AKUTT GYNEKOLOGI OBSTETRIKK - legeforeningen.no GYNEKOLOGI OBST i... · myoma uteri endometriose endometriecancer 11. Dysfunksjonelle blødninger ... LP-low platelets ... Fast trykk

AKUTT GYNEKOLOGI&

OBSTETRIKKfor allmennpraksis/legevakt

Heidi Frostad Sivertsen- Avd.overlege KK Nordlandssykehuset- Bodø

1

BARTHOLINITT

Bartholinske kjertler er lokalisert på hver side av introitus vaginae

Produserer væske som smører skjedeinngangen hovedsakelig ved coitus

2

BARTHOLINITT

Symptomer/funn:

-smerter,hevelse,rubor

- almensymptomer/feber

-evt. forstørrede lyske glandler

Behandling:

-kirurgisk drenasje

-antibiotika sjelden indisert

3

Insisjon av Bartholinitt

Marsupialisering:

lage et vindu og sy ut kapselen slik

at denne blir åpenstående

Insisjonen gjøres fra vaginal slimhinnen

Daglige skyllinger inntil tilheling

Evt Ballong/kateter til drenasje

4

Ballongkateter for drenasje

5

OVARIALCYSTER-RUPTUR/ TORSJON

Ovariene er ”cysteproduserende” organer

Ved ruptur; hyperakutte smerter

Ved torsjon; subakutte-ofte TAKVISE smerter

6

7

OVARIALCYSTER-RUPTUR/ TORSJON

Oftest kvinner i fertil alder

Hyperakutte-/ subakutte smerter

Ved torsjon ofte takvise, sterke smerter

Spør om menstruasjons syklus-oftere midtsyklus/ på ovulasjons-tidspunkt

Sikre at hun ikke er gravid- Ex.u!

Ofte lokal peritoneal irritasjon evt. peritonittisk

Forsøke smertestillende;

Voltaren® supp

Nobligan® kapsl.

Morfin/Ketorax® im/iv

Innleggelse ved intraktable smerter eller ved mistanke om torsjon

8

BLØDNINGER

HOS IKKE GRAVIDE HOS GRAVIDE

9

BLØDNINGER-

HOS IKKE-GRAVIDE

Kan være akutte, men sjelden alvorlige

Organisk betingede blødningsforstyrrelser

Dysfunksjonelle blødninger

10

BLØDNINGER HOS IKKE-GRAVIDE

Organisk betingende blødningsforstyrrelser

Cervix ; lettblødende overgangssone -erytroplaki på cervix

cx.polypper

CIN-forandringer

cx.cancer

Corpus uteri; corpus polypper

myoma uteri

endometriose

endometriecancer

11

Dysfunksjonelle blødninger

Hormonell etiologi

I forbindelse med prevensjon

I perimenopausal periode

/klimakteriet

12

P.PILLER

Kombinasjons p.piller med samme dose hele syklus

LOETTE, Mikrogynon, Oraclon ( 20 mirkrog etinyløstradiol/ levonorgestrel )

Marvelon, Mercilon, Yasmin, Yasminelle

Kombinasjons p.piller som er sekvensielle:

Synfase, Qlaria

13

TILTAK & BEHANDLING

Gyn. anamnese

Gyn us. Cytologi?

Provera ®/ Primolut ® - gestagener ved dysfunksjonelle blødninger hos de helt unge/perimenopausale. Bytte p.piller?

Mirena® IUD

Cyclokapron ® - fibrinolysehemmer 2-3 tabl. X 3-4, evt iv.

evt. som del av tamponade

Behandling etter etiologi– evt.henvise til vurdering

14

BLØDNING HOS GRAVIDE-

1.TRIMESTER

ABORT

IMPLANTASJONSBLØDNING

EXTRAUTERIN GRAVIDITET

CX.POLYPPER /CX.DYSPLASIER/ CX.CANCER

15

SPONTAN ABORT

Svangerskap som går til grunne før fullgåtte 22 sv. uker

Forekomst

ca 50 % av alle påbegynte svangerskap

10-20 % av alle klinisk erkjente svangerskap

Ca 80 % skjer i 1.trimester

Etiologi

Føtale; genetiske defekter utgjør ca. 50%

Maternelle; hormonelle, anatomiske årsaker

Placentasykdom/ dårlig placentering?

16

SPONTANABORT

Risikofaktorer

Alder > 35 år (ca 20-25 %, > 40 år- 40%)

Infertilitet / IVF graviditet

Tidligere flere aborter (gjentagelsesrisiko; ca 20%-28%-30%)

Multipara

Inneliggende IUD

Autoimmune maternelle sykdommer

17

SPONTANABORT

Tiltak/ behandling

Vaginal inspeksjon, evt. fjerne sv produkter fra cx.kanalen

Vurdere behov for innleggelse ved stor blødning/smerter

Evt. henvise gyn.pol for ul.

Dersom ikke utført UL. Kontroll av s-HCG til verdi <5.

18

SPONTANABORT

Generelle råd

Småblødninger forekommer ofte 1-2 uker etter abort

Unngå coitus, karbad og bruk av tampong i 7-10 dager

Kontakte lege ved magesmerter, febrilia eller illeluktende utflod

Menstruasjonen kommer som regel etter 4-6 uker

19

EKSTRAUTERIN GRAVIDITET

Forekomst

Ca 1-2 % av alle graviditeter

98 % lokalisert i tuba uterina

Risikofaktorer

Tidligere ex.u / tidligere kirurgi

PID - Chlamydiainfeksjoner

IVF

Infertilitet

Prevensjonssvikt; IUD/sterilisering

20

EKSTRAUTERIN GRAVIDITET- EX. U

Diagnostikk

SMERTER

Blødninger, ofte spotting

Blødnings-sjokk

Diff.diagnoser

Spontanabort

Corpus luteum med blødning

Intrauterint svangerskap

S-HCG skal ca. dobles hver 2.dag (min 50% økning) til ca.7.svangerskapsuke

21

EX.U

Ved mistanke ; henvise!

22

CX.POLYPPER / DYSPLASIER

Gynekologisk undersøkelse med cyt.p ved residiverende blødninger i svangerskap

Henvise til vurdering ved gyn.pol

Cx. cancer er sjelden hos gravide –men forekommer

23

Mødredødsfall i Norge

Audit 2005-2009 ;26 dødsfall

8,7/100 000- ca 5 pr år

Dødsårsak

HYPERTENSJON/PREEKLAMPSI

TROMBOEMBOLISK SYKDOM

PSYKISK SYKDOM

BLØDNINGER

24

BLØDNING 2. & 3.TRIMESTER

En av de vanligste årsakene til innleggelse og operativ intervensjon i sv.skapet

Medfører oftere premature forløsninger og økt perinatal mortalitet enn i svangerskap uten blødninger

Potensielt farlig situasjon både for mor og foster

25

2.& 3. TRIMESTER BLØDNING

Etiologi

Lettblødende cervix

Tegningsblødning før fødsel?

Cervix polypper

Abruptio placenta

Placenta previa

Uterusruptur

26

ABRUPTIO PLACENTA

Løsning av placenta fra uterinveggen, delvis eller helt

Forekomst ; i 1-2 % av alle svangerskap ( 600/år)

Risikofaktorer Tidligere placentaløsning! ( 4-6%)

Røyking Hypertensjon/ PE Traumer

27

ABRUPTIO PLACENTA

Symptomer

SMERTER!

Blødning

Økt uterustonus

Ustabil pasient, blødningssjokk

Perinatal mortalitet er høy pga. blodtap også hos fosteret

28

PLACENTA PREVIA

29

PLACENTA PREVIA

Hos ca. 0.5 % av gravide. (ca. 300/år)

Økt risiko for kraftig blødning i svangerskapet, under fødsel eller peroperativt

Perinatal morbiditet og mortalitet oftest relatert til prematuritet

30

PLACENTA PREVIA

Symptomer

”Stille blødning” – smertefri blødning- ofte debut i 2/3 trimester

Postcoital blødning ikke uvanlig

Evt. etter hvert kontraksjoner

Dersom konstante kontraksjoner/økt uterustonus obs. abruptio

OM MAN IKKE VET PLACENTAS LOKALISASJON:

ALDRI PALPERE VAGINALT- GJERNE INSPISERE

31

HÅNDTERING AV GRAVIDE MED BLØDNING

Anamnese--tidligere obstetrisk historie-aktuelle svangerskap

Evt vaginal inspeksjon/palpasjon

Iv. tilgang , 1-2 venfloner

HUSK: ABC

Transport til sykehus, om mulig med følge av lege

32

TRUENDE PREMATUR FØDSEL?

Prematur fødsel; fødsel før sv.uke 37+0

6-7 % av alle fødsler

Premature rier; regelmessige, smertefulle kontraksjoner

(nedpressfølelse, korsryggsmerter)

Cervix påvirkning/ modning?

Ved tvil; henvis

NLSH Bodø mottar premature etter 26 uker ( 22+6-26 skal til UNN)

> uke 35 kan pas. henvises til nærmeste lokalsykehus i Nordland fylke

33

TILTAK

Vag.inspeksjon evt. palpasjon, cervix status ? Cervix åpning, lengde, konsistens?Fosterlyd?

Bricanyl sc 0,25 mg som tokolyse før transport- kan gjentas

Adalat tabl. 10 mg hvert 30. min i 2 timer (OBS. BT)

Om < sv.uke 34 vurdere Celeston Chronodose 12 mg im.(Betametason)

Tilkalle ”henteteam”/ kuvøseteam?

34

HYPERTENSJONPREEKLAMPSI

Hypertensjon og preeklampsi opptrer hos ca 8-10 % av gravide

En av de vanligste årsakene til maternell mortalitet

Kronisk hypertensjon (1-2 %) - risiko for ”superimposed PE”

Svangerskapsutløst hypertensjon (4 -5 %) –etter sv uke 20

Preeklampsi (3-4 %)

HELLP – syndrom/ Eklampsi

35

PREEKLAMPSI

Preeklampsi – opptrer hos 3-4 % av gravide

- etter 20.svangerskapsuke

BT >140/90 (vedvarende)

Proteinuri + 1 (>0,3 g)

Ødemer- raskt økende vekt

Preeklampsisymptomer; hodepine, synsforstyrrelser, magesmerter

kvalme, oppkast, redusert almentilstand

36

ALVORLIG PREEKLAMPSI

BT > 160/110

Proteinuri > +3 (> 3 gram)

Preeklampsi symptomer; cerebrale, visuelle, gastrointestinale

Grad av hypertensjon ikke alltid i god korrelasjon til alvorlighetsgrad

Indikasjon for ø-hjelp innleggelse-evt.antihypertensiva før transport? (Adalat ®)

Behandlingsmål: BT < 150/100

37

HELLP- SYNDROM

HELLP syndrom;

Hemolyse ELevated liverenzymes LP-low platelets

Epigastriesmerter og/eller smerter under høyre costalbue, kvalme/brekninger, red.almentilstand

Ikke alltid hypertensjon og proteinuri

Mistanke er indikasjon for ø-hjelp innleggelse

38

39

TRANSPORTFØDSLER

Totalt antall fødsler i Norge 2016: 60 047

Transportfødsler: 196 stk

3,3/1000

Sogn og Fjordane 11,8/1000

Nordland 3,8/1000

40

41

Transportfødsler 2016

Prehospital fødselsomsorg

RHF har ansvar for følgetjeneste for gravide/fødende > 1 t fra sykehus

Viktige vurderinger

Hjelp på stedet/jordmor

Hente team

Konsultere jordmor/gynekolog

Tilgjengelig transport

Dokumentere forløpet

42

HA MED

Avnavlingssett:

2 art.pinsetter

1 saks

Klype/bendelbånd

kompresser

Fødesett

(Sterilt) tøy

Sterile hansker

Jordmor sug

Jordmor stetoskop/Doppler

Kompresser

+ Syntocinon inj.

43

UNDERVEIS

Lite å gjøre…

Evt. Lytte på fosterlyd- dokumentere

Evt. Føde………….

44

PERINEAL STØTTE

Kontroller farten!

45

46

Etter fødselen

TØRK AV –STIMULERE OG HOLD BARNET VARMT

OBS.LUE!

Legg barnet på mors bryst

Avnavle etter at dette er gjort, gjerne la gjenværende snor være 20-30 cm.

Sette Syntocinon iv el im. 5 E etter at barnet er født

47

BLØDNING ETTER FØDSELEN

”DE FIRE T-ER” ETTER ALSO; TONUS- TISSUE- TRAUME- TROMBIN

TONUS: Gi Syntocinon® iv.5-10 E – opphever atoni Uterusmassasje Cyklocapron 1 gram iv Evt. Cytotec® (misoprostol) tabl. 0.2 mg x3 sublingualt/rectalt/p.o- kan gjentas

e. 20 min

TISSUE Fast trykk over fundus uteri og jevnt, fast drag i navlesnoren

for å forsøke å løsne/fjerne placenta

TRAUME Inspisere for evt. vaginale rifter som kan sutureres

TROMBIN Koagulopatier; blødning uten åpenbar årsak

48

Det viktigste er å være tilstede

Kvinnene føder oftest uten noe hjelp (perinealstøtte….?)

Tenk VARME og etter hvert avnavling av barnet

Og ikke glem mor og evt. blødning etter fødselen…..

49

Takk for

oppmerksomheten!

50

51

TRANSPORTFØDSLER

Totalt i Norge i 2009

62 213 fødsler

Transportfødsler: 201 stk

- 3,2 / 1000

I Nordland- 17 stk av 2662 fødsler

- 6,4 / 1000

I Nord Trøndelag- 13 stk

- 8,7 / 1000

52

TRANSPORTFØDSLER

Totalt i Norge i 2011

59 914fødsler ( >500 g/>22 u)

Transportfødsler: 145 stk

- 2,4 / 1000

Nordland 18/2489

- 7,2 /1000

Sogn og Fjordane- 12/1134

- 10,6 /1000

UTERUSRUPTUR

Sjelden tilstand

0,03-0,08 % av alle fødende

(10-30 pr år)

0,3-1,7 % av de som har arr i uterus

10-15 % opptrer utenfor sykehus

Symptomer

Smerter

Opphør av kontraksjoner/tonus

Blødning

Tap av fosterlyd

Maternell sirkulasjonssvikt!

54