Alergie pokarmowe dietoterapia Rozdzia I Niepodane reakcje na
pokarmKlasyfikacja reakcji alergicznychNietolerancja pokarmowa, a w
tym rwnie alergia pokarmowa wystpuje czciej u dzieci anieli u
dorosych. Cierpi na ni od 5% do 8% dzieci i od 1% do 2% dorosych.
Dane na temat krajw Unii Europejskiej mwi o 3 do 7 mln osb, u
ktrych stwierdzono reakcje alergiczne na pokarm. Liczby te pozostaj
w jaskrawej sprzecznoci z wynikami bada ankietowych, wedug ktrych
20% spoeczestwa, lub te jedna na pi osb, obserwuje u siebie
nietolerancj czy te alergi na jeden albo te ca grup produktw
spoywczych.1 Statystyki te nie pozwalaj przej nad tym problemem bez
jego dogbnego zbadania i poznania. Dlatego warto na pocztku omwi
podstawowe pojcia i definicje zwizane z nietolerancj pokarmow ze
szczeglnym uwzgldnieniem alergii pokarmowej. Alergie pokarmowe to
stany chorobowe, w ktrych dolegliwoci uwarunkowane s mechanizmami
immunologicznymi, w przeciwiestwie do nietolerancji pokarmowej", w
ktrej dolegliwoci (obiektywne i subiektywne) powstaj w wyniku
dziaania mechanizmw nieimmunologicznych.2 Zazwyczaj mwi si o
alergii pokarmowej, gdy chce si zdefiniowa cao zaburze objawiajcych
si u jednostek, ktre nie mog spoywa produktw dobrze przyswajanych
przez og populacji. Jest to czsty problem, jako, e u wielu ludzi,
ktrzy skar si na jak alergi lub nietolerancj na produkty spoywcze
tylko u niektrych mona j faktycznie stwierdzi w wyniku bada
klinicznych. W rodowisku lekarskim istniej sprzeczne opinie zarwno
na temat rzeczywistego rozprzestrzeniania si reakcji alergicznych
na poywienie, jak i na cao symptomw
1
F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia,
za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r. 2 J. Hasik,
J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego, Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 2008, s. 128.
1
majcych z ca pewnoci odniesienie do tych patologii, a take, co
do wiarygodnoci nowych testw diagnostycznych, uywanych obok tych
klasycznych.3 Dzieci powyej 3-4 lat nabywaj tolerancj na alergeny -
wynika to z faktu dojrzewania ukadu immunologicznego i czynnoci
przewodu pokarmowego. Na dziaanie alergenw naraone s zwaszcza
wczeniak, poniewa s mniej dojrzae immunologicznie, oraz dzieci
obcione genetycznie atopi.4 Okrelenie niepodane reakcje na pokarm
jest stwierdzeniem zbiorowym, stosowanym w celu opisu szeregu rnych
reakcji na produkty ywnociowe, a zwaszcza nietolerancji pokarmowej,
awersji pokarmowej i zatrucia pokarmowego (rys. 1).5
Niepodane reakcje na pokarm
Awersja pokarmowa
Nietolerancja pokarmowa
Zatrucie pokarmowe
Reakcje alergiczne Niedobr enzymw Reakcje farmakologiczne Inne
niezdefiniowane reakcje nadwraliwoci
Bakterie i wirusy Plenie Substancje chemiczne Zwizki toksyczne i
dranice w produktach spoywczych
Rys.1. Niepodane reakcje na pokarm. Za: F. Robinson, Alergia
pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za:
www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.
Nietolerancja pokarmowa jest, wic terminem oglnym, stosowanym
dla okrelenia wielu odtwarzalnych, niepodanych reakcji na pokarm, w
tym:63 4
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 15. H. Ciborowska, A. Rudnicka,
Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, 2010, s. 637. 5 F. Robinson, Alergia pokarmowa,
Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za:
www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.
2
Reakcji
alergicznych,
ktre
z
definicji
zwizane
s
z
systemem
odpornociowym, Niepodanych reakcji bdcych wynikiem niedoboru
pewnych enzymw, Reakcji farmakologicznych, Niezdefiniowanych
reakcji. W literaturze fachowej do nietolerancji pokarmowej nie
zalicza si zatrucia pokarmowego, wywoanego przez:7 Bakterie i
wirusy, Plenie, Zwizki chemiczne, Toksyny i substancje dranice
obecne w produktach ywnociowych. Termin ten nie obejmuje rwnie
awersji pokarmowej (niech do pewnych produktw i, w konsekwencji,
unikanie ich). Niepodana reakcja pokarmowa bdzie to nieprawidowa,
powtarzalna i odtwarzalna odpowied organizmu, charakteryzujca si
zespoem dolegliwoci klinicznych, ktre wystpi po spoyciu pokarmw.
Alergia pokarmowa jest schorzeniem dotyczcym przede wszystkim
niemowlt i maych dzieci. 85% pacjentw z rozpoznan alergi pokarmow
stanowi dzieci do 3 roku ycia. Czsto wystpowania alergii w tym
wieku spowodowana niedojrzaoci bariery jelitowej i zwikszon
przepuszczalnoci bony luzowej jelit dla biaek.8 Reakcje
nietolerancji pokarmowej to zwykle odtwarzalne, niepodane reakcje
na okrelony pokarm lub jego skadnik, powstajce bez wzgldu na to,
czy dana osoba wiadoma jest jego spoycia czy te nie.9 Alergiczne
reakcje na produkty spoywcze lub jego skadnik rni si gwatownoci
przebiegu, mog mie nawet skutek miertelny. W przypadku alergii
pokarmowej, wchodzce w skad pokarmu biako, na ktre dana osoba jest
nadwraliwa (np. niektre biaka zawarte w orzechach arachidowych),
uznawane jest przez system odpornociowy jako niebezpieczne.6
F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia,
za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r. 7 F.
Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za:
www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r. 8 H. Ciborowska,
A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 636. 9 F. Robinson, Alergia
pokarmowa, Brytyjska Fundacja ds. ywienia, za:
www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie 2011 r.
3
Alergie
pokarmowe
to
stany
chorobowe,
w
ktrych
dolegliwoci
uwarunkowane s mechanizmami immunologicznymi, w przeciwiestwie
do nietolerancji pokarmowej", w ktrej dolegliwoci (obiektywne i
subiektywne) powstaj w wyniku dziaania mechanizmw
nieimmunologicznych.10 Miejscem reakcji na alergen pokarmowy moe by
kady narzd. Std rnorodno objaww, zwaszcza ze strony skry (atopowe
zapalenie skry) przewodu pokarmowego (wymioty, biegunka) i ukadu
oddechowego (przewleky nieyt nosa, oskrzeli itp.). W praktyce
bardzo czsto uczulenie na biako wspwystpuje z nietolerancj
wglowodanw (biegunka osmotyczna) jako wynik zmniejszenia aktywnoci
disacharydaz rbka szczoteczkowego.11 Do alergii nie ma swoistych i
czuych testw diagnostycznych. Rozpoznanie opiera si na obserwacji
klinicznej objaww po wyczeniu z diety podejrzanego pokarmu, a
nastpnie prbie prowokacji w poczeniu z testami pracownianymi (testy
skrne, IgE, RAST itd.).12 Istot leczenia i zapobiegania jest
unikanie pokarmu wywoujcego uczulenie. Obserwacja naturalnej
historii nadwraliwoci na pokarmy wykazuje, e przed eliminacja
pokarmu podejrzanego o wywoywanie uczulenia jest zazwyczaj
niekonieczna. Jeeli chory unika w diecie alergenu", to obserwuje si
wraliwoci u 5% okoo 25% uczulonych w cigu roku. Trzeba natomiast
wykona kontrolne prowokacje, aby wykaza wytwarzanie tolerancji na
pokarm dotychczas szkodliwy. Nie naley rwnie pochopnie sdzi o
alergicznych reakcjach krzyowych na pokarmy z tej samej rodziny,
np. strczkowych.13 Dotychczasowe badania wskazuj, e mieszanki
hipoalergiczne mog opnia wystpienie objaww, a nawet zapobiega
objawom ze strony przewodu pokarmowego i skry. Nie obserwowano
natomiast zapobiegania wystpieniu objaww ze strony ukadu
oddechowego.
10
J. Hasik, J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego,
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 128. 11 Tame. 12 Tame.
13 Tame.
4
Reakcje toksyczne i nie toksyczne na spoywany pokarmNiepodane
reakcje pokarmowe, zgodnie z podziaem przyjtym przez Europejsk
Akademi Alergologw i Immunologw z 1995 roku, dzieli si na:14
Toksyczne, Nietoksyczne.
Reakcje toksyczne to te, ktre wywoane s zanieczyszczeniami,
zwizkami chemicznymi albo bakteriami, jak: laseczk tca, paeczk
Salmonelli. Reakcje nietoksyczne - wrd nich wyrniamy:15 Alergie,
czyli reakcje immunologicznozalene, Pseudoalergie, Nietolerancje
pokarmowe.
Obecno w produktach spoywczych szkodliwych substancji, oglnie
uznawanych za toksyczne, sprawia, e poywienie staje si trujce.
Oznacza t o pojawienie si rnych symptomw, czsto wystpujcych rwnie
przy alergiach i nietolerancjach pokarmowych. Reakcje toksyczne na
produkty spoywcze s reakcjami chorobotwrczo przewidywalnymi, ich
intensywno jest zawsze zalena od stopnia skoncentrowania w
poywieniu: obejmuj zatrucia i infekcje toksyczne zwizane z
produktami spoywczymi.16 Zatrucia pokarmowe, s spowodowane
zaangaowaniem produktw spoywczych, zawierajcych naturalne
substancje toksyczne, takie jak na przykad:17 Jad - niejadalny
grzybw, Solanina - zawarta w kiekach i zielonych czciach ziemniaka,
Kwas pruski - obecny w niektrych typach migdaw, Kwas erukowy -
znajdujcy si w oleju powstajcy z ziaren rzepaku, Mirystyna -
zawarta w gace muszkatoowej. Do grupy reakcji toksycznych na
poywienie naley rwnie powana intoksykacja nastpujca po spoyciu
jedzenia skaonego14
toksyn (jadem
H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego
czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 636. 15 Tame. 16 L.
Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona,
Warszawa 2007, s. 17. 17 Tame.
5
kiebasianym) wytworzon przez beztlenowe bakterie Clostridium
botulinum - tzw. botulizm. S one szeroko rozprzestrzenione w
rodowisku, ale nie powoduj szkd w sposb bezporedni. Obecno bakterii
w le przygotowanym lub konserwowanym jedzeniu, takim jak misne
konserwy domowe lub surowe wdliny, pozwala natomiast na wytworzenie
szkodliwej toksyny. Po okresie jej wylgu, trwajcym od kilku godzin
do kilku dni, pojawiaj si powane objawy neurologiczne, w niektrych
przypadkach moe nawet doj do zgonu.18 Zatrucia pokarmowe mog by te
spowodowane innymi substancjami chemicznymi (w rnych fazach
przygotowania, obrbki i konserwacji produktw spoywczych). Kada z
nich jest w stanie wywoa reakcje toksyczne. Pamitajmy na przykad o
niektrych dodatkach do ywnoci:19 Metalach, takich jak rt, ow, cyna
i mied, Produktach zanieczyszczenia przemysowego, Skadnikach
opakowa, rodkach przeciwpasozytniczych czy chemicznych nawozach
uyniajcych stosowanych w intensywnych hodowlach. Spoycie le
zakonserwowanego tuczyka czy makreli powoduje inny typ zatrucia,
tak zwany Histamin Fish Poisoning - HFP. Niektre symptomy tej
toksycznej reakcji s niezwykle podobne do objaww alergii, ale w
odrnieniu od nich nie zale od indywidualnej wraliwoci, ale od
powstawania i akumulowania histaminy w zepsutym poywieniu.20
Infekcje toksyczne wywoywane przez produkty spoywcze spowodowane s
zatruciem produktw spoywczych przez mikroorganizmy chorobotwrcze, a
wiec zdolne do wywoywania chorb i wytwarzania toksyn. Choroba
objawi si po spoyciu porcji jedzenia, w ktrej koncentruje si tak
dua dawka szkodliwych substancji, e siy obronne organizmu nie mog
sobie z nimi poradzi. Symptomy, ktre na og odnosz si do ukadu
pokarmowego i s najczstsze to:21 18 19
Nudnoci, Wymioty,
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 18. Tame. 20 Tame. 21 Tame.
6
Biegunka oraz ble brzucha Okres rozwoju choroby moe si waha od
kilku godzin do kilku dni.
Diagnoz formuuje si na podstawie obrazu klinicznego i
rozpoznania czynnika chorobotwrczego lub jego toksyn w odchodach
chorego lub tez w skaonym jedzeniu. Te patologie mona wyleczy w
krtkim czasie stosujc odpowiednie terapie. Gwnymi odpowiedzialnymi
bakteriami s rne typy salmonelli, obecne przede wszystkim w
produktach spoywczych wytworzonych przy uyciu jajek i surowych, bd
krtko gotowanych mis, jak rwnie gronkowiec zocisty, ktry wytwarza w
skaonym poywieniu toksyn odporn na temperatur.22 Prdko namnaania
bakterii jest bardzo dua. Jednoczenie zaley od rnych czynnikw,
takich jak temperatura konserwacji produktu spoywczego, stopie
wilgotnoci i kwasowoci oraz obecno tlenu bd jego brak. Wysokie
temperatury, okoo 75C bd wysze, niszcz bakterie okrelonego typu
przechowywanie ywnoci w niskiej temperaturze znacznie hamuje rozwj
mikroorganizmw w tym chorobotwrczych, ale nie niszczy zarazkw, ktre
znajdoway si tam wczeniej.23 Salmonella i gronkowce rozmnaaj si
tylko w obecnoci tlenu, podczas gdy beztlenowce jedynie przy jego
braku. Sok cytrynowy i ocet zakwaszaj hamujc rozwj bakterii, ale z
drugiej strony nie sterylizuj poywienia ju zatrutego. Sl i cukier w
wysokim steniu, zawarte w produktach spoywczych uniemoliwiaj
namnaanie drobnoustrojw.24 Infekcjom toksycznym produktw spoywczych
zapobiega si przestrzegajc elementarnych zasad higieny Odnosz si
one zarwno do osb przygotowujcych jedzenie (czste mycie rk, przede
wszystkim po kontakcie z surowym misem i rybami, skorupkami jajek,
warzywami pobrudzonymi w ziemi), jak rwnie do otoczenia (wraz z
miejscami pracy) i uywanymi naczyniami (na przykad stosowania tych
samych noy do pracy z pokarmami surowymi i ju ugotowanymi). Poza
tym wane jest, by konsumowa produkty spoywcze w krtkim czasie i
nigdy tego nie robi po dacie przydatnoci do spoycia. Naley dokadnie
my owoce i warzywa, szczeglnie te spoywane na surowo. Dobrze jest
unika skokw temperatur
22 23
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 20. Tame. 24 Tame.
7
w produktach ju ugotowanych, jak rwnie spoywania surowych mis,
ryb i owocw morza.25 Reakcje nietoksyczne na produkty spoywcze
objawiaj si u osb majcych predyspozycje do reakcji alergicznej na
okrelony skadnik, niezalenie od jego dawki. S one powizane z
indywidualn wraliwoci na konkretne poywienie, ktre bez problemu na
ogl jest dobrze przyswajane przez innych. U osb wraliwych reakcje
chorobotwrcze wystpuj nawet po spoyciu bardzo maych iloci danego
produktu. Reakcje zalene od systemu odpornociowego nazwane s
alergiami, podczas gdy te utrzymywane przez mechanizmy
nieimmunologiczne definiuje si jako nietolerancje pokarmowe.26
25 26
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 22. Tame.
8
1.3. Ukad odpornociowy organizmu czowiekaWcigu ewolucji w
rodowisku rnego rodzaju mikroorganizmw, take tych szkodliwych dla
czowieka, wyksztaciy si w jego organizmie mechanizmy obronne,
kompletne i wyrafinowane, ktre s w stanie przeciwstawi si dziaaniu
chorobotwrczemu tych niewidzialnych, ale i niezwykle gronych
wrogw.27 Pierwszymi barierami naturalnej obrony s skra i bona
luzowa wycielajca od zewntrz organy majce kontakt ze rodowiskiem
zewntrznym. Okrywaj one ciao i hamuj mechaniczne przenikanie wirusw
i bakterii. Jednake moe si zdarzy, e z powodu uszkodzenia tej
bariery obronnej chorobotwrcze mikroorganizm) zdoaj si przez ni
przedosta i w nikn do organizmu. Pociga to za sob aktywacj drugiego
typu obrony - stan zapalny Inicjuje on wyzwolenie z uszkodzonych
komrek histaminy, substancji zdolnej do rozszerzenia si naczy
krwiononych i zwikszenia ich przepuszczalnoci. Rumie i opuchlizna s
charakterystycznymi oznakami tego procesu. W strefie zapalnej
zwikszony przepyw krwi uatwia migracj makrofagw, ktre s w stanie
pochon obce ciaa.28 Warto wspomnie, e wchaniaj i trawi czstki
chorobotwrcze i wszystkie inne szkodliwe elementy. Kompleksowa i
wyrana obrona organizmu przeciw mikroorganizmom chorobotwrczym, jak
rwnie wytwarzanym przez nie toksynom, jest odpowiedzi odpornociow.
Powstaje ona dziki koordynacji wysoko wyspecjalizowanych grup
komrek, ktre przechwytuj antygen, czyli obc substancj w organizmie.
Nastpnie identyfikuj go i indukuj produkcj specyficznych antycia,
ktre bd dziaa przeciw niemu. Po pierwszym kontakcie z antygenem
system odpornociowy archiwizuje w swojej pamici jego struktur
produkuje przeciwciaa i szykuje si do potencjalnego kolejnego
ataku. Bdzie mg do niego wykorzysta struktury zdolne do rozpoznania
i zablokowania agresora z wiksz prdkoci i skutecznoci. Dziki tym
kompleksowym mechanizmom organizm jest w stanie broni si przed
tysicami
27 28
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 20. Tame. s. 21.
9
podstpw ze strony organizmw chorobotwrczych, ktre czyhaj na
niego w cigu caego ycia.29 U alergikw kontakt z substancjami
obecnymi w rodowisku, na og dobrze tolerowanymi przez og, powoduje
bardzo gwatowan odpowied immunologiczn.30 W alergii pokarmowej du
rol odgrywa system immunologiczny Wnikajce do organizmu substancje
z zewntrz (antygeny) powoduj, e ukad odpornociowy wytwarza
przeciwciaa, ktre cz si z t substancj, tworzc kompleksy antgen
przeciwciao. W ten sposb substancja obca po wtargniciu do organizmu
zostaje zneutralizowana. Proces ten przebiega u wszystkich ludzi, z
reguy nie wyzwalajc objaww chorobowych. Jeli jednak organizm
wytworzy nadmiern ilo przeciwcia, dochodzi do reakcji zapalnych
objawiajcych si alergi (rys. 2.). W organizmie czowieka - we krwi
wyrnia si przeciwciaa biakowe tzw. immunoglobuliny (IgE, IgG, IgA,
IgM, IgD), oraz wystpujce w niewielkiej iloci przeciwciaa komrkowe
zwizane z powierzchni limfocytw T.31 W alergii najwiksz rol
odgrywaj IgE. W organizmie zdrowego czowieka znajduj si niedue
iloci tych przeciwcia. Tylko u niektrych osb, zwaszcza obcionych
dziedzicznie atopi, dochodzi do nadmiernego wytwarzania IgE, co
wyzwala reakcje alergiczne. Alergi w niewielkim stopniu mog rwnie
spowodowa przeciwciaa TgG, IgM. Natomiast TgA jest przeciwciaem,
ktre niszczy czstki pokarmowe -antygeny, nie doprowadzajc do
reakcji alergicznych. Krce we krwi kompleksy Iga - antygen s
likwidowane przez fagocyty komrki obdarzone zdolnociami
rcymi.32
29 30
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 21. H. Ciborowska, A. Rudnicka,
Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, 2010, s. 636. 31 Tame. 32 Tame.
10
Rys.2. Reakcja komrki tucznej, bdca odpowiedzi na pobudzenie
przez alergen. Za: F. Robinson, Alergia pokarmowa, Brytyjska
Fundacja ds. ywienia, za: www.pttz.org/raporty/alergia_pok. grudzie
2011 r.
Alergia pokarmowa jest to stan niepodanej nietoksycznej reakcji
organizmu na pokarm, w ktrej bierze udzia system odpornociowy.
11
Rozdzia II Alergia pokarmowa2.1. Powstawanie alergii
pokarmowejAby zaspokoi potrzeby energetyczne i strukturalne
organizmu, konieczne jest dostarczenie kadego dnia poywienia. Dziki
niemu moliwe staje si poruszanie, funkcjonowanie poszczeglnych
organw i ukadw, jak rwnie aktywno mzgu (funkcja energetyczna).
Dostarczenie pokarmu daje take moliwo dysponowania materiaami
niezbdnymi do konstrukcji nowych komrek, potrzebnych do wzrostu
caego organizmu lub zastpienia zuytych struktur organicznych
(funkcja strukturalna). Formuj si one z wody, biaek, lipidw,
glucydw, witamin i soli mineralnych.33 Wymienione substancje s
zawarte, w rnym steniu, w produktach pokarmowych, ktre skadaj si na
nasz diet. Postrzegane jako cao, stanowi gwne skadniki odywcze,
jako e nie istnieje taki produkt spoywczy, ktry dostarczaby
organizmowi ich wszystkich, do tego w odpowiednich proporcjach.
Rwnowagi skadnikw odywczych naley szuka przede wszystkim w
maksymalnej rnorodnoci, jak rwnie w indywidualnych upodobaniach i
sezonowoci zbiorw. Obecno w pokarmach rnych typw biaek, tuszczw,
wglowodanw, witamin, soli mineralnych i innych skadnikw
(odpowiedzialnych za kolor, smak, zapach kadego) wskazuje, e w
kadym daniu sumuj si miliony malutkich rnicych si od siebie czstek
(moleku). Kada z nich jest potencjalnym alergenem i moe zainicjowa
reakcj alergiczn u jednostek wykazujcych takie predyspozycje. W tym
miejscu mona podkreli, e do grona gwnych alergenw nale prawie
wszystkie biaka i glikoproteiny.34 Pokarmy spoyte podczas posiku,
zanim zostan spoytkowane przez organizm, musz by rozoone na
elementy proste. Proces trawienia rozpoczyna si w jamie ustnej
przez ucie, nastpnie jest kontynuowany w odku, a pniej w jelicie.
Spoyte produkty spoywcze ju od pocztku s dzielone na mae czstki, a
na kocu rozbijane na:35 33 34
Biaka tuszcze,
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 31. Tame. s. 32. 35 Tame.
12
Wglowodany, Witaminy, Sole mineralne, Wod i niestrawne wkna.
Podczas gdy woda, witaminy i sole mineralne nie wymagaj
dalszych
transformacji i s bezporednio absorbowane i przekazywane do
ukadu krenia, to gwne substancje odywcze musz ulec ostatecznej
fragmentaryzacji i trawieniu w pojedynczych jednostkach
konstytutywnych. Tylko w tej postaci mog zosta zasymilowane.
Skrobia rozkadana jest na cukry proste, tuszcze na kwasy tuszczowe,
a biaka na aminokwasy.36 Istotne badania wykazay, e w efekcie
nastpowania po sobie rnych etapw trawienia, w jelicie moe dochodzi
do kontaktu z niestrawionymi biakami pochodzenia spoywczego, z
drobinkami kurzu i pleni, kiedy zostan one zaabsorbowane, mog
aktywowa mechanizmy uczulajce u jednostek wykazujcych okrelone
predyspozycje. W warunkach fizjologicznych bariera luzwkowa
zabezpiecza przed absorbowaniem antygenw pokarmowych dziki
wydzielanym sokom trawiennym i mechanicznemu dziaaniu bony luzowej
jelita. Ewentualne przejcie maych biakowych fragmentw nie powoduje
uczulenia u jednostek zdrowych, poniewa funkcjonuje mechanizm
tolerancji, rozwinity przez jelitowy system odpornociowy. Pooone
wzdu przewodu pokarmowego, maj za zadanie rozpoznawa i neutralizowa
biaka pochodzenia pokarmowego lub ewentualne drobnoustroje, ktre
wnikny do przewodu pokarmowego. Bariera immunologiczna blokuje
przenikanie substancji obcych, neutralizuje (przez antyciaa IgA i
specyficzne IgG) potencjalne obce substancje, ktre byyby zdolne do
pokonania bariery luzwkowej. 37 Faktycznie, kontakt ukadu
trawiennego z milionami rnych moleku pokarmowych wymaga, by
jelitowy system odpornociowy nauczy si rozpoznawa, jak zobojtni
niezliczone reakcji pomidzy skadniki jelitowym produktw systemem
spoywczych odpornociowym i rozwin w stosunku do nich tolerancj.
Jednake u pewnych osb, z powodu nieprawidowej a niektrymi
substancjami pochodzenia spoywczego, w stosunku, do ktrych nie
wystpuje lub jest przerywana tolerancja, rozwijaj si alergie
pokarmowe. Zapalenia i36 37
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 32. Tame.
13
infekcje wewntrzne, czyli te odnoszce si do jelita, zwikszaj
przepuszczalno cian jelita, uatwiajc absorbowanie duej iloci
fragmentw niestrawionych biaek i powoduj uczulenie. Moe do tego
dochodzi szczeglnie czsto w dziecistwie, gdy przepuszczalno w
dorosym yciu.38 ciany jelita jest wiksza ni
38
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 33.
14
2.2. Produkty odpowiedzialne za alergie pokarmowTeoretycznie
wszystkie produkty spoywcze mog wywoywa reakcje alergiczne, ale w
rzeczywistoci jedynie niewielka ich cz odpowiada za alergie
pokarmowe. Mleko, jajka, zboe, ryby, soja oraz orzeszki arachidowe
s najczciej powizane z reakcjami alergicznymi w dziecistwie.
Natomiast u ludzi dorosych przewaaj alergie na ryby, skorupiaki
(homary, kraby, langusty) oraz na niektre owoce, przede wszystkim
winie, brzoskwinie, liwki, morele, jak rwnie na owoce oleiste
(orzechy, pestki) i orzeszki arachidowe. Wykaz substancji
spoywczych mogcych powodowa odpowied alergiczn u jednostek
nadwraliwych zawiera rwnie niektre dodatki do ywnoci, takie jak:39
Barwniki, Substancje zapachowe, Konserwanty. Przykadami takich
produktw s: pirosiarczyn sodu i benzoesan sodu, odpowiedzialne za
wstrzs anafilaktyczny. Wiele innych jest odpowiedzialnych natomiast
za pseudoalergie, czyli reakcje niepodane, ktrym w rzeczywistoci
nie towarzyszy produkcja antycia IgE. Czsto do odpowiedzialnych za
alergie produktw spoywczych nale te najczciej spoywane w staych
ilociach w caoci diety, czsto monotonnej i powtarzalnej.40 Tradycje
ywieniowe rnych krajw zachcaj do konsumpcji niektrych
charakterystycznych produktw, ktre spoywane czsto i w duych
ilociach mog wywoa objawy alergiczne. We Woszech na przykad s do
czste przypadki alergii na niektre owoce, surowe warzywa, pomidory
i zboa. Natomiast w krajach pnocnej Europy przewaaj alergie na
dorsza, obficie spoywanego w codziennej diecie. W Stanach
Zjednoczonych wysoka, ju od modzieczych lat, konsumpcja orzechw
ziemnych jest odpowiedzialna za coraz wiksz liczb niezwykle
gwatownych reakcji alergicznych, cznie ze wstrzsem anafilaktycznym.
U osb, majcych takie predyspozycje, uczulenie wywouje nie cao
produktu, lecz jedynie39
H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego
czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 638. 40 L. Conti,
Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa
2007, s. 34.
15
niektre jego skadniki. Stymuluj one produkcj antycia IgE lub
reakcj opnionej nadwraliwoci. Zostay zidentyfikowane dwa rne typy
alergenw. Alergeny mocne lub sekwencyjne. Alergiczno jest w nich
powizana z kolejnoci aminokwasw w segmencie biakowym. W tej grupie
najczciej wystpuj alergeny orzechw ziemnych, dorsza, laktoglobulina
mleka, owoalbumina biaka jajka, wszystkie s odporne na ciepo i akt
nawet po ugotowaniu danego produktu. Alergeny sabe lub
przystosowane. Ich mechanizm dziaania jest powizany ze specyficznym
przystosowaniem przestrzennym, czyli z form" biaka. Poniewa
wystanie na dziaanie ciepa zmienia trjwymiarow struktur biaka, te
alergeny, w przewaajcej mierze owocowe, warzywne lub misne, czsto
trac swoje dziaanie uczulajce pod wpywem gotowania, podczas gdy
pozostaj aktywne w surowych owocach i warzywach.
16
2.3. Objawy zwizane z alergi pokarmowSymptomy alergii
pokarmowych zale od tego, czy towarzyszy im produkcja przeciwcia
IgE, wyspecjalizowanych w walce z odpowiedzialnym za nie produktem,
czy te mechanizmy chorobotwrcze zwizane s z poszczeglnymi
limfocytami i dziaaniem cytotoksycznym (w zalenych komrkach).41
Typowe objawy alergii pokarmowych zalenych typu IgE pojawiaj si na
kilka minut, bd maksymalnie kilka godzin po spoyciu okrelonego
produktu spoywczego i powtarzaj si po kadym jego kolejnym spoyciu.
Reakcje te nie zale od spoytej iloci produktu. Moe on oddziaywa na
aparat gosowy, skr, ukad oddechowy, trawienny, a w przypadkach
powaniejszych na cay organizm. Ustny zespl alergiczny.
Charakteryzuje si swdzeniem i obrzkiem warg, podniebienia i garda.
Objawy te pojawiaj si po kilku minutach od zetknicia si alergenu z
bon luzow jamy ustnej. Do produktw pokarmowych wywoujcych te objawy
nale na og owoce (morele, banany, winie, jabka, orzechy woskie i
laskowe, brzoskwinie, pomaracze, cytryny, truskawki) lub wiee
surowe warzywa (koper woski, pomidor, seler, marchew). Inne pokarmy
trafiaj do grona alergenw duo rzadziej. Objawy znikaj
spontanicznie, ale powinny by zawsze zinterpretowane przez
alergologa, poniewa czsto wskazuj na pocztek alergii pokarmowej,
ktra z czasem moe sta si bardzo powana. Do osb bdcych najczstszymi
ofiarami alergii pokarmowych nale doroli, ktrzy reaguj alergicznie
na niektre pyki. Objawianie si ustnego zespou alergicznego u tej
grupy wiadczy o tym, e niektre owoce lub warzywa i pyki niektrych
kwiatw nale do tej samej rodziny botanicznej i pochodz od
filogenetycznie wsplnych prarodzicw. Pokarmowa alergia jelitowa.
Jest najczstszym objawem zarwno u dzieci, jak i u dorosych.
Codzienny kontakt szerokiej powierzchni bony jelitowej, wycielajcej
ukad trawienny, z milionami rnych substancji, z pewnoci uatwia
rozwj uczule.
41
H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego
czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 637.
17
Wrd najwaniejszych objaww, wystpujcych pojedynczo lub razem,
naley wymieni:42 Wymioty, Biegunk, Bl brzucha, Wzdcie, Obecno krwi
w stolcu, Zespl zego wchaniania. Takie objawy zawsze wymagaj
wykonania kompleksowych bada. Reakcje niepodane niezalene uatwiaj
wyodrbnienie odpowiedzialnego produktu spoywczego, przede
wszystkim, jeli jest on spoywany sporadycznie. Trudniejsze jest
natomiast postawienie diagnozy, kiedy objawy gastryczne nie
pojawiaj si od razu po zjedzeniu okrelonego produktu. Pokrzywka.
Charakteryzuje si pojawieniem si rnie umiejscowionych bbli,
swdzeniem o rnej intensywnoci, obrzkiem doni i/lub twarzy, przede
wszystkim warg i jzyka.43 Kontakt odpowiedzialnego produktu
spoywczego z bon luzow jamy ustnej i podniebieniem moe wywoa rwnie
zapalenie garda, jzyka i pleniawki. Pokrzywka powraca najczciej na
skutek wraliwoci na: jaja, mleko, orzechy, orzeszki arachidowe i
ryby. Objawy pojawiaj si natychmiast po spoyciu odpowiedzialnego
produktu spoywczego lub kontakcie i nim. Ewidentny zwizek pomidzy
przyjtym pokarmem a pojawieniem si reakcji alergicznej uatwia
postawienie diagnozy. Atopowe zapalenie skry (DA). Atopowe
zapalenie skry jest czstym objawem alergii pokarmowej. Jest to
reakcja skrna wywoana w wikszoci przypadkw przez te same produkty
pokarmowe, co wspominana ju pokrzywka. Dodatkowo mog j wywoa soja i
zboa. Jest ona wolniejsza od pokrzywki, gdy nie dochodzi do
natychmiastowej reakcji alergicznej. Moe przebiega w formie
przewlekej. Mechanizm chorobotwrczy odpowiedzialny za atopowe
zapalenie skry jest tylko czciowo IgE - zaleny - u cierpicych na
nie dzieci zosta stwierdzony rwnie obraz zapalenia jelitowego
spowodowanego reakcj na produkty pokarmowe.
42 43
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 35. Tame.
18
Mogoby to wskazywa na wzrost przepuszczalnoci ciany jelita wraz
z wnikaniem do krwioobiegu frakcji biaek pokarmowych, zdolnych do
powodowania uczulenia.44 Zwizek pomidzy atopowym zapaleniem skry a
alergi pokarmow musi zosta stwierdzony przez specjalist. Jeeli raz
ustali si ju przyczyn, to w wyniku wykluczenia okrelonych produktw
spoywczych w rnych okresach mona znacznie poprawi stan chorego. U
maych dzieci czsto jest ono pierwszym objawem alergii pokarmowej i
wymaga uwanego komponowania codziennej diety. Istotne badania
wykazay, e wraliwo dziecka na okrelony produkt spoywczy moe objawi
si ju w okresie ycia podowego, czy si to z produkcj specyficznych
antycia IgE. Po urodzeniu, pierwszy kontakt z jedzeniem determinuje
pojawienie si charakterystycznych objaww atopowego zapalenia skry.
Karmieniu wycznie mlekiem matki rwnie moe towarzyszy obraz
klinicznego atopowego zapalenia skry dziecka, poniewa alergen, na
ktry niemowl si uczulio, mg zosta spoyty przez matk wraz z
produktami spoywczymi, a nastpnie znale si w jej pokarmie.45
Reakcje oddechowe. Bardzo rzadko wystpuj jako jedyne objawy alergii
pokarmowych, duo czciej za pojawiaj si razem z objawami klinicznymi
dotyczcymi innych narzdw. Astma jako symptom alergii pokarmowej
czciej wystpuje u dzieci ni u dorosych. U obu grup wiekowych moe
zosta wywoana zarwno przez spoycie, jak i wdychanie malutkich
czstek pokarmw, rozproszonych w kurzu lub zapachach wydzielajcych
si podczas gotowania.46 Nieyt nosa bardzo rzadko wystpuje jako
wyczny objaw alergii pokarmowych. Czsto poczony jest natomiast z
powanym obrzkiem bony luzowej krtani. Anafilaksja lub szok
anafilaktyczny. Jest to reakcja caego organizmu. Na og nastpuje po
nieumylnym kontakcie nawet z ma iloci produktu spoywczego, ktry
zosta ju rozpoznany jako odpowiedzialny alergi. Objawy anafilaksji
wystpuj w skrze, w ukadzie oddechowym, systemie
sercowo-naczyniowym, ukadzie trawiennym i nerwowym. Prdko
pojawiajcych si objaww jest zazwyczaj zwizana ze stanem chorego -
im szybciej wystpuj, tym ciszy jest jego stan, mog one obejmowa
kilka narzdw jednoczenie.
44 45
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 36. Tame. 46 Tame.
19
W oczekiwaniu na karetk pogotowia naley koniecznie zay leki
ratujce ycie, ktre wczeniej przepisa lekarz. 47 Reakcje
anafilaktyczne moe spowodowa wiele produktw spoywczych. Do
najczciej spotykanych we Woszech nale: ryby (cznie ze
skorupiakami), owoce morza i miczaki, orzechy, orzechy arachidowe,
mleko krowie i jaja. Wykluczenie tych produktw wcale nie jest atwe,
przede wszystkim, jeli wemiemy pod uwag moliwo ich niewiadomego
spoycia w produktach, ktre zawieraj alergen w ukrytej lub trudno
rozpoznawalnej postaci. Na etykietach nie zawsze wypisane s
wszystkie skadniki danego produktu, a uyte terminy czsto trudno
zrozumie, czsto te stosuje si synonimy.48 Konieczno waciwego
informowania konsumentw o charakterystycznych cechach produktw
spoywczych, jak rwnie obrony alergikw przed gronymi reakcjami
anafilaktycznymi sprawia, e w Europie przeprowadzono rewizj norm
etykietowania produktw spoywczych. Wraz z wyjciem dyrektywy,
zmienionej w 2003 roku, zostaa uregulowana kwestia etykietowania
oraz prezentowania produktw spoywczych i waciwej informacji.
Szczeglnie przywrcono obowizek umieszczania na etykiecie wykazu
skadnikw wczeniej konfekcjonowanych w malejcej kolejnoci wagowej do
chwili ich spoycia".49 Profilaktyka anafilaksji wymaga rwnie
zwrcenia uwagi na moliwo niewiadomego skaenia produktw spoywczych
skadnikiem, ktry musi zosta wykluczony, patelnie, zbiorniki,
urzdzenia, tak jak ma szyny przemysu spoywczego mog by
zanieczyszczone, jeeli zostan uyte w niewaciwy sposb. W razie
wystpienia alergii pokarmowej niezbdne staje si poznanie wszystkich
skadnikw uytych do przygotowania rnych da w restauracjach czy
barach. Czsto wystpienie anafilaksji jest spowodowane niewiadomym
spoyciem szkodliwego produktu, ktry nie by wykazany, ale znalaz si
w danej potrawie.50 Anafilaksja na skutek wicze fizycznych. Ukazuje
szczegln form anafilaksji wywoanej jakimkolwiek wysikiem fizycznym,
wykonanym po spoyciu produktu spoywczego, na ktry dana jednostka
jest uczulona, a ktry normalnie nie powoduje reakcji alergicznej,
jeeli nie nastpi po nim aktywno fizyczna. Dotychczas nie zosta
jeszcze dobrze poznany mechanizm odpowiedzialny za t47 48
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 37. Tame. 49 Tame. 50 Tame.
20
szczegln form anafilaksji, tak jak nie jest atwo wyodrbni
konkretny czynnik alergizujcy. Niektre alergeny zawarte w
produktach spoywczych (warzywach, jarzynach, owocach, patkach
kukurydzianych, miczakach, jajkach, alkoholu) lub niektrych lekach
mog by podejrzane o wywoywanie swdzenia, zaczerwienienia skry i
pokrzywki. Jeeli wiczenie fizyczne nie zostanie przerwane, nastpi
kaszel, trudnoci z oddychaniem, nudnoci, wymioty, biegunka i zapa.
W niektrych wypadkach moe doj do wstrzsu anafilaktycznego.
Konieczne jest wtedy zawieszenie aktywnoci fizycznej i specyficzne
leczenie anafilaksji.51 Osoby mode zaatakowane przez jakkolwiek
er8i, ktre ju cierpi na pokrzywk, wydaj si znajdowa w grupie
podwyszonego ryzyka. Diagnoza musi by kompleksowa, przede wszystkim
wtedy, kiedy nie ma penej jasnoci, co do powizania pomidzy spoyciem
okrelonego produktu spoywczego a pojawieniem si anafilaksji.52
51 52
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 38. Tame.
21
2.4. Diagnozowanie alergii pokarmowejDo alergii nie ma swoistych
i czuych testw diagnostycznych. Rozpoznanie opiera si na obserwacji
klinicznej objaww po wyczeniu z diety podejrzanego pokarmu, a
nastpnie prbie prowokacji w poczeniu z testami pracownianymi (testy
skrne, IgE, RAST itd.).53 Z diagnozowanie alergii lub nietolerancji
pokarmowej musi by przeprowadzone przez specjalist wedug protokou
diagnostycznego, wskazanego przez najbardziej wiarygodne rodowiska
alergologiczne. Naley te wzi pod uwag rne jej fazy. Trzeba
przeprowadzi dokadny wywiad lekarski, test skrny, test
laboratoryjny surowicy, a nastpnie ustali diet eliminacyjn i
prowokujc.54 Przed majc nastpi jakkolwiek interwencj diagnostyczn
konieczne jest przeprowadzenie wywiadu lekarskiego. Podczas
spotkania z pacjentem lekarz ocenia jego oglny stan zdrowia, zbiera
informacje na temat ewentualnych rodzinnych patologii alergicznych,
przyzwyczaje ywieniowych, stylu ycia, typu aktywnoci zawodowej i
stosowanych lekw. Testy skrne stanowi pierwszy instrument badawczy.
S bardzo atwe do przeprowadzenia, a przy tym tanie. Pozwalaj na
testowanie jednoczenie kilku alergenw. Skin Prick Test.
Przeprowadza si go stosujc alergen komercyjne rnych produktw
pokarmowych. Nastpnie okrela si t grup alergenw, co, do ktrych
istnieje najwiksze prawdopodobiestwo, e s odpowiedzialne za reakcje
alergiczne. Specjalista umieszcza na skrze przed ramienia pacjenta
po kropli ekstraktu kadego typu i nakuwa j w tych miejscach
specjalnym lancetem Odczytanie testu zajmuje okol dwudziestu minut.
Pojawienie si bbla w miejscu kontakt skry z okrelonym ekstraktem
wskazuje na alergi.55 Prick by Prick. Opiera si na tych samych
zaoeniach, co poprzedni test, ale zamiast ekstraktw przemysowych
stosuje si wiee produkty spoywcze. Metalowym lancetem nakuwa si
najpierw okrelony produkt spoywcze a natychmiast potem skr
pacjenta. Wyniki testu odczytuje si na tych samych53
J. Hasik, J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego,
Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008, s. 128. 54 H. Ciborowska,
A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego czowieka,
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 639. 55 L. Conti, Alergie i
nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s.
42.
22
zasadach, ktre zostay opisane przy Skin Prick Test. Wraliwo tego
testu skrnego jest wiksza ni poprzedniego i pozwala na zbadanie
rwnie niektrych produktw spoywczych, dla ktrych nie istnieje
ekstrakt komercyjny. Prick by Prick dla niektrych produktw moe dawa
faszywe wyniki negatywne, na przykad dla owocw ze skrk.56 Testy
laboratoryjne s wykonywane z krwi pobranej od pacjenta. Stenie IgE
cakowitego. Wrd testw laboratoryjnych to badanie pozwala na
okrelenie wszystkich typw IgE obecnych we krwi pacjenta, czyli jego
cakowitego stenia. U osb dorosych warto ta waha si pomidzy 10 a 200
kU/L. Taki test pokazuje jedynie w oglny sposb kondycj atopii
(alergii), ale nie formuuje adnych wskaza dotyczcych jej
przyczyny.57 Stenie IgE specyficznego. To badanie przeprowadzane
jest po to by potwierdzi lub uzupeni pozytywne testy skrne. Dziki
temu, moliwe staje si zewidencjonowanie przeciwcia typu IgE, zarwno
pod wzgldem jakociowym, jak i ilociowym.58 S one produkowane
przeciwko okrelonemu produktowi spoywczemu. Jedna prbka krwi jest
wystarczajca do przetestowania realnej alergicznoci w stosunku do
kilku czynnikw, ktre s ju podejrzewane o wywoywanie reakcji
alergicznych. Ten test jest instrumentem badawczym koniecznym w
przypadku: uszkodze skrnych, stosowania lekw antyhistaminowych,
nasilonej akcji, dla ktrych podejrzane staj si kontakty nawet z
maymi dawkami alergenw, takich, jakie s uywane w testach skrnych.
Wzrasta wtedy ryzyko wywoania powanych reakcji oglnych. 59 Ostatnie
badania potwierdziy, e wielko dawki IgE specyficznej przeciw
okrelonemu produktowi spoywczemu stanowi wskazwk, kiedy moe znikn
niepodana reakcja po jego podaniu. Ilo IgE, pod ktrej wpywem
spoycie zawartego produktu nie powoduje reakcji, tzw. dawka
progowa, zostaa jeszcze wyodrbniona. Ustawienie takiego punktu na
tej skali odniesienia, co bardzo uprocioby postpowanie z alergiami
i produktami spoywczymi, jest bardzo trudne do wykonania. 6056
57
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 43. Tame. 58 Tame. 59 Tame. 60 J. Hasik,
J. Gawcki, ywienie czowieka zdrowego i chorego, Wydawnictwo Naukowe
PWN, Warszawa 2008, s. 129.
23
Po pierwsze, istniej trudnoci metodyczne. Po drugie, ewentualna
dawka progowa byaby rna u kadego pacjenta. Granica tego typu testw
jest wyznaczana przez ryzyko naraenia si na faszywie pozytywne
wyniki, odczytane na skutek dziaania mechanizmw reakcji krzyowej
pomidzy kilkoma produktami pokarmowymi bd produktami spoywczymi i
pykami. Mona te otrzyma wyniki faszywie negatywne, jeli w uytych
reagujcych czynnikach nieobecne bd niektre komponenty szybko si
psujce, ale jednoczenie bardzo wane przy testowaniu. Koszt takiego
badania jest wysoki i, w przeciwiestwie do testw skrnych, nie
uzyskuje si natychmiastowej odpowiedzi. Kiedy historia choroby
pacjenta i wyniki testw skrnych oraz laboratoryjnych s ze sob
sprzeczne, stosuje si inne badania diagnostyczne, takie jak dieta
eliminacyjna oraz doustna prba prowokacyjna.61 S reprezentowane
przez diety eliminacyjne, doustne prby prowokacyjne oraz podwjnie
lep prb z uyciem placebo. Diety eliminujce. Stosowane s u osb z
kompatybilnymi przewlekymi objawami, z obrazem alergii pokarmowej,
u ktrych nie jest atwo wyodrbni odpowiedzialnych za alergi produkt
spoywczy. Powinny one wyeliminowa jedn lub kilka pozycji bd te
podda si obserwacji w rodowisku szpitalnym.62 Trafna dieta
eliminujca polega na wykluczeniu, na okres okoo dwch tygodni,
jednego z podejrzanych produktw pokarmowych lub ich grup. Brak lub
znaczna redukcja objaww stanowi wan prb bezporedni przed wykryciem
prawdopodobnego produktu naturalnego wywoujcego patologi alergiczn.
Od tej pierwszej fazy, elementy te s wprowadzane pojedynczo, w
okrelonych ilociach i odstpach czasowych. Ewentualny powrt objaww,
pozwala na poznanie odpowiedzialnego produktu i ustalenie
alternatywnego schematu dietetycznego, ktry wyczajc alergen, bdzie
utrzymywa rwnowag odywcz.63 Hipoalergiczna dieta eliminujca
obejmuje znacznie wicej produktw i jest stosowana w niektrych
przypadkach, w trakcie takiej diety, przez okres okoo tygodnia,
zaleca si konsumpcj tylko tych produktw spoywczych, ktre rzadko
wywouj reakcje alergiczne. Jeli przyniesie popraw, dieta zostaje
wyduona
61
H. Ciborowska, A. Rudnicka, Dietetyka ywienie zdrowego i chorego
czowieka, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2010, s. 639. 62 L. Conti,
Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa
2007, s. 44. 63 Tame.
24
o kolejnych siedem dni, a nastpnie zaczyna si ponownie wprowadza
wykluczone produkty spoywcze. Przeprowadza si to wedug cile
okrelonych zalece.64 Ten typ badania pozwala oceni tolerancj
jednostki na kady pojedynczy produkt. Poprawa jej stanu w trakcie
trwania diety eliminacyjnej nie daje moliwoci postawienia penej
diagnozy dotyczcej alergii pokarmowej. Dlatego tez alergolog musi
dysponowa wiksz liczb danych, zarwno, z historii choroby pacjenta,
jak i z wynikw testw skrnych i ewentualnych doustnych testw
prowokacyjnych. Doustne testy prowokacyjne. Potwierdzaj lub
wykluczaj w prosty sposb alergi na okrelony produkt. Pacjent
przyjmuje doustnie podejrzany produkt spoywcze. Obecno lub brak
jakie reakcji organicznej potwierdza bd obala hipotez o alergii
pokarmowej. W razie pozytywnej reakcji, takie testy, przeprowadzane
cile w warunkach szpitalnych, mog wywoa bardzo powa u skutki.65
Podwjnie lepa prba kontrolowana z uyciem placebo. Jest to test
wybirczy sucy do zdiagnozowania alergii lub nietolerancji
pokarmowej. Wykonuje si go zawsze w warunkach szpitalnych. Pozwala
na przemienne stosowanie ekstraktu podejrzanego poywienia lub
placebo w celu sprowokowania reakcji alergicznej. Ani lekarz, ani
pacjent nie wiedz, co w danej chwili jest podawane.66 Uycie placebo
pozwala na rozpoznanie objaww i udokumentowanie ich w obiektywny
sposb. Test wymaga powtarzanego rozdzielania kapsuek zawierajcych
progresywnie zwikszajce si koncentraty ekstraktu. Pozwala rwnie
rozpozna nawet sabe objawy alergiczne, wystarczajce do postawienia
diagnozy, ale zazwyczaj atwiejsze do skontrolowania ni anafilaksja.
Brak objaww z ca pewnoci pozwaa wykluczy podejrzenie alergii. Testy
DBPCFC, pomimo postrzegania ich jako standardowych, mog by
wykonywane jedynie w specjalistycznych centrach diagnostycznych.
Nie s atwe do przeprowadzenia, a otrzymanie kadego pojedynczego
wyniku wymaga duo czasu. Nie mog by one stosowane w razie wysokiego
ryzyka anafilaksji.67
64 65
L. Conti, Alergie i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo
Bellona, Warszawa 2007, s. 45. Tame. 66 Tame. 67 L. Conti, Alergie
i nietolerancje pokarmowe, Wydawnictwo Bellona, Warszawa 2007, s.
47.
25
Rozdzia I Alergeny pokarmowe1.1.Alergeny pokarmowe s biakami o
masie czsteczkowej 15-40 kDa lub glikoproteinami o masie
czsteczkowej 10-70 kDa, ktre spoywane w ilociach dobrze
tolerowanych przez osoby zdrowe u alergikw wywouj immunologicznie
uwarunkowan, nieprawidow odpowied organizmu. Wiele alergenw
pokarmowych wykazuje zdolno wizania ligandw, np. jonw metali,
lipidw, steroidw. Ligandy wpasowuj si w trjwymiarow struktur biaka,
czsto chowaj si" gboko wewntrz czsteczki bd znajduj si na jej
powierzchni. Utrata liganda czsto prowadzi do utraty pofadowanej
struktury caoci lub czci biaka. Przyczenie liganda prowadzi do
zmniejszenia ruchomoci szkieletu polipeptydowego, co powoduje
zwikszenie odpornoci na proteoliz i temperatur68. O wystpieniu
alergii decyduje wiele okolicznoci, w tym m.in. tzw. predyspozycja
genetyczna danej osoby, stopie ekspozycji na okrelony pokarm, a
take molekularne cechy alergenu. Struktura oraz biochemiczne i
fizykochemiczne waciwoci alergenu decyduj o jego sile alergizujcej.
Niezwykle istotn rol we waciwym zrozumieniu znaczenia molekularnej
struktury alergenw odgrywaj epitopy, czyli determinanty antygenowe,
ktre s fragmentami antygenu, czce si bezporednio z przeciwciaem.
Najbardziej cise okrelenie epitopu oznacza - tylko i wycznie
miejsce bezporedniej interakcji antygenu z przeciwciaem (a
konkretnie z paratopem). Dany epitop moe silniej lub sabiej pobudza
ukad odpornociowy. Te epitopy danego antygenu, ktre wywouj
najsilniejsz odpowied odpornociow u danego gatunku lub osobnika,
nosz nazw determinant immunodominujcych. Epitopy mog mie charakter
sekwencyjny w tym przypadku mwi si o ukadzie kolejnych aminokwasw w
acuchu peptydowym, ktre s rozpoznawane przez przeciwciao - lub
przestrzenny. Aminokwasy nie musz wtedy wchodzi w skad jednej,
cigej sekwencji acucha peptydowego, ale musz tworzy odpowiedni
struktur przestrzenn, rozpoznawan przez przeciwciao. Mog mie take
charakter nakadajcy si. Wwczas aminokwasy wchodzce w skad danej
68
26
determinanty (np. sekwencyjnej) wchodz take w skad innego
epitopu, np. przestrzennego69. Jedn ze strukturalnych cech biaka
odpowiedzialnych za stabilno czsteczki s mostki disiarczkowe.
Wystpuj zarwno wewntrz acucha polipeptydowego, jak i midzy
acuchami. Powoduj one skrpowanie" trjwymiarowej struktury
czsteczki, co ogranicza wpyw na biako czynnikw chemicznych i
temperatury. Przykadem jest biako gorczycy Sin a 1 majce 4 mostki
disiarczkowe powodujce wysok termostabilno, odporno na skrajne pH i
proteoliz. Innym przykadem jest biako kukurydzy nsLTP majce 8
mostkw, co powoduje utrzymanie waciwoci wizania IgE po gotowaniu w
temp. 100C 70. Istotnym elementem w molekularnej strukturze
alergenw s biaka reomorficzne. Nazw t uyto po raz pierwszy w 1993
r. (Holt i Sawyer) do okrelenia budowy i waciwoci kazeiny. Terminem
tym okrela si biaka zawierajce due regiony o nieuporzdkowanej
strukturze. Biaka te maj dynamiczn natur". Bardzo trudno zmieni ich
struktur pod wpywem temperatury skutkiem tego jest bardzo dua
liczba epitopw termostabilnych71. Bardzo wan rol we waciwociach
fizykochemicznych alergenw odgrywaj tzw. struktury powtarzalne.
Przykadem jest tropomiozyna (alergen skorupiakw) wystpujca gwnie w
komrkach miniowych, gdzie wraz z aktyn i miozyn odgrywa kluczow rol
w skurczu mini. Zawiera powtarzajce si fragmenty zoone z 7 reszt
aminokwasowych (powtrzenia nawet 40 razy). Jest alergenem
termostabilnym. Innym przykadem jest biako krewetek Pen i 1, majce
struktury powtarzalne, ktre nie traci waciwoci alergizujcych pod
wpywem temperatury. Niektre biaka (zwaszcza zawarte w ziarnach zb)
maj skonno do tworzenia agregatw, tj. duych struktur skadajcych si
z trimerw oraz heksamerw. Midzy nimi wystpuj wizania
niekowalencyjne. Prowadzi to do wytworzenia licznych duych agregatw
i nastpnie sieci. Obecno duych agregatw w ywnoci moe zwiksza
waciwoci alergizujce. Ostatnio zidentyfikowano i scharakteryzowano
wiele alergenw pokarmowych, ktrych implikacj kliniczn jest
wystpowanie wielu objaww dotyczcych rnych narzdw i tkanek. Nadal
trwaj badania majce na celu okrelenie ich wsplnych69 70 71
27
cech i waciwoci odpowiedzialnych za ich potencja alergizujcy.
Aktualnie Podkomitet ds. Nazewnictwa Alergenw dziaajcy pod
auspicjami Midzynarodowej Unii Towarzystw Immunologicznych (Alergen
Nomenclature Sub-Committee ofthe International Union of
Immunological Societies) i wiatowej Organizacji Zdrowia opracowa
list ponad 400 alergenw i ok. 200 izoalergenw. W wikszoci z nich
udao si okreli dokadn sekwencj cDNA, a w niektrych przypadkach take
ich struktur trjwymiarow [2, 5]. Alergeny owocw i warzyw s najwiksz
grup alergenw pokarmowych, ktrych znaczenie kliniczne wyranie si
zwiksza w ostatnich latach. W obrbie tej grupy stwierdza si wysok
skonno do wystpowania reakcji krzyowych zarwno midzy owocami i
warzywami, jak i z pykami traw, drzew i chwastw. Wsplne cechy
pierwszorzdowe i trzeciorzdowe biaek, a zwaszcza podobiestwo ich
strukturalnej sekwencji decyduje o wystpieniu reakcji [6-8].
Wykazano, e gdy zgodno sekwencyjna biaek osiga 70%, wystpienie
reakcji krzyowej jest bardzo realne. Przy zgodnoci poniej 50%
zjawisko to obserwuje si rzadko. Podobiestwo w sekwencji alergenw
do ludzkich homologw jest rwnie istotn kwesti, poniewa moe prowadzi
do autoreaktywnego wytwarzania przeciwcia klasy IgE, czego
przykadem bywa obecno tych przeciwcia skierowanych przeciwko
ludzkiej profilinie i dysmutazie nadtlenku manganowego u chorych z
objawami pykowicy i alergii na grzyby. Znaczna wikszo z nich
wykazuje homologi budowy lub ma podobne waciwoci72. Powsta wic nowy
podzia alergenw rolinnych oparty nie na rdle ich pochodzenia, ale
kryteriach ich waciwoci biochemicznych. W tym nowym podziale wyrnia
si trzy gwne grupy alergenw pokarmowych. 1. Alergeny z nadrodzin
cupin i prolamin: nadrodzina cupin: viciliny - biaka spichrzeniowe
nasion, 7S globuliny (Ara h 1, Jug r 2, Len c 1, Ses i 3, Pis s 1),
leguminy - biaka spichrzeniowe nasion, 11S globuliny (Ara h 3, Ara
h 4, Cor a 9, Ber e 2); nadrodzina prolamin:72
28
2S albuminy - biaka spichrzeniowe (Ber e 1, Ses i 1, 2, Bra j 1,
Bra n 1, Sin a 1, Ryc c 1, Ana o 3, Jug n 1, Jug r 1, Ara h 2, 6,
7), nsLTP - niespecyficzne biaka przenoszce lipidy (Pru p 3, Cor a
8, Zea m 14, Mal d 3, Pru av 3, Pru d 3, Aspa o 1, Lac s 1, Vit v
1, Jug r 3, Pru ar 3, Pru p 3),
2.
zboowe oc-amylazy i inhibitory proteaz (ryowy inhibitor
a-amylazy, Hor v 15, Sec c 1), zboowe prolaminy (Tri a 19, Sec c
20). Alergeny zwizane z systemem obronnym rolin: biaka PR
(pathogenesis related): PR-2 (glukanaza bananowa), PR-3 (Persa1,
Cas s 5), PR-4 (Bra r2), PR-5 (Pru av 2, Mal d 2, Cap a 1, Act c
2), PR-9 (Tri a Bd 36K), PR-10 (Api g 1, Mal d 1, Ara h 8, Gly m
4), PR-14 - homologiczne z nsLTP;
proteazy: cysteinowe podobne do papainy (Act c 1), -serynowe
(Cuc m 1); inhibitory proteaz: typu Kunitz (sojowy inhibitor
trypsyny, Sola t 2), -zboowe ocamylazy/inhibitory proteaz (ryowy
inhibitor a-amylazy). 3. Inne alergeny zwizane z biakami
strukturalnymi i metabolicznymi rolin: biaka strukturalne:
profiliny (Api g 4, Pru av 4, Dau c 4, Cor a 2, Pyr c 4, Pru p 4,
Mus xp 1, Ana c 1, Lit c 1, Gly m 3, Ara h 5, Cap a 2, Lyc e 1, Cuc
m 2), oleozyny (oleozyna orzeszkw ziemnych); biaka spichrzeniowe:
patatyna (Sola t1); enzymy: reduktaza eteru bezylo-phenylcoumaranu
(Pyr c 5),
29
cyklofiliny (cyklofiliny marchwi), p-fruktofuranozydazy (Lyc e
2), oksydaza flavin-adenina-zalena (Api g 5).
Do najczciej spotykanych alergenw odpowiedzialnych za
wystpowanie reakcji krzyowych zalicza si: Bet v1-istniejce w ponad
20 izoformach, profilinywszdobylsk rodzin biaek o ciarze waciwym
15-18 kDa, kontrolujc wizanie aktyny w komrkach eukariotycznych,
chitinaz (PR-3) -wystpujc w dwch grupach biaek, lipidowe biaka
transferowe - LTP, szeroko rozpowszechnione, wysoce stabilne i
oporne na trawienie pepsyn, tropomiozyn-gwne biako mini krewetek,
krabw i ostryg, cyklofiliny - biaka o ciarze waciwym 18 kDa, biaka
taumatynowe - TLP - nalece do PR-5, reduktaz izoflawonow IFR o
ciarze waciwym 33-35 kDa; lipoka-lin -jest biakiem o sodkim smaku i
ciarze waciwym 23-31 kDa, naley do PR-5, 2S albuminy, enolaz -
enzym o ciarze waciwym 48 kDa, ktry katalizuje wewntrzn konwersj
substratw w procesie glikolizy. Podobiestwo biaek moe dotyczy rolin
zblionych gatunkowo oraz tych bez znamiennej bliskoci gatunkowej
[10]. Dokonujcy si w ostatnich latach postp w zakresie biochemii,
immunologii klinicznej, inynierii genetycznej, naukach podstawowych
sprawia, e wiedza o zjawiskach zwizanych z nadwraliwoci typu
alergicznego na pokarmy stale si poszerza i w konfrontacji z
obrazem klinicznym staje si koniecznoci dla alergologw.
Molekularne cechy alergenw pokarmowych The moleculartraits of
food allergens Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii,
Immunologii Klinicznej i Chorb Wewntrznych Collegium Medicum w
Bydgoszczy Uniwersytetu Mikoaja Kopernika w Toruniu, kierownik
Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Bartuzi
30
Rozdzia IV Dietoterapia
Zasadniczym elementem leczenia alergii pokarmowmej jest
zapobieganie wystpieniu niepodanej reakcji po spoyciu pokarmu, a
wic eliminacja uczulajcego pokarmu. W prewencji pierwotnej
podkrelana jest kluczowa rola karmienia naturalnego, a gdy jest to
niemoliwe stosowanie mieszanek o zredukowanych waciwociach
immunogennych. Kontrowersyjna wydaje si by rola diet eliminacyjnych
(hypoalergicznych) w okresie laktacji73. Panuj opinie, e wskazania
do leczenia farmakologicznego istniej wwczas, gdy przestrzeganie
reimu dietetycznego nie przynosi oczekiwanych efektw, a leczenie to
ma jedynie charakter postpowania wspomagajcego74. Leczenie
farmakologiczne obejmuje: Leki przeciwhistaminowe maj one na celu
zapobieenie wystpieniu objaww dziaania histaminy, stosowane s z
dobrym skutkiem w stanach z dominacj objaww skrnych, ze strony
grnych i dolnych drg oddechowych oraz jako leczenie uzupeniajce w
przypadku reakcji anafilaktycznej. Kromony odgrywaj rol w
zapobieganiu skutkom spoycia alergizujcego pokarmu, zarwno w
przypadku wystpowania objaww ze strony przewodu pokarmowego, jak i
ze strony innych ukadw w mechanizmie hamowania degranulacji
mastocytw, lecz skuteczno ich przewlekego stosowania nie zostaa
udowodniona. Szczeglne miejsce w tej grupie zajmuje Nalcrom, ktry
jest stosowany jako lek wspomagajcy w leczeniu alergii pokarmowych,
szczeglnie u dzieci. Glikokortykosteroidy - wskazaniem do ich
oglnego stosowania s niepodane reakcje na pokarmy o cikim przebiegu
oporne na inne formy leczenia oraz np. gastroenteropatia
eozynofilowa75. Adrenalin - uwaa si, e chorzy z reakcjami
anafilaktycznymi po spoyciu pokarmu stwierdzonymi podczas wywiadu
powinni by wyposaeni w jednorazowe
73 74 75
31
wstrzykiwacze, podobnie jak mato miejsce w przypadku chorych z
nadwraliwoci na jad owadw bonkoskrzydych76. Prby zastosowania
immunoterapii swoistej w leczeniu alergii pokarmowej nie przyniosy
oczekiwanych rezultatw. Ta metoda leczenia jest nadal przedmiotem
zainteresowa wielu badaczy77. Coraz powszechniejsze stosowanie w
przemyle spoywczym rnorodnych dodatkw poprawiajcych smak, barw,
zapach, przeduajcych przydatno do spoycia, pozwala sdzi, e
zagadnienie alergii pokarmowej stanowi potencjalne zagroenie dla
coraz szerszej grupy chorych, ale rwnie stawia nowe wymagania przed
producentami ywnoci. Powstajce organizacje konsumenckie postuluj
ustanowienie norm prawnych regulujcych zagadnienie rzetelnoci
informacji zamieszczanej na produktach spoywczych o dokadnym
skadzie danego produktu. Takie postpowanie ma na celu zapobieenie
gronym dla ycia pokarmowym reakcjom alergicznym, z powodu ktrych w
USA ginie co roku okoo 150 osb. Realne zagroenia wice si ze
skutkami anafilaksji pokarmowej stanowi przyczynek do podjcia
dalszych bada majcych na celu dokadne poznanie patomechanizmw
niepodanych reakcji pokarmowych, ich diagnostyki, zapobiegania i
leczenia. (Gastroenterologia Polska 2001, 8 (3) Alergie pokarmowe
Barbara Rymarczyk, Barbara Rogala, Katedra i Klinika Chorb
Wewntrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej lskiej AM w
Zabrzu) Prby eliminacji i prowokacji pokarmowej nadal pozostaj
gwnym narzdziem badawczym alergii pokarmowej. Polegaj one na
czasowej eliminacji podejrzanego alergenu i ponownym jego
wprowadzeniu w okresie ustpienia lub zagodzenia objaww. Ze wzgldu
na sposb przeprowadzenia tych prb wyrnia si: metod otwart,
pojedynczo zalepion, podwjnie lep prb kontrolowan placebo.
76 77
32
Gdy dla badajcego i badanego prba jest jawna okrelana jest prb
otwart, polecana jest do stosowania zwaszcza u niemowlt i dzieci do
3-go roku ucia, u ktrych czynnik psychologiczny ma mniejsze
znaczenie. W prbie pojedynczo zalepionej kontrolowanej placebo
tylko badane osoby, w przypadku dziecka rwnie jego opiekun, nie s
poinformowane o rodzaju spoytego podczas prowokacji pokarmu.
Podczas podwjnie lepej prby kontrolowanej placebo, poza osob
przygotowujc prowokacj (np. dietetyk), ani lekarz j
przeprowadzajcy, ani pacjent nie wiedz kiedy w czasie prby bdzie
analizowany alergen. Dziki wysokiej czuoci (95-98%) i swoistoci
(99%) metoda ta odgrywa decydujce znaczenie w wykazaniu zwizku
przyczynowo-skutkowego pomidzy spoytym pokarmem a objawami
klinicznymi. Ze wzgldu na trudno jej przeprowadzenia, w praktyce
lekarskiej czciej stosowane s dwie wczeniejsze metody, a DBPCFC
zarezerwowana jest dla przypadkw trudnych diagnostycznie, zwaszcza
gdy prawdopodobny jest udzia ta psychogennego dolegliwoci. Zgodnie
z propozycj europejskich ekspertw ds. alergii pokarmowej proponuje
si, by u niemowlt diagnostyk rozpoczyna od czasowej, na okres 2-4
tygodni, eliminacji podejrzanego o wywoywanie objaww pokarmu, a
nastpnie, po uzyskaniu poprawy, przeprowadza prb prowokacji. W tym
miejscu naley zaznaczy, e prby prowokacji nie zawsze s bezpieczne
dla pacjenta. Przeciwwskazaniem do jej przeprowadzenia jest
anafilaksja w wywiadzie po kontakcie z podejrzanym pokarmem oraz
inne cikie postacie alergii, zwaszcza gdy badania immunologiczne,
ktre w tej grupie chorych powinny poprzedza prb prowokacji, wskazuj
na znaczny stopie uczulenia. Pomimo pewnego ryzyka wystpowania
reakcji niepodanych, prby prowokacji s wanym etapem diagnostyki
alergii pokarmowej, a pozostawienie pacjenta tylko z domniemanym
rozpoznaniem alergii wie si niejednokrotnie z niepotrzebnym
stosowaniem przez wiele lat diet eliminacyjnych, niekiedy
wykluczajcych niezbdne dla rozwoju dziecka skadniki odywcze. Dzieci
stosujce diety eliminacyjne s grup szczeglnego ryzyka wystpienia
niedoywienia zarwno ilociowego jaki jakociowego.
33
Prby eliminacji i prowokacji pokarmowej, a nie wyniki punktowych
testw skrnych czy oznacze slgE, pozwalaj na wykazanie rozwoju
tolerancji na wczeniej szkodliwy pokarm. Adamska I. Food allergy in
children Pediatr, Wsptcz, Gastroenterol, Hepatol, ywienie Dziecka
2011,13,4,240-245. Zasady leczenia dietetycznego nadwraliwoci
pokarmowej u dzieci W semantycznym pojciu nadwraliwoci" zawiera si
taka reakcja organizmu ludzkiego, w ktrej naraenie na powtarzajc si
ekspozycj lub dugotrwae dziaanie tego samego czynnika przyczynowego
wywouje objawy choroby u jednej osoby, nie wywoujc takich samych
skutkw u innej, podobnie naraonej uznanej za osob zdrow78.
Wykluczajc z grupy przyczynowej nadwraliwoci" trzy bardzo wane
czynniki chorobotwrcze, na ktre po ekspozycji kady organizm reaguje
identycznie (infekcja, autoagresja i dziaanie toksyczne),
uwiadamiamy sobie, e reakcja nadwraliwoci dotyczy pewnej grupy
ludzi, reagujcych na okrelony czynnik chorobotwrczy w jakociowo
odmienny sposb i t reakcj rnicych si od osb zdrowych79. Istotn rol
w wyzwalaniu, jaki podtrzymywaniu stanu nadwraliwoci organizmu,
przypisuje si rnym czynnikom alergizujcym. Pogld ten potwierdzaj
zarwno obserwacje kliniczne, jak i badania epidemiologiczne
ostatniego pwiecza, w ktrych obserwujemy systematyczny wzrost
czstoci wystpowania rnych chorb alergicznych w caej populacji
ludzkiej. Aktualnie choroby alergiczne plasuj si na 4-5 miejscu wrd
gwnych czynnikw przyczynowych naruszajcych stan naszego zdrowia.
Mechanizmy ksztatowania patogenetyczne nadwraliwoci, wywoanych ktre
le u podstaw czynnikw objaww chorobowych, dziaaniem
alergicznych, obejmuj zarwno udzia ukadu immunologicznego
(nadwraliwo alergiczna = waciwa alergia), jak i innych mechanizmw
nie zwizanych z tym ukadem (nadwraliwo nieimmunologiczna =
pseudoalergia, nietolerancja). Te
78 79
34
drugie
obejmuj
zazwyczaj
mechanizmy
biochemiczne,
farmakologiczne,
mikrobiologiczne i inne80. Niezalenie, ktry z tych mechanizmw
jest wiodcym, w miar upywu czasu czsto zdarza si, e nakadaj si one
na siebie. Istot dziaania leczniczego lub prewencyjnego zwizanego z
chorob alergiczn jest skuteczna eliminacja szkodliwego alergenu
(alergenw) z otoczenia osoby ju chorujcej lub potencjalnie naraonej
na ich dziaanie. Zwaywszy, e nadwraliwo pokarmowa (waciwa alergia)
jest pierwsz manifestacj chorb alergicznych u czowieka, waciwe jej
leczenie ma istotny wpyw na dalsze losy zdrowotne rozwijajcego si
organizmu dziecka. Naleaoby przypomnie, i alergia pokarmowa
manifestuje si najwczeniej i przybiera rne formy kliniczne. Wraz z
wiekiem oraz prawidowo prowadzonymi dziaaniami
leczniczo-prewencyjnymi ustpuje cakowicie (wyrastanie z alergii)
albo przejawia si popraw stanu klinicznego chorego (zagodzenie
objaww), albo zmienia form dotychczasowej manifestacji klinicznej
(marsz alergiczny). Nie ulega wic wtpliwoci, e waciwe rozpoznanie i
waciwe leczenie tej choroby w istotny sposb wpywa na jej naturalny
przebieg. Naley pamita, e tak w nadwraliwoci immunologicznej, jak i
nieimmunologicznej, indukowanych szkodliwym pokarmem, leczeniem z
wyboru jest czasowe usunicie z diety chorego dziecka szkodliwego
czynnika przyczynowego, jakim jest spoywany pokarm lub grupa
pokarmw biologicznie pokrewnych, rzadziej odmiennych. W przedziale
0-18 lat, ze wzgldu na dynamiczny rozwj organizmu zarwno maego
dziecka, jak i dorastajcego osobnika z objawami nadwraliwoci
pokarmowej, w miejsce eliminowanych z diety skadnikw naley
wprowadzi zrwnowaony ilociowo i jakociowo asortyment innych
zastpczych produktw pokarmowych. Czsto w naszej codziennej pracy
zawodowej o tym fakcie zapominamy, na co warto zwraca uwag nie
tylko lekarzom alergologom z rn specjalnoci podstawow (internici,
pediatrzy, pulmonolodzy, dermatolodzy, laryngolodzy), ale przede
wszystkim lekarzom rodzinnym. To oni w chwili obecnej przejli
kluczowe zadania opieki zdrowotnej, zarwno w populacji wieku
rozwojowego, jak i dorosych. Waciwa wiedza w zakresie stosowania
diet eliminacyjnych ma chroni80
35
ich pacjentw przed rozwojem wszelkich stanw niedoborowych tj.
niedoywienia, niedokrwistoci, osteopenii, zaburze immunologicznych,
krzywicy lub innych. Istota diety eliminacyjnej W leczeniu stanw
nadwraliwoci pokarmowej gwnym celem jest czasowe usunicie
szkodliwego pokarmu z diety chorego, czyli zlikwidowanie gwnej
przyczyny choroby. Pamita naley rwnie o innych celach, ktre
obejmuj: wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej, zarwno
lokalnej (w obrbie zmniejszenie prawdopodobiestwa wystpienia
reakcji pseudoalergicznych, przewodu pokarmowego), jak i reakcji
oglnoustrojowej zalenych od natury biologicznej spoywanego pokarmu
np. zawartoci amin biogennych popraw regeneracji bony luzowej
poprzez uszczelnienie dla trofoalergenw bariery luzwkowej oraz
popraw czynnoci absorpcyjno-trawiennej przywracanie tolerancji na
pierwotnie szkodliwy pokarm, co rwnoznaczne jest z wyzdrowieniem
lub wyroniciem z alergii" w miar wzrastania dziecka i upywem czasu
leczenia. W przypadku podejrzenia o proces chorobowy zwizany z
nadwraliwoci pokarmow (alergia, nietolerancja pokarmowa) dieta
eliminacyjna suy w pierwszej kolejnoci do ustalenia zwizku
przyczynowo-skutkowego pomidzy spoywanym pokarmem a stwierdzanymi
objawami klinicznymi choroby. W tym celu stosuje si tzw. prb
eliminacji - prowokacji wg Goldmana, w ktrej na okres 2-3 tygodni
usuwa si z diety dziecka niektre produkty spoywcze, podejrzane o
szkodliwo (mleko, czekolada, soja itp.). Po uzyskaniu zadowalajcej
poprawy powracamy do diety stosowanej przed eliminacj, oceniajc
nawrt objaww oraz ich powtarzalno i odtwarzalno. Wynik kocowy prby
eliminacji - prowokacji stanowi wytyczn do ewentualnego dalszego
stosowania diety eliminacyjnej z wykorzystaniem jej walorw
leczniczych. Przedmiotem oceny przydatnoci stosowanej eliminacji
pokarmw s zarwno pacjenci podejrzani o alergi pokarmow tylko na
podstawie wywiadu, jak rwnie ci, u ktrych proces diagnostyczny
rozszerzono dodatkowo o badania immunologiczno-alergologiczne tj.:
tIgE, sIgE, testy skrne z wybranymi alergenami pokarmowymi. Doda
naley, e te powszechnie stosowane badania pomocnicze dostarczaj
jedynie dowodw na mechanizm IgE-zalenej alergii pokarmowej i dotycz
ok. 4836
50% osb chorujcych. Wyniki tego rodzaju bada mog by pomocne w
ustalaniu spektrum pokarmw, ktre naleaoby ewentualnie eliminowa z
diety w tej grupie chorych. Nie naley jednak zapomina, e wyniki
pozytywne wskazuj jedynie na stan uczulenia organizmu na dany
pokarm lub pokarmy; nie s one rwnoznaczne z dowodami na szkodliwo
pokarmw odpowiedzialnych za stwierdzane objawy chorobowe. Aby
uzyska pewno naley wykona prb biologiczn z podejrzanym pokarmem.
Ujemne wyniki bada sIgE czy testw skrnych na okrelone antygeny
pokarmowe nie mog by podstaw do wykluczenia szkodliwego dziaania
pokarmu u badanej osoby; oznaczaj jedynie brak dowodw
laboratoryjnych na udzia mechanizmu IgE-zalenego alergii
pokarmowej. Zatem ujemny wynik tych bada nie wyklucza innych
mechanizmw patogenetycznych nadwraliwoci wg Gella i Coombsa i
zasadnoci leczenia diet eliminacyjn tych chorych. Ustalajc
podejrzenie alergii pokarmowej lub majc do czynienia z ju
zdiagnozowanym procesem chorobowym, naley wstpnie z opiekunami
dziecka ustali czas leczenia dietetycznego. Jest on zawsze
indywidualnie zrnicowany, a o dugoci eliminacji decyduj: wiek
dziecka w czasie diagnozy, sposb dotychczasowego ywienia
(stosowanie lub brak leczenia dietetycznego), forma kliniczna
nadwraliwoci pokarmowej (monosymptomatyczna lub skojarzona),
rodzinne obcienie atopi, alergi. Jak wynika z danych z literatury,
a take dowiadcze wasnych, czas eliminacji poszczeglnych pokarmw z
diety chorych ksztatuje si rnie. Determinuj go gwnie: wiek dziecka,
rodzaj uczulajcego pokarmu oraz posta kliniczna choroby.
Najkorzystniejsze efekty stosowania diety eliminacyjnej uzyskuje si
u pacjentw w wieku niemowlcym i z monosymptomatyczn postaci
alergii. Dziaanie lekarskie w tym okresie najczciej sprowadzaj si
do zalecenia eliminacji biaek mleka krowiego i/lub produktw
mlecznych. U niemowlcia atwiej jest rwnie zastosowa substytucj w
postaci poday mieszanek mlekozastpczych; w pierwszej kolejnoci
powinny by to hydrolizaty biaek mleka krowiego zarwno serwatkowych,
jak i kazeiny. Trzeba podkreli, e wczesne rozpoznanie choroby, mody
wiek dziecka (niemowlcy) oraz brak obcie rodzinnych alergi stwarzaj
due
37
prawdopodobiestwo wyzdrowienia (wyronicia) z alergii, o czym
donosz take inni autorzy. Indywidualny dobr diety eliminacyjnej
Pozornie wydaje si, e w schemacie leczenia dietetycznego chorych z
nadwraliwoci pokarmow nie ma istotnych rnic, a wszyscy pacjenci
leczeni s podobnie. Taki sposb mylenia jest rdem niepowodze
leczniczych po zastosowaniu diety eliminacyjnej. Jak ju wspomniano
wyej, najatwiej leczy diet eliminacyjn niemowl z objawami alergii
pokarmowej w formie monosymptomatycznej, w ktrej gwne dolegliwoci
dotycz najczciej trzech ukadw: skry, ukadu pokarmowego lub ukadu
oddechowego. atwo doboru diety eliminacyjnej wynika z faktu, e
asortyment ywieniowy w wieku niemowlcym nie jest zbyt wielki, a
zmys smaku nie jest jeszcze przeszkod do wdroenia takiej diety.
Decyzja lekarska sprowadza si do czasowej eliminacji biaek mleka
krowiego z substytucj mieszankami mlekozastpczymi. Gdy w tym
okresie nadwraliwo ujawnia si jako atopowe zapalenie skry, to wanym
leczniczo i uzasadnionym patogenetycznie jest eliminowanie
dodatkowo kilku innych produktw pokarmowych tj. biaka jaj, soi,
owocw cytrusowych (silne alergeny). Gdy sama eliminacja nie
wystarcza, skuteczno leczenia dietetycznego podwysza si
wprowadzeniem lekw antyalergicznych. Leczenie farmakologiczne jest
zawsze leczeniem wspomagajcym, w ktrym wykorzystuje si waciwoci
oglnoustrojowe i miejscowe rnych lekw: antyalergicznych,
antyhistaminowych, przeciwzapalnych i innych. Bdnym jest natomiast
kwestionowanie zasadnoci tego typu leczenia (eliminacji) w AZS,
zarwno w okresie niemowlcym, jak i we wczesnym dziecistwie, co
wynika z etiopa-togenetycznej roli tych pokarmw w ksztatowaniu
objaww chorobowych. Gdy w tej formie klinicznej (AZS) oraz w tym
wieku zastosuje si mieszanki mlekozastpcze oparte na biakach
sojowych lub wprowadzi si zamiast diety bezmlecznej diet
bezglutenow, to zazwyczaj w duym odsetku nie osiga si oczekiwanego
efektu terapeutycznego [5,2,8]. W okresie pniejszym (po 1. roku
ycia) trzeba take uwzgldnia etiopatogenetycz-ne dziaanie rnych
pokarmw (poza mlekiem, jajkiem i soj), ktre w AZS czsto zaostrzaj
objawy chorobowe (czekolada, kakao, owoce cytrusowe, pory, selery).
Ich eliminacja z diety chorego moe sprzyja ustpieniu objaww
skrnych.
38
W pojciu indywidualizacji procesu leczenia dietetycznego,
niedopuszczalnym jest wyraanie autorytatywnych opinii o nieistotnej
roli patogenetycznej nadwraliwoci pokarmowej nie tylko w AZS, ale
take w astmie, czy dolegliwociach odkowo-jelitowych
(refluksod-kowo-przeykowy, ble brzucha). Diagnozujc chorych w wieku
modocianym oraz dorosych borykajcych si z tymi dolegliwociami,
trzeba pamita, e nadwraliwo pokarmowa dotyczy zrnicowanego odsetka
chorych w kadym wieku, a lekcewaenie tego problemu naraa ich na
nieskuteczne metody leczenia, frustracj oraz fizyczne i psychiczne
cierpienie, a lekarza na utrat zaufania chorego. Metody kontroli
leczenia dietetycznego Znajc waciw definicj diety eliminacyjnej,
lekarz zalecajcy tego typu kuracj jest zobowizany do okresowej
kontroli skutecznoci swoich zalece i ustale. Obiektywnym kryterium
tej skutecznoci winno by ustpienie lub zagodzenie objaww
chorobowych, co oznacza popraw samopoczucia chorego i zagodzenie
dolegliwoci takich jak: wid, bl, upoledzenie aknienia, zaburzenia
przyrostu masy ciaa czy inne. Niezwykle wanym elementem doboru
trafnego leczenia dietetycznego w okresie dziecico-modzieowym jest
zapewnienie waciwego rozwoju: fizycznego (masa ciaa, wzrost
dziecka) oraz psychoruchowego, emocjonalnego i intelektualnego.
Trzeba wiedzie, e prawidowo ustalona dieta eliminacyjna nie zagraa
adnym niebezpieczestwem w sensie niedoywienia lub niedoboru
skadnikw budulcowych u leczonego pacjenta. Dzieci na diecie
pozbawionej pewnych pokarmw, zabezpieczone w stosowne substytuty i
systematycznie kontrolowane rozwijaj si prawidowo, nawet wtedy, gdy
czas stosowania diety eliminacyjnej przedua si do kilku miesicy lub
do kilku lat. S take takie stany chorobowe, w ktrych leczeni musz
stosowa diet eliminacyjn przez cae ycie (np. w przypadku blokw
metabolicznych) [9]. Obowizkiem lekarza leczcego jest staa kontrola
jego podopiecznych, monitorowanie wskanikw rozwoju, potrzeba
okresowej modyfikacji diety eliminacyjnej w kontekcie zdolnoci
nabywania tolerancji na aktualnie eliminowany pokarm (co 6-12
miesicy), jak rwnie potrzeba wspomagania tego typu leczenia stosown
farmakologi . Prof. zw. dr hab. Maciej Kaczmarski, Dr hab. n. med.
Elbieta Maciorkowska, Dr n. med. Janusz Semeniuk, Lek. med. Urszula
Daniluk, 39
Lek. med. Mariusz Goca III Klinika Chorb Dzieci Akademii
Medycznej, Samodzielny Publiczny Dziecicy Szpital Kliniczny w
Biaymstoku Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej
LECZENIE ALERGII POKARMOWEJ Dodatni wynik prby prowokacji
pokarmem (u niemowlt otwartej, a w starszych grupach wiekowych
lepej kontrolowanej podaniem placebo) upowania do zastosowania
diety eliminacyjnej, ktra stanowi podstawowy sposb leczenia w
alergii pokarmowej. Warto przypomnie, e dieta eliminacyjna to
czasowe lub stae wyeliminowanie z ywienia szkodliwego lub le
tolerowanego pokarmu z jednoczesnym wprowadzeniem w to miejsce
skadnikw zastpczych o rwnowanych wartociach odywczych. Czas
stosowania diety eliminacyjnej dla celw diagnostycznych wynosi 1-4
tygodnie, a w leczeniu minimum 9-12 miesicy (do przeprowadzenia
prby prowokacji). Leczenie dietetyczne ma na celu wyciszenie
reakcji alergicznoimmunologicznej w przewodzie pokarmowym,
zmniejszenie przepuszczalnoci bariery luzowej dla alergenw,
zmniejszenie ryzyka polialergii oraz uzyskanie tolerancji
pokarmowej na aktualnie szkodliwy pokarm. Wyrnia si trzy rodzaje
diet eliminacyjnych. Pierwszy rodzaj eliminacji polega na usuniciu
z diety jednego lub kilku szkodliwych pokarmw, ktre s
odpowiedzialne za wystpienie objaww klinicznych, a w surowicy
chorego stwierdza si obecno sIgE. W praktyce ten typ eliminacji
stosuje si najczciej w przypadku alergii na biaka mleka krowiego u
niemowlt. Z dostpnej oferty mieszanek hipoalergicznych naley w
pierwszej kolejnoci zastosowa hydrolizaty o znacznym stopniu
hydrolizy biaka. Na rynku dostpne s hydrolizaty kazeny i biaek
serwatkowych. Wybr preparatu zaley od indywidualnej tolerancji
chorego. W przypadku braku zadowalajcego efektu klinicznego naley
zastosowa diet elementarn. Jest to drugi typ diety eliminacyjnej, w
ktrej rdem energii s pojedyncze aminokwasy.
40
Trzeci rodzaj diety eliminacyjnej to dieta oligoantygenowa
zawierajca jagnicin, ry, kukurydz, gotowane jabka, brokuy,
szparagi, szpinak, saat, sodkie ziemniaki, sl, cukier ocet winny
oraz oliw z oliwek. Diet tak stosuje si we wstpnej diagnostyce
nadwraliwoci alergicznej u chorych spoywajcych wiele pokarmw
potencjalnie mogcych prowokowa wystpienie objaww. Jeeli po
1-4tygodniowym okresie stosowania diety ubogoalergenowej nie
stwierdza si poprawy, naley zaleci powrt do diety oglnej. Natomiast
jeli uzyskuje si popraw kliniczn naley przeprowadzi prb prowokacji.
W kadym przypadku naley indywidualizowa zalecenia dietetyczne oraz
szczegowo omwi zasady stosowania diety z chorym i jego rodzicami,
aby unikn bdw w ywieniu. Uzyskanie poprawy klinicznej zobowizuje do
kontynuowania leczenia dietetycznego przez 6-12 miesicy. Po tym
okresie naley przeprowadzi prb prowokacji w celu sprawdzenia czy
chory naby tolerancj na uprzednio szkodliwy pokarm. Jeeli wypadnie
ona pozytywnie diet naley kontynuowa przez kolejne 12 miesicy.
Natomiast w przypadku uzyskania negatywnego wyniku prby prowokacji
pokarmem dalsze leczenie nie jest konieczne. Dieta eliminacyjna
powinna by odpowiednio zbilansowana pod wzgldem kalorycznym i
odywczym. W przypadku diety bezmlecznej naley zwrci uwag na skad
dostpnych preparatw mlekozastczych, a szczegln uwag naley zwrci na
zawarto wapnia oraz stosunek wapnia do fosforanw. Optymalna zawarto
wapnia w diecie niemowlcia w pierwszym proczu ycia wynosi 600
mg/dob, w drugim proczu wzrasta do 800 mg/dob, a w okresie
poniemowlcym optymalne spoycie wapnia powinno wynosi na 800-1200
mg/ dob. Aby zapewni prawidowe wchanianie wapnia konieczny jest
rwnie waciwy stosunek wapnia do fosforanw. Dla dzieci w pierwszym
roku ycia optymalna proporcja wapnia do fosforu wynosi 1,5:1, w
okresie poniemowlcym 1,2:1, a u dorosych 1:1. Biorc pod uwag, e 75%
zapotrzebowania dobowego na wap pochodzi z produktw mlecznych, a
rdem pozostaych 25% s produkty misne naley tak dobra preparat
mlekozastpczy, aby pokrywa on zapotrzebowanie chorego na wszystkie
skadniki pokarmowe oraz zapewnia optymaln proporcj wapnia do
fosforu. 41
Warto rwnie zwrci uwag na proporcj wapnia do kalorycznoci
preparatu, optymalnie powinna ona by wiksza ni 1. Nieprawidowo
dobrany preparat lub le zbilansowana dieta mog prowadzi do rozwoju
osteoporozy. Zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej mog rwnie wynika
z niedoboru witaminy D3. Endogenna synteza witaminy D3 u dzieci moe
by niewystarczajca, aby pokry zapotrzebowanie dobowe, ktre wynosi
800 U/dob u niemowlt i 400 U/dob u dzieci starszych. W przypadku
kiedy dobowa zawarto witaminy D3 w indywidualnie opracowanej diecie
eliminacyjnej jest zbyt niska naley rozway suplementacj
farmakologiczn. ROKOWANIE W ALERGII POKARMOWEJ Alergia pokarmowa u
niemowlt i dzieci - objawy, diagnostyka, leczenie MIECZYSAWA
CZERWIONKA-SZAFLARSKA, ANNA ZAWADZKA-GRALEC Uniwersytet Mikoaja
Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy: Katedra i
Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, kierownik:
prof. dr hab. med. M. Czerwionka-Szaflarska Dieta eliminacyjna w
alergii pokarmowej Niezalenie od zrnicowanych danych
epidemiologicznych, za dolegliwoci kliniczne wystpujce u osb z
nadwraliwoci pokarmow odpowiedzialny jest spoywany przez nie
pokarm. Pokarm moe by rdem wielu alergenw (zwizkw biologicznych
pochodzenia zwierzcego lub rolinnego), ktre dostajc si do ustroju
ludzkiego wchodz w interakcj z jego ukadem immunologicznym. Efektem
pierwszego kontaktu z alergenem jest proces uczulenia
(sensitization). Powtarzane naraenie na kontakt z alergenem
pokarmowym, moe u osoby z predyspozycj do alergii skutkowa objawami
klinicznymi wywoanymi spoyciem pokarmu. W 1995 r. ustalono list
pokarmw (alergenw pokarmowych), ktre s najczstsz przyczyn uczulenia
i/lub alergii pokarmowej u ludzi w rnym wieku tj.: biaka mleka
krowiego, biaka jaja, ryby, skorupiaki, miczaki, orzechy i orzeszki
arachidowe, soja, pszenica. Lista ta zostaa w 1999 r. zamieszczona
przez Codex Alimentarius pokarmowych". 42 Commission i zyskaa miano
wielkiej semki alergenw
Za najczstsz przyczyn nadwraliwoci pokarmowej w grupie niemowlt
i najmodszych dzieci uwaa si biaka mleka krowiego. Poza tymi
biakami, przyczyn nadwraliwoci i objaww klinicznych w rnym okresie
wieku rozwojowego moe by szereg innych spoywanych przez dziecko
produktw pokarmowych. Wskazuj na to m.in. dane zebrane przez
MoneretVautrin i wsp. W nadwraliwoci indukowanej szkodliwym
pokarmem (immunologicznej i nie-immunologicznej) postpowaniem
leczniczym z wyboru jest eliminacja przyczyny, czyli czasowe
usunicie z diety osoby chorujcej (dorosego lub dziecka) szkodliwego
czynnika przyczynowego, jakim jest spoywany pokarm lub grupa
pokarmw biologicznie pokrewnych, z jednoczesnym wprowadzeniem w to
miejsce skadnikw zastpczych o rwnowanych wartociach odywczych.
Postpowanie takie okrela si terminem leczenie dietetyczne", a
zastosowan diet eliminacyjn". Celem diety eliminacyjnej jest m.in.:
wyciszenie reakcji alergicznej i immunologicznej, zarwno lokalnej -
w obrbie przewodu pokarmowego, jak i reakcji oglnoustrojowej.
Czasowe zastosowanie eliminacji okrelonego pokarmu zmniejsza take
prawdopodobiestwo wystpienia reakcji pseudo-alergicznych, zalenych
od natury biologicznej spoywanego pokarmu (np. zawartoci amin
biogennych), pozwala na popraw regeneracji bony luzowej przewodu
pokarmowego poprzez jej uszczelnienie dla trofoalergenw. Dieta
eliminacyjna wpywa na popraw czynnoci absorpcyjno-trawiennej,
przywracanie tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm w miar upywu
czasu leczenia i rozwoju dziecka, prowadzc w efekcie kocowym do
jego zdrowienia, czyli wyrastania z alergii pokarmowej".
Bezpieczestwo stosowania diety eliminacyjnej Zalecenia dietetyczne
w nadwraliwoci pokarmowej kierowane s najczciej do chorych
niemowlt, dzieci i modziey, a wic przedstawicieli populacji, ktra
ronie i rozwija si. Ta grupa chorych nie powinna by naraona na
niedobory (zarwno biaka jak i energii), ktre mog wynikn ze
stosowania eliminacji pokarmowej, biako jest bowiem materiaem
budulcowym dla organizmu pacjenta zarwno w wieku najmodszym, jak i
w okresie dorastania. Dlatego bardzo istotna jest druga cz
definicji diety eliminacyjnej, ktra przypomina o koniecznoci poday
zastpczego biaka zwierzcego lub rolinnego (substytucji), w
43
miejsce biaka aktualnie eliminowanego z diety chorego dziecka
(zazwyczaj dotyczy to biaka mleka krowiego). Podkreli naley, e
niepena znajomo tej definicji, nie tylko przez rodzicw i opiekunw
leczonych dzieci, ale take przez rodowisko medyczne, moe by rdem
naraenia pacjenta na biologiczne stany niedoborowe tj.
niedoywienie, niedokrwisto, zahamowanie wzrostu i in. Rwnie czas
leczniczego stosowania diety eliminacyjnej, zaleconej pacjentowi
przez lekarza, mieci si w sferze zagroe, jakie sam w sobie niesie
ten rodzaj leczenia. Czas ten winien by wstpnie ustalony na
najblisze tygodnie lub miesice, gdy realizacja takiej diety jest
znaczc uciliwoci zarwno dla pacjenta, jak i jego rodziny. Zalecenia
zwizane z wprowadzeniem diety eliminacyjnej wymagaj bowiem zmiany
systemu ywienia w domu (ywienie indywidualnie), dyscypliny jej
przestrzegania, a take stosownych nakadw finansowych obciajcych
budet rodziny. Eliminacja szkodliwego skadnika pokarmowego z diety
chorego dziecka sprzyja procesom odnowy uszkodzonych komrek nabonka
przewodu pokarmowego w fazie czynnej choroby, czyli w czasie
nasilenia procesu alergicznego. Dobr diety eliminacyjnej powinien
wic by indywidualny i oparty o: znajomo przyczyny (rodzaj
szkodliwego pokarmu), charakter uczulenia (pierwotny lub wtrny),
rodzaj objaww (alergia jedno lub wielonarzdowa) i zaawansowanie
procesu alergicznego (ciko choroby)81. Skuteczno zastosowanej
eliminacji szkodliwego produktu pokarmowego z diety dziecka winna
by mierzona ocen efektw klinicznych, ktrymi s: ustpienie cakowite
lub zagodzenie objaww chorobowych. Wane w tej ocenie jest take
ustalenie czy zalecana dieta eliminacyjna zapewnia prawidowy wzrost
i rozwj leczonego dziecka. Skuteczno leczenia warunkuje proces
zdrowienia chorego, prowadzcy do nabywania tolerancji na pierwotnie
szkodliwy pokarm. Proces ten naley ocenia okresowo przy pomocy
otwartej prby prowokacji pokarmowej (u dzieci do 3 r.. przynajmniej
co 6 mies., a u pacjentw starszych co 12 mies.). Ocena stopnia
nabywania tolerancji na pierwotnie szkodliwy pokarm u leczonego
dziecka ma suy gwnie unikniciu zbdnego leczenia dietetycznego tych
chorych (38, 39).81
44
Ocena skutecznoci leczniczej zaleconej eliminacji pokarmowej ley
po stronie lekarza leczcego chore dziecko, natomiast sam skuteczno
zastosowanej diety w czci determinuje wiedza rodziny chorego
dziecka o istocie choroby oraz status spoeczno-ekonomiczny rodziny.
Niezwykle wana jest rwnie wiadomo zespou leczcego (lekarz rodzina,
otoczenie) odnonie zamierzonych lub niezamierzonych bdw
dietetycznych popenianych w trakcie leczenia pacjenta i ich skutkw
klinicznych.
ZNACZENIE EDUKACJI W PROCESIE LECZENIA CHOROBY PRZEWLEKEJ ZE
SZCZEGLNYM UWZGLDNIENIEM LECZENIA DIETETYCZNEGO ALERGII POKARMOWEJ
U DZIECI I MODZIEY THE IMPORTANCE OF EDUCATION IN THE TREATMENT OF
CHRONIC DISEASE, WITH PARTICULAR CONSIDERATION FOR DIETARY
TREATMENT OF FOOD ALLERGY IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Maciej
Kaczmarski1, Elbieta Korotkiewicz-Kaczmarska2, Urszula
Chrzanowska2
45