Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine HerausforderungLevacher S. Lancet 1995;346:865-68. p=0,039 p=0,06 p=0,035 Reduktion der Mortalität durch Terlipressin Ioannou et al.,

Akutbehandlung der Ösophagusvarizen – eine Herausforderung

Tilman Gerlach

Leitender Arzt Gastroenterologie und Hepatologie

Kantonsspital St. Gallen

Eine Herausforderung? Warum?

Carbonell et al. HEPATOLOGY 2004;40:652– 659

32%

70%

Mortalität

http://www.youtube.com/watch?v=bgQYxBzjeg0

Outline

• Pathophysiologie d. Varizenentstehung

• Prädiktive Faktoren & Inzidenz

• Therapeutische Massnahmen

– allgemein

– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung

– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung

• TIPS

Portale Perfusion

normal Bei portaler Hypertension

Wer bekommt portale HT ?

IntrahepatischerWiderstand ↑

PosthepatischerWiderstand ↑

PrähepatischerWiderstand ↑

Portale Hypertonie

Portaler Flow ↑

Wer bekommt portale HT ?

IntrahepatischerWiderstand ↑

PosthepatischerWiderstand ↑

PrähepatischerWiderstand ↑

Portale Hypertonie

Portaler Flow ↑

PortalthromboseMilzvenenthrombose

Wer bekommt portale HT ?

IntrahepatischerWiderstand ↑

PosthepatischerWiderstand ↑

PrähepatischerWiderstand ↑

Portale Hypertonie

Portaler Flow ↑

Präsinosoidal PostsinusoidalSinusoidal

Veno-occlusive diseaseBudd-Chiari

ZirrhoseAlkohol-HepatitisMethotrexatHypervitaminosis A

SchistosomiasisSarkoidoseKongenitale FibroseArsen HepatopathieAzathioprin H.Frühe PBCFrühe PSC

Wer bekommt portale HT ?

IntrahepatischerWiderstand ↑

PosthepatischerWiderstand ↑

PrähepatischerWiderstand ↑

Portale Hypertonie

Portaler Flow ↑

Stenose Cava inferiorKonstriktive PerikarditisTrikuspidalinsuffizienzSchwere Re-He-Insuffizienz

Portale Hypertension

• Normaler Portosystemischer Druckgradient (HVPG) bis 5mm Hg

• Formation von Ösophagusvarizen ab einem HVPG von ~10mm Hg

• Ösophagusvarizenblutung typischerweise bei HVPG >12mm Hg

Portale Hypertension

• Normaler Leberblutfluss

~ 1500 mL/min

(=15-20% des cardiac output)

Pfortader2/3 d. Blutvolumens

A. hepatica 1/3 d. Blutvolumens60% des totalen O2

Einteilung der Ösophagusvarizen

Grad 1 Grad 2 Grad 3

Outline

• Pathophysiologie d. Varizenentstehung

• Prädiktive Faktoren & Inzidenz

• Therapeutische Massnahmen

– allgemein

– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung

– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung

• TIPS

Prädiktoren für erste Blutung

• Schweregrad der Lebererkrankung

• Wandspannung (T) der Varizen

T = (TP x r) x w –1

TP Transmuraler Druck (= HVPG)

r Radius (=Varizengrösse)

w Wanddicke (=Red Signs)

Nicht invasiv

Sehr invasiv

Invasiv (Endoskopie)

Risikofaktoren der ersten Varizenblutung

Varizengrösse

„red colour signs “

Varizenlokalisation (Fundusvarize)

Nicht-invasive PrädiktorenVarizengrösse und Stadium der Lebererkrankung

Child A Child B Child CRed

Signs

Klein Gross Klein Gross Klein Gross

6 % 15 % 10 % 26 % 20 % 42 % -

16 % 34 % 28 % 52 % 44 % 76 % +

Luketic VA. Gastroenterol Clin North Am 2000;29:337.

Varizenblutung - Prognose

endoskopische Therapie

bei allen Varizenblutungen indiziert

- Bei eingetretener Blutung

keine endoskopischen

Risikoparameter !

- Wichtigster Prognosefaktor:

Leberfunktion !

Outline

• Pathophysiologie d. Varizenentstehung

• Prädiktive Faktoren & Inzidenz

• Therapeutische Massnahmen

– allgemein

– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung

– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung

• TIPS

Soehendra 1997

Linksseitenlage Rechtsseitenlage

Lagerung des Patienten

Allgemeine Massnahmen

• Intensivmedizinische Überwachung

• Pulsoxymetrie

• Grosslumige Zugänge

• Basale BE: BB, TZ, Elektrolyte, Kreatinin, Gerinnung, Testblut

• Intubation

Bedeutung der Aspiration iR einer

Varizenblutung für das Überleben

Sanyal et al., Gastroenterology 1996

Indikation zur Schutzintubation frühzeitig und grosszügig stellen

Volumensubstitution oder Transfusion?

“The development of renal failure and hypovolemic shock was the only independent predictors of in-hospital mortality”

Cardenas et al, Hepatology 2001

The Cochrane Library 2009

Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage

Sarah Hearnshaw1, Susan Brunskill1, Carolyn Doree1, Chris Hyde1, Simon Travis2, Michael F Murphy1

„ We found no clear evidence for benefit or harm of the use red blood cell transfusion in patients with acute upper gastrointestinal bleeding“

Allgemeine Massnahmen

• Intensivmedizinische Überwachung

• Pulsoxymetrie

• Grosslumige Zugänge

• Basale BE: BB, TZ, Elektrolyte , Gerinnung, Testblut

• Intubation

• Erythromycin, Antibiose und Terlipressin

Gabe von Erythromycin Erythromycin 1-3mg/Kg KG

i.v., 20min vor Notfallendoskopie

Verbessert die Sicht und steigert vollständige

Magenentleerung auf 85-90%Coffin B, Gastrointestendosc2002

Antibiotische Prophylaxebei Blutung

Ryan BM. Gastroenterology 2004;126:1175-89.

p<0,001p=0,003

p=0,004

Metaanalyse(Patienten mit PTH)

Antibiotische Prophylaxe verbessert das Überleben um 9%

Quinolone oder iv-Cephalosporine für 5 bis 7 Tage sind zu bevorzugen

Terlipressin

01020304050607080

Blu

tungsk

ontrolle

Mort

alitä

t Tag

15

Mort

alitä

t Tag

42

in % Terlipressin (n=41)

Placebo (n=43)

Levacher S. Lancet 1995;346:865-68.

p=0,039

p=0,06p=0,035

Reduktion der Mortalität durch Terlipressin

Ioannou et al., Alimentary Pharmacol Ther. 2003

Terlipressin

• Verringert die Mortalität bei Varizenblutung

• Verringert die Notwendigkeit von sekundären Rettungsmassnahmen (TIPS, Ballonsonden etc.)

• Unterscheidet sich nicht signifikant von Somatostation

• Gilt als „drug of choice“ (Cochrane database)

Outline

• Pathophysiologie d. Varizenentstehung

• Prädiktive Faktoren & Inzidenz

• Therapeutische Massnahmen

– allgemein

– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung

– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung

• TIPS

Therapie von Ösophagusvarizen

mit Gummibandligatur

Gummibandligatur

Einsaugen der Varize in einen der

Endoskopspitze aufgesetzten Tubus, der

die Gummiringe trägt

Ligatur der angesaugten Varize durch

Überstülpen des Gummirings durch

Fadenzug von aussen

Ligatur-Beginn distal (ösophagocardialer

Übergang)

Wiederholung alle 2-3 Wochen bis zur

Varizeneradikation (meist 4-6x)

Gummibandligatur

7 Tage post Ligatur Vernarbung nach 3 Wochen

Komplikationen der Varizenligatur

• Re-Blutung aus Ligaturulkus in 12-30%

– Re-Blutung verursacht erhöhte Mortalität

– Vermeidung von Infektionen

• Erhöhung des Blutungsrisiko von Magen- und Fundusvarizen

Varizenligatur

Varizengummibandligatur

http://www.youtube.com/watch?v=FHERv38mjko

2:50

2:40

www.youtube.com/watch?v=BS2iANkjvYw

http://www.youtube.com/watch?v=LKHCmU1mLY8

2:10

Ballon-Tamponade

• Sengstaken-Blakemore-Sonde

eher Oesophagusvarizen

• Linton-Nachlas-Sonde

eher Fundusvarizen

in 86% erfolgreich

Teres J. Gastroenterology 1978;75:566-9.

Bei Versagen einer endoskopischen Therapie

Senkstaken Blackmore Sonde

Linton Nachlass Sonde

moderner……….

Der beschichtete selbstexpandierende Danis Stent

The use of self−expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding, Hubmann et al., Endoscopy 2003

Ösophagusstent

Vor Stententfernung Unmittelbar nach Stententfernung

The use of self−expanding metal stents to treat acute esophageal variceal bleeding, Hubmann et al., Endoscopy 2003

Fundusvarizen

Klassifikation Fundusvarizen

GOV1: Kont. Varizen aus Oesophagus,

die an die kleine Kurvatur ziehen.

GOV2: lange, oft geschlängelte Varizen,

die vom Oesophagus in den Fundus ziehen.

IGV1: Isolierte Fundusvarizen, oft geschlängelt.

IGV2: Ektope Varizen im Corpus, Antrum, peri-

pylorisch und im Duodenum.

BR = Blutungsrisiko über 2 Jahre nach

BR: 10%BR: 78%

BR: 55%

Butungsrisiko GV: 25% über 2 Jahre

N-butyl-2-Cyanoacrylat: Flüssiges Kunstharz, Gewebekleber

Schnelle Polymerisierung und Aushärtung in körperwarmer Flüssigkeit

(Blut)

Varizenokklusion von Fundusvarizen mit

Histoacryl

Indikation

Fundusvarizen- und schwer beherrschbare Ösophagusvarizenblutung

aktive Blutung und Sekundärprophylaxe der Fundusvarizenblutung

Therapie von Ösophagus- und Fundusvarizen

Okklusion mit Histoacryl

pro Einzelinjektion 0.5 ml Histoacryl®

Mischen mit 0.5 – 0.8 ml Lipiodol® in 2 ml-Spritze

Lipiodol verhindert zu schnelles Aushärten des Histoacryl® und

ermöglicht eine Röntgenkontrolle

Schutzbrille für alle Beteiligten

Technik

1. Vor-Injektion von 2-10 ml NaCl zur Verifizierung der

sicheren intravasalen Lage

2. Schnelle Injektion des Histoacryl® / Lipiodol® -Gemisches

3. Nachinjektion von 2 ml NaCl, dabei Nadelextraktion

ggf. wiederholen, aber keine einmalige Injektion

grösserer Histoacrylmengen, sonst Emboliegefahr

http://www.youtube.com/watch?v=KrnOPPvM820

Therapie von Fundusvarizen

Pulmonale und Arterielle Embolien nach

Histoacryl-Okklusion von Fundusvarizen

Lungenembolien Milzinfarkt(paradoxe Embolie)

Tan et al., Gastrointest Endosc 2002

Therapie von Fundusvarizen

Lungenembolie nach

Histoacryl-Okklusion von Fundusvarizen

Witthöft et al., Z Gastroenterol 2004

Outline

• Pathophysiologie d. Varizenentstehung

• Prädiktive Faktoren & Inzidenz

• Therapeutische Massnahmen

– allgemein

– Spezifisch bei Ösophausvarizenblutung

– Spezifisch bei Fundusvarizenblutung

• TIPS

TIPS (Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)

Transjugulärer Intrahepatischer Portosystemischer Shunt (TIPS)

TIPS vs Ligatur

Pomier-Layrargues et al, Gut 2001

Kein Überlebensvorteil ..... Aber weniger Re-Blutungen