Akut volumen és elektrolit zavarok Dr. Tislér András SE I.sz. Belgyógyászati Klinika 2012. Október
Jan 13, 2016
Akut volumen és elektrolit zavarok
Dr. Tislér András
SE I.sz. Belgyógyászati Klinika
2012. Október
Áttekintés
• Hypovolaemia• Na+
– Hyponatraemia
– Hypernatraemia
• K+
– Hypokalaemia
– Hyperkalaemia
• Ca++
– Hypercalcaemia
A folyadék (szabad víz) és Na-háztartás
• A szervezet 55-60% víz (70 kg – 40l)
• 2/3 (~30l) intracelluláris folyadék (ICF), 1/3 (10l)
extracelluláris folyadék (ECF)
• Oldott anyag koncentráció= ozmolaritás – ECF=ICF
• „Effektív” ozmólok
– ECF alapvetően Na (Cl, HCO3)
– ICF alapvetően K (foszfátok – ATP, creat-phosphate,
phospholipid)
• „Ineffektív ozmólok” (membrán átjárható) – urea,
glucose (diabetesben nem)
A folyadék (szabad víz) egyensúly
• Szérum ozmolaritás: 275-290 mosm/kg
– Számolt ozmolaritás (Na*2+urea+gluc)
– Mért-számolt ozmolaritás: ozmoláris rés ( ha >10-15
akkor a szérumban van valamilyen „nem mért
molekula” pl. ethanol, ethylen glycol
• Obligát ozmól termelődés – főleg Na, K, urea : 5-600
mosm/die – ami a legkoncentráltabb vizelet (1200
mosm/l) esetén is 4-500 ml vizeletet (így vízfelvételt)
tesz szükségessé. Ennél kevesebb vizeletürítés
esetén retenció következik be.
A folyadék (szabad víz) egyensúly
• vízvelvétel: irányítója a szomjúság az ozmoreceptorokon keresztül (ozmolaritás, ATII, ADH)
• Szabad víz visszatartás– ADH – V2 receptoron keresztül a corticalis
gyűjtőcsatornákban, aquaporin2 csatornákon keresztül– Ingere a
• Hyperozmolaritás• Hypovolaemia !!• Fájdalom, hányinger, stressz
• A vízvisszatartás feltétele • Megfelelő GFR• Aktív transzport a Henle-kacsban• ADH hatás
A Na - egyensúly
Bevitel/ürítés
100-250 mmol/d
Áttekintés
• Hypovolaemia• Na+
– Hyponatraemia
– Hypernatraemia
• K+
– Hypokalaemia
– Hyperkalaemia
• Ca++
– Hypercalcaemia
A hypovolaemia okai
• ECF volumen csökkent– Bevitel ↓– Extrarenalis Na (és víz)-vesztés
• GI (hányás, NG-szonda, fistula, hasmenés)• Bőr/légutak (persp insensibilis, égési sérülés)• Vérzés
– Renalis Na (és víz)-vesztés• Diuretikum (ozmotikus, nem-ozmotikus)• krónikus veseelégtelenség• Hypoaldosteronismus
– Renalis víz-vesztés• Diabetes insipidus (DI)
• ECF normál vagy megnőtt – de „effektív” volumen csökkent (pl intravazálisan)– Perctérfogat ↓ (szívelégtelenség)– Redistribúció (cirrhosis, nephrosis)– Vénás „tárolás” (sepsis)
Hypovolaemia
• Panaszok/tünetek– Alapbetegség tünetei– Szomjúság, gyengeség, szédülés, zavartság– ↓RR, ↑P, orthostat hypotonia, ↓ nyaki vénák, – Turgor ↓, ny.h. szárazság
Hypovolaemia
• Diagnózis– Anamnézis+fiz vizsgálat alapvető– Labor
• Kreat ↑, BUN ↑ ↑, Na ↑↓→, K↑↓→, alkalosis/acidosis– Vizelet
• Extrarenalis vesztés (nincs vesebetegség vagy diuretikum):Na <20mmol/l, ozmolaritás >450, fajsúly >1.015
• Renalis vesztés: Na >30 mmol/l• Terápia
– euvolaemia helyreállítása és a vesztés folyamatos pótlása• Isodex 5% gluc 278 mosm/l• NaCl 0,9% 308
mosm/l• Ringer Na, K, Ca, Cl 324 mosm/l• Ringer laktát Na, K, Ca, Cl. lactat 277 mosm/l• Rindex5 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 426 mosm/l• Rindex10 Na, K, Ca, Mg, Cl, gluc 703 mosm/l
Áttekintés
• Hypovolaemia• Na+
– Hyponatraemia
– Hypernatraemia
• K+
– Hypokalaemia
– Hyperkalaemia
• Ca++
– Hypercalcaemia
Hyponatraemia (<130-135mmol/L) okok
• Psudohyponatraemia– Norm osmolaritás
• Hyperlipidaemia, hyperproteinaemia, – Hyperosmolaritás
• Mannitol, hyperglycaemia (diabetesben)
• Hypoozmoláris hyponatraemia– Hypovolaemiás (Primer Na vesztés- sec víz visszaszívás)
• Bőrön keresztül• GI traktuson (hányás hasmenés, fistula)• Vesén keresztül (diuretikumok, hypoaldosteronismus, akut
veseelégtelenség polyuriás fázisa)– Euvolaemiás (primer víz visszaszívás – sec Na vesztés)
• Primer polydipsia • SIADH• ADH egyéb okból nő (pl.hányinger, fájdalom)• Hypothyreosis
– Hypervolaemiás (csökkent „effektív” kerinő volumen)• Nephrosis sy, cirrhosis, szívelégtelenség
SIADH okok
• Neuropsychiatriai– Meningitis, trauma, stroke, granuloma
• Pulmonalis– carcinoma, pneumonia, tbc
• Gyógyszerek (amelyek az ADH hatását fokozzák)– Morphine, tric antidepresszáns, vincristin, cyclophosphamid,
aspirin, indomethacin,SSRI
• Fájdalom, hányinger
Hyponatraemia
• Panaszok/tünetek– ECF→ICF vízáramlás: intracellularis oedema– Súlyosság a kialakulás sebességétől és abszolút
értékétől függ– Elsősorban CNS tünetek: hányinger, gyengeség,
meglassultság, lethargia, coma
• Diagnózis– Szérum/vizelet ozmolaritás– Volumen status– Vizelet Na koncentráció
Hyponatraemia
Hyponatraemia - terápia
• Tünetmentes, enye hyponatremia kezelendő?• Súlyos ill tüneteket okozó hyponatremia:
– 1-2 mmol/l/h Na konc emelés, de nem több mint 15 mmol/l/die
– Ha gyorsabb a korrekció: ozmotikus demyelinizáció/pontin myelinolysis
• Hypovolaemiás hyponatremia– Normovolaemia helyreállítása izotóniás NaCl oldattal
– Na pótlás az izoozmózis helyreállítására
• Euvolaemiás hyponatraemia– Vízmegszorítás, Na pótlás, ADH antagonista
• Hypervolaemiás hyponatraemia– Vízmegszorítás, víz>Na ürítés (FSD+só pótlás)
Hyponatraemia - terápia
• Na pótlás kiszámítása (mmol-ban):
– A becsült aktuális volumenhiány literben x 140 • izoozmoláris pótlás
– A folyamatos vesztés/ürítés literben x140• izoozmoláris pótlása
– Aktuális Na hiány: (140-aktuális Na koncentráció) x 0.6xTS
– 1L Salsol : 150mmol Na (1L szabad vízben)
– 1 amp 10 % NaCl: ~15mmol Na (10 ml szabad vízben)
– Vasopressin receptor antagonisták (conivaptan, tolvaptan)
Hypernatraemia - okok
• ECF→ICF szabad víz áramlás („shift” )• Primer Na bevitel (ritka)• Primer víz vesztés/vízfelvétel képtelensége
– Hypodipsia, csecsemő, idős, zavart beteg
– Extrarenalis vesztés• Persp insensibilis, égés• GI traktus (hasmenés, ozmotikus hashajtók)
– Renalis vízvesztés• Ozmotikus diurezis (urea, glucose, mannitol)• Diabetes insipidus
– Centrális– nephrogen
Hypernatraemia
• Panaszok/tünetek– A tünetek súlyossága a kialakulás sebességétől és
mértékétől függ
– ICF→ECF folyadék shift: ICF kontrakció• SAH, intracerebralis vérzés• Neurológiai tünetek, mentális változás, zavartság
• Diagnózis– Vizelet és szérum ozmolaritás
– Vizelet mennyiség
Hypernatraemia
Hypernatraemia - terápia
• 1-2 mmol/l/h Na konc csökkentés, de nem több mint 15 mmol/l/die– Ha gyorsabb a korrekció: intracerebralis oedema
• Ha szükséges volumenpótlás• Hypernatraemia korrekciója: a szükséges szabad víz
mennyisége literben:– (sNa-140)/140 X 0,6testsúly
– Milyen infúziót adjunk? („fél normál NaCl”, 5%glukóz-izodex)
• Diabetes insipiduus– Centrális:dAVP
– Nephrogen: sómegszorítás, thiazid diuretikum, NSAID
K háztartás
• ECF: 3-5,5 mmol/l, ICF 150 mmol/l (1:38 arány)• 2 szérum K ~ 400 mmol K deficit• ECF→ICF shift
– Inzulin, beta2 agonisták, alkalosis, • ICF→ECF shift
– Sejtszétesés, hyperosmolaritás (DKA), acidosis
• Napi bevitel: 40-120 mmol
• Kiválasztás két feltétele– Tubuláris áramlás– negatív tubuláris töltés
• Mineralocorticoid hatás • Nem felszívódó anionok (keton, HCO3, toluene)
K kiválasztás
Hypokalaemia - okok
• Csökkent bevitel (ritka) (éhezés)• ECF→ICF shift
– Alkalosis
– Anabolikus állapot, TPN
– Hypokalaemiás periodikus paralízis, barium toxicitás
• K vesztés– Nem-renalis (izzadás, GI-hasmenés)
– Renalis• Nagyobb tubularis áramlás (diuretikum, ozmotikus
diuretikum, gyógyuló akut veseelégtelenség)• Mineralocortikoid túlsúly (pl. Conn szindróma)• Nem felszívódó anion (hányás, 2-tip RTA, DKA, toluene)• Amphotericin, Liddle szindóma
Hypokalaemia
• <3 mmol/l – Izomgyengeség, hypoventilláció, paralysis,
rhabdomyolysis
– EKG: lapos T-k, magas U-k, PR megnyúlás, kamrai arrhythmia, digitalis toxicitás
• Diagnózis– Pseudohypokalaemia (leukaemia)
– ICF shift – anamnézis
– Vizelet K (<15 mmol/l)
– TTKG (transtubularis K gradiens)• A corticalis gyűjtőcsatorna intraluminális vs. a szérum K
koncentráció aránya
• TTKG=KCCD/Ks= [Ku/(Osmu/osms)]/Ks
Hypokalaemia
Hypokalaemia - terápia
• Vesztés csökkentése– Ha renalis: amilorid, triamteren,spironolakton ?
• Bevitel növelése (lehetőleg p.o.)
• KCl– Kaldyum 8 mmol/tabl
– K Retard, K durules 13 mmol/tabl
– KCl injekció 1mmol/ml, 20 mmol/amp
Hyperkalaemia - okai
• Pseudohyperkalaemia – kar hosszú leszorítása, haemolysis, thrombocytosis
• ICF - ECF shift (ritka)– Beta blokkoló, acidosis, hyperozmolaritás
• Csökkent ürítés (szinte mindig)– Veseelégtelenség (GFR csökkent)
– Csökkent distalis folyadékáramlás (hypovolaemia)
– Csökkent K szekréció• Csökkent Na reabszorpció a kortikális gyűjtőcsatornában (nincs
mineralocorticoid hatás)– Addison kór, CAH, ACEI vagy ARB, K spóroló diuretikumok– pseudohypoaldosteronismus
• Fokozott Cl reabsorpció– CyA, Gordon szindróma
Hyperkalaemia
• Panaszok/tünetek– Progresszív gyengeség, hypoventilláció, kamrai ritmuszavar
– EKG:magas csúcsos T-hullámok, megnyúlt QRS, kamrai ES-fibrilláció
• Diagnózis– Anamnézis: psudohyperkalaemia, gyógyszerek, ECF shift
– ECF volumen meghatározás
– Vizelet K >80 mmol/l
– TTG <10 csökkent vagy hiányos mineralocorticoid hatás
Hyperkalaemia
Hyperkalaemia - terápia
• Ca gluconat i.v. percek alatt• 10 E gyors inzulin+25-50 g gluc i.v. 0,5-1 h• Beta 2 izgató 0,5-1 h• NaHCO3 (4,2%) 200 ml 1-2h• Diuretikum (FSD)+NaCl inf órák• Resonium gyanta (p.o., beöntés) órák• Haemodialysis órák
• Ok felderítése és kezelése
Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok
• PTH-szint növekedésse összefüggő– Primer hyperparathyreosis, MEN szindóma– Li-kezelés
• Malignitással összefüggő– Solid tumor csont-metastasis– Solid tumor humoralis anyag termelése (PTHrP)
– myeloma, lymphoma (osteoclast aktiváló faktor)
• D-vitamin hatással összefüggő– D-vitamin intoxikáció– Sarcoidosis (1-25 OH D3 vitamin képződés)
• Gyors csontátépüléssel összefüggő
– Hyperthyreosis, immobilitás, A-vitamin intoxikáció
• Thiazid kezelés• Végstádiumú veseelégtelenség kezelése során
Hypercalcaemia (>2,65 általában >2,9-3,0) - okok
Hypercalcaemia - terápia
• Hidrálás+NaCl+FSD órák• Bisphosphonate 1-2 nap• Calcitonin órák• Glucocorticoid napok• Dialysis órák• Phosphate (p.o. vs i.v.) napok v.s. azonnal
A tudatzavar belgyógyászati okai
• Hypoxia/hypercapnia vérgáz
• RR ↑↓ vérnyomás
• Hypo-hyperglycaemia glucose
• Na↑↓ Na
• K↑↓ K
• Ca↑↓ Ca
• Intoxicatio
• hypovolaemia
• Vesebetegség kreat, BUN
• Májbetegség ammónia, GOT, GPT
• Endocrin
– Hypo- hyperthyreosis TSH
– Hypocorticismus cortisol
• Egyéb metabolikus