hændelser

Bilag 2 Referat af samtale med Parkinsons-sygeplejerske Ayo Brandt

Bilag 3 Interviewguide

Bilag 4 Eksempel på transskribering af et interview

Bilag 5 Eksempel på meningskondensering

Bilag 6 Folder fra nyreforenindgen

7

Resumé Baggrund: Parkinsons sygdom (PS) er en bevægelsessygdom, som oftest kendetegnes ved

rystelser, rigiditet og langsomme bevægelse. PS er den næstmest udbredte degenerative

neurologiske sygdom efter Alzheimers sygdom og rammer omkring 0.3% af total befolkningen i de

industrialiserede lande og 1% af personer over 60 år. I Danmark vurderes ca. 6000 mennesker at

have PS. Håndtering af PS synes at være en vanskelig opgave for sundhedspersonale hospitalerne

Teori: Problemerne, der kan opstå under indlæggelse af patienter med PS, kan være forkerte

tidspunkter eller udeladelse af medicin, administrering af kontraindiceret medicin, komplikationer i

forbindelse med immobilisering, og forværret psykisk tilstand udløst af hospitalsindlæggelsen.

Metode: Der blev udført en triangulering af kvantitative og kvalitative forskningsmetoder. Den

kvantitative forskning, en databasesøgning i Dansk Patientsikkerhedes Datasen (DPSD) på

hændelser omhandlende PS, havde til formål at belyse, hvilke Parkinsons-relaterede Utilsigtede

hændelser (UTH’er) der blev indrapporteret fra de danske hospitaler mellem 2005 og 2010, og

under hvilke omstændigheder de opstod. Den kvalitative forskning blev udført som fem opfølgende

semi-strukturerede interviews med det formål at belyse årsagerne til de hyppigste hændelser og give

et indblik i, hvilke tiltag der vil kunne forbygge disse. Desuden anvendes en kommunikationsmodel

til udformning af et produkt, som skal fremme forebyggelsen af fundne UTH’er.

Resultater: Størstedelen af de indberettede UTH’er omhandlende PS drejede sig om medicinering

af patienterne. Omkring halvdelen af disse hændelser opstod i forbindelse med administration af

Parkinsons-medicinen, og 42% resulterede i, at én eller flere doser Parkinsons-medicin blev

sprunget over. Dette kan hovesaligt skyldes en kombination af tre faktorer: sygeplejerskernes travle

hverdag, skæve doseringstidspunkter for Parkinsons-medicin og manglende kenskab til

sygdommen. Som andre årsager kan nævnes, ingen brug eller brug af upålidelige redskaber til

påmindelse af skæve medicintider, at medicinen ikke indgår i afdelingernes standardsortiment eller

fejl i medicinanamnesen.

Konklusion: størstedelen af de UTH’er der forekommer på de danske hospitalsafdelinger, er

relaterede til medicinering, og mange af disse opstår under administreringsprocessen og resultere i

udeladte doser af PS medicin. Sygeplejerskerne på afdelingerne har ringe forudsætninger for

håndtering af PS, hvilket hovedsageligt skylles travlhed, skæve doseringstider af Parkinsons-

medicin og manglende kendskab til sygdommen. Dette vil bl.a. kunne afhjælpes ved brug af

8

pålidelige redskaber til påmindelse af medicintiderne, og kontakt til en specialiseret Parkinsons-

sygeplejerske.

Abstract Background: Parkinson’s disease (PD) in a movement disorder, characterized by tremors, rigidity

and slowness of movement. PD is the second most frequent degenerative neurological disease after

Alzheimer’s, as it affects 0,3% of the total population in the industrialized countries and 1% of

people older than 60 years of age. In Denmark it is estimated that about 6000 people are affected by

PD. Handling of PD seems to be a difficult task for healthcare staff, in the Danish hospitals.

Theory: Problems that arise during the hospital stay of patients with PD, can be wrong timing or

missed doses of PD medication, administration of contraindicated medicine, complication related to

immobilization, and deterioration of mental state triggered by the hospitalization.

Methods: A triangulation of quantitative and qualitative methods was used. The quantitative

research was a database search in DPSD on adverse events (AE) related to PD. The purpose of

which was to detect, which AEs related to PD were reported from the Danish hospitals between

2005 and 2010, and under which circumstances they occurred. The qualitative research was

performed as 5 follow-op semi-structured qualitative interviews, in order to detect possible causes

for the most frequent AEs, and find which actions could prevent such AEs. Furthermore a

communication model was used, in the design of a product, for prevention, these AEs.

Results: The majority of the AEs, that were reported to DPSD, were about medication. About half

of these events happened during administration of PD medication, and 42% resulted in one or more

missed doses. This could be the consequence of a combination of three factors: the nurses busy

workday, medication times that don’t fit the routine in the hospital wards and unfamiliarity with the

disease. Furthermore other causes can be: the use of no or unreliable tool for reminding of

medication times that don’t fit the schedule, the fact that the medicine is not usually in the hospital

wards, or mistakes in the medication lists could be other cause to the AEs.

Conclusions: The majority of AEs that take place in the Danish hospitals are related to medication,

of these many happen during administration and result in one or more missed doses. The nurses

only have few tools in the care for patients with PD, and mistakes occur because of busy workdays,

medication times that don’t fit the routine in the hospital wards and unfamiliarity with the disease.

The ADs could in part be prevented trough use of more reliable tools to remind the nurse of the PD

medication and contact with a specialized Parkinson’s nurse.

9

Baggrund Parkinsons sygdom (PS) er en bevægelsessygdom, som skyldes et fald i dopaminærge neuroner i

substancia nigra, hvilket oftest resulterer i rystelser, rigiditet og langsomme bevægelse (Lannon et

al, 1986). PS er den næstmest udbredte degenerative neurologiske sygdom efter Alzheimers

sygdom. Sygdommen rammer omkring 0.3% af totalbefolkningen i de industrialiserede lande og

1% af personer over 60 år (de Lau et al, 2006), i Danmark vurderes ca. 6000 mennesker at have PS

(Parkinsonforeningen, 2012). Parkinsons sygdom er en aldersrelateret sygdom, som oftest debuterer

i 60-65 års alderen og sjældent rammer mennesker under 50 år. I 5 til 10% af tilfældene opstår

sygdommen dog før 40 års alderen (Dansk Selskab for Bevægelsesforstyrrelser, 2011) og kan

ramme helt ned til 20 års alderen (Samii et al 2004).

Behandling af PS er udelukkende symptomdæmpende, og håndtering af sygdommen er en

kompleks og tværfaglig opgave (Dansk Selskab for Bevægelsesforstyrrelser, 2011).

Håndtering af PS synes at være en vanskelig opgave for sundhedspersonale på de danske hospitaler.

Efter således at have observeret adskillige tilfælde af medicinfejl på hospitaler, hvor Parkinsons-

medicin var involveret, kontaktede overlæge i klinisk farmakologi og risikomanager Annemarie

Hellebek, Dansk Selskab for Patientsikkerhed i 2010 Parkinsonforeningen for at høre, om

foreningen var interesseret i, at der blev igangsat en undersøgelse på området. Parkinsonforeningen

viste interesse, men på grund af tidsmangel blev undersøgelsen ikke sat i gang før 2011.

Jeg blev introduceret for projektet og spurgt, om det var noget, jeg kunne tænke mig at arbejde med

i forbindelse med mit afsluttende kandidatspeciale. Jeg gik da i gang med at søge litteratur på

området for at danne mig et overblik over problemet. Litteraturen om de problemer, der kan opstå

ved behandling og pleje af patienter med PS, var sparsom. Det pegede dog i retningen af, at

patienterne ikke får Parkinsons-medicin på de rigtige tidspunkter, hvilket kan opleves som et stort

problem for pågældende patient (Buetow et al, 2010).

I oktober 2011 deltog jeg i et indledende møde med Parkinsonforeningen. Under mødet blev

foreningens interesse i projektet understreget, og foreningen præsenterede tre utilsigtede hændelser,

som de havde indsamlet fra Parkinsonpatienter og deres pårørende. Den ene hændelse var, ifølge de

pårørende, resulteret i dødsfald, fordi patienten ikke havde fået sin Parkinsons-medicin under

10

hospitalsindlæggelse. Det blev derfor aftalt, at undersøgelsen, og dermed mit speciale, skulle

studere nærmere, hvilke fejl der forekommer ved behandling af patienter med PS under indlæggelse

på danske hospitaler, samt mulige årsaget til, at hændelserne opstå. Det blev desuden foreslået, at

projektet skulle munde ud i et produkt, eventuelt i form af et kort, som Parkinsonpatienterne vil

kunne medbringe ved hospitalsindlæggelse.

Problemformulering og problemstillinger

Problemformulering Hvilke utilsigtede hændelser opstår under indlæggelsen af patienter med Parkinsons sygdom?

Hvorfor opstår disse hændelser, og hvordan kan de forebygges?

Problemstillinger Hvilke utilsigtede hændelser omhandlende patienter med Parkinsons sygdom er indberettet til

DPSD (Dansk Patientsikkerhedsdatabase) mellem 2005 og 2010?

I hvilke situationer opstår disse utilsigtede hændelser?

Hvilke forudsætninger har danske hospitalsafdelinger til håndtering af sygdommen? (herunder

levering af medicin, fleksibilitet og viden)

Hvilke tiltag kan gøres for at optimere behandlingen (/medicineringen) af patienter med

Parkinsons sygdom under hospitalsindlæggelse?

11

Formål Formålet med dette speciale er at oplyse sygeplejersker og læger, der på hospitalerne befinder sig i

den situation at skulle yde behandling og pleje til patienter med PS, selvom dette ikke er deres

speciale, om mulige faldgruber i behandling af pågældende patientgruppe, samt hvordan disse kan

reduceres

Specialet vil desuden udmunde i et produkt, som skal fremme korrekt medicinering af patenter med

PS under hospitalsindlæggelse

Målgruppe Specialets målgruppe er først og fremmest Parkinsonforeningen, som længe har ventet på en

undersøgelse af de utilsigtede hændelser, der er relaterede til PS på hospitalerne. De vil modtage et

kopi af det færdige speciale i håb om, at de kan bruge det i deres videre arbejde.

Det er ikke sandsynligt, at hverken læger eller sygeplejerske på de danske hospitalsafdelinger vil

læse det færdige speciale. Imidlertid vil det produkt, specialet vil udmunde i, være henvendt denne

gruppe, da det er dem, der i sidste ende vil kunne gøre en forske med hensyn til bedre

patientsikkerhed for Parkinsonpatienter under hospitalsindlæggelse.

Dansk Selskab for Patientsikkerhed vil desuden, gennem farmaceut Simon Schytte-Hansen,

modtage et kopi af specialet, og det vil være deres opgave at vurdere, hvorvidt det vil være

nødvendigt at arbejde videre på dette område.

12

Introduktion

Parkinsons sygdom

Parkinsonisme Parkinsonisme, eller Parkinsons syndrom defineres, som en kombination af fire kardinalsymptomer,

Hypokinesi, dvs. nedsat motorik i form af langsomme eller manglende bevægelser.

Rigiditet såsom ensartet muskelstivhed.

Tremor i form af rysten af ekstremiteterne, som ofte reduceres under bevægelse, hvorfor

betegnelsen hviletremor ofte anvendes.

Postural instabilitet, som kan vise sig under gang som usikker balance eller manglende evne

til at genvinde balancen ved forhindringer.

Af disse kardinalsymptomer skal hypokinesi være til stede sammen med mindst et af de andre

symptomer, for at diagnosen parkinsonisme kan stilles (Dansk Selskab for Bevægelsesforstyrrelser,

2011).

Syndromet kan have forskellige årsager. Det kan f.eks. være lægemiddelinduceret, ved brug af

dopamin antagonister, eller det kan optræde som et blandt flere symptomer i en række sygdomme,

som betegnes som atypiske Parkinsons sygdomme. Men den mest almindelige årsag til

parkinsonisme er Idiopatisk Parkinsons Sygdom, ofte betegnet Parkinsons sygdom (PS) (Christine

et al, 2004).

Idiopatisk Parkinsons sygdom Udover de primære motoriske symptomer, som er beskrevet ovenfor, findes der ved PS også en

række sekundere motoriske symptomer og non-motoriske symptomer.

Sekundere motoriske symptomer kan være talevaskeligheder, i form af artikulationsvanskeligheder

(dysatri) og lav stemme (hypofoni). Hypersalivation (sialorrhea) og fejlsynkning (Dysfanjgi) ses

også, samt synsforstyrrelser og respirationsvanskeligheder. Non-motoriske symptomer kan f.eks

være orthostatisk hypotension (Jankovich, 2008).

13

Diagnosen af PS er en neurologisk specialistopgave, som stilles på baggrund af en klinisk

neurologisk undersøgelse (Dansk Selskab for Bevægelsesforstyrrelser, 2011).

Behandling Behandling af PS er individuel og baseres på, hvor fremskreden sygdommen er og på patientens

egne forventninger og behov. Denne behandling er hovedsageligt farmakologisk og udelukkende

symptomdæmpende. Behandlingen af PS har til formål at afhjælpe dopaminmanglen ved

substitutionsbehandling med levodopa eller ved hjælp af dopaminagonister (Lannon et al 1986). Det

vil dog kun være muligt at eliminere symptomerne i sygdommens tidlige fase, og efterhånden, som

sygdommen udvikler sig, vil det ikke længere være muligt at fjerne alle symptomer.

Hos patienter under 70 år vil en dopaminagonist, typisk vælges til symptombehandling, selv om

levodopa har den bedste effekt. Dette skyldes, at levodopa har en signifikant højere risiko for føre

til udvikling af motoriske komplikationer inden for de første 5 års behandling med dette

lægemiddel. Efterhånden som sygdommen progrediere vil levodopa dog give bedste den effekt

(Dansk Selskab for Bevægelsesforstyrrelser, 2011).

Levodopa har en lav farmakologisk halveringstid, hvilket gør, at lægemidlet skal indtages på mindst

tre daglige doser (Sesar et al, 2011), og i nogle tilfælde kan doser helt op til hver 2. til 3. time være

nødvendige (Donaldson, 2011). I sygdommens tidlige stadier kan Parkinsonpatienter, takket være

de overlevende neuroner, godt springe en dosis over uden mærkbare konsekvenser (Sesar et al,

2011), men i de senere stadier er det vigtigt, at medicinen bliver taget efter et meget stramt

tidsskema. Bare 15 min kan have betydning for, om patienten er ”on” og velfungerende eller ”off”

og afhængig af andres hjælp (Vengenz, 2007).

”On-off” effekten er en samlet betegnelse for seks tilstande, der gør, at personer med PS har

varierende ydeevne i løbet af dagen. Der seks faktorer er følgende:

Tidligmorgen akinesi - akinesi, rigiditet, og rystelser ved opvågning. Morgendosis af

levodopa er i mange tilfælde nødvendig for at genoprette mobilitet.

Fastfrysninger - Parkinsonpatienten fryser fast ved opstart af en bevægelse, f.eks. som at gå

gennem en dør. Forekomsten er ikke relateret til medicinens doseringstidspunkter, og

patientens funktioner er normale, når bevægelsen kommer i gang.

Sidst-på-dosis forværring af symptomer - patienten oplever en forværring af sin tilstand hen

på slutningen af doseringsintervallet, som bedres igen efter næste dosis.

14

Maksimal-dosis dyskinesi - anomale ufrivillige bevægelser der opstår i den periode, hvor

levodopa opnår sin maksimale effekt. Denne tilstand er dosisrelaterede og bedres ved

nedsættelse af dosis.

Maksimal-dosis akinesi - en sjælden tilstand der, viser sig som akinesi og dystoni, uden

rigiditet og tremor på det tidspunkt, hvor levodopa opnår sin maksimale effekt.

Yo yo-ing - Parkinsonpatienten oplever flere vekslinger mellem ”on” of ”off” perioder, som

kan ske inden for få minutter og uafhængigt af doseringsintervallerne.

(Marsden et al, 1976)

Indlæggelser Pateinter med PS bliver ofte indlagt af andre grunde end PS, og bliver i den forbindelse behandlet af

plejepersonale, der ikke har tilstrækkelig kendskab til sygdommen. Patienter med PS har desuden

ofte et længere og mere kompliceret indlæggelsesforløb end andre patienter (Wood et al, 2010).

Fluktuationer i dopaminniveauet på grund af irregulære doser kan forøge rigiditet samt forværre

synkeproblemer, forvirring, autonom dysfunktion, vandladningsbesvær og talebesvær, hvilket kan

resultere i længere indlæggelsestider, og det kan tage dage til uger at genoprette det tidligere

funktionsniveau (Donaldson, 2010). Når patienter med PS indlægges på hospital, overdrages

ansvaret for medicineringen til hospitalets ansatte. Da doseringstidspunkterne ikke altid passer ind i

rutinerne på hospitalet, kan der være grobund for fejl (Smith, 2010).

Ved underdosering af Parkinsons-medicin bliver symptomerne på den underliggende sygdom mere

markante i form af tremor, stivhed og bevægelsesvanskeligheder. Ligeledes opstår der symptomer,

hvis patienten er overdoseret i form af savlen, ufrivillige bevægelser, søvnforstyrrelser og mentale

forandringer. Disse symptomer kan bruges som redskab for at vide, om patienten er velmedicineret

(Lannon et al 1986).

I Storbritannien har der i de seneste år være stor fokus på problemerne ved behandling af PS, både

hos patienterne selv og på hospitalerne, og der er blevet gjort tiltag i form af, ansættelsen af

Parkinsons-sygeplejersker til at rådgive hospitalspersonalet til bedre behandling af patienter med

PS, ”Get it on time” kampagnen, for at øge bevidstheden om behovet for korrekt medicinering af

pågældende patientgruppe, og det skotske parlament holdt i 2008 en debat på området (Donaldson,

2011)

15

Teori

Patientsikkerhed Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker utilsigtede hændelser (UTH’er), når patienter

kommer i kontakt med sundhedsvæsenet (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2012). Systematisk

arbejde med patientsikkerhed udspringer ikke fra nogen lang tradition, og først inden for de sidste

årtier er der kommet fokus på de utilsigtede hændelser, der opstår i sundhedssystemet (Cohen,

2007). I 2001 blev Dansk Selskab for Patientsikkerhed stiftet med det formål at forbedre

patientsikkerheden i Danmark og dermed mindske risikoen for, at patienter kommer til skade i deres

møde med sundhedsvæsenet (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2012).

Det daglige arbejde med patientsikkerhed omfatter:

Rapportering og analyse utilsigtede hændelser for derved at lære af dem og forebygge, at de

sker igen

Opbyggelse af sikkerhedssystemer og indførelse arbejdsgange, der forebygger og fanger

utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten

Udvikling af en kultur, hvor man taler åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem

Inddragelse af patienterne som samarbejdspartnere

At fremme patientsikkerhed handler ikke om at placere skyld på enkeltpersoner, men om at lære af

de utilsigtede hændelser og opbygge systemer, der mindsker risikoen for, at de sker igen.

Siden 2004 har ansatte i sygehussektoren, og siden 2010 også ansatte i primærsektoren, haft pligt til

at indrapporter de utilsigtede hændelser, de har kenskab til, til DPSD. Desuden har patienter og

pårørende siden 2011 også haft mulighed for at indrapportere UTH’er. Alle indrapporterede

hændelser behandles anonymt, og efter indrapporteringen bliver de sent vider til den region, hvor

hændelsen er indrapporteret fra. I regionerne analyseres hændelserne med henblik på at lære af dem

og foretage konkrete ændringer for at forbygge lignende hændelser. Regionerne videresender

herefter anonymiserede rapporterne til Sundhedsstyrelsen, således, at den viden, der kan udtrækkes

fra dem, bliver delt til hele landet (Dansk Selskab for Patientsikkerhed, 2012).

16

Utilsigtede hændelser En utilsigtet hændelse defineres som en skadevoldende hændelse eller nærhændelse, som opstå i

forbindelse med behandling eller ophold på sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom. Med

nærhændelse forstås en hændelse, der kunne have været skadevoldende, men blev afværget, inden

den kunne finde sted eller på grund af andre omstændigheder ikke indtraf. (BEK, 2011)

Der kan desuden skelnes mellem utilsigtede hændelser, der kan forebygges og utilsigtede

hændelser, der ikke kan forebygges. Hvor den første gruppe er hændelser, der ikke er mulige at

forudse med den nuværende teknologi, f.eks. en allergisk reaktion hos en patient uden

dokumenterede allergier. Den anden gruppe hændelser skyldes uagtsomhed, dvs. at den ydede pleje

eller behandling ikke lever op til den standard, der forventes (Kohn et al, 1999).

Klassifikation af utilsigtede hændelser

Alle utilsigtede hændelser, der indrapporteres fra en hospitalsafdeling, klassificeres ifølge de 12

hændelsestyper, der beskrives i Tabel 1 og Tabel 2 samt en ekstra kategori for ”Anden utilsigtet

hændelse”. Hændelser, der klassificeres som ”Administrativ proces”, ”Klinisk proces”,

”Patientuheld” eller ”Selvskade, Selvmordsforsøg eller Selvmord”, får i øvrigt tildelt en

underkategori.

17

Tabel 1 Klassifikation af utilsigtede hændelser 1. Administrative

processer Hændelsen opstår i forbindelse med en administrativ proces og vil ofte være relateret til planlægning af patientens forløb i sundhedsvæsenet og foregår typisk uden patientens tilstedeværelse

Overdragelse af ansvar

Hændelsen opstå i forbindelse med overdragelse af ansvaret for patienten fra en sundhedsperson (team, institution, sektor) til en anden, f.eks. ved vagtskifte eller henvisning

Aftale/Indkaldelse/Henvisning

Hændelsen opstå i forbindelse med en aftale, indkaldelse eller en henvisning, f.eks. en henvisning der ikke bliver modtaget

Behandlingsforløb/Patientforløb

Hændelsen opstå i forbindelse med patientens behandlingsforløb, f.eks. et behandlingsforløb forlænges unødigt pga. administrative processer

Indlæggelse/ modtagelse

Hændelsen opstå i forbindelse med administrative processer ved indlæggelse eller modtagelse af patienten

Udskrivelse Hændelsen opstå i forbindelse med administrative processer ved udskrivelsen af udskrivelse af en patient.

Identifikation Hændelser, der opstår ved forkert eller manglende identifikation af patienten, herunder personforveksling

Informeret samtykke

Hændelsen er relateret til udtrykte, indforståede eller dokumenterede tilladelser fra patient til et terapeutisk forløb

Respons på nødsituationer

Hændelsen er relateret til responsen på nødsituationer, f.eks. ved hjertestop

Anden proces/vides ikke

Hændelsen opstår i forbindelse med en administrativ proces, men kan ikke tildeles nogen underkategori

2. Kliniske processer Hændelsen opstå i forbindelse med en klinisk proces, og omfatter hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsydelse, f.eks. behandling, pleje og genoptræning. Desuden omfattes også fortolkning af og reaktion på undersøgelser og tests

Opsporing og forebyggelse

Hændelsen opstå i forbindelse med opsporing of forebyggelse af sygdomme, f.eks. screening og sundhedscheck

Sygdomsudredning Hændelsen opstå i forbindelse med sygdomsudredning, f.eks. ved diagnose, udredning og vurdering

Behandling/kontrol Hændelsen opstå i forbindelse med behandling eller kontrol af en patient, f.eks. ved indgreb og monitorering

Pleje/Genoptræning /Terapi

Hændelsen opstå i forbindelse med pleje genoptræning og/eller terapi

Fortolkning af og reaktion på undersøgelser og test

Hændelsen opstå ved fortolkning af og reaktion på undersøgelser og test, dog ikke vedr. blod og blodkomponenter

Fysisk eller medicinsk tvangsbehandling

Hændelsen opstå i forbindelse med tilbageholdelse, fiksering eller tvang af en patient

Anden proces/vides ikke

Hændelsen opstår i forbindelse med en klinisk proces, men kan ikke tildeles nogen underkategori

3. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation

Hændelsen kan relateres til patientspecifikke dokumenter, f.eks. elektronisk patientjournal eller kommunikation mellem sundhedspersoner eller mellem sundhedspersonener og patient/pårørende

(Sundhedsstyrelsen, 2010)

18

Tabel 2 - klassifikation af utilsigtede hændelser 4. Medicinering Hændelsen opstå i forbindelse med medicinering og omfatter hændelser, der

opstår ved ordination, dispensering, administration af medicin, samt opbevaring og levering af medicin. Og dokumentation af medicinering

5. Blod og blodkomponenter

Hændelsen opstå i forbindelse med specialundersøgelser af blod

6. Gasser og luft til medicinsk brug

Hændelsen opstå i forbindelse med gasser og luft til medicinsk brug

7. Infektion Hændelsen relateres til infektion der er opstået i forbindelse med kontakt til sundhedsvæsenet.

8. Medicinsk udstyr Hændelsen er relateret til anvendelsen af medicinsk udstyr, i forbindelse med diagnostik, behandling og pleje f.eks. duodopa- og aopmophin pumpe, seng og gangrollator

9. Patientuheld Hændelser hvor patienten lider en ikke tilsigtet skade, som ved f.eks. fald Fald Hændelsen indebærer et fald Brandskade Hændelsen indebærer en brandskade Andet Hændelsen indebærer en anden type skade

10. Bygninger og infrastrukturer

Hændelser der opstår i forbindelse med de fysiske ramme, hvor struktureren ofte er en medvirkende faktor, men ikke nødvendigvis den udløsende faktor til, at hændelsen opstår

11. Individ, team og organisation

Hændelser hvor individuelle, team og organisatoriske faktorer indgår som en konkret del af hændelsen

12. Selvskade, selvmordforsøg eller selvmord

Hændelsen omfatter selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord

Selvskade Hændelsen omfatter selvskade Selvmordforsøg Hændelsen omfatter selvmordsforsøg Selvmord Hændelsen omfatter selvmord

13. Anden utilsigtet hændelse

Hændelsen kan ikke kategoriseres under en af de øvrige 12 hændelsestyper

(Sundhedsstyrelsen, 2010)

De utilsigtede hændelser, der omhandler medicinering, kan desuden kategoriseres efter, under hvilken af de følgende fire procestrin hændelsen er opstået:

Ordination. Dette procestrin omfatter lægens valg af præparat, dosis og dispenseringsform,

samt noter om dette i journalen.

Transskription og dokumentation. Dette procestrin omfatter overførelse af information fra

journal til medicinskema, fra medicinskema til medicinskema og fra medicinskema til

udskrivningskort

Dispensering. Dette procestrin omfatter opmåling, ophældning og tilberedning af medicin.

Administration. Dette procestrin omfatter uddeling og indtagelse/indgift af medicin

(Sundhedsstyrelsen, 2005)

Yderligere kan hændelser af denne type kategoriseres i syv hændelsestyper:

19

Forkert dosis af det rigtige præparat,

Forkert præparat,

Ingen medicin,

Forkert patient,

Forkert tidspunkt,

Medicin trods CAVE, og

Forkert administrationsvej

(Sundhedsstyrelsen 2005)

Til mere dybtgående analyse af UTH’er kan en kærneårsagsanalyse udføres, med henblik på at få

besvaret tre hovedspørgsmål:

Hvad skete der? - hvad skete der på det tidspunkt, hændelsen forekom?

Hvorfor skete det? – hvordan var det tispunkt forskeligt? Hvad er normen? Hvad skulle der

være sket ifølge regler og procedure? Dvs. hvad er hændelsens kærneårsager?

Og hvad vil forebygge, at det sker igen? – hvilke tiltage skal tages, og hvordan kan effekten

af tiltagene måles

(Cohen, 2007)

Dette tids- og ressourcekrævende processer, som involverer flere ansatte fra afdelingen, hvor

hændelsen fandt sted og én udefrakommende (Dansk Selskab for Patietsikkerhed).

I 2009 blev der indrapporteret 25.249 analyserede rapporter om utilsigtede hændelser til

Sundhedsstyrelse. Af disse rapporter omhandlede 32% medicinering, hvilket var i

overensstemmelse med tidligere år (Sundhedsstyrelsen, 2010).

I sundhedsstyrelsens temarapport om medicinering fra 2005 fremgår fordelingen på de fire

procestrin af de UTH’er der blev indberettet i 2004: 12% var ordinationsfejl, 21% transskriptions-

og dokumentationsfej, 12% dispenseringsfejl og 55% Administrationsfejl. I rækkefølge fra den

hyppigste til den sjældneste, var forekomsten af hændelsestyperne i 2004: 40% for forkert dosis,

21% for forkert præparat, 18% for ingen medicin, 11% for forkert patient, 5% for forkert tidspunkt,

3% for medicin trods Allergi og 2% for forkert administrationsvej (Sundhedsstyrelsen, 2005).

20

Utilsigtede hændelser i forbindelse med Parkinsons sygdom Hospitalsindlæggelser af Parkinsonpatienter er ofte problematiske, især når de bliver indlagt på ikke

neurologiske afdelinger. Problemerne, der kan opstå under indlæggelse af disse patienter, kan være

forkerte tidspunkter eller udeladelse af medicin, administrering af kontraindiceret medicin,

komplikationer i forbindelse med immobilisering, og forværret psykisk tilstand udløst af

hospitalsindlæggelsen (Gerlach et al, 2011).

I en undersøgelse fra 2004 af medicineringen under indlæggelse af 104 patienter med PS fik 70.2%

af patienterne den første dosis for sent, og 81% af patienterne oplevede mindst én udeladt dosis med

et gennemsnit på 8.2 udeladte doser pr patient (Elphick et al, 2006).

Bollemodellen Bollemodellen er en kommunikationsmodel, der fungerer som et hjælpemiddel, når der skal

foretages en kommunikationsindsats på et bevidst niveau. Dette gøres ved at skabe et overblik over

de mange komplicerede forhold, der er medvirkende i denne indsats. Kommunikationsmodellen

består af 6 boller, som ses i Figur 1. Alle bollerne er forbundet med hinanden på kryds og tværs,

hvilket indikerer, at brugen af modellen er en dynamisk proces.

Figur 1 Bollemodellen

21

Nedenfor beskrives de forskellige elementer i modellen, og hvilke overvejelser der skal gøres i

forbindelse med valget af de forskellige elemeter.

Formålet med kommunikationsindsatsen skal overvejes.

Indholdet er det faglige indhold, der udgør råstoffet til kommunikationen. Her skal overvejes,

hvad indholdets elementer er. Om det f.eks. er ny eller kendt viden

Målgruppe er den, der skal modtage budskabet. Målgruppens interesse i indholdet og

indholdets relevans for denne gruppe skal derfor overvejes.

Afsenderen er den, budskabet kommer fra. Det er vigtigt at have afklaret, hvad afsenderens

rolle er, f.eks. som autoritet, neutral eller ligemand, og hvor stor en troværdighed denne har hos

målgruppen.

Mediet kan f.eks. være en tekst, et billede eller en ting. Ved valg af medie skal der overvejes,

hvordan dette ønskes distribueret, og hvordan det skal bruges.

Kommunikationsmiljøet er det konkrete eksponeringsmiljø, det vil sige det sted, hvor

produktet modtages. Der skal her gøres overvejelser omkring brugssituationen og den mængede

konkurrerende information, målgruppen vil blive udsat for.

Udformningen er en konstruktion af budskab i mediet som et samlet produkt. Man skal her

have en idé om helheden, altså oplevelsen af indhold, af modellæseren, af mediet, og af

kommunikationsmiljøet.

Effekten er hvordan budskabet blev modtaget. Blev formålet indfriet?

(Ingeman, 2002)

22

Metode Med henblik på at få besvaret problemformuleringen blev en triangulering af kvantitative og

kvalitative forskningsmetoder udført.

Den kvantitative forskning havde til formål at belyse, hvilke Parkinsons-relaterede UTH’er der er

indrapporteret til DPSD fra de danske hospitaler, og under hvilke omstændigheder de

indrapporterede hændelser var opstået.

Den kvalitative forskning blev udført som opfølgning af det kvantitative datamateriale med det

formål at belyse årsagerne til de hyppigst indrapporterede hændelser og give et indblik i, hvilke

tiltag der vil kunne forbygge disse.

Kvantitativ forskning

Hensigten med den kvantitative undersøgelse var at besvare specialets første to problemstillinger,

nemlig:

Hvilke utilsigtede hændelser omhandlende patienter med PS er indberettet til DPSD mellem

2005 og 2010?

I hvilke situationer opstår disse hændelser?

Det kvantitative datemateriale blev således indsamlet i efteråret 2011 via en databasesøgning i

DPSD af UTH’er indrapporteret fra hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden i tidsperioden

mellem 2005 og 2010.

Søgeord

En række søgeord blev valgt med henblik på at sikre at opnå så mange Parkinsons-relaterede

indberetninger som muligt. Tabel 3 viser en liste over de anvendte søgeord, som inkluderede

lægemiddelnavne samt generiske lægemidler til behandling af PS, begreber der ofte anvendes til at

beskrive PS samt typiske stavefejl af ordene Parkinson og apomorphin.

23

Tabel 3 - Søgeord

lægemidler Generiske lægemidler Begreber

Madopar Cabaser Levodopa pramipexol Parkinson Stivhed

Duodopa Derinik apomorphin cabergolin pakinson

Sinemet Glepark apomorfin ropinirol parkison

Azilect Mirapexin benserazid rotigotin Rystelser

Eldepryl Oprymea cardidopa rysten

Stalevo Sifrol rasagilin bevægelser

Comtan Requip selegilin lammelse

Comtess Neupro carbidopa rigiditet

Tasmar Pergolid entakapon tremor

APO-go Permax tolkapon Diskinesi

Parlodel bromocriptin stive muskler

Eksklusions kriterier De hændelser, der ikke omhandler Parkinsonpatienter eller ikke er relaterede til PS, blev

ekskluderet. Hændelser, der omhandlede Parkinsons-medicin, blev ekskluderet, hvis de blev

anvendt til anden indikation end PS. Hændelser, der omhandlede medicinering af PS-patienter med

ikke Parkinsons-medicin, blev ekskluderet, hvis indgiften af disse lægemidler ikke var relateret til

PS. Figur 2 viser en oversigt over eksklusionskriterier.

Eksempler: ”Patient kommer uanmeldt i ambulatoriet, pga hun ikke er blevet kontaktet. Patienten

har d. 3 november kontaktet ambulatoriet telefonisk, pga hun er blevet gravid. Sekretæren har d. 3

november lagt patientens journal i akutkassen (læge), pga patienten er i behandling med Tbl

Parlodel samt Tbl Eltroxin. Journalen lå stadig i akurkassen d. 8 november.” Hændelsen

eksluderes, da Parlodel i dette tilfælde med al sandsynlighed blev anvendt mod subfertilitet.

”72 kvinde med svær Parkinson sygdom har gennem 5 dage ikke fået sin vanlige Leponex medicin

fra 9/20010 til 13/2010. Angiveligt skyldes det, at Leponex ikke haves i afdelingen. Leponex kunne

være hentet (lånt) på anden afdeling, men angiveligt var der ikke nok personale til rådighed til at

udføre denne tjeneste.” Hændelsen eksluderes, da der ikke er tale om Parkinsons-medicin, og

hændelsen ikke kan relateres til PS.

24

Hændelser, der omhandler anden medicin end Parkinsons-medicin, inkluderes, hvis indgiften af

denne medicin kan relateres til PS.

Eksempel: ”Patient indlagt med aspirationspneumoni er opstartet zinacef og metronidazol IV.

Patienten er kendt med Parkinson og dysfagi. Da undertegnede møder ind i dagvagt og tilser

patienten kl. 8, hænger patientens iv-antibiotika over sengen og er ikke givet til patienten kl. 06 som

ordineret, selvom dette er både dispenseret og administreret i EPM.” Hændelsen inkluderes, selv

om der ikke er tale om Parkinsons-medicin, da grunden til, at patienten skal have IV medicin, er, at

patienten lider af dysfagi, hvilket derfor kan relateres til PS.

Figur 2 Eksklusionskriterier

25

Analyse Hændelserne blev kategoriseret ifølge hændelseskategorierne beskrevet i Tabel 1 og 2. Otte

kategorier blev anvendt, en liste over disse samt eksempler på hændelser, der fik tildelt

kategorierne, ses i Tabel 4 og 5.

Tabel 4 - Anvendte kategorier

kategori Eksempel

1. Administrative

processer

Overdragelse af ansvar ”Pt med parkinson, medicinsk behandlet med madopar. Overflyttet fra intensiv

afdeling til stamafdeling. I denne forbindelse er pt's madopar pauseret hvilket først

opdages efter et døgn, hvor pts parkinson symptomer forværres væsentligt”

Indlæggelse/

modtagelse

” patienten indlagt med fald og parkinson. Ikke set siden indlæggelsesjournal d. 11/7

2009 - dvs ikke gennemgået d. 12/7. ses først er senior læge i dag”

udskrivelse ” Patienten overført til Internt Medicinsk Afsnit ( svarer til udskrivelse ) med medicin

dispenseret i doseringsæsker til 3 døgn. Der manglede Pinex brusetablet og Sinemet i

doseringsæskerne.”

Identifikation ”Ved medicinuddeling gives anden patients medicin. patienten reagerede ikke ved

opgivelse af navn. Læge blev kontaktet og hendelsen er skrevet i journalen. Der blev

givet følgende præperater: Selo-zok, magnyl, cardopax R, Plavix, magnesia, sinemet

(mite depot), marzine”

Andet/vides ikke ” En pt med parkinson som fysiksk er meget påvirket af dette er under udredning rof

ileus. Der bliver decubitus screenet og pt skal have en autologic madras som

bestilles. Der er ingen at få, dagen efter rykkes igen for denne i dagvagten og så igen

i aftenvagten hvor det så lykkedes at få denne”

2. kliniske processer

Behandling og kontrol ” Pt med parkinsonisme og Alzheimers indlagt med aspirationspneumoni. Skal

mobiliseres dagligt, og jeg har fået ordination på at undersøge synkefunktion, idet

patienten fejlsynker. Fys ringer efter to portører ca. 13.40. Kl. 14.15 er portørerne

endnu ikke kommet, og jeg må opgive at vurdere patienten denne dag, idet min vagt

slutter 14.30.”

Pleje genoptræning og

terapi

Finder ældre, parkinson pt på gulvet. Faldet ud af sengen, hvor sengehest ikke var

slået op.”

3. Sundhedsfaglig

kommunikation og

dokumentation

” pt med kendt parkinson igennem 15 år, ,overflyttes fra x hospital mhp. at blive set

af neurologerne. … Neurologerne her ønsker derfor at medicinerne her i huset

overtager pt. Medicinerne mener ikke at de skal overtage pt, som kommer her i huset

26

pga. en neurologisk lidelse. …. Pårørende overhører diskussionen hos lægerne om

hvor patienten skal behandles.”

Tablel 5 - Anvendte kategorier

Kategori Eksempel

4. Medicinering ” pt har ej fået tablet Sifrol kl.14”

5. Infektioner ” … Denne ydre PEG der er anlagt, har resulteret i øget PEG problemer, samt at sonderne

"falder" fra hinanden, dvs. indre sonden går fra. Den anvendte kir. PEG sonde er mere stiv

end den vi plejer at anvende. Det er uvist om der er ved at udvikle sig en infektion, da pt’erne

har udtalt rødme og sekretion- dog ingen hævelse/smerte/feber, …”

6. Medicinsk

udstyr

” H. Pt har ikke fået tilsatt sin parkinsonmedicin pumpe, til peg-sonde 2 døgn i træk. Medicin

står på sengebordet hele dagene.”

7. Patientuheld ”pt. gik alene på gangen. Han er meget parkinsonist præget - med en trippende foroverbøjet

gang. Pt. faldt og råbte herefter om hjælp.”

8. Anden utilsigtet

hændelse

” Skulle dos. medicin til patient i dos. æsker til weekenden. Hældte op som vanligt ved at

dobbelt tjeke pakke før og efter. Hældte Sifrol op og herefter Lamictal. Undrede mig over at

tabl. var ens. Da jeg undersøgte dem nærmere var det fordi at blisterpakken med Lamictal

ved en fejl var lagt i pakken med Sifrol. Det var gået galt hvis ikke ptt skulle have begge

præparater.”

Hændelser der kan tildeles flere kategorier I de tilfælde, hvor en rapport kunne tildeles flere kategorier, blev hændelsen registreret under alle de

pågældende kategorier. Hvis der var tale om hændelser, der omhandlede medicinering, blev det

desuden noteret, om medicineringsfejlen var opstået som konsekvens af en fejl, der var relateret til

en af de øvrige kategorier.

Eksempel: ” H. 77 årig kvinde med svær Parkinson sygdom. Hun er i behandling med speciel

Parkinsons-medicin, som indgives via pumpe: Duodopa. Der er ved indlæggelsen usikkerhed om

dosis, og derfor kontakter reservelægevikar en person i Glostrup mhp at få oplyst dosis fra deres

EPM. Vedkommende vil ikke være behjælpelig, og der bestilles så neurologisk tilsyn, og jeg

kommer næste dag blot for at ringe og bede Glostrup neurologisk afdeling om en udskrift af EPM. ”

Ovenstående hændelse opstod ved indlæggelse af patienten og fik således tildelt

hændelseskategorien Administrative processer som hovedkategori. Hændelsen resulterede i

usikkerhed om medicinering, og det blev noteret, at kategorien Medicinering var en konsekvens af

27

Administrative processer. Desuden blev hændelsen tildelt kategorierne Medicinsk udstyr og

Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation.

Klassificering af hændelser omhandlende medicinering De hændelser, der blev klassificeret under hændelseskategorien Medicinering, med undtagelse af de

hændelser der ikke omhandlede Parkinsons-medicin, blev yderligere kategoriseret efter, under

hvilket procestrin hændelsen var opstået, og hvilken hændelsestype der var tale om. Eksempler på

dette vises i Tabel 6 og Tabel 7

Tabel 6 - Procestrin ved medicinering

Procestrin Eksempel

Ordination ” 87-årig dame med parkinson. På EPM er ord. Requip 025 mg + 0,5 mg til natten fra 26/7 -

30/7. Det er fejl for pt skal kun have 0,25 mg + 1. De første dage har sgpl. annulleret 0,5 men d

29/7 er givet i alt 0,75 mg.”

Transskription

og

dokumentation

”Kl. 12.00, modtog en patient fra AMA. Der manglede en ordination Mirapexin (0,7 mg) på

medicinskemaet. Denne var dog ordineret i journalen (vanlig medicin). Fejlen rettes af Y12 spl

forvagt”

Dispensering Patienten overført til Internt Medicinsk Afsnit ( svarer til udskrivelse ) med medicin dispenseret

i doseringsæsker til 3 døgn. Der manglede Pinex brusetablet og Sinemet i doseringsæskerne.”

Administration ” Pt. i Madopar behandling for sin Parkinson får ikke medicin på de rigtige tider. Nat spl. ikke

opmærksom på kl. 6. dosis”

Andet ” Pt går på vagtrum og tager medicin fra medicinvogn. 25 mg truxal 22,5 mg Alopam, 1 gr.

panodil x2 stalevo 150 mg, 1 kalktabl. Travlt. Dør til kontoret må ha stået åben, denne burde

være aflåst.”

Ved flere mulige hændelsestyper blev kun den hændelsestype, der blev vurderet som værende mest

alvorlig, registreret.

Eksempel: ”Pt. med Parkinson ikke fået fast ordineret madopar, parkinsonmedicin, som vanlig til

de ordinerede tidspunkter. eks. kl. 11.00 dosis givet 11.30, kl. 1400 dosis ikke givet. …” Hændelsen

registreres under hændelestypen Ingen medicin, da det har større konsekvenser for patienten ikke at

få sin medicin end at få sin medicin 30 minutter forsinket.

28

Tabel 7 - Hændelsestyper ved medicinering

Hændelsestype Eksempel

Forkert dosis af

det rigtige

præparat

” Patient fik forkert styrke på tabl. Sinemet dispenseret. Skulle ha fået en halv pille (25/100)

men fik i steden for en hel pille. Patientens pårørende opmærksommede dette inden medicinen

var blevet adm.”

Forkert præpart

” Pt har fået Madopar 125, 3 gange inden for det sidste døgn. Det skulle have været Sinemet

100 + 25. Efter første indtagelse var der lavet notat i journal at det var forkert, men ej

ændret.”

Ingen medicin ” Patient på 79 år - har fået foretaget sigmoideum resektion, har blandt andet parkinson og er

skizofren Patienten har ikke fået sin vanlige morgen med - trods det at der var kryds i

rubrikken på anæst. Skemaet”

Forkert patient* ” Kommet til at give madopar 62,5 kapsel, Dette var til en anden pt, den involverede pt. får

dog også et lignende præperat, Stalevo. Informer stg.læge og afd.sgpl.,BT og P målt. I.a.

Ingen bivirkninger observeret. Pt. informeret om fejlen”

Forkert tidspunkt ” Pt fik sin Parkinsonmed. 2 timer for sent”

Medicin trods

CAVE

” En pt. med bla. parkinson og psykisk lidelse har de sidste par dage været plaget af angst for

at dø mm. … Efter at have konferet pt over tlt. med MV, blev vi enige om 2 mg. serenase og så

obs virkningen. U.t gav pt pillen herefter. …”

Forket

administrationsvej

” En patient med parkinson og blødning efter o.p. glioblastom har fået tbl. stalevo knust i sin

sonde i én uge.”

Andet/Vides ikke ” Patienten indlægges med hoftefraktur. Kendt med Parkinson og medbringer medicinliste.

Da vagthavende læge ordinerer i EPM sker fejlordination.”

*Identifikation af patienter er en administrativ proces, derfor vil hændelser af denne type altid

registreres som konsekvens af Administrative processer -identifikation

Eksempler på Utilsigtede hændelser og klassificering heraf findes i Bilag 1

Resultaterne fra den kvantitative forskning anvendt som grundlag til den kvalitative del af specialet.

29

Kvalitativ forskning Hensigten med den kvalitative undersøgelse var at besvare de resterende to problemstillinger,

nemlig:

Hvilke forudsætninger har en ansat på en hvilken som helst hospitalsafdeling til håndtering

af sygdommen?

Hvilke tiltag kan gøres for at optimere behandlingen af patienter med PS under

hospitalsindlæggelse?

Dette blev gjort gennem fem kvalitative semi-strukturerede interviews, der blev planlagt med

udgangspunkt i resultaterne fra databasesøgningen, fra den indledende litteratursøgning på området

og fra en pilotundersøgelse i form af en samtale med en Parkinsons-sygeplejerske ansat i

Parkinsonforeningen.

Overvejelser Proceduren for behandling af utilsigtede hændelser, efter at disse er blevet identificerede, er at

fortage en kærneårsagsanalyse. Men, da kærneårsagsanalyser er meget resursekrævende, var dette

muligt.

Af etiske grunde var det heller ikke muligt at få belyst, hvilke afdelinger hændelserne var

indrapporteret fra.

Da det ikke var muligt at udføre en kerneårsagsanalyse og ej heller at få oplyst, på hvilke afdelinger

hændelserne var opstået, blev der i stedet udført fem kvalitative interviews på tre

hospitalsafdelinger i Region Hovedstaden, hvor der ikke var mulighed for at vide, om der var

indberettet nogle af hændelserne fra den kvantitative dataindsamling fra.

Pilot undersøgelse Da det kvalitative datamateriale var indsamlet og analyseret, blev der udført en pilotundersøgelse

med udgangspunkt i resultaterne fra det indsamlede materiale og med henblik på at få oplyst mulige

temaer til formuleringen af en interviewguide, der skulle bruges til den kvalitative forskningsdel.

Der blev arrangeret en kort samtale med en Parkinsons-sygeplejerske ansat for Parkinsonforeningen

med henblik på at få valideret resultatet og få afdækket nogle af de årsager, der kan ligge til grund

30

for de hyppigste UTH’er. Der blev lavet referat af samtalen, som blev sendt til og godkendt af den

pågældende Parkinsons-sygeplejerske og denne samtale blev sammen med resultaterne fra den

kvalitative forskningsdel og fra den indledende litteratursøgning grundlag for interviewguiden.

Interviewpersoner Valg af interviewpersoner er et vigtigt trin i forberedelsen af en interviewundersøgelse. Da

kvalitative undersøgelser ikke egner sig til at være repræsentative, skal valget af relevante

interviewpersoner foregå ud fra afgrænsede problemstillinger samt analyser af de forskellige

gruppers situation, og hvordan de afskiller sig fra hinanden (Jørgensen et al, 2007)

Den kvantitative del af projektet viste en tendens, hvor størstedelen af de utilsigtede hændelser

opstod i forbindelse med medicinering, og af disse opstod størstedelen under administrering af

medicin. På dette grundlag blev det valgt, at interviewpersonerne alle skulle være sygeplejersker,

eftersom det på de fleste hospitalsafdelinger er sygeplejersker, der har ansvaret for administrering af

medicin.

Interviewguide Et semistruktureret forskningsinterview er en samtale, der styres af intervieweren. Det er her vigtigt

at opnå en balance mellem for meget og for lidt styring for ikke at gå glip af centrale elementer eller

risikere, at samtalen tager en drejning mod emmer, der ikke er relevante for forskningen. En

interviewguide er derfor et redskab til at styre samtalen og sikre sig, at de centrale emner bliver

dækket (Jørgensen et al, 2007).

Interviewguiden bygger på den viden og de antagelser, intervieweren allerede har fra teori, andre

empiriske undersøgelser eller interviewerens egne erfaringer med feltet. I dette tilfælde bygger

interviewguiden på analysen af det kvantitative datamateriale.

Formålet med interviewene var således at udforske de situationer, der kan være skyld i den

hyppigste hændelse fra databasesøgningen, som var, at Parkinsonpatienter ikke fik administreret

deres vanlige Parkinsons-medicin under hospitalsindlæggelse. De mest sandsynlige grunde til dette

var ud fra pilotundersøgelsen, at medicinen ikke indgår i afdelingernes standardsortiment og derfor

først skal skaffes, og at tidspunkterne, hvor Parkinsonpatienterne skal have medicinen, ikke passer

ind i de almindelige rutiner. Da det ikke var muligt at vide, om denne type hændelser var

forekommet på de specifikke afdelinger, blev der først stillet mere generelle spørgsmål omkring

medicin, der skal skaffes, og medicintider der ikke følger afdelingernes rutine.

31

Interviewguiden, som er vedhæftet i Bilag 2, blev således formuleret, så der i interviewet ville blive

spurgt ind til arbejdsforholdene på afdelingerne, de faste rutiner, hvad sygeplejerskerne gjorde i de

tilfælde, hvor medicinen ikke passer ind i disse rutiner, og til interviewpersonernes viden om PS.

Analyse Første led i analyseprocessen er udskrivning af interviewmateriale, hvor tale bliver til tekst, og der

skal vurderes, hvor meget af materialet der transskriberes. Derefter trækkes interviewets meninger

sammen til kortere sætninger i en meningskondensering (Jørgensen et al, 2007)

Alle interviews blev optaget på bånd og efterfølgende transskriberet for at facilitere den videre

analyse af interviewene. For at lette læsningen af transskriptionerne blev de fleste taleord som

”åhh…” og ”ik’?” udeladt under transskriptionen. Interviewudskrifterne blev forsynet med

linjenumre, som blev anvendt under udførelsen af meningskondenseringerne. Et eksempel på

transskriberingen findes i Bilag 3.

Efterfølgende blev meningsbærende citater trykket ud af transskriptionerne og indført i et

meningskondenseringsskema, hvor de blev kategoriseret under de overordnede emner i interviewet,

der var i overensstemmelse med problemstillinerne. Et eksempel på dette er vedheftet i Bilag 4.

Produkt Produktets Formål, Afsender og Kommunikationsmiljø var fra starten fastlagte ud fra specialets

problemformulering og det indledende møde med Parkinsonforeningen. Overvejelser omkring

produktets indhold, målgruppe, medie og udformning af det endelige produkt blev gjort ud fra

resultaterne fra den kvantitative, og den kvalitative forskningsdel blev anvendt til overvejelser.

Formål - Produktets formål blev givet ud fra specialets problemformulering og er således at

forebygge de UTH’er, der opstår under indlæggelse a patienter med PS.

Indhold - Til formulering af indholdet blev det ud fra resultaterne af den kvalitative og

kvantitative forskning overvejet, hvilken information der vil have størst effekt til optimering

af behandlingen af patienter med PS, når de indlægges på ikke-neurologiske afdelinger.

Målgruppe - Målgruppen blev valgt ud fra overvejelser omkring, hvem der vil have størst

indflydelse på en optimering af sagte behandling.

Afsender - Afsenderen er fastlagt, da det under det indledende møde blev aftalt, at produktet

skulle være til Parkinsonforeningen, og denne vil derfor være afsenderen.

32

Mediet - Mediet blev foreslået at være skulle skriftligt, men overvejelser omkring

distribution og brug af produktet blev gjort ud fra de øvrige resultater.

Kommunikationsmiljø - Kommunikationsmiljøet var også fastlagt, da produktet det skal

bruges på en hospitalsafdeling, vil dette være det sted hvor produktet modtages.

Udformning - Overvejelser omkring produktets udformning blev gjort med alle de øvrige

faktorer taget i betrækning.

Effekt - Der blev gjort overvejelser omkring, hvordan produktet vil blive modtaget, og

sandsynligheden for, at det vil have den tilsigtede effekt.

33

Resultater

Kvalitativ forskning Der blev fundet i alt 101 hændelser indberettet til DPSD mellem 2004 og 2010, hvor ét eller flere af

søgeordene opstod i teksten. Af de 101 hændelser blev 13 ekskluderet.

Ved alle indrapporterede hændelser fremgår et sagsnummer f.eks. Sag-390181, patientens alder,

hvilket lægemiddel der er tale om, og hvilken på afdeling, i form af et kodet nummer, hændelsen er

indberettet fra.

Klassificering Figur 3 viser, hvordan hændelserne blev fordelt på de forskellige hændelseskategorier. De 18

UTH’er, der opstod i forbindelse med Administrative processer, fordelte sig således: fem hændelser

opstod i forbindelse med Overdragelse af ansvar, fire hændelser opstod ved Indlæggelse eller

Modtagelse af patienten, én hændelse opstod ved Udskrivelse af patienten, og fire hændelser var

relaterede til Identifikation af patienten. De syv UTH’er, der fik tildelt kategorien Kliniske

processer, var fordelt således på underkategorierne: fem hændelser var relaterede til behandling og

kontrol, og 3 hændelser var relaterede til Pleje, genoptræning og terapi.

Figur 3 Fordeling af de utilsigtede hændelser på hændelseskategorierne

34

Klassificering af hændelser omhandlende medicinering Hændelser, der var relateret til medicinering, udgik 72% af alle inkluderede hændelser. Figur 4

viser, hvilke af de øvrige hændelseskategorier der var årsag til de UTH’er der omhandlede

medicinering.

Figur 4 Kausale sammenhæng til medicinering

Som det ses i Figur 5 opstod omkring halvdelen af de hændelser, der omhandlede medicinering af

Parkinsons-medicin i forbindelse med administration af medicinen. Af disse resulterede halvdelen i,

at patienten ikke fik sin medicin, 17% resulterede i medicin på et forkert tidspunkt, 13% i at den

forkerte patient fik medicinen, 10% i at patienten fik det forkerte præparat, 3%, dvs. en enkelt

hændelse, resulterede i, at patienten fik en forkert dosis, og samme andel resulterede i forkert

administrationsvej og et andet udkom, dvs. forkert brug af Duodopa pumpe.

Fem ud af 10 hændelser, der opstod i forbindelse med transskription og dokumentation, var relateret

til dosering af medicinen, tre hændelser resulterede i, at patienten ikke fik sin medicin. Af de

resterende to hændelser resulterede én i, at patienten fik et forkert præparat, og den anden i at

patienten fik medicin, trods denne var kontraindikeret.

.

35

Figur 5 kategorisering af Hændelser omhandlende medicinerign

Halvdelen af ordinationsfejlene resulterede i forkert dosis. To hændelser, der opstod i forbindelse

med ordination, resulterede i, at patienten fik ordineret medicin trods CAVE. Den ene gang nåede

patienten ikke at tage medicinen, og fejlen bliver opdaget, da patienten ringer tilbage for at høre, om

han kan tåle medicinen. Én gang blev der ordineret et forkert præparat, hvilket resulterede i, at

patienten får morphin suppositorier i stedet for apomorphin. Udkommet af den sidste ordinationsfejl

fremgik ikke af rapporten.

To ud af fire hændelser, der opstod under dispensering af medicinen, resulterede i, at patienten ikke

fik sin medicin, de andre to hændelser resulterede i, at en patient fik en forkert dosis af det rigtige

præparat, og en anden patient nær havde fået et forkert præparat.

Af de hændelser, der fik tildel procestrinet Andet, resulterede seks i, at patienten ikke fik sin

medicin, to gange skyldtes dette, at medicinen ikke var på afdelingen, en gang ville patienten ikke

tage medicinen, fordi vedkommende ikke genkendte medicinen hjemmefra, en gang kunne

patienten ikke sluge tabletten, trods denne var knust, en gang blev det ikke opdaget, at medicinen

blev pauseret, og en gang blev infusionsslangen fundet klippet over. Det skete to gange, at patienten

fik medicin på forkerte tidspunkter, en gang fordi vedkommende ikke blev mindet om det, og den

36

anden gang fordi medicinen ikke fandtes på afdelingen. Den sidste hændelse under dette procestrin

var forbundet med faste i operation, hvilket gjorde, at det ikke var muligt at opretholde patientens

Madopar niveau.

Ingen medicin

Seksogtyve hændelser resulterede i, at én eller flere doser Parkinsons-medicin blev sprunget over.

Det udgør 42% af de hændelser, der omhandlede Parkinsons-medicin og 29% af alle de inkluderede

hændelser. Figur 6 viser en oversigt over disse hændelser.

Figur 6 kategorisering af hændelser der resulterede i Ingen medicin

Femten ud af de 26 hændelser opstod under administration af medicinen. Af disse 16 forekom to på

grund af fejl ved brug af Medicinsk udstyr, og de resterende 13 hændelser havde ingen kausal

sammenhæng til andre hændelseskategorier.

To hændelser om manglende medicin relaterede til transskription og dokumentation skyldtes

utilstrækkelig sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation, og én opstod ved indlæggelse af

patienten. Hovedårsagen til denne hændelse er således Administrative processer.

To gange blev der ikke dispenseret Parkinsons-medicin. Den ene gang skete dette i forbindelse med

udskrivelse af patienten, og hovedårsagen til denne hændelse var således Administrative processer.

Den anden hændelse havde ingen kausal sammenhæng til andre hændelseskategorier.

37

Seks hændelser, der resulterede i manglende Parkinsons-medicin, kunne ikke forbindes med nogen

af de overstående procestrin og fik derfor tildelt kategorien Andet. Tre af disse seks hændelser

opstod på grund af administrative processer, to gange fordi den ordinerede medicin ikke kunne

findes på afdelingen, og den anden i forbindelse med overflytning af patienten, hvor det ikke blev

opdaget, at medicinen var pauseret. Én hændelse opstod ved brug af medicinsk udstyr, dvs.

Duodopapumpe, hvor slangen til pumpen blev fundet klippet over ved ankomst til afdelingen. De

resterende to hændelser havde ingen kausal sammenhæng til andre hændelseskategorier. Den ene

gang kunne patienten ikke genkende medicinen og ville derfor ikke tage den, og den anden gang

kunne patienten ikke synke medicinen, trods denne var knust.

Sammenfatning

Langt størstedelen af de indrapporterede UTH’er omhandlende PS opstod i forbindelse med

medicinering af patienterne. Omkring halvdelen af disse hændelser opstod under administration af

Parkinsons-medicinen, og 42% resulterede i, at én eller flere doser Parkinsons-medicin blev

sprunget over. Halvdelen af de hændelser, der opstod i forbindelse med administration af medicin,

og over halvdelen af de hændelser der resulterede i, at patienten ikke fik sin medicin, havde ingen

kausal sammenhæng til de øvrige hændelseskategorier.

Kvalitativ forskning

Den kvantitative forskning viste, at de hyppigste UTH’er omhandlende patienter med PS, der blev

indrapporteret til DPSD mellem 2005 og 2011, omhandlede medicinering, hvoraf størstedelen

resulterede i, at patienten med PS ikke fik administreret Parkinsons-medicinen. Størstedelen af disse

UTH’er havde ingen kausal sammenhæng til de øvrige hændelseskategorier. Med den kvalitative

forskning blev det derfor undersøges nærmere, hvorfor de pågældende hændelser opstod, hvilke

forudsætninger de ansatte på hospitalsafdelingerne har til håndtering af patienter med PS, samt

hvilke tiltag der kan gøres for at optimere behandlingen af denne patientgruppe.

Dette blev gjort ved udførelsen af en pilotundersøgelse og fem kvalitative semi-strukturerede

interviews. Interviewene fandt sted i arbejdstiden på de respektive afdelinger. Interviewet af

sygeplejerskerne på Afdeling 1 tog 44:10 min, og de resterende fire interviews var i gennemsnit på

24:45 min.

38

Pilot undersøgelse

Parkinsons-sygeplejersken kunne bekræfte, at det er et kendt problem i Parkinsonforeningen, at

Parkinsonpatienter har svært ved at få deres medicin under indlæggelsen, og at der ofte kan gå op til

nogle dage, før afdelingen får anskaffet sig medicinen.

Af de 48 borgere med PS, som sygeplejersken besøger, har to oplevet at have haft svært ved at få

Parkinsons-medicin på de rigtige tidspunkter under hospitalsindlæggelse.

Af samtalen fremgik mulige årsager til problemet at være, at medicinen ikke er en del af

afdelingernes standardsortiment, og at sygeplejerskerne ikke kan genkende medicinen, især på

grund af substitution af præparaterne der kan ændre udseende fra den ene gang til den anden.

En anden årsag kunne være, at hospitalssygeplejersker har mange konkurrerende opgaver.

Derudover kan sygeplejerskerne sandsynligvis ikke genkende symptomerne, der opstår, hvis

patienten ikke får sin medicin.

Afdelinger

Flere medicinske afdelinger på to sygehuse i Region Hovedstaden blev kontaktet for at aftale et

interview med af de ansatte sygeplejersker. To afdelinger meldte tilbage, og to sygeplejerske blev

interviewet på hver af disser afdelinger. Forinden var der skaffet kontakt til en tredje afdeling med

henblik på interview af to sygeplejersker.

For at opretholde anonymiteten vil afdelingerne blive benævnt som afdeling 1, 2 og 3. På hver af de

tre afdelinger blev der interviewet to sygeplejersker. På afdeling 1 blev de to sygeplejersker

interviewet samtidigt, af tidsmæssige årsager. På afdeling 2 og 3 blev informanterne interviewet

enkeltvis. De seks sygeplejersker vil fremgå med bogstaverne A til F.

Tabel 8 viser en oversigt over afdelingerne. Al information i tabellen stammer udelukkende fra

interviewene og er derfor informanternes estimat.

39

Tabel 8 - oversigt over afdelinger

Afdeling 1 Afdeling 2 Afdeling 3

Speciale Ortopædkirurgisk Nyremedicinsk Lungemedicinsk

Patientgruppe Akutte hoftefrakturer Akutte og kroniske

nyrepatienter

Kroniske lungesygdomme

primært KOL patienter

Antal patienter 22 patienter 24 sengepladser, men

ofte overbelagt

23 sengepladser, ofte

overbelagt med i hvert

fald én

Patienttype Trauma patienter eller

patienter i dårlig almen

tilstand, oftest ældre

patienter, med flere

medicinske lidelser

Akutte patienter er

typisk mænd på 30-40

år. Og ældre kroniske

patienter

Parkinsonpatienter I hvert fald én liggende Omkring 10 om året Omkring 6 om året

Forløb Fast forløb på typisk 14

dage

Forskelligartet forløb,

fra ca. én uge til flere

måneder

Mindst 14 dage og op til

flere måneder og mange

genindlæggelser

Hvem

administrerer

medicin til

patienterne

En farmaceut har ansvaret

for medicinering in

dagtimerne i hverdagen,

sygeplejerskerne har

ansvaret for medicinering

når farmaceuten har fri og

al IV og pn medicin

Sygeplejerskerne Sygeplejerskerne

Medicintider Kl. 8, kl. 12, kl. 14, kl. 18

og kl. 22

Kl. 8, kl. 12, kl. 18 og

kl. 22

Kl. 8, kl. 12, kl.14, 16, 18,

20, 22, 24

Tiltag for at huske

skæve medicintider

Skriver det på akutseddel ingen Skriver det på timeseddel

Arbejdsvilkår Hverdagen opleves af alle informanterne som travl, og præget af mange forskelligartede opgave.

Det resultere i, at der i de travleste perioder må prioriteres.

40

”så det er meget forskelligt hvordan man prioritere og hvad man prioritere. Får man en

dårlig patient så dagen også vælter fuldstendig” Sygeplejerske A afdeling 1

Sygeplejersker mærker klart de seneste års nedskæringer, som sammen med hyppig overbelægning

på afdelingerne bliver nævnt som en vesenlig årsag til, at der bliver mere og mere travlt på

afdelingerne.

”Da denne her enhed startede for 10 år siden, så startede vi ud med 14 patienter til samme

antal plejepersonale, som vi er nu. Nu har vi 22 patienter og samme normering”

Sygeplejerske B på Afdeling 1

”vi er normeret til 22 (…) men vi har i hele foråret her ligget med overbelægning, så

jeg vil skyde på, vi ligger en 24-26 patienter” Sygeplejerske C på Afdeling

Den travle hverdag har konsekvenser for mange sygeplejersker, som ofte føler, at de ikke har tid til

at færdiggøre alle deres arbejdsopgaver.

”Men det er en travlt afdeling, og der er flere af mine kollegaer, der har været sygemeldt

med stress. Og man skal...man skal gøre sig meget umage med for at tænke, der kommer

også en efter mig, og den der fantasi om at blive færdig, inden man går herfra, så

kommer du ikke herfra. Og så skal du gå rundt med ondt i maven over det. Du skal være

rigtigt god til at lægge tingene fra dig, når du går ud af døren.” Sygeplejerske F

Afdeling 3

Medicinering Administrering af medicin foregår forskelligt på de tre afdelinger. På afdeling 1 er der en farmaceut

ansat, som har ansvaret for administrering af den faste medicin i de timer, han er der, og

sygeplejerskerne overtager så dette ansvar, når han ikke er på afdelingen. Desuden giver

sygeplejerskerne al IV og pn medicin. Dette giver sygeplejerske bedre tid til at foretage de andre

opgaver, men det kan give problemer, da sygeplejerskerne på denne måde har et ringere overblik

over patienternes medicin, hvis farmaceuten f.eks. går tidligt.

”Normalt har jeg større og bedre overblik over… hvad for mine patienter af medicin, og

selv om jeg stadigvæk skal sætte mig ind i det, og jeg skal ind og se i EPM, så er det en af

de tin,g som man ikke for gjort, fordi at de ligesom er ham(farmaceuten) der står med

det” Sygeplejerske B på afdeling 1

41

Afdeling 2 er delt i to sider, og der er én sygeplejerske på hver side, som har ansvaret for at

dispensere og administrere medicin til alle patienterne. Det foregår fire gange dagligt, og hvis

patienterne skal have medicin på andre tidspunkter, bliver medicinen enten rettet ind, så det passer

med disse tider eller givet til patienten, som selv tager den på de rigtige tidspunkter.

”Det retter vi ind, for vi har kun de fire runder, vi går med medicin. Hvis der også er en,

der siger: Jeg plejer at få det her klokken seks om morgenen. Eller jeg plejer først at stå

op halv ti og spise det der. De får det udleveret der ved de tider. Og hvis de selv er i stand

til sådan at styre det selv, så kan de jo få en æske, så de selv kan tage den, når de plejer.

Men det er simpelthen for at gøre det mere overskueligt for os, og vi ikke har tiden til at

gå ud flere omgange end de fire” sygeplejerske D på afdeling 2

På afdeling 3 har sygeplejerskerne ansvaret for administrering af medicin, og de øvrige opgaver hos

den gruppe patienter, de har tildelt den pågældende dag.

”Så fordeler vi patienter, det er sådan, mellem fire og seks patienter per plejepersonale, så

går vi derefter ud og... det er sådan lidt med forskel, nogen går ud og hælder medicin op med

det samme, morgenrunden vil jeg kalde det for, og så... ellers så går man ud og ser til sine

patienter og giver dem morgenmad og så måler vi værdier på alle sammen.” Sygeplejerske E

på afdeling 3

Standartsortiment

Medicin, der ikke er i afdelingernes standardsortiment, bliver i hverdagene skaffet samme dag, men

om aften, i weekenderne og når der er travlt på afdelingen, oplever sygeplejerskerne, at det kan

være svært at skaffe medicinen. I disse tilfælde må lægerne vurdere nødvendigheden af den

pågældende medicin. Og på Afdeling 1 bruger de også gerne de pårørende til at hente medicinen

hjemmefra, hvis den ikke er på afdelingen.

”jeg vil sige sådan at, hvis der er rigtig rigtig rigtig travlt, så får vi ikke det skaffet den

dag (…) men vi er rimelig gode til at få taget stilling til om det er noget der skal få...

altså om det er noget der skal skaffes eller ikke skal skaffes” Sygeplejerske C på

Afdeling 2

”så siger vi at de pårørende, hvis der er mulighed henter der hjemmefra” Sygeplejerske

A på Afdeling1

42

Medicinanamneser Udarbejdelsen af patientens medicinanamneser, det vil sige oversigten over patientens aktuelle

medicinske behandling, som udarbejdes med oplysninger fra patienten, nævnes også som

problematiske, når en patient bliver indlagt, og det er ikke altid nemt at finde ud af hvilken medicin

patienter skal have.

”… det der tit går galt, og det der går meget ofte galt, det er, at de er… gamle

menneske der kommer ind i skadestuen, de kan ikke huske deres egen medicin. Hvis du

bliver indlagt fredag aften så er der rigtig lang tid til der kommer nogen, der har tid til,

at… og mulighed for at kontakte egen læge. (…) Men åh… det er nok det der er det

største problem, det at finde ud af, hvad er det reelt patienten får” Sygeplejerske B på

Afdeling 1

Håndtering af Parkinsons sygdom Der bliver på alle tre afdelinger ofte indlagt patienter med andre diagnoser end den, der er specialet

på afdelingen, hvilket opleves som en udfordring.

” Fordi det kræver så en viden, som... måske er... altså du bliver opdateret på dit eget

felt og når du så bevæger dig ind i nogle andre felter, som måske... så er du ikke jo lige

så opdateret omkring den sygdom... og det er så ikke altid at man er helt opmærksom på

hvad man skal være opmærksom på” sygeplejerske C på afdeling 2

Især på Afdeling 1 opleves bidiagnoserne som en udfordring, da disse ofte er mere

behandlingskrævende en hoftefrakturen patienten er indlagt med

”der har været mange tilfælde, hvor patienter, som efter vores overbevisning skulle

være, et andet sted, end i ortopædkirurgi” sygeplejerske på afdeling 1

Tilsyn af speciallæge

Til gengæld er alle de interviewede sygeplejerske af den opfattelse, at lægerne på de respektive

afdelinger er gode til at ordinere tilsyn, når det er nødvendigt. Det er primært kardiologer og

endokrinologer, der bliver nævnt, når sygeplejerskerne bliver adspurgt om, hvilke speciallæger der

oftest bliver rekvireret tilsyn fra, hvilket er i overensstemmelse med, at hjertekarsygdomme og

diabetes er de hyppigste bidiagnoser på afdelingerne. Men Parkinsonpatienter får ikke lige så ofte

tilsyn af en neurolog, og kun Sygeplejerske D og Sygeplejerske F kan erindre et sådant tilsyn.

43

” …kun hvis der er et eller andet man studser over i forhold til deres funktionsniveau

eller deres... medicin eller et eller andet, så ville de få et tilsyn, ellers vil det ikke være

noget vi sådan bare lige gjorde i hvert fald”

Parkinsons-medicin

De fleste sygeplejersker var klar over på, at det er vigtigt for Parkinsonpatienter at få medicin på de

rigtige tidspunkter. På Afdeling 1 var sygeplejerskerne meget opmærksomme på, at det kan være et

problem, hvis patienterne ikke får medicinen til tiden.

”hvor vigtigt det er, at de får den rigtige medicin og til de rigtige tidspunkter. Hvor…

hvor meget det påvirker dem bare enkelte dage de ikke har fået deres medicin (…) de

kan mærke det lige så snart der er gået for længe” Sygeplejerske B på Afdeling 1

Og på Afdeling 1 og Afdeling 3 skrives det ned på sygeplejerskernes akutseddel eller timeseddel for

at gøre dem opmærksomme på, at patienten skal have medicin på skæve tidspunkter, hvilket dog

ikke altid er en effektiv metode.

”ja men, det kan jo nemt gå fejl (…) det her er jo ikke nogen dokumentation, det kan jo

hurtigt forsvinde fra den her seddel” Sygeplejerske B på Afdeling 1

På Afdeling 2 gøres der ingen tiltag for at huske Parkinsons-medicinen, tværtimod bliver denne

givet sammen med den øvrige medicin under de fire medicinrunder.

”Det (Parkinson-medicinen) bliver også sammen med det andet.” Sygeplejerske D på

Afdeling 2

Sygeplejerske B og sygeplejerske F nævner, at patienten med PS i nogle tilfælde får leveret

medicinen, så denne selv kan tage den på de rigtige tidspunkter. Men det er ikke noget, der bliver

brugt ofte, bl.a. fordi patienten i nogle tilfælde ikke selv er i stand til at tage medicinen.

”de kan ikke selv huske, hvornår det er, for ellers, så kunne de selv have en æske inde

og selv tage medicinen” Sygeplejerske B på Afdeling 1

Ud over at skrive det på sygeplejerskernes sedler eller på en tavle, eller, når det er muligt, udlevere

medicinen, så patienten selv kan tage den, har sygeplejerskerne ikke andre forslag til, hvilke tiltag

der kan gøres for at huske at give medicinen på de rigtige tidspunkter.

44

”(…) men jeg ved fra andre afdelinger, at der har de sådan et board, hvor de

simpelthen skriver præcist hvad tid deres medicin skal gives (…)og det vil jeg da i hvert

fald tage op tror jeg” Sygeplejerske C på afdeling 2

Over-og undermedicinering

Ikke alle de interviewede sygeplejerske mener, de ville kunne genkende symptomerne på over- og

undermedicinering hos PS-patienter. De fleste har en idé om, at PS-patienterne bliver lidt stive i det,

hvis de ikke får deres medicin. Sygeplejerske D siger direkte, at hun ikke ville kunne genkende

symptomerne, og kun Sygeplejerske F siger, at hun har set og vil kunne genkende både symptomer

på over- og undermedicinering hos PS-patienter. Til gengæld, hvis der er pårørende tilstede, vil de

være opmærksomme på, om der sker ændringer i patientens tilstand.

”og tit, så har de jo nogle pårørende, der er rigtig meget med på banen... og fortæller,

at nu sker der altså noget med deres funktion” Sygeplejerske C på Afdeling 2

Uoverensstemmelser mellem de tidspunkter patienten normalt tager medicinen, og de tidspunkter

der bliver ordineret under indlæggelsen, kan også opstå, som det fremgår af et enkelt citat fra

Sygeplejerske F

” …og så tager hun dem de tidspunkter hun tager dem derhjemme... i stedet for de

tidspunkter, vores læger ordinere, for de er ikke altid de samme” sygeplejerske F på

afdeling 3

Indrapportering af utilsigtede hændelser

Sygeplejerskerne er enige om, at det er vigtigt at indberette de utilsigtede hændelser, der opstår,

men de fleste mener, at de kunne blive bedre til det. Igen er det ofte tidsfaktoren, der har betydning

for, om hændelserne bliver indberettet.

”Desværre, der er alt får lidt der bliver indrapporteret. og den undskyldning folk som

oftest bruger, det er jo simpelthen mangel på tid (…) og der er jo forfærdeligt, fordi det

ville jo også være en lille øjenåbner, hvis der var andre end os i den her lille verden der

så så at man kommer altså til at lave fejl nogle gange når man ikke har tiden”

Sygeplejerske E på Afdeling 4

45

Det kan ske, at der bliver sorteret i, hvilke UTH’er der bliver indberettet, og Sygeplerske B siger at

have oplevet UTH’er, hvor patienter med PS ikke har fået Parkinsons-medicin, men at disse

hændelser ikke er blevet indberettet.

”E:ja... jeg vil sige hvis det er noget, hvor det er helt hende i vejret, altså hvor at det

kan gå ud over live og læmmer, var jeg lige ved at sige, så vil det blive indrapporteret...

hvis der er medicineringsfejl for eksempel, som jo sker en gang imellem og... patienter

der falder, og medicin der bliver givet for sent - M: Så vil det blive glemt? - E: ja”

Sygeplejerske E på Afdeling 3

”Jamen ikke andet end, at jeg kan huske der, nogen som har fået medicin på andre

tidspunkter end hvad de skulle have… hvor det blev glemt og sådan noget ikke? (…) det

er det jeg sådan kan huske… men ikke hvor de er blevet indberettet” Sygeplejerske B på

Afdeling 1

Sammenfatning

At patienter med PS ikke får administreret Parkinsons-medicinen, kan skyldes kombination af tre

faktorer: skæve doseringstidspunkter for Parkinsons-medicin, sygeplejerskernes travle hverdag og

manglende kenskab til sygdommen. Som andre årsager kan nævnes, brug af ingen eller upålidelige

redskaber til påmindelse om medicin på skæve tidspunkter, at medicinen ikke indgår i afdelingernes

standardsortiment eller fejl i medicinanamnesen. Sygeplejerskerne havde desuden ingen forslag til

mulige tiltag til optimering af behandlingen af patienter med PS.

Produkt

Den hyppigste UTH, der opstår under indlæggelse af patienter med PS, er, at de ikke får deres

Parkinsons-medicin. Det skyldes, at denne medicin ofte er ordineret på tidspunkter, der ikke passer

ind i rutinerne på afdelingerne, at plejepersonalet har meget travlt og derfor kan glemme at give

medicinen. Desuden ikke med sikkerhed vil kunne genkende de symptomer, der opstår, når

patienten ikke får sin medicin. Ydermere kan hændelserne opstå fordi medicinen ikke indgår i

afdelingernes standardsortiment og fordi der kan opstå i medicinanamneserne. Denne information

vil blive anvendt i udformningen af produktet.

46

Diskussion

Diskussion af resultater Resultaterne fra den kvantitative forskning viste, i overensstemmelse med litteraturen, at de

hyppigste UTH’er omhandlende PS, der opstår på hospitalsafdelinger, er relateret til

medicineringen (Gerlach et al, 2011). Når disse tal samlingens med tallene fra DPSD’s

årsberetning, er det tydeligt, at medicineringsfejl fylder mere hos patienter med PS end hos andre

patienter, da denne type hændelser repræsenterer 72% af de hændelser der omhandler PS mod kun

32% af alle indberettede hændelser i 2009. (Sundhedsstyrelsen, 2010)

En stor del af de hændelser, der omhandlede medicinering, resulterede i, at en eller flere doser blev

udeladt, hvilket også stemmer overens med litteraturen (Elphick et al, 2006). Dette kan være et

problem, da det i nogle tilfælde kan have store konsekvenser for patienter med PS, ikke at få sin

medicin. (Donaldson, 2010).

Ud fra den kvantitative forskning fremgik det, at hoveddelen af de UTH’er, der omhandler udeladte

doser af Parkinsons-medicin, opstår under administreringsprocessen, og hændelserne kunne ikke

sammenkobles til andre hændelseskategorier.

Sygeplejerskens forudsætninger for håndtering af PS er ringe, og de udeladte doser, kan ske som

konsekvens af en kombination af tre faktorer: sygeplejerskernes travle hverdag, skæve

doseringstidspunkter for Parkinsons-medicin og manglende kenskab til sygdommen. Desuden kan

det have betydning, at sygeplejerskerne enten ikke bruger eller bruger upålidelige redskaber til

påmindelse af patienterne med PSs medicin. Samt at medicinen ikke findes på afdelingen og fejl i

medicinanamnesen.

Patientsikkerhed på en hospitalsafdeling kan relateres til antallet af sygeplejersker, der er ansat

(Smetzer et al, 2007), derfor er nedskæringer og overbelægninger på hospitalsafdelingerne et stort

problem for patientsikkerheden generelt. Desuden betyder den travle hverdag, at sygeplejerskerne

ofte må prioritere, og i disse situationer kan det tænkes, at medicindoser til patienter med PS, som

skal gives på skæve tidspunkter, bliver glemt.

47

Monitorering af patienten med henblik på medicinens effekt samt kendskab til diagnosen, som

medicinen administreres for, er gode redskaber til at forebygge fejl i forbindelse med administration

af medicin. F.eks. kan patientens almene tilstand og bevidsthedsgrad være gode markører for

effekten af bl.a. hjertemedicin (Smetzer et al, 2007). Dette kan være svært ved PS, da patientens

symptomer og effekten af medicinen er meget individuel. Her er patientens pårørende og patienten

selv gode resurser, da de hurtigere end plejepersonalet, vil opdage ændringer i funktionsniveauet.

Den åbenlyse løsning på sygeplejerskernes travle hverdag vil være at ansætte flere sygeplejersker,

eller nedsætte arbejdsbelastningen, evt. ved at uddelegere opgaver, som det gøres på Afdeling 1,

hvor medicinering af patenterne er blevet uddelegeret til en farmaceut. Ved denne uddelegering,

opstår til gengæld nye problemer, som skyldes, at sygeplejersken har mindre fokus på medicinering

i hverdagene, men stadigvæk har ansvaret for denne opgave når farmaceuten har fri.

Der er derfor behov for mere pålidelige redskaber til at huske at administrere medicin, der skal

gives på skæve tidspunkter. Dette kan være en alarmklokke, som bruges konsekvent, hvis der er en

patient, som skal have medicin uden for de fast medicinrunder, og som ringer når medicinen skal

gives (Smith, 2010).

Patienter med PS vil desuden have fordel af oftere at blive tilset af en specialist. Det kan f.eks. være

en specialiseret Parkinsons-sygeplejerske, som allerede eksistere i Storbritannien, og hvis job det er

at vejlede sygeplejersken, der på ikke-neurologiske afdelinger, skal behandle patienter med PS

(Donaldson, 2010).

Hvis patienterne tog deres faste medicin med hjemmefra ville det desuden kunne undgås, at der går

længere tid før patienten får den første dosis, i tilfælde af at dette skyldes, at medicinen ikke findes

på afdelingen. (Dobrzanski et al, 2010).

Produkt

Formål

Størstedelen af de UTH’er, omhandlende PS, der blev indberettet til DPSD mellem 2005 og 2010,

var relaterede til medicinering, og heraf resulterede de fleste i, at en eller flere medicindoser blev

udeladt. Ud fra dette vil produktets formål være at nedsætte risikoen for at patienter med PS, der

indlægges på en hospitalsafdeling ikke får deres medicin, gennem oplysning omkring sygdommen.

48

Indhold

Ud fra interviewene fremgik det, at ikke alle sygeplejersker var lige klar over vigtigheden af at

overholde medicineringstidspunkterne hos patienter med PS, ydermere er det ikke sikkert at

sygeplejerskerne på de danske hospitaler, vil kunne genkende symptomer på over- og under-

medicinering af Parkinsons-medicin. Ændringer i disse symptomer hos patienter med PS vil kunne

anvendes som redskab til monitoreringen af patientens medicinering. Produktet skal derfor

indeholde en forklaring om, hvorfor det er vigtigt at overholde doseringstidspunkterne, og en

oversigt over de ændringer i patientens funktionsevne der opstår ved over- og undermedicinering,

som skal bruges som redskab til monitorering af patientens tilstand. For at afhjælpe problemer med

udarbejdelsen af medicinanamnesen skal produktet desuden indeholde en opdateret liste over

patientens medicin, og doseringstider. Det er her vigtigt, at listen er opdateret, derfor anbefales det

at patienten får udleveret et nyt opdateret produkt, ved hver medicinændring.

Målgruppe

Da det ud fra den kvantitative forskning fremgår, at det er sygeplejerskerne der er involveret i de

oftest indrapporterede UTH’er, vil de være produktets målgruppe. Ved udarbejdelsen af produktet

skal der således tages hensyn til sygeplejerskernes travle hverdag.

Afsender

Afsenderen af produktet vil være Parkinsonforeningen. Parkinsonforeningen er i forvejen et sted

hvor både patienter og sundhedspersonale, kan søge information, som er tilrettelagt af fagpersoner,

omkring PS (Parkinsonforeningen, 2012). Det må således tænkes, at information og vejledninger

her fra vil, af målgruppen, blive anset som troværdig og værd at følge.

Mediet

Produktet skal præsenteres for målgruppen på indlæggelsestidspunktet. Et skriftligt medie vurderes

derfor at have størst effekt, da det vil være nemt at vende tilbage til på et senere tidspunkt, hvis man

ikke fik alt med første gang. Desuden vil et skriftligt medie i form af en lille folder være nemt for

patienten at opbevare i pungen indtil den skal bruges.

Kommunikationsmiljø Kommunikationsmiljøet for produktet vil være hospitalsafdelingerne, hvor det vil blive præsenteret

for de ansatte ved indlæggelse. Der vil på dette tidspunkt være mange andre ting, som personalet på

49

afdelingen skal tage stilling til, omkring patientens tilstand. Der vil derfor være meget

konkurrerende information til selve den information, der indeholdes i produktet.

Udformning Produktet vil være udformet som en lille folder på størrelse med et kreditkort, der nemt vil kunne

være i patientens pung og vil kunne foldes ud for at give et godt overblik over indholdet. Denne

udformning blev inspireret af en tilsvarende folder til nyrepatienter, som vedheftes som Bilag 6.

Informationen i folderen skal være overskuelig og letlæselig, for at øge sandsynligheden for, at

denne bliver læst.

Effekt Da en folder med en liste over patientens faste medicin, vil lette den ellers komplicerede opgave det

kan være, at lave medicinanamnesen, vil produktet sandsynligvis være velkommen hos personalet

på hospitalet. Og sandsynligheden for, at hele produktets indhold vil blive læst, er stor, såfremt

denne er overskueligt sat op. Dermed må det formodes, at afdelingens personale vil tilegne sig

viden som de ikke med sikkerhed selv ville have søgt, enten på grund af tidsmangel, eller fordi de

ikke var klar over, at de manglede denne viden. Det er håbet, at målgruppen vil blive klar over de

faldgruber der kan opstå ved indlæggelse af patienter med PS, og at de dermed vil være mere

opmærksomme på disse.

Diskussion af metoden

Kvantitativ forskning

Databasesøgningen blev brugt til en kvantitativ undersøgelse af hvilke UTH’er der er blevet

indberettet til DPSD i årene mellem 2005 og 2010. Resultaterne herfra skal ikke ses som

repræsentative for hvilke hændelser der faktisk opstår på de danske hospitalsafdelinger, da de

UTH’er, der indberettes til DPSD, hverken giver et komplet eller repræsentativt billede af de

hændelser der faktisk opstår på hospitalerne. Dette skyldes, at det langt fra er alle hændelser der

bliver indberettet og der kan forekomme stigninger i antallet a indberetninger om bestemte typer

hændelser i perioder hvor der fokuseres på bestemte områder (Viskum et al, 2011). Data skal i

stedet anvendes til, at identificere risikoområder og fokusere sikkerhedsinitiativer, rapporterne kan

dog ikke stå alene, men skal op følges af mere dybtgående analyser (Bjørn et al, 2009).

Under interviewene blev det nævnt, at især tidsmangel gjorde, at hændelser ikke blev

indrapporteret, og at der blev sorteret i hændelserne, således at hændelser der vurderes som mindre

50

alvorlige ikke blev indberettet, f.eks. hvis en patient PS får medicinen forsinket. En undersøgelse

viser desuden at denne type hændelse vurderes som mere alvorlig af patienten og pårørende selv

end af plejepersonalet (Buetow et al, 2012). Det kan således tyde på, at Parkinsonpatienter får

medicin for sent oftere and det fremgår af de indrapporterede UTH’er.

For at en UTH opdages, og dermed indberettes, kræves det, at sygeplejerskerne ved, at der er begået

en fejl. I dette tilfælde skal sygeplejersken vide, at patienter med PS skal have medicin på bestemte

tidspunkter, for at vedkommende kan opdage, at det er en fejl, hvis dette ikke sker, og, selvom det

ofte var tilfældet, var det ikke altid at sygeplejersken var opmærksom på dette. Det kan således også

tænkes, at hændelser, der omhandler udeladte doser af Parkinsons-medicin, ikke bliver indberettet.

Resultaterne af databasesøgningen er dog i overensstemmelse med litteraturen på området, og

problemstillingerne bekræftes under pilotundersøgelsen, og under de op følgende interviews. Disse

resultater må således vurderes at være valide.

Kvalitativ forskning Det var ikke muligt, at få oplyst hvilke afdelinger de UTH’er, der blev indsamlet under

databasesøgningen, var indberettet fra. Af denne grund var det heller ikke muligt at vide, om der var

indberettet nogle hændelser fra de afdelinger, hvor interviewene fandt sted, og derfor ej heller om

sygeplejerskerne havde oplevet nogle hændelser omhandlende patienter med PS. Dette havde

indflydelse på interviewguiden, da det således ikke var muligt at spørge specifikt ind til hændelser

omhandlende PS. Det var nødvendigt at tage en mere generel tilgang til problemstillingerne.

Afdeling 1 kan ikke siges, at være en repræsentativ afdeling, eftersom afdelingen har uddelelegeret

medicineringen af patienterne til en farmaceut, hvilket ikke er typisk for en dansk hospitalsafdeling.

Interviewet på denne afdeling giver derfor indblik i et tiltag, der vil kunne optimere behandling af

patienterne, nemlig uddelegering af medicinering til en farmaceut, og hvilke problemer der kan

opstå ved dette tiltag.

Udførelsen af semi-strukturerede interview stiller en række krav til intervieweren, og et godt

overblik over interviewets gang er nødvendig, for at kunne vurdere hvilke spørgsmål fra

interviewguiden, der er blevet besvaret, og hvornår et nyt spørgsmål skal stilles. Interviewtræning

kan ofte være nødvendig, for at sikre, at interviewet får et givende udfald. (Flick, 1998).

Interviewene i undersøgelsen, blev her udført af en ikke trænet interviewer. Derudover blev alle

interviews udført i arbejdstiden, på sygeplejerskernes arbejdsplads. Sygeplejerskerne gav alle

51

udtryk for at være under tidspres, og to gange måtte interviewene udskydes til en anden dag på

grund af tidsmangel. Dette gjorde, at interviewene skulle holdes korte, og ikke trække ud. En mere

erfaren interviewer og mere ro under interviewet, vil derfor kunne have haft betydning for,

interviewenes udfald. Alle de centrale emner blev dog berørt under interviewene.

Konklusion Der blev i årene mellem 2005 og 2010 indberettet 88 UTH’er omhandlende PS. 72% af disse

hændelser omhandlede medicinering, hvoraf 42% resulterede i, at én eller flere doser Parkinsons-

medicin blev sprunget over.

Halvdelen af hændelserne der omhandlede medicinering opstod under administration af medicin på

afdelingerne, og størstedelen havde ingen kausal sammenhæng til de resterende

hændelseskategorier.

De ansatte på de danske hospitalsafdelinger har ringe forudsætninger til håndtering af PS dette

skyldes hovedsageligt en kombination af tre faktorer: sygeplejerskernes travle hverdag, skæve

doseringstidspunkter for Parkinsons-medicin og manglende kenskab til sygdommen. Derudover kan

nævnes, at medicinen ikke indgår i afdelingernes standartsortiment, brug af upålidelige redskaber til

at huske skæve medicintider og fejl i medicinanamnesen.

Tiltag til optimering af behandling af patienter med PS kan være uddelegering af opgaver, som

f.eks. medicinering til anden faggruppe, hvilket dog skal være konsekvent, konsekvent brug af

pålidelige redskaber, f.eks. en alarmklokke, til påmindelse af skæve medicintider og rådgivning til

pleje af patientgruppen af en specialist. Desuden vil det også have betydning for patienten, hvis

denne blev rådgivet til selv at medbringe sin faste medicin ved indlæggelse.

Et produkt til uddeling til patienterne, med henblik på, at det præsenteres for plejepersonalet på

indlæggelsestidspunktet, vil ydermere kunne oplyse de ansatte på hospitalsafdelinger om

sygdommen, samt lette optegnelsen af patientens medicinanamnese. En eventuel effekt af det

foreslåede produkt vil dog ikke kunne forudses før dette tages i brug.

52

Perspektivering

Sygeplejerskerne blev under interviewene adspurgt om patienter med PS ofte fik ordineret tilsyn af

en neurolog, svarene tydede på at dette ikke var tilfældet, selvom sygeplejerskerne vurderede, at

tilsyn af specialister generelt blev ordineret i tilstrækkelig grad. Da det er afdelingernes læger, der

har til opgave at ordinere tilsyn fra andre speciallæger, ville det være relevant at undersøge lægernes

viden om PS, for at opklare om pågældende patientgruppe reelt får ordineret tilsyn af en neurolog

når det er nødvendigt. Der fremgår ligeledes af interviewene, at det er lægerne, der vurderer

nødvendigheden af medicin, der ikke findes på afdelingen, når denne ikke kan skaffes, derfor ville

der også her være relevant at undersøge om lægerne i tilstrækkelig grad finder Parkinsons-medicin

nødvendig.

Derudover kunne det være interessant, at foretage en undersøgelse af, hvordan patienter med PS

oplever, at deres sygdom bliver håndteret unde hospitalsindlæggelse, da patienternes oplevelser kan

afvige markant fra plejepersonalets opfattelse af situationen.

53

Litteraturliste BEK nr. 1 af 03/01/2011 [Cited 2012 jul 13]. Available from:

www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134520

Bjørn B, Anhøj J, Pederssen BL. Rapportering af utilsigtede hændelser. Ugesk Læger. 2009;

171(20): 1606-9

Brennan T A, Leape L L, Laird N M, Hebert L, Localio A R, Lawthers A G, Newhouse J P, Weiler

P C, Hiatt H H. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the

Harvard Medical Practice Study I. Qual Saf Health Care. 2004;13:145-52

Buetow S, Hensaw J, Bryant L, O’Sullivan D. Medication timing errors for Parkinson’s disease:

perspectives held by caregivers and people with Parkinson’s in New Zealand. Parkinsons Dis. 2010;

2010(4329983)

Buetow S, Henshaw J, Cha R, O’Sullivan D. distinguishing objective from subjective assessments

of the severity of medication-related safety events among people with Parkinson’s disease: a

qualitative study. J Clin Pharm Ther. 2012; 37(4): 436-40

Christine CW, Aminoff MJ. "Clinical differentiation of parkinsonian syndromes: prognostic and

therapeutic relevance". Am. J. Med. 2004; 117(6): 412–9

Cohen MR. Root Cause Analysis of medication errors. In: Cohen MR, editor. Medication errors.

2nd ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2007. p. 67-86.

Dansk Selskab for Bevægelsesforstyrrelser [internet]. København: Parkinsons sygdom: klinisk

vejledning – diagnose forløb og behandling fra et tværfagligt perspektiv; 2011 [Cited 2012 jul 13].

Available from:

http://www.danmodis.dk/sites/default/files/Parkinsons_sygdom_Klinisk_Vejledning_2011.pdf

Dansk Selskab for Patientsikkerhed [Internet]. Hvidovre: Dansk Selskab for Patientsikkerhed; 2012

[cited 2012 Jul 15]. Available from: http://www.patientsikkerhed.dk

54

de Lau ML, Breteler MB. Epidemiology of Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2006 Jun; 5(6):

525-35.

Dobrzanski S, Mand M. An investigationof the incidence of inpatient missed doses in a teaching

hospital. Int J Pharm Pract. 2010; 18(S2): 33-4

Donaldson S. Can we improve the inpatient care of those with Parkinson’s disease. Postgrad Med J.

2010; 86(1016): 321-2

Elphick H, Madan S, Liddle B. Provision of Parkinson’s disease medication to hospital inpatients.

Age Agening. 2006; 35(S1): i63

Flick U. An introduction o qualitative research. London: SAGE Publikations; 1998. p. 76-97

Gerlach OHH, Winogrodzka A, Weber WEJ. Clinical problems in the hospitalized Parkinson’s

disease patient: systemic review. Mov Disord. 2011; 26(2): 197-207

Grosset KA, Reid JL, Grosset DG. Medicine taking behavior: implications of suboptimal

compliance in Parkinson’s diasease. Mov Disord. 2005; 20(11): 1397-404

Ingemann B. Roskilde universitetcenter [internet]. Roskilde: Den nye bolle model. 2002 [Cited

2012 jul 13]. Available from:

http://www.akira.ruc.dk/~bruno/IngemannKOMM/2002_NyeBollemodel.pdf

Jankovic J. Parkinson's disease: clinical features and diagnosis. J Neurol Neurosur.

Psychiatr.2008; 79 (4): 368–76.

Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forsningsmetode – en grundbog. 2. ed. Viborg:

Munksgåård Danmark; 2007.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safer health system. American

Institute of Medicine. Washington, DC: National Academy Press, 1999.

Kvale S. Interview - En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København:

HansReitzlers Forlag; 2005.

Lannon MC, Thomas CA, Bratton M, Jost MG, Lockhart-Pretti P. Comprehensive care of the

patient with Parkinson’s disease. J Neurosci Nurs. 1986; 18(3): 121-31

55

Marsden CD, Parkes JD. “On-off” effects in patients with Parkinson’s disease on chronic levodopa

therapy. Lancet. 1976; 1:292-6

Parkinsonforeningen [Internet]. København: Parkinsonforeningen; 2012 [cited 2012 Jul 15].

Available from: http://www.parkinson.dk

Samii A, Nutt JG, Ransom BR. Parkinson's disease. Lancet. 2004; 363 (9423): 1783–93

Sesar A, Arbelo JM, de Val JL. Treatment of Parkinson disease, time and dosage: ”Does simple

dasage facililtate complance and therapeutic goals?”. Neurologist. 2011; 17(6S): S43-6

Smetzer JL, Cohen MR. Preventing Drug administration errors. In: Cohen MR, editor. Medication

errors. 2nd ed. Washington, DC: American Pharmacists Association; 2007. p. 235-74.

Smith T. Perfect timing. Interview by Lynne Pearce and Stephen Wright. Nurs Stand. 2010; 24(27):

16-7

Sundhedsstyrelsen [internet]. København: Temarapport 2005: medicinering; 2005 [Cited 2012 jul

13]. Available from: http://www.dpsd.dk/upload/medicinering_004.pdf

Sundhedstyrelsen [internet]. København: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede

utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase; 2010 [Cited 2012 jul 13]. Available

from: http://www.dpsd.dk/upload/dpsd_klassifikation_brugerh%C3%A5ndbog_001.pdf

Sundhedstyrelsen [internet]. Årsrapport 2009 – DPSD. Dansk Patientsikkerhedsdatabase; 2010

[Cited 2012 jul 13]. Available from:

http://www.sst.dk/publ/publ2010/Tilsyn/DPSD/DPSD_Aarsrapport_2009.pdf

Vergenz S. Caring for the Parkinson’s patient: a nurse’s perspective. Dis Mon. 2007; 53: 243-51

Viskum B, Juhl AG, Pedersen I, Strær MD. Behov for nytænkning i arbejdet med utilsigtede

hændelser. Ugesk Læger. 2011; 173 (41): 2554-6

Wood LD, Neuromiller JJ, Carlson JD, Setter SM, Corbett CF. Challenges of medication

management in hospitalized patients with Parkinson’s disease. Am J Heath-Syst Pharm. 2010;

67:2059-63