Akut sectio - Jordemoderforeningen · Teori og metode: Projektet udarbejdes som en MTV, hvor vi gennem natur- og samfundsvidenskabelige tilgange gør brug af kvantitative undersøgelser,

Denneopgave-ellerdeleheraf-måkunoffentliggøresmedforfatter(ne)stilladelsejf.Bekendtgørelseaf

lovomophavsretnr.1144af23.10.2014.

Bachelorprojekteterudarbejdetaf:PernilleGrønhøjSørensen,CamillaSandDige,

ElleKobberholmHöhrmannogNanaEkelundSchultz

Vejleder:LouiseLilleøreKjeldsen

JordemoderuddannelsenUniversityCollegeNordjylland

HoldJ14VModul14

Afleveringsdato:2.Juni2017

Antalanslaginkl.mellemrum:94.702

Akutsectioietorganisatoriskperspektiv

Enmedicinskteknologivurdering

Side 1 af 50

Resumé Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering

Problemfelt: Sectiofrekvensen er i dag stigende. På Aalborg fødegang var sectiofrekvensen 21 % i

2016. Efter det første sectio klassificeres kvinden som risikopatient i efterfølgende graviditet, ligesom

sectio kan medføre en række andre maternelle og neonatale komplikationer. Derfor har vi sat fokus

på at undersøge muligheden for at reducere sectiofrekvensen for kvinder i Robsons gruppe 1.

Problemformulering: Er det muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg

fødegang, og hvad er konsekvenserne heraf? Dette søges analyseret og vurderet inden for rammerne

af en medicinsk teknologivurdering (MTV).

Teori og metode: Projektet udarbejdes som en MTV, hvor vi gennem natur- og

samfundsvidenskabelige tilgange gør brug af kvantitative undersøgelser, internationale retningslinjer

samt nationale takstsystemer. Problemstillingen belyses gennem hovedelementerne teknologi,

patient, organisation og økonomi.

Analyse: Ved sectio såvel som vaginal fødsel forekommer en række risici, hvorved der vurderes flere

alvorlige komplikationer ifm. akut sectio. Derudover ses øget forekomst af fødselsangst hos kvinder

med en tidligere dårlig fødselsoplevelse og/eller et tidligere akut sectio. Sectiofrekvensen kan

reduceres vha. organisatoriske og kulturelle ændringer uden signifikant maternel og neonatal

betydning. De organisatoriske ændringer kan implementeres på Aalborg fødegang under påvirkning

af den nuværende organisation. Akut sectio findes økonomisk mere omkostningsfuldt end en vaginal

fødsel.

Syntese: Det er vanskeligt at fastsætte en ideel sectiofrekvens. En forudsætning for, at

sectiofrekvensen kan reduceres er, at reduktionen ikke er forbundet med flere risici og konsekvenser

end fordele for de fødende, Aalborg fødegang og økonomien. Her findes jordemoderens arbejde

essentielt ift. at understøtte den gode fødselsoplevelse.

Konklusion og anbefalinger: Med inspiration fra 9 organisatoriske og kulturelle interventioner på

Linköping fødegang, findes det muligt at reducere sectiofrekvensen på Aalborg fødegang. Dette vil

indebære en række konsekvenser for de fødende, økonomien samt organisationens struktur,

teknologi, opgaver og aktører. Konklusionen efterfølges af en række anbefalinger for implementering

af organisatoriske og kulturelle ændringer, på Aalborg fødegang.

Side 2 af 50

Abstract

Title: Emergency caesarean section - A medical technology assessment

Problem description: The frequency of caesarean section (CS) is currently increasing. At Aalborg

maternity ward (AMW) the frequency was 21 % in 2016. CS is known to cause maternal and neonatal

complications. In addition, women who previously had a CS are classified into a risk group in

subsequent pregnancies. This study investigates the possibilities of reducing the frequency of CS

among women within Robson’s group 1 at AMW.

Problem: Is it possible to lower the frequency of CS in Robson’s group 1 at AMW and what effects

could be expected? This will be analysed and evaluated within the methodical scope of a Medical

Technology Assessment (MTA).

Methodology: The thesis is carried out as an MTA with reference to quantitative studies and

international guidelines from the field of natural and social science. Economical cost will be

evaluated based on national charges. The focus will be addressed to four main elements; technology,

patient, organization and economy.

Analysis: Both vaginal birth and CS comes with certain risks. However, complications related to

emergency CS are typically more critical. In addition, an increased prevalence of fear of childbirth has

been found among pregnant women who previously had an emergency CS or a previous negative

birth experience. With no significant maternal and neonatal effects, it seems possible to reduce the

frequency of CS by organizational and cultural adjustments. Such adjustments can be implemented

into the existing organization at AMW under influence of the current organization. Furthermore CS is

more expensive compared to a vaginal birth.

Synthesis: It is difficult to determine the ideal frequency of CS. A reduction of the frequency, requires

no extended risks or consequences for women in labour, AMW and the economy. In the context of

supporting the positive birth experience, the midwife constitutes an essential element.

Conclusion and recommendations: It is possible to reduce the frequency of CS at AMW ward

through 9 organizational and cultural interventions as was observed at Linköping maternity ward.

This would affect the pregnant women, the economy and the organization at levels such as structure,

technology, tasks and operators. The conclusion is followed by recommendations regarding the

implementation of organizational and cultural adjustments at AMW.

Side 3 af 50

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning .......................................................................................................................................... 5

2.0 Problemformulering .......................................................................................................................... 7

2.1 Begrebsafklaring ............................................................................................................................ 8

3.0 Metode og teori ................................................................................................................................ 8

3.1 Medicinsk teknologivurdering ....................................................................................................... 8

3.2 Modtagere ..................................................................................................................................... 9

3.3 Projektets struktur ........................................................................................................................ 9

3.4 Videnskabsteoretiske overvejelser ............................................................................................. 10

3.5 Redegørelse og begrundelse for anvendt materiale ................................................................... 11

3.5.1 Teknologielementet ............................................................................................................. 11

3.5.1.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 11

3.5.1.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori ............................................... 12

3.5.2 Patientelementet ................................................................................................................. 12

3.5.2.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 13

3.5.2.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori ............................................... 13

3.5.3 Organisationselementet ....................................................................................................... 13

3.5.3.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 14

3.5.3.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori .......................................................... 14

3.5.4 Økonomielementet .............................................................................................................. 15

3.5.4.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 15

3.5.4.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori .......................................................... 15

3.6 Søgestrategi ................................................................................................................................. 16

4.0 Analyse af anvendt materiale.......................................................................................................... 17

4.1 Teknologielementet .................................................................................................................... 17

4.1.1 Præsentation ........................................................................................................................ 17

4.1.2 Resultater ............................................................................................................................. 18

4.1.3 Generel bedømmelse ........................................................................................................... 19

4.1.4 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger ....................................... 20

4.2 Patientelementet ........................................................................................................................ 21

4.2.1 Præsentation ........................................................................................................................ 21

4.2.2 Intern validitet ...................................................................................................................... 22

4.2.3 Resultater ............................................................................................................................. 26

4.2.4 Generel bedømmelse inkl. ekstern validitet ........................................................................ 27


Side 4 af 50

4.3 Organisationselementet .............................................................................................................. 29

4.3.1 Præsentation ........................................................................................................................ 29

4.3.2 Resultater ............................................................................................................................. 31


4.3.4 Organisationsanalyse ........................................................................................................... 33


4.4 Økonomielementet ..................................................................................................................... 40

4.4.1 Præsentation ........................................................................................................................ 40

4.4.2 Omkostninger ....................................................................................................................... 40



5.0 Syntese ............................................................................................................................................ 42

5.1 Kritik af metode og videnskabsteoretisk tilgang ......................................................................... 42

5.2 Den ideelle sectiofrekvens .......................................................................................................... 43

5.3 Jordemoderen og kvinden .......................................................................................................... 44

5.4 Forandringer koster penge .......................................................................................................... 44

6.0 Konklusion og anbefalinger ............................................................................................................. 45

References ............................................................................................................................................. 47

Bilagsliste ............................................................................................................................................... 50

Side 5 af 50

1.0 Indledning

Sectio er det hidtil mest benyttede operative indgreb på verdensplan og kan være livreddende for

både mor og barn (1). Indgrebets hyppighed varierer fra land til land og fra fødested til fødested.

I Danmark var den samlede sectiofrekvens 12,7 % i 1994, mens den i 2013 lå på 22,4 %. Dvs. at ca. 1

ud af 5 kvinder i dag føder ved sectio, og tallet synes stadig at stige (2). I 2013 udgjorde 64 % af de

22,4 %, akut sectio på førstegangsfødende (3). For førstegangsfødende er de mest almindelige

indikationer for akut sectio bl.a. dystoci og påvirket føtal hjertelyd (4, p. 48).

Stigningen i sectiofrekvensen kan til dels tilskrives den faglige og teknologiske udvikling, der

undertiden er sket inden for obstetrikken, fx forbedrede operationsteknikker, føtale

overvågningsmetoder m.m. (4, p. 110, 141). Derudover er mødrenes højere gennemsnitsalder, øgede

BMI, makrosomi, flere IVF- og flerfoldsgraviditeter og ændret praksis for fostre i sædepræsentation

ligeledes associeret med risiko for sectio (5, p. 19). I øvrigt ses en stigning i antallet af kvinder, der

ønsker sectio på maternal request (5, p. 157).

Af de kvinder, som får foretaget sectio, får over 20 % komplikationer (6, p. 490) som fx infektion,

blødning, skader på indre organer samt fødselsangst (4, p. 57, 59). Dette til trods for, at langt de

fleste komplikationer søges forebygget ved bl.a. højteknologisk forebyggende behandling som fx

blødnings- og antibiotikaprofylakse under indgrebet (4, p. 145, 152). Ydermere ses en øget risiko på

ca. 25 % for akut sectio ved en evt. ny graviditet (5, p. 140), samt en øget risiko for uterusruptur,

hvorved kvinden vil blive klassificeret som risikopatient efter det første sectio (4, p. 22).

Foruden de maternelle risici er der ved sectio øget risiko for en række neonatale komplikationer,

såsom lav Apgar score, respiratorisk distress syndrom og udvikling af immunologiske sygdomme

senere i livet (4, p. 59).

World Health Organisation (WHO) fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er

associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn (7, p. 1). Derfor arbejdes der flere

steder, internationalt såvel som nationalt, på at reducere sectiofrekvensen til dette niveau. I

Danmark har bl.a. Jordemoderforeningen sat fokus på dette med foredraget ”Jordemoderen og

kejsersnittet”, hvor netop reduktionen af sectiofrekvensen har været på dagsordenen (1).

På Linköping Universitetshospital i Sverige blev der i 2006 implementeret 9 organisatoriske og

kulturelle interventioner i fødselshjælpen, som havde til formål at reducere sectiofrekvensen. De 9

interventioner omhandlede bl.a. øget fokus på tværfagligt samarbejde og obstetriske kompetencer.

Implementeringen rettede sig primært mod Robsons gruppe 1, og viste i denne gruppe et fald i akut

sectio fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015. I samme periode faldt den samlede sectiofrekvens på

Linköping Universitetshospital fra 20 % til 11 % (8, p. 580). Noget tyder derfor på, at fx øget fokus på

Side 6 af 50

tværfagligt samarbejde og obstetriske kompetencer kan reducere sectiofrekvensen, og dermed øge

antallet af vaginale fødsler.

I Danmark har denne strategi inspireret fødegangen på Regionshospitalet Herning til at foretage

samme implementering (bilag 1), hvorfor vi finder det interessant at undersøge om lignende

ændringer kan implementeres på et fødested som Aalborg fødegang, der med sin samlede

sectiofrekvens på 21 % i 2016 (bilag 2) synes repræsentativ for landsgennemsnittet på 22,4 % i 2013

(2).

På de danske fødesteder er der over en årrække sket en centralisering og omorganisering af

fødselshjælpen, hvilket kan have haft indflydelse på sectiofrekvensen. Centraliseringen er sket

gennem flere trin, hvor fødslerne tidligere primært er foregået i hjemmet, senere er flyttet til

fødeklinikker, og til sidst ind på hospitalernes højtspecialiserede fødeafdelinger. Fra politisk side kan

dette begrundes med ønsket om at højne kvaliteten ved at have ekspertisen samlet omkring færre

fødesteder, og samtidig have fokus på de økonomiske fordele ved bl.a. kun at drive få fødesteder (9,

p. 17). I dag fylder det økonomiske perspektiv stadig meget på fødegangene i form af gentagne

effektiviseringer og nedskæringer, hvorfor det synes modsætningsfyldt, at frekvensen for

omkostningsfulde indgreb, som fx akut sectio, er stigende. Det synes derfor interessant at undersøge,

om en omorganiseringen af fødselshjælpen på Aalborg fødegang, kan have indflydelse på

sectiofrekvensen.

Som nævnt, er der et øget internationalt og nationalt fokus på reduktionen af sectiofrekvensen,

hvilket understøtter emnets relevans, mens jordemoderens væsentlige rolle ifm. fødselshjælpen

understreger dets jordemoderfaglige relevans.

Ifølge Autorisationslovens tilhørende Cirkulære for jordemodervirksomhed §1 indbefatter

jordemoderens selvstændige virksomhedsområde det ukomplicerede og spontane fødselsforløb (10).

Ifm. stigningen i sectiofrekvensen synes jordemoderens selvstændige kerneopgaver dermed

begrænsede, da flere opgaver ifm. fødslen vil overgå til andre faggrupper. Jf. §8, stk. 2 fremgår det

dog, at jordemoderen er forpligtet til at bistå lægen i komplicerede forløb (10).

Jordemoderen skal i sit arbejde, jf. Autorisationslovens § 17 udvise omhu og samvittighedsfuldhed

(11). Til dette kan jordemødrene læne sig op ad de Etiske retningslinjer for jordemødre, der

foreskriver, at jordemoderen skal tilstræbe, “at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den

spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og

personlig vækst” (12, pkt. 4). Dette gøres bl.a. ved at “medvirke til at fastholde og styrke den gode

fødsel” og dermed modvirke forhold, der kan virke forstyrrende eller hindrende for den gode fødsel

jf. pkt. 1 (12), såsom indgreb uden medicinsk indikation. Endvidere foreskriver Sundhedsstyrelsen, at

Side 7 af 50

den jordemoderfaglige indsats bør understøtte det naturlige fødselsforløb og styrke den fødendes

mestringsevne (5, p. 150).

En stor del af jordemoderens arbejde er således at fremme det ukomplicerede fødselsforløb, her

forstås den vaginale fødsel, da der her ses en række gevinster for både mor og barn. Ved den

vaginale fødsel forekommer en øget frigivelse af oxytocin, som medvirker til både fysiske og psykiske

fordele, såsom kontrahering af uterus, der mindsker blødningsrisikoen. Oxytocinudskillelsen

understøtter ligeledes ammeetableringen og tilknytningen mellem mor og barn (6, p. 435). Efter den

vaginale fødsel følger som regel et kort, ukompliceret barselsophold på sygehuset, eller kvinden kan

vælge at tage hjem ambulant (5, p. 175). Disse kvinder klassificeres ikke som risikopatient ved en evt.

ny graviditet og fødsel (4, p. 5). Den vaginale fødsel er dog ikke ensbetydende med en risikofri fødsel,

da der også kan forekomme komplikationer af fysisk såvel som psykisk karakter i relation til denne.

Af psykiske komplikationer kan nævnes fødselsangst, der, som følge af en traumatisk oplevet fødsel,

kan opstå uafhængig af fødselsmåde. Som resultat af dette ses bl.a., at sectio på maternal request

primært ønskes af flergangsfødende, oftest begrundet med en tidligere negativ fødselsoplevelse (5,

p. 157-158). Som nævnt betegnes kvinden som risikopatient efter det første sectio, hvorved

jordemoderen altså mister en del af de fødsler hun selvstændigt kan varetage, såfremt flere og flere

kvinder har et sectio bag sig. Kvindens klassificering som risikopatient vil ligeledes minimere hendes

muligheder i fødslen, idet fx vandfødsel og hjemmefødsel ikke anbefales til kvinder med tidligere

sectio (5, p. 140).

Kvindens oplevelse af fødslen, de mange komplikationer ifm. sectio, det øgede internationale og

nationale fokus samt jordemoderens virksomhedsområde taler for, at vi i vores praksis sætter fokus

på at understøtte de ukomplicerede forløb og sikre, at det første sectio kun udføres på de rette

medicinske indikationer. Foruden kvindens og det organisatoriske perspektiv, er det økonomiske og

teknologiske aspekt essentielt ift. sectiofrekvensen, herunder hvilke risici og omkostninger, der er

forbundet med hhv. vaginal fødsel og akut sectio.

Der er altså flere perspektiver, der indgår i bearbejdning af vores problemstilling, hvorfor vi finder

det relevant at belyse problemstillingen gennem en medicinsk teknologivurdering.

Dette leder os til følgende problemformulering:

2.0 Problemformulering

Er det muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg fødegang, og hvad er

konsekvenserne heraf? Dette søges analyseret og vurderet inden for rammerne af en medicinsk

teknologivurdering.

Side 8 af 50

2.1 Begrebsafklaring Medicinsk teknologivurdering (MTV) defineres som en “alsidig, systematisk vurdering af

forudsætningerne for og konsekvenserne af, at anvende medicinsk teknologi”. Medicinsk teknologi

defineres som “procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og

rehabilitering inklusiv apparatur og lægemidler” (13, p. 16).

Robsons gruppe 1: Robsons klassifikationsmodel er et internationalt metodologisk værktøj, som

klassificerer gravide og fødende på baggrund af obstetriske parametre. Robsons gruppe 1 indbefatter

førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling, GA> 37 uger i spontan fødsel (7, p. 6).

3.0 Metode og teori

I følgende afsnit redegøres og begrundes først for den medicinske teknologivurdering som metode,

samt udvalgte modtagere. Herefter præsenteres projektets struktur og videnskabsteoretiske

overvejelser. Dernæst følger en redegørelse og begrundelse for hvert hovedelement, herunder

udvalgt empiri, teori og MTV-spørgsmål. Slutteligt beskrives projektets søgestrategi.

3.1 Medicinsk teknologivurdering

Projektets metode er en medicinsk teknologivurdering (herefter MTV). En MTV giver som nævnt

forudsætninger for beslutningstagen gennem systematisk vurdering af konsekvenser ved anvendelse

af en medicinsk teknologi (13, p. 16). Medicinsk teknologi kan bl.a. defineres som forebyggelse,

behandling, pleje og rehabilitering. Derudover kan organisering inden for sundhedsvæsenet ses som

medicinsk teknologi (13, p. 16). Den medicinske teknologi kan derfor vægtes afhængigt af MTV’ens

problemstilling. Da vi ønsker at undersøge, om det er muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons

gruppe 1 på Aalborg fødegang og hvilke konsekvenser dette vil medføre, finder vi det relevant at

belyse vores problemformulering gennem en organisationsorienteret MTV, da denne har til formål at

vurdere, hvordan en bestemt teknologi kan indpasses i en bestemt institution (13, p. 93).

MTV’en har til formål at fremlægge forskningsbaserede argumenter inden for 4 hovedelementer:

teknologi, patient, organisation og økonomi, som kan bruges til prioriteringer og beslutninger i

sundhedsvæsenet (13, p. 15).

Eksisterende viden er essentielt mhp. at dokumentere MTV’ens resultater og underbygge

konklusioner og anbefalinger (13, p. 49). MTV’en er endvidere kendetegnet ved at være

flervidenskabelig, og anvender derfor flere videnskabelige discipliner (13, p. 15).

Side 9 af 50

Denne MTV inkluderer alle 4 hovedelementer, idet alle synes at have deres berettigelse ift.

bevarelsen af vores problemformulering. Hovedvægten lægges på organisationselementet, da vi som

jordemødre gennem Sundhedsloven bl.a. er forpligtede til at sikre høj kvalitet i organisationen (14, §

2). Pga. opgavens omfang vælger vi at behandle teknologi-, patient- og økonomielementet knapt så

dybdegående.

Formålet med denne MTV er således, gennem belysning af de 4 hovedelementer, at

undersøge mulighederne for påvirkning af sectiofrekvensen på Aalborg fødegang samt at vurdere

konsekvenserne heraf.

3.2 Modtagere

Denne MTV henvender sig til beslutningstagere pa det obstetriske område. Dette gælder særligt

regionrådspolitikere og ledelsen på Aalborg fødegang, da de har beslutningskompetencer vedr.

tilrettelæggelsen af fødselshjælpen.

3.3 Projektets struktur

Projektet er struktureret omkring de 4 hovedelementer. Der redegøres først for den valgte metode

og de videnskabsteoretiske overvejelser. Dernæst præsenteres og begrundes de 4 hovedelementer

teknologi, patient, organisation og økonomi med tilhørende MTV-spørgsmål, samt udvalgte kilder,

der findes relevante til belysning af disse. Efterfølgende analyseres de nævnte kilder vha. relevante

analyseredskaber, hvilket vil resultere i besvarelse af elementernes MTV-spørgsmål. Slutteligt

fremlægges kritik af projektets metode, hvorefter hovedelementernes delresultater diskuteres og

vurderes i en syntese, efterfulgt af MTV ‘ens konklusion og anbefalinger.

Side 10 af 50

Figur 1: Projektets struktur

3.4 Videnskabsteoretiske overvejelser

Som tidligere beskrevet, er en MTV en flervidenskabelig metode. I dette projekt bevæger vi os inden

for det empirisk-analytiske paradigme, da vi med samfundsvidenskabelige og naturvidenskabelige

metoder søger at beskrive, hvilke muligheder der er for påvirkning af sectiofrekvensen på Aalborg

fødegang, samt hvilke konsekvenser dette vil medføre. Paradigmet knytter sig tæt til afdækning af

forholdet mellem årsag og virkning (15, p. 58).

I teknologi- og patientelementet benyttes en naturvidenskabelig tilgang, hvor nøgleordene bl.a. er

målbarhed, årsag og virkning. Idealet om målbarhed kan efterstræbes i stort set enhver

sammenhæng i sundhedsvæsenet, hvor selve målingen fordrer en objektivisering af det, vi ønsker at

måle. I naturvidenskaben antages det, at der eksisterer årsagssammenhænge, og målet er derfor at

finde den lovmæssighed, der forbinder årsag og virkning (16, p. 55-56).

I patientelementet undersøges, hvilken betydning akut sectio har for kvindens fødselsoplevelse. Til

dette ønskes at finde kausale forhold, som henviser til en forklaring eller en sammenhæng mellem

fødselsoplevelse og fødselsmåde, også kaldet årsagsforklaring. Denne er den mest grundlæggende

forklaringstype, der ofte fremhæves som et ideal inden for al videnskab, særligt naturvidenskaben

Side 11 af 50

(16, p. 84). I kvantitativ forskning er det blevet mere og mere udbredt, at benytte livskvalitet som

måleenhed (13, p. 41), og som i denne sammenhæng kan sammenlignes med fødselsoplevelse.

Denne måleenhed synes relevant, når vi i et større og mere generelt perspektiv ønsker at undersøge,

hvordan akut sectio påvirker kvinderne, og dermed ikke deres individuelle oplevelser.

I teknologielementet er hensigten at belyse, hvilke komplikationer akut sectio kan medføre

sammenlignet med vaginal fødsel, og dermed at give en funktionalistisk forklaring på vaginal fødsel

og sectio som fødselsmåde. Hensigten er således ikke at se tilbage efter en årsag, men derimod kigge

fremad mod den virkning, som fødselsmåderne medfører (16, p. 85).

I organisations- og økonomielement synes det relevant at anvende et samfundsvidenskabeligt

perspektiv. Samfundsvidenskaben beskæftiger sig med en række aspekter af menneskeskabte

fællesskaber såsom sociale, økonomiske og politiske forhold (17, p. 16). Samfundsvidenskaben

undersøger, hvordan hvert enkelt individ tilpasser sig det sociale system (17, p. 19-22), fx hvordan de

forskellige fagprofessioners arbejdsopgaver og roller er organiseret på landets fødegange. Det

særlige kendetegn ved samfundsvidenskaben er dermed, at den på den ene side anvender

humanvidenskablige metoder som forudsætter forståelse og indlevelse i menneskers livssituation. På

den anden side anvendes også naturvidenskabelige metoder til at blotlægge årsagssammenhænge

og opstille sundhedsøkonomiske analyser (17, p. 16).

I denne MTV anvendes samfundsvidenskaben til at klarlægge omkostningerne forbundet med hhv.

akut sectio og vaginal fødsel og anvendes yderligere til at undersøge, om det er muligt at påvirke

sectiofrekvensen ved organisatoriske ændringer i fødselshjælpen, og i så fald hvordan.

3.5 Redegørelse og begrundelse for anvendt materiale

3.5.1 Teknologielementet

For at afklare teknologiens betydning for den valgte problemformulering, er det nødvendigt at

udforske teknologiens risici og fordele. Vi stiller derfor følgende MTV-spørgsmål:

3.5.1.1 MTV-spørgsmål

Til besvarelse af MTV-spørgsmålet udvælges og fokuseres på følgende maternelle komplikationer:

Perineal- og abdominalsmerter under fødslen, bristninger, tidligt post partum blødning, længde af

� Hvilke maternelle og neonatale komplikationer kan være forbundet med hhv. akut

sectio og vaginal fødsel for fødende i Robsons gruppe 1?

Side 12 af 50

hospitalsindlæggelse, hysterektomi forårsaget af post partum blødning, skader på blære og urinveje,

sårinfektion samt uterusruptur ved efterfølgende fødsel.

Ved neonatale komplikationer fokuseres på: indlæggelse på neonatalafdeling, hypoksisk iskæmisk

encephalopati (HIE) og neonatal respiratorisk morbiditet.

Komplikationerne er udvalgt, da disse enten synes at forekomme hyppigt eller synes at kunne have

alvorlige akutte såvel som langsigtede konsekvenser for mor og barns overordnede sundhed (4).

3.5.1.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori

Til besvarelsen af teknologielementets MTV-spørgsmål benyttes guidelinen ”Caesarean section” der

er udarbejdet af The National Institute for Health and Care Excellence (herefter NICE).

NICE er en britisk organisation, der udvikler nationale evidensbaserede kliniske guidelines mhp. at

forbedre sundheden (18). Guidelines kan beskrives som fagligt udviklede udsagn, der bør indgå i

fagpersoners og patienters beslutninger om behandling, hvor formålet er at påvirke fagpersoners

indsats ved at opsætte klare anbefalinger for en bestemt behandling (bilag 8, p. 3).

Guidelinen er udarbejdet af relevante sundhedsprofessionelle, herunder læger og jordemødre, og

omhandler anbefalinger ifm. akut og elektivt sectio samt sectio på maternal request. Vi har udvalgt

guidelinens kapitel 4 ”Women-centred care”, da dette omhandler risici og fordele for mor og barn

ved elektivt sectio sammenlignet med vaginal fødsel (4, p. 48). Grundet manglende litteratur

omhandlende akut sectio sammenlignet med vaginal fødsel, findes denne kilde anvendelig til

besvarelse af MTV-spørgsmålet. Guidelinen er senest opdateret i 2012 og baseres på seneste

evidensbaserede viden.

Til vurdering og analyse af guidelinen benyttes AGREE (Appraisal of Guidelines for Research &

Evaluation) (bilag 8), som er et universelt redskab, der primært er udarbejdet mhp. at hjælpe brugere

og dem, der udarbejder guidelines til at vurdere den metodologiske kvalitet af kliniske guidelines

(bilag 8, p. 1). Vi finder dette redskab relevant at benytte projektet, da det giver os mulighed for at

vurdere kvaliteten af den valgte guideline.

3.5.2 Patientelementet

Det er nødvendigt at udforske patientaspektet i en MTV, når teknologi, organisation og økonomi

involverer mennesker, særligt da der i nutidens sundhedsvæsen er øget fokus på patientens

oplevelse, samtykke og autonomi (13, p. 110). Vi finder det essentielt at beskæftige os med

patientens perspektiv, da det i høj grad er for patienten at projektets medicinske teknologi kan have

konsekvenser. I denne sammenhæng søger vi at undersøge, hvilken betydning akut sectio, har for

patienten, altså den fødende kvinde.

Side 13 af 50

Dette leder os til følgende MTV-spørgsmål:


3.5.2.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori

Til besvarelsen af MTV-spørgsmålet søges patientelementet belyst vha. forskningsartiklen “Self

reported fear of childbirth and its association with women’s experience and mode of delivery: A

longitudinal population-based study”. Forskningsartiklen er skrevet af Christina Nilsson, Ingela

Lundgren, Annika Karlström og Ingegerd Hildingsson (herefter Nilsson et. al). Artiklen er publiceret i

2011 i det peer reviewed tidsskrift “Women and Birth” (19, p. 114), (20), og er altså et nyere studie,

som bidrager med relevant og relativ ny viden ift. besvarelse af MTV-spørgsmålet. Tidsskriftet

angiver en impact factor på 1,525 i 2016 (21).

Artiklen er et kvantitativt observationelt studie med prospektiv indsamling af data, indsamlet på 3

hospitaler i det nordlige Sverige i 2007. Formålet med studiet var at udforske sammenhængen

mellem fødselsangst, -oplevelse og -måde. Det konkluderes, at fødselsangst både kan associeres med

en tidligere negativ fødselsoplevelse og akut sectio (19, p. 117), hvorfor studiet synes relevant til

belysning af projektets MTV-spørgsmål og problemformulering.

Til vurdering af artiklen anvendes hovedsageligt teori fra Svend Juuls metodebog “Epidemiologi og

evidens”, der beskriver den konkrete anvendelse af epidemiologisk metode, hvilket gør os i stand til

kritisk at fortolke studiets metode og resultater. Analysemetoden findes anvendelig som redskab, da

den uddybende redegør for kvantitativ metode samt vurderingen af kvaliteten heraf (22, p. 9).

3.5.3 Organisationselementet

Organisationselementet er en væsentlig faktor for udarbejdelsen af en MTV, da sundhedsvæsenets

organisationer er sociale systemer, hvori mennesker agerer (13, p. 122). Organisationselementet

fokuserer typisk på organisatoriske forudsætninger og forandringsprocesser knyttet til det konkrete

behandlingsforslag (13, p. 121). I henhold til vores problemstilling vil det sige, at det ikke synes muligt

at komme med forslag til organisatoriske ændringer, såfremt der ikke foreligger en organisatorisk

analyse af mulighederne for implementering af disse.

Derfor stilles følgende MTV-spørgsmål:

� Hvilken betydning kan fødselsmåden have for kvindens fødselsoplevelse?

Side 14 af 50


3.5.3.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori

Til besvarelsen af MTV-spørgsmålet søges organisationselementet belyst vha. den svenske

forskningsartikel: “Avoiding the first cesarean section-results of structured organizational and

cultural changes”. Artiklen er skrevet af Marie Blomberg, og publiceret i 2016 i det internationale,

faglige, peer reviewed tidsskrift Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica som samme år havde

en impact factor på 2.191(23).

Artiklen omhandler et observationelt kvalitetsforbedringsprojekt iværksat på Linköping fødegang fra

2006-2015, der havde til formål at undersøge, hvordan det første sectio kan undgås gennem

organisatoriske og kulturelle ændringer med særlig fokus på Robsons gruppe 1. Studiets resultater

viser bl.a., at sectiofrekvensen i denne gruppe faldt fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015 efter

implementering af 9 interventioner på fødegangen (8, p. 581). Blomberg finder således relevante

resultater ift. studiets formål. Vi finder denne artikel anvendelig til besvarelsen af

organisationselementets MTV-spørgsmål og belysning af problemformulering, da vi ved brug af

denne opnår svar på, hvordan det er muligt at påvirke sectiofrekvensen vha. organisatoriske

ændringer.

Til analyse og vurdering af Blombergs artikel anvendes SQUIRE (Standards for Quality Improvement

Reporting Excellence), som er en 19-trins guideline til brug ved publicering af

kvalitetsforbedringsprojekter i sundhedsvæsenet. Guidelinens formål er, at bidrage til at styrke den

evidensbaserede baggrund i kvalitetsforbedringsprojekter ved at sikre, at beskrivelserne af

projekterne er komplette, præcise og transparente (24). SQUIRE anvendes her som et redskab i

analysen til eksplicit at specificere elementer, der er væsentlige i en generel bedømmelse af artiklen.

Ved vurdering af muligheden for implementeringen af organisatoriske og kulturelle interventioner er

informationer om en organisations nuværende organisering nødvendig. Her inddrages

organisatoriske oplysninger indhentet via en uformel samtale med chefjordemoder ved Aalborg

fødegang, Lisbet Hammer (bilag 2). Samtalen bidrager med organisatoriske oplysninger vedr. Aalborg

fødegang, hvilket gør det muligt at få indsigt i den organisation, hvori den nye medicinske teknologi,

� Hvordan påvirkes sectiofrekvensen af organisatoriske ændringer?

� Hvilke organisatoriske konsekvenser vil implementeringen af organisatoriske ændringer

have på Aalborg fødegang?

Side 15 af 50

vi ønsker at finde frem til, skal bringes i spil (13, p. 125)1. I en organisationsanalyse vil vi redegøre for

og anvende Harold J. Leavitts systemmodel (herefter Leavitts systemmodel), som er en model for

organisationsforandring, hvor der skelnes mellem struktur-, teknologi-, opgave- og aktørvariabler.

Modellen benyttes som inspiration til at indkredse og udvælge de ændringer, der er centrale for

organisationsanalysens problemstilling (13, p. 127).

3.5.4 Økonomielementet

Inden er medicinsk teknologi sættes i spil, synes det relevant at afdække, hvilke økonomiske

konsekvenser, der vil være forbundet hermed. I en MTV er formålet med det økonomiske element at

fremlægge informationer om det nødvendige ressourceforbrug ved anvendelse af medicinske

teknologier, og sammenligne med de sundhedsgevinster, der opnås herved (13, p. 144). Dette

resulterer i informationer om, om en påvirkning af sectiofrekvensen vil resultere i en økonomisk

gevinst eller ej. Udgangspunktet for økonomielementet er således at undersøge, hvorvidt den

medicinske teknologi er attraktiv i et samfundsøkonomisk perspektiv (13, p. 143).

Dette leder os til følgende MTV-spørgsmål:


3.5.4.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori

Til besvarelsen af økonomielementets MTV-spørgsmål, synes det relevant at afdække de økonomiske

konsekvenser forbundet med hhv. vaginal fødsel og akut sectio. Til dette benyttes taksten over

diagnoserelaterede grupper (DRG) fra Sundhedsdatastyrelsens "Takstsystem - vejledning" (25). DRG-

taksterne er en samlet beskrivelse af afregningsregler og takster, som regionerne anvender ifm.

afregning af en behandling af en patient (25, p. 6) herunder fødende og barslende kvinder på

fødegange. Taksterne fastsættes på baggrund af gennemsnittet af den enkelte patients samlede

ressourcetræk på sygehuset og inkluderer bl.a. lønudgifter til personale (25, p. 33).

Dette er relevant i projektet, da det giver mulighed for, gennem en simpel omkostningsanalyse (9, p.

95), at sammenligne omkostningerne ved hhv. vaginal fødsel og akut sectio.

1 Samtalen blev afholdt, da skriftligt svar via e-mail ikke lod sig gøre grundet praktiske omstændigheder (bilag 2)

� Hvilke økonomiske konsekvenser vil påvirkningen af frekvensen af hhv. vaginal fødsel og

akut sectio i Robsons gruppe 1 medføre?

Side 16 af 50

3.6 Søgestrategi

Ved udarbejdelse af en MTV er det essentielt, at der foretages en systematisk litteratursøgning, da

en MTV i høj grad bygger på eksisterende viden, samt publicerede og upublicerede studier mhp. at

dokumentere resultater og underbygge konklusioner og anbefalinger (13, p. 49).

Som metode til udvælgelse af empiri og teori er der foretaget en systematisk litteratursøgning i hvert

hovedelement (bilag 3). Forudsætningen for at inddrage litteraturbaseret dokumentation er, at der

er anvendt internationalt anerkendte databaser (13, p. 49). Vi har derfor primært læst og vurderet

videnskabelige artikler fra de tilgængelige internationale, sundhedsfaglige databaser: CINAHL,

PubMed og Cochrane Library (bilag 4-6). I samtlige databaser har vi foretaget engelske

emneordssøgninger med kombinationer af ord afhængig af relevans for hvert enkelt hovedelement

(bilag 4-7).

Da litteraturen omhandlende sectio er særdeles omfangsrig har vi, til teknologielementet, valgt at

tage udgangspunkt i den internationalt anerkendte NICE-guideline “Caesarean section”. Vi har valgt

denne kilde, da guidelinen er baseret på en lang række nyere forskningsartikler, som er relevante for

besvarelse af teknologielementets MTV-spørgsmål, idet denne indeholder evidensbaseret viden

omkring risici og fordele ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel. Guidelinen er fundet via NICEs

hjemmeside (4) (bilag 4).

Til patientelementet tilvalgte vi filtre som årstal og sprog, for at finde litteratur omhandlende

studiepopulationer, der er repræsentative for fødselshjælpen i Danmark i dag (bilag 5). Som

eksempel har praksis ændret sig gennem årene ift. fx indgrebsprocedurer. Udvælgelsen skete først

gennem titler, herefter via gennemlæsning af abstracts med relevante titler, og til sidst via

gennemlæsning af de tilbageværende studier. Efter selektionerne udvalgtes således følgende studie:

“Self reported fear of childbirth and its association with women’s birth experience and mode of

delivery: A longitudinal populations-based study”.

Til organisationselementet har vi gennem søgning på CINAHL fundet artiklen “Avoiding the first

cesarean section-results of structured organizational and cultural change” (bilag 6). Via søgning

fandtes ingen empiri omkring organisationen på Aalborg fødegang, hvorfor dette er indhentet via

fødegangens hjemmeside, mailkorrespondance og gennem en uformel samtale.

Til økonomielementet fandtes ingen relevante forskningsartikler, som syntes sammenlignelige med

danske forhold, hvorfor vi gør brug af Sundhedsdatastyrelsens DRG-takster som afspejler

sygehusenes gennemsnitlige omkostninger, inden for hver patientgruppe på landsplan pr. år (bilag

7), og er hentet via Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside (25).

Side 17 af 50

4.0 Analyse af anvendt materiale

I følgende afsnit redegøres for og analyseres det udvalgte materiale i følgende rækkefølge:

Teknologielement, patientelement, organisationselement og økonomielement.

I hvert afsnit besvares det enkelte hovedelements MTV-spørgsmål, efterfulgt af et afsnit om

besvarelsens forbehold.

4.1 Teknologielementet

Til besvarelse af teknologielementet anvendes NICE guidelinen ”Caesarean section”, som

præsenteres nedenfor. Dernæst præsenteres og analyseres udvalgte maternelle og neonatale

komplikationer ifm. akut sectio og vaginal fødsel. Analysen foretages ved brug af AGREE, der vil indgå

i afsnittets generelle bedømmelse af guidelinen (bilag 8). Dette vil resultere i en besvarelse af

teknologielementets MTV-spørgsmål, som lyder:

4.1.1 Præsentation

Guidelinen ”Caesarean section” er udviklet af The National Collaborating Center for Women’s and

Children’s Health og er udført af en gruppe sundhedsprofessionelle, herunder praktiserende læger og

jordemødre. Guidelinen er udgivet i 2011, og revideret og opdateret i 2012. Den henvender sig til

sundhedsprofessionelle, heriblandt jordemødre og obstetrikere (4, p. 39) (bilag 8, p. 10).

Guidelinens overordnede formål er at gøre det muligt for klinikere at give passende, evidensbaseret

råd og vejledning til kvinder og deres pårørende, så de kan træffe velinformerede beslutninger om

behandling (4, p. 39), (bilag 8, p. 8), og beskriver herunder konsekvenser ved sectio og vaginal fødsel

ved nuværende og evt. næste fødsel.

Det udvalgte kapitel i guidelinen inddrager 9 observationelle studier og randomiserede kontrollerede

undersøgelser, og belyser risici og fordele for mor og barn ved elektivt sectio sammenlignet med

vaginal fødsel for ukomplicerede gravide. Kapitlet fremlægger de opnåede resultater i tabeller, der

inddeles i maternelle og neonatale komplikationer, og afsluttes herefter med anbefalinger for de

opnåede resultater.



Side 18 af 50

4.1.2 Resultater

Resultaterne er baseret på maternelle og neonatale komplikationer efter elektivt sectio hos kvinder

med ukompliceret graviditet sammenlignet med planlagt vaginal fødsel hos ukomplicerede gravide

uden tidligere sectio. I gruppen med vaginale fødsler inddrages kvinder, der efter forsøg på vaginal

fødsel for foretaget akut sectio.

I nedenstående tabeller præsenteres risici og fordele for udvalgte maternelle og neonatale outcomes

mhp. besvarelse af MTV-spørgsmålet.

Tabel 1: Maternelle risici ved hhv. elektivt og akut sectio samt vaginal fødsel (4, p. 63-65).

I tabellen ses en øget risiko for perineal- og abdominal smerte samt bristninger under den vaginale

fødsel. Dette kan ses som en selvfølge, da barnet ikke passerer fødselskanalen under sectio, ligesom

kvinder, der gennemgår et elektivt sectio formodes at være anæstesiologisk smertedækkede under

indgrebet. I guidelinen tages der højde for dette ved blot at angive en reference på 1.0 (tabel 1). I

Side 19 af 50

tabellen ses endvidere, en øget risiko for tidlig post partum blødning ved vaginal fødsel. Her er det

værd at bemærke at 35 % af kvinderne i gruppen med vaginale fødsler fik akut sectio.

Ift. hospitalsindlæggelse, viser tabellen, at kvinder, der har fået foretaget elektivt sectio i gennemsnit

er indlagt 0,6 dage længere end kvinder, der har født vaginalt. Derudover viser tabellen en øget risiko

for hysterektomi forårsaget af post partum blødning og hjertestop ifm. elektivt sectio. Her er det

ligeledes bemærkelsesværdigt, at 8,2 % af de kvinder, der oplever disse komplikationer i

vaginalgruppen, er kvinder, der er endt i akut sectio (tabel 1).

Tabellerne viser ingen statistisk signifikant forskel på elektivt sectio og vaginal fødsel ifm. skader på

blære og urinveje, sårinfektion og uterusruptur ved næste fødsel (tabel 1). Uterusruptur kan dog

formodes hyppigere at forekomme under den vaginale fødsel, da uterusruptur som oftest opstår

pga. fx hyperstimulation med uterotonika (26, p. 903).

Tabel 2: Neonatale risici ved hhv. elektivt og akut sectio samt vaginal fødsel (4, p. 68)

Tabellen viser, at der er øget risiko indlæggelse på neonatalafdeling, såfremt barnet er forløst ved

elektivt sectio. Dog ses ingen statistisk signifikant forskel i forekomsten af HIE og neonatal

respiratorisk morbiditet (Tabel 2).

4.1.3 Generel bedømmelse

Guidelinen angiver, at resultaterne er beskrevet på baggrund af den bedst tilgængelige

evidensbaserede litteratur, og at der løbende foretages revideringer og opdateringer. I NICE

guidelinen ”Caesarean section” anvendes GRADE (Grading of Recommendations Assessment

Development and Evaluation), der har til formål at rangere evidensbaserede studier i høj, moderat,

lav eller meget lav kvalitet (4, p. 44). Forfatterne har således forholdt sig til deres egen kontekst, hvor

Side 20 af 50

samtlige outcomes jf. tabellerne er baseret på enten lav eller meget lav kvalitet (tabel 2). Den lave

kvalitet sandsynliggør, at resultaterne ikke repræsenterer den sande risiko.

Tallene i tabel 1 er ikke repræsentative for vaginal fødsel som isoleret fødselsmåde. Der kan på den

måde være angivet komplikationer ifm. vaginale fødsler, som overestimeres, da denne gruppe også

involverer kvinder, hvis fødsel er endt i akut sectio (4, p. 49). Fx kan der påtænkes en sammenhæng,

idet 35 % af kvinderne med tidlig post partum blødning, har fået akut sectio (tabel 2). Ønskes et

ideelt sammenligningsgrundlag mellem vaginal fødsel og elektiv sectio, ville det være

hensigtsmæssigt at adskille akut sectio fra vaginal fødsel.

De langsigtede konsekvenser ved sectio er ikke medtaget i tabellerne, hvilket formentlig kan skyldes

at disse er ringe undersøgt (4, p. 62). Guidelinen tager, i senere kapitler, højde for maternelle og

neonatale konsekvenser ved næste graviditet og fødsel, men inddrager fx ikke mulige konsekvenser

på længere sigt for børn født ved sectio. Dog ved vi at der, ved sectio bl.a., er øget risiko for udvikling

af immunologiske sygdomme senere i livet, såsom astma og allergi hos børnene (6, p. 360).

Ligeledes er kvindernes subjektive holdninger ikke inddraget, hvorfor der udelukkende foreligger

objektive resultater på fx smertescoring (4, p. 64), (bilag 8, p. 10).

I arbejdet med analysen er guidelinen vurderet vha. AGREE, og har her opnået den samlede

bedømmelse: “Anbefales (med forbehold eller ændringer)” (bilag 8, p. 20-21).

4.1.4 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger

Ifølge guidelinens kapitel 4 er der, for vaginalt fødende med ukompliceret graviditet uden tidligere

sectio, en øget risiko af perineal- og abdominalsmerter under fødslen, bristninger og tidlig post

partum blødning sammenlignet med elektiv sectio. Her er det dog værd at bemærke at 35 % af

kvinderne i vaginalgruppen, som fik tidlig post partum blødning, fødte ved akut sectio. Det er ikke

muligt i guidelinen at isolere komplikationer forbundet med akut sectio, men noget tyder på, at akut

sectio kan være forbundet med de angivne maternelle komplikationer.

Ved elektiv sectio ses øget risiko for hysterektomi forårsaget af post partum blødning, hjertestop

samt øget risiko for længere hospitalsindlæggelse sammenlignet med vaginalt fødende.

I sammenligningen af elektiv sectio og vaginal fødsel ses ingen signifikant forskel i forekomsten af

skader på blære og urinveje, sårinfektion og uterusruptur.



Side 21 af 50

For barnet ses en øget risiko for indlæggelse på neonatalafdelingen ved elektivt sectio. Der ses ingen

signifikant forskel mellem elektivt sectio og vaginal fødsel ift. forekomsten af HIE og respiratorisk

morbiditet.

Forbehold og begrænsninger

Guidelinen begrænser sig ift. besvarelse af MTV-spørgsmålet, idet den er udarbejdet i en engelsk

kontekst, hvorfor resultaterne muligvis ikke kan overføres direkte til danske forhold.

Derudover sammenligner guidelinen risici ved elektivt sectio og planlagt vaginal fødsel, og isolerer

således ikke akut sectio, hvilket kan slører resultaterne af de risici, vi ønsker at undersøge. Vi

formoder dog, at risikoen for komplikationer vil være større for akut sectio end elektivt sectio,

grundet de akutte omstændigheder.

Derudover baseres tabellerne på lavrisikofødende, dvs. både Robsons gruppe 1 og 3, hvorfor vi ikke

har haft mulighed for at uddrage specifikke tal for Robsons gruppe 1.

Ydermere er guidelinen udelukkende bygget på evidens af “lav” eller “meget lav” kvalitet, hvorfor vi

ikke med sikkerhed kan konkludere, at studiets resultater er valide.

4.2 Patientelementet

I dette afsnit analyseres forskningsartiklen “Self reported fear of childbirth and its association with

women’s birth experience and mode of delivery: A longitudinal population-based study” ud fra

udvalgt teori fra Svend Juuls metodebog “Epidemiologi og Evidens”. Til slut bedømmes artiklen

overordnet, og det fremlægges, hvordan artiklens resultater, bidrager til besvarelse af

patientelementets MTV-spørgsmål, som lyder:

4.2.1 Præsentation

Forskningsartiklen er skrevet af Christina Nilsson, Ingela Lundgren, Annika Karlström og Ingegerd

Hildingsson, og omhandler et svensk studie, hvis formål var at udforske forekomsten af fødselsangst

(oversat fra det engelske “fear of childbirth”) og dets sammenhæng med fødselsoplevelse og

fødselsmåde fra første ultralydsundersøgelse til 1 år efter fødslen.

Artiklen baseres på et kvantitativt observationelt studie med prospektiv indsamling af data udført på

3 forskellige hospitaler i det nordlige Sverige i 2007 (19, p. 116). Studiet anvender data fra en

regional prospektiv spørgeskemaundersøgelse omhandlende forældres oplevelser og forventninger

ift. graviditet og fødsel (19, p. 115). Herfra anvendes data fra 4 spørgeskemaundersøgelser, besvaret


Side 22 af 50

af en studiepopulation på 763 svenske kvinder. Hvert spørgeskema indeholdt 68-100 spørgsmål,

hvoraf udvalgte svar, blev anvendt dette studie (19, p. 116).

Ved første rutinemæssige ultralydsundersøgelse blev svensktalende kvinder, med normal

ultralydsundersøgelse, præsenteret for studiet, hvilket således var inklusionskriterierne for studiet

(13, p. 99). Kvinder, der flyttede fra området i nærmeste fremtid, og de kvinder, som ikke blev spurgt

pga. forglemmelse, udgik fra studiet.

I alt 2347 kvinder blev fundet egnet til at deltage i studiet, hvoraf 1506 kvinder gav samtykke til at

deltage. Der blev sendt spørgeskemaer ud ad 4 omgange, og kriteriet for at modtage disse var, at

kvinderne havde svaret på det foregående spørgeskema. Studiepopulationen udgjorde ved studiets

afslutning 763 kvinder. Majoriteten af studiepopulationen var mellem 25 og 35 år, gift eller

samlevende, af svensk oprindelse, og uddannede. 46 % var førstegangsfødende og 54 % var

flergangsfødende. Af alle kvinder, der gav samtykke til at deltage i studiet, besvarede 51 % det sidste,

og dermed alle spørgeskemaer.

Studiet konkluderer at fødselsangst under graviditeten, kan have en sammenhæng med tidligere

negativ fødselsoplevelse og tidligere akut sectio. Studiet konkluderer yderligere, at fødselsangst 1 år

efter fødslen er associeret med negativ fødselsoplevelse og/eller akut sectio ved sidste fødsel.

Desuden var kvinder, der var førstegangsfødende ved sidste fødsel og/eller frygtede at føde, mere

tilbøjelige til at have fødselsangst 1 år efter fødslen (19, p. 118).

4.2.2 Intern validitet

Inden for epidemiologien bør et studies interne validitet vurderes. Denne vurderes høj, såfremt

studiets resultater ikke over- eller underestimerer den sande værdi i studiepopulationen. Den interne

validitet kan trues af fejlkilder, der også kan betegnes; selektionsbias, informationsbias og

confounding. Bias henviser til fejlkilder hos undersøgeren eller metoden, som har den konsekvens, at

resultatet forvrænges (22, p. 281). Confounding betyder forveksling eller sammenblanding af årsager,

og kan således betragtes som en fejltolkning af data (22, p. 142).

Selektionsbias

Selektionsbias er systematisk over- eller underestimering af en sammenhæng pga.

selektionsproblemer (22, p. 286). Dvs. forskellene mellem egenskaber hos de individer, som

udvælges eller vælger at være med i studiet, og de individer, der af forskellige årsager ikke indgår i

studiet (27, p. 116).

Inklusion- og eksklusionskriterierne i dette studie medfører, at studiets resultater og dermed

repræsentativitet påvirkes i bestemte retninger. Ved udelukkende at inkludere svensktalende

Side 23 af 50

kvinder (19, p. 116) tages ikke højde for sprogbarrierer og markante kulturforskelle, der potentielt

kan øge forekomsten af fødselsangst pga. manglende sprogforståelse og utryghed ved en uvant

fødekultur.

Derudover inkluderes udelukkende kvinder med normal gennemscanning (19, p. 116), hvilket

ligeledes kan påvirke resultaterne og repræsentativiteten, da kvinder med abnorm gennemscanning

sandsynligvis vil være mere tilbøjelige til at angive fødselsangst på baggrund af den abnorme

gennemscanning snarere end en tidligere negativ fødselsoplevelse.

I studiet tages udelukkende udgangspunkt i resultater fra alle 4 gennemførte spørgeskemaer,

hvorved spørgeskemaerne fra de kun delvist deltagende kvinder udelades. Ved denne metode ses en

øget risiko for frafald i løbet af perioden, hvilket er en særlig typisk fejlkilde for studiedesignet, da

metoden kræver deltagernes engagement over en længere periode (27, p. 92). Nilsson et al. angiver,

at selektionsbias er forsøgt undgået ved, at studiepopulationen først blev defineret efter besvarelsen

af alle 4 spørgeskemaer (19, p. 116). Der kan dog ikke ses bort fra, at studiepopulationen som

udgangspunkt var på 1506 kvinder, hvoraf 49 %, af forskellige årsager, faldt fra i løbet af studiet.

Frafaldet kan have medført en høj forekomst af selektionsbias, som formodentlig vil have bidraget til

et andet resultat.

Fælles for de deltagende kvinder var, at størstedelen havde en alder mellem 25 og 35 år, var i et

parforhold, var af svensk oprindelse og havde et højt uddannelsesniveau (19, p. 117). Kvinder, der

ikke ønskede at deltage i studiet fra starten, var ofte yngre end 25 år eller ældre end 35 år,

flergangsfødende, uden partner, havde lavt uddannelsesniveau, var rygere eller født uden for Sverige

(19, p. 116).

De kvinder, der faldt fra mellem spørgeskema 1 og 3 var mere tilbøjelige til at have BMI> 30 og til at

være indstillet til sectio på maternal request sammenlignet med studiets øvrige deltagere (19, p. 116,

119). Det er tænkeligt, at frafaldet af kvinder med ovenstående fællestræk kunne have bidraget til

relevante oplysninger ift. studiets formål. Fx kan man forestille sig, at der hos de kvinder, som var

indstillet til sectio på maternal request, fandtes en øget forekomst af fødselsangst, hvilket kan have

haft betydning for resultatet og som derfor kan have medført en underestimering af antal kvinder

med fødselsangst.

Ovenstående indikerer at Nilsson et al. generelt er bevidste om fællestræk hos de kvinder, der falder

fra, og hvornår i studiet de falder fra, hvilket svarer til, at forskerne har foretaget en bortfaldsanalyse,

som netop har til formål at afdække om de deltagende adskiller sig fra de ikke deltagende.

Forskellighederne blandt de bortfaldne grupper og den undersøgte gruppe antages at have en

indflydelse på resultaterne, da man ønsker at opnå en så stor sammenlignelighed mellem grupperne

Side 24 af 50

for at få et så korrekt resultat som muligt (15, p. 132). Uoverensstemmelsen mellem grupperne i

studiet svækker altså antagelsen om, at de fundne resultater vil gælde for hele populationen.

Der findes ingen oplysninger om fællestræk hos de kvinder, der falder fra mellem spørgeskema 3 og

4, hvorfor vi ikke kan udelukke forekomsten af selektionsbias i denne gruppe.

Informationsbias

Informationsbias skyldes systematisk over- eller underestimering af studiets resultater pga.

informationsproblemer. Disse kan fx opstå når informationerne i spørgeskemaerne er mangelfulde

eller fejlklassificeres, og kan medføre at særlige grupper fejltolker eller misforstår spørgsmålene (22,

p. 281).

Studiet undersøger kvindernes oplevelse af fødselsangst gennem spørgeskemaer. Det fremgår ikke,

hvilken metode, der er benyttet til udarbejdelse af spørgeskemaerne ud over at forskerne, i selve

spørgeskemaerne, har benyttet en skala fra 1-4 med inspiration fra VAS. VAS står for Visuel Analog

Skala og benyttes ofte i patientsammenhænge (22, p. 117). Denne spørgemetode bruges til

graduering, hvorved resultatet altid vil være subjektivt, hvilket kan give anledning til

informationsbias.

Før gennemførelsen af studiet er der foretaget en pilotundersøgelse (28, p. 94). Her har 10 nybagte

mødre besvaret et udpluk af spørgsmålene i spørgeskemaerne, hvorefter få rettelser er foretaget i

spørgsmålene (19, p. 117). Herved er emneguiden og spørgeteknikken afprøvet. Dette anses som en

styrke for studiet, da de på denne måde forebygger misforståelser og evt. informationsbias i henhold

til spørgsmålene (28, p. 70). Ulempen kan dog være, at spørgsmålene bliver stillet på en måde, hvor

spørgsmålet lægger op til det svar Nilsson et al. ønsker at få ift. besvarelsen af problemstillingen. Fx

er begrebet fødselsangst forsøgt normaliseret gennem hjælpetekster (19, p. 116), hvilket gør at

emnet aftabuiseres, og kan medføre at kvinderne svarer mere uddybende og ærligt på

spørgsmålene. Omvendt kan denne normalisering opleves i sådan en grad, at nogle kvinder får pålagt

sig en følelse, som de i realiteten ikke har.

Studiet inkluderer svensktalende kvinder, der på systematisk vis får tilsendt det samme

spørgeskema. Vi formoder således at kvinderne rent sprogligt forstår det samme. Det er ikke muligt

at vurdere, om der er mangelfulde informationer eller spørgsmål der kan fejltolkes, da der kun

foreligger få eksempler i artiklen (19).

Rapporteringsbias opstår, når dele af informanternes oplysninger udelades eller undertrykkes i

besvarelsen af spørgsmålene (27, p. 116). Der kan i den forbindelse være informationer, som kvinder

af andre årsager undlader at berette om, og som kan have haft indflydelse på studiets resultater.

Indenfor selvrapportering er hukommelsesbias klassiske, idet det risikeres, at informanter ikke

Side 25 af 50

erindrer fyldestgørende (27, p. 116). Denne type bias er forsøgt undgået ved systematisk at udsende

spørgeskemaerne til kvinderne, ift. det tidspunkt i graviditeten forskerne vil undersøge.

I denne sammenhæng, er der derfor risiko for informationsbias, idet rapporteringerne fra kvinderne

kan være mere eller mindre udførlige. Graden af udførlighed kan også hænge sammen med

spørgsmålenes konstruktion, fx ift. hvor præcise svar spørgsmålene lægger op til. Studiets brede

konfidensintervaller kan være et udtryk for, at spørgsmålene kunne have været mere præcise. I dette

studie tyder det dog på, at fejl i forbindelse med dette har været tilfældige, hvilket i mindre grad

skævvrider resultatet (27, p. 115)

Reliabilitet kan benyttes som et kvalitetskriterium, inden for de kvantitative studier, og omhandler

graden af reproducerbarhed (28, p. 82). Nilsson et al. beskriver grundigt metoder, dataindsamling,

analyse og begrænsninger, hvilket styrker graden af reliabilitet (19). Høj reliabilitet forudsætter

desuden, at forskerne forholder sig neutralt til forskningsobjektet (28, p. 14), hvilket Nilsson et al.

gør, ved bl.a. ikke at interagere fysisk med kvinderne. Ligeledes afhænger høj reliabilitet af

præcisionen af studiet og forudsætter derfor få tilfældige fejl som beror på den tilfældige variation

mellem stikprøverne (27, p. 115). Da stikprøven først blev defineret efter alle deltagere, havde

gennemført spørgeskemaundersøgelsen, finder vi risikoen for tilfældige fejl lille.

Confounding

Som nævnt er en confounder en ukendt variabel (22, p. 142) som, i denne sammenhæng, påvirker

tendensen til fødselsangst og som har en systematisk sammenhæng med fødslen generelt.

I studiets resultater associeres fødselsangst fx med akut sectio og tidligere negativ fødselsoplevelse,

men i kraft af studiets beskrivende forskningstype, forklares sammenhængen ikke. Det er derfor uvist

om forekomsten af fødselsangst i virkeligheden skyldes fx en fødselsdepression opstået efter akut

sectio eller andre faktorer som systematisk hænger sammen med fødslen. Nilsson et al. indhenter

oplysninger omkring kvindernes tidligere fødselsoplevelser, men der synes at kunne ligge aspekter

udover fødslen, som kunne have indflydelse på den nuværende fødsel. Da der kun foreligger få

eksempler på spørgsmål fra spørgeskemaerne, vides ikke, hvorvidt der foreligger spørgsmål om fx

opvækst og psykosociale forhold (19, p. 116) såsom, fx tidligere traumatiske oplevelser, overgreb

eller social angst.

Nilsson et al. har ikke explicit taget hensyn til confounders i deres analyser, hvorfor det ikke kan

vurderes om confounding har været forsøgt undgået. Ift. vores problemstilling har vi derfor ingen

forudsætninger for at korrigere for dem.

Side 26 af 50

4.2.3 Resultater

763 ud af 1506 svensktalende kvinder, der samtykkede til deltagelse i studiet, besvarede alle 4

spørgeskemaer. Der er i denne forbindelse ikke foretaget nogen styrkeberegning, hvilket er en

beregning af det optimale antal deltagere, der skal deltage førend resultaterne er tilstrækkelige til at

besvare forskningsspørgsmålet (22, p. 79). Den manglende styrkeberegning rejser tvivl om, hvorvidt

studiepopulationens størrelse er tilstrækkelig, og om resultaterne dermed er valide.

Nilsson et al. angiver et konfidensinterval på 95 %. Dog findes konfidensintervallerne i studiets

tabeller generelt brede, som udtryk for at stikprøven har været lille, hvilket muliggør, at den sande

værdi ligger langt fra studiets resultater. Dette beskriver Nilsson et al. selv som en begrænsning (19,

p. 119).

Nilsson et al. konkluderer, at en negativ fødselsoplevelse ved sidste fødsel, er den væsentligste faktor

til at forklare fødselsangst i graviditeten og 1 år efter fødslen, med en relativ risiko (RR) på hhv. 3,7 95

% CI (2,5-5,5) og 5,2 95 % CI (3,9-7,0) (19, p. 118).

Studiet viser endvidere, at 39 % at de kvinder, som i deres seneste fødsel fik foretaget akut sectio,

oplevede fødselsangst i deres nuværende graviditet, hvoraf 32,5 % af kvinderne oplevede

fødselsangst efter 1 år. Modsat oplevede 14,6 % af de kvinder som, i deres seneste fødsel havde født

spontant vaginalt, fødselsangst i deres nuværende graviditet, og 10,6 % oplevede fødselsangst efter

et år. Nilsson et al. angiver med en relativ risiko på 2,6 95 % CI (1,7-4,2), at der er 2,6 gange så stor

risiko for at opleve fødselsangst, hvis man har fået akut sectio i sidste fødsel sammenlignet med

spontan vaginal fødsel. Ligeledes viser studiet, at fødselsangst kan associeres med akut sectio 1 år

efter fødslen med en relativ risiko på 3,2 95 % CI (2,1-4,7) (19, p. 118).

Nilsson et al. kan således konkludere, at fødselsangst hænger sammen med kvindens seneste

fødselsoplevelse såvel som fødselsmåde, og konkluderer endvidere at væsentlige faktorer i denne

forbindelse kan være kvindernes oplevelser af support, kontrol under fødslen, smerte og relationen

til omsorgspersonen. Til dette anbefaler Nilsson et al., at supporten bør være kontinuerlig, da det

synes at være den mest afgørende faktor (19, p. 119).

Derudover taler resultaterne for, at vi som jordemødre er opmærksomme på de psykiske

problematikker, der kan følge efter et akut sectio, og derfor arbejder for, at akut sectio kun udføres

på de rette medicinske indikationer.

Nilsson et al. finder ingen signifikante forskelle på oplevet fødselsangst under graviditeten og 1 år

efter fødslen ift. kvindernes sociodemografiske status såsom alder, civilstatus, etnicitet,

uddannelsesniveau samt tobaksforbrug (19, p. 117). Det er ikke muligt at forudsige, hvilke grupper

der er i særlig risiko for at udvikle fødselsangst, hvorfor opmærksomhed på udvikling af fødselsangst

hos alle kvinder er væsentligt, uafhængigt af sociodemografisk status (19, p. 120).

Side 27 af 50

4.2.4 Generel bedømmelse inkl. ekstern validitet

Ekstern validitet omhandler gyldigheden af resultatet fra det pågældende studie for andre

populationer end studiets konkrete målpopulation (22, p. 135). Den eksterne validitet er afhængig af

den interne validitet, da stikprøven og studiets resultater er bestemmende for, hvorvidt studiet kan

generaliseres.

Studiet fandt sted i Sverige i 2007 og inkluderede svensktalende kvinder, med normal

ultralydsundersøgelse i graviditeten. Inklusion- og eksklusionskriterierne spænder således forholdsvis

bredt, hvilket medvirker til at studiets resultater kan gælde for andre grupper end den pågældende

studiepopulation. På den måde undgår Nilsson et al., at studiets resultater kun kan gælde for en

meget selekteret patientgruppe.

I studiet opnås en svarprocent på 51 %. En høj svarprocent er i almindelighed vigtig for at opnå et

dækkende billede af den undersøgte population og for at opnå tilstrækkelig mange besvarelser til

statistisk analyse. Hos en studiepopulation regnes en svarprocent på 70 % for en acceptabel

svarprocent (15, p. 131), hvorfor der formodes at opstå selektionsproblemer ift. svarprocenten på 51

%. Med denne svarprocent kan der sættes spørgsmålstegn ved, om resultaterne indeholder den

sande værdi for hele befolkningen, da kvinderne, der ikke deltager kunne have påvirket resultaterne.

I denne sammenhæng er svarprocenten forsøgt højnet ved at udsende påmindelsesbreve gentagne

gange, hvilket vidner om, at Nilsson et al. er bevidste om kvaliteten af en høj svarprocent (15, p. 132).

Studiepopulationen udgøres af 46 % førstegangsfødende og 54 % flergangsfødende, hvilket medfører

at Nilsson et al. kan sige lige meget om begge grupper. Dette gør studiet mere generaliserbart på alle

fødende. Vi finder det desuden sandsynligt, at studiets resultater kan overføres til Danmark, idet

Sverige og Danmark er sammenlignelige i flere henseender. Begge er nordiske lande med

velfungerende sundheds- og velfærdssystemer. Derudover forestiller vi os, at kvinderne har

samstemmige forventninger og krav til fødselshjælpen, da formålet med svangreomsorgen er

sammenlignelige i begge lande (29, p. 13). Kvinder i Danmark og Sverige kan endvidere, antages at

være sammenlignelige ift. livsstilssygdomme, antal børn, levevilkår, mulighed for uddannelse m.m.

Som nævnt konkluderer Nilsson et al. at akut sectio er associeret med fødselsangst under

graviditeten og 1 år efter. Grundet lighederne mellem de svenske og danske kvinder, er det

tænkeligt, at dette også gør sig gældende for danske kvinder. Derfor finder vi det muligt at overføre

studiets resultater til danske forhold.

Side 28 af 50


Ifølge Nilsson et al. er den gravide kvinde i øget risiko for at udvikle fødselsangst, hvis hun har en

negativ fødselsoplevelse bag sig. Den negative fødselsoplevelse ses oftere hos kvinder, der har fået

foretaget akut sectio end hos kvinder, der har født spontant vaginalt, og kan påvirke hende psykisk,

både efter fødslen og under næste graviditet, og kan således have langsigtede konsekvenser. Dette

tydeliggør at både fødselsoplevelse og fødselsmåde, herunder akut sectio, har betydning for kvinden

og hendes risiko for at udvikle fødselsangst.


Studiets resultater bygger på en spørgeskemaundersøgelse med en svarprocent <70%, hvilket kan

skabe tvivl om, hvorvidt studiets resultater kan anses som sande værdier.

Nilsson et al. tager, i deres arbejde, ikke højde for confoundere, og vi ved således ikke, om der kan

have været andre forhold, der systematisk kan have skævvredet resultaterne.

Den kvantitative metode kan anses som en svaghed ift. udforskning af et subjektivt emne som

fødselsangst, hvorved det ikke er muligt at undersøge nuancerne i hver enkelt kvindes udlægning af

fødselsangst, hvilket Nilsson et al. selv sætter spørgsmålstegn ved (19, p. 119).


Side 29 af 50

4.3 Organisationselementet

Som nævnt er denne MTV en organisationsorienteret MTV, hvor hovedformålet med dette afsnit er,

at belyse om organisatoriske ændringer kan påvirke forekomsten af akut sectio, og hvilke

konsekvenser dette vil have. I en traditionel MTV fokuseres på en teknologi, som MTV ‘ens

medicinske teknologi. Da denne MTV er en organisationsorienteret MTV, finder vi projektets

medicinske teknologi i organisationselementet. Dette søges undersøgt med Aalborg fødegang som

eksempel.

I dette afsnit præsenteres, analyseres og vurderes artiklen “Avoiding the first cesarean section-

results of structured organizational and cultural changes” vha. checklisten; The Standards for Quality

Improvement Reporting Exellence (herefter SQUIRE). Efterfølgende inddrages en indledende

organisationsbeskrivelse af Aalborg fødegang, som sammenholdes med resultaterne fra artiklens

analyse og analyseres ind i Leavitts systemmodel. På baggrund af disse analyser søges følgende MTV-

spørgsmål inden for organisationselementet besvaret:

4.3.1 Præsentation

Artiklen er skrevet af Marie Blomberg, og omhandler et kvalitetsforbedringsprojekt indeholdende 9

organisatoriske og kulturelle interventioner, der løbende er implementeret på fødegangen på

Linköping Universitetshospital fra 2006 til 2015. Artiklen er en case rapport som tager udgangspunkt i

faglige erfaringer, og har til formål at præsentere en række strukturerede organisatoriske og

kulturelle interventioner, der har resulteret i en reduktion af sectiofrekvensen og instrumentelle

forløsninger, uden at risikoen for neonatale komplikationer øgedes (8, p. 580). Interventionerne var

ikke kun gældende for den inkluderede gruppe, men for alle fødende på Linköping fødegang. Studiet

definerer sin primære målgruppe som kvinder i Robsons gruppe 1, hvori antallet af akut sectio i

perioden blev reduceret fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015 (8, p. 580). Denne gruppe udgjorde ca. 900

fødende pr. år fra 2006-2014 (8, p. 583).

Ift. både Robsons gruppe 1 og det samlede antal fødende, blev der målt på indgrebsfrekvenser,

neonatal outcome samt tilfredshed blandt de fødende. Resultaterne blev målt ud fra register- og

spørgeskemaundersøgelser.


� Hvilke organisatoriske konsekvenser vil implementeringen af organisatoriske ændringer

have på Aalborg fødegang?

Side 30 af 50

I følgende figur vises en oversigt over de indførte interventioner på fødegangen i Linköping.

Figur 2: De 9 interventioner implementeret over en 10-års periode fra 2006-2015 (8, p. 581-583)

Side 31 af 50

4.3.2 Resultater

Kvantitative optællinger har vist, hvordan interventionerne har påvirket fødestedet på målbare

parametre som indgrebsfrekvens, neonatal outcome samt personale -og patienttilfredshed (8).

De 9 interventioner medvirkede til en reduktion i antallet af akut sectio på kvinder i Robsons gruppe

1 med et fald fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015 (8, p. 581).

I samme periode faldt den samlede sectiofrekvens fra 20 % til 11 % og antallet af instrumentelle

forløsninger fra 10,1 % til 7,1 %. Reduktionen i indgrebsfrekvenserne medførte ingen signifikant

betydning for de neonatale outcomes målt på navlesnors-pH <7 og Apgar score <4 (8, p. 583-84). Dog

fandtes Apgar og pH at være utilstrækkelige parametre til at forudsige asfyksi, hvorfor forekomsten

af HIE blev benyttet som en mere sigende parameter (8, p. 584-85).

Resultaterne blev løbende præsenteret og sammenholdt med tilsvarende outcomes fra andre

fødesteder i samme region, hvor der fandtes sammenlignelige resultater. Fx sammenlignedes

resultater for neonatalt outcome efter interventionerne, hvor der ingen signifikant forskel fandtes (8,

p. 584).

Foruden reduktionen i indgrebsfrekvenserne præsenteres resultater vedr. personale -og

patienttilfredshed. Implementeringen af obligatorisk obstetrisk færdighedstræning resulterede i at

94 % af personalet følte sig mere sikre i håndtering af akutte situationer (8, p. 582-83).

En patienttilfredshedsundersøgelse foretaget mellem 2013 og 2015 viste ydermere at 95,2 % af

kvinderne havde en positiv fødselsoplevelse (8, p. 584).

Tilbuddet om auditorieforelæsning i den 9. intervention beskrives som udfordrende at

implementere, da sundhedspersonerne, der oprindeligt varetog fødselsforberedelsen, var

modstandere af interventionen, idet de følte ejerskab over den forhenværende fødselsforberedelse.

Det lykkedes dog, at implementere interventionen (8, p. 583).

Overordnet fandt studiet det vigtigt at forbedre kvaliteten af omsorgen ved at øge fokus på at

reducere sectiofrekvensen på Linköping fødegang, da unødige interventioner under fødslen ikke har

nogen gavnlig effekt på outcome hos mor og barn (8, p. 580).


Resultaterne af de implementerede interventioner er præsenteret i en case rapport, som er en

metode til at formidle og synliggøre praksis, og kan være et redskab til kritisk at se på egen praksis

(30). Med denne metode er det således ønsket at rapportere om Linköping fødegangs

kvalitetsforbedringsprojekt, og om de erfaringer og observationer der er gjort, uafhængig af hvad

anden forskning viser.

Side 32 af 50

Den generelle bedømmelse af artiklen vil bære præg heraf, idet dens formål ikke stemmer

fuldstændig overens med formålet om publicering af et kvalitetsforbedringsprojekt (24).

Blomberg arbejder ud fra en holdning om, at der foretages for mange sectio som ikke har nogen

gavnlig effekt for hverken mor eller barn, hvilket ikke underbygges af anden empiri og som således

kan betragtes som en hypotese (8, p. 580). Dette står i kontrast til SQUIRE pkt. 4 og 5 der angiver, at

man i sit kvalitetsforbedringsprojekt, bør redegøre for den baggrundsviden, der ligger til grund for

implementering af en kvalitetsintervention (24).

Det bør beskrives, hvilke metoder, der anvendes til at evaluere effektiviteten af interventionerne (24,

pkt. 10, 11). Det vurderes vanskeligt at afgøre, hvilke af de 9 interventioner, der vægtes højest ift. de

resultater de har medført. Det kan kritiseres at der ikke er foretaget systematisk evaluering af hver

implementeret intervention, for på den måde at finde frem til de mest afgørende parametre ift. fx at

reducere sectiofrekvensen. Det formås dog løbende at evaluere på udvalgte af de 9 interventioner

samt det overordnede resultat. Til evaluering af udvalgte resultater anvendes bl.a. spørgeskemaer og

mundtlig feedback (8, p. 582-84).

Det fremgår ikke, hvor sikre personalet følte sig i akutte situationer, ligesom der ikke fremgår data fra

patienttilfredshedsundersøgelser inden interventionerne trådte i kraft, hvilket forhindrer muligheden

for at vurdere om resultaterne svarer til en forbedring eller forværring.

Ifm. de løbende evalueringer, ville det ligeledes være hensigtsmæssigt med en evaluering af

kvalitetsforbedringsprojektets økonomiske konsekvenser, herunder en sammenligning af økonomien

før, under og efter implementeringen af interventionerne (24, pkt. 10, 13).

Der anvendes en kvantitativ målemetode, hvilket illustreres via tabeller. Det er dog mangelfuldt

beskrevet, hvorledes Blomberg har arbejdet med resultaterne herunder, hvordan data er indsamlet

og hvorfra. Ifølge SQUIRE pkt. 11 bør analysemetoderne beskrives samt, hvorledes interventionen

forventes at påvirke outcome (24). De manglende informationer om dataindsamling og behandling af

data, gør det vanskeligt at vurdere kvaliteten af resultaterne. Dog tyder resultaterne på, at

interventionerne er sikre at implementere uafhængigt af, hvilken Robson gruppe kvinderne tilhører.

Sikkerheden understøttes i øvrigt af, at der ikke fandtes nogen signifikant forskel i neonatal outcome

(8, p. 584).

Blomberg beskriver, at implementeringen af interventionerne er planlagt og iværksat for 10-15 år

siden, og at der dengang kun forelå ganske lidt data omkring obstetrisk og neonatal outcome på de

svenske fødegange (8, p. 585). Det er derfor tænkeligt, at processen ville se anderledes ud i dag pga.

forbedrede muligheder for at indhente data.

Den forholdsvis lange tidsperiode kan være udtryk for, at interventionerne har været vanskelige at

Side 33 af 50

implementere. Ligeledes øges risikoen for confoundere, når et studie forløber over en lang

tidsperiode, da det kan være svært, med sikkerhed, at henføre forandringerne til interventionen pga.

mulige spontane samfundsforandringer (27, p. 101).

Til trods for den generelle manglende beskrivelse af, hvordan data er indsamlet og behandlet,

beskrives flere detaljer i implementeringen af interventionerne, som kan få betydning for

resultaternes videre anvendelse på andre fødegange.

På fødegangen i Linköping benyttes generelt flere internationale anerkendte teoretiske teknikker og

monitoreringsmetoder. Fx kommunikerer personalet vha. SBAR, så der sikres ensartethed og struktur

i rapporteringerne om kvinderne under morgenkonferencerne. Derudover benyttes Robsons

klassifikationsmodel samt CTG, scalp-pH, navlesnors-pH og STAN, som alle er internationalt

anerkendte metoder, der sikrer ensartethed i praksis, og som også anbefales anvendt i Danmark (5,

p. 155).

Da alle fødende kvinder eksponeres for de 9 interventioner, er det sandsynligt, at kvinderne har

været forskellige ift. demografi, social status, uddannelse, rygning, BMI osv. Det, at en så stor og

forskelligartet population har været eksponeret for kvalitetsforbedringsprojektet sandsynliggør at

resultaterne vil kunne gentages, hvis interventionerne blev indført et andet sted, hvor populationen

generelt ligner den svenske befolkning.

Blomberg rapporterer om, hvilken indflydelse interventionerne har haft lokalt for deres fødested.

Det bør dog altid overvejes, hvilken indflydelse interventionerne vil have haft i andre kontekster (24,

pkt. 17), fx på sygehuse af andre størrelser.

Overordnet lægger artiklen op til refleksion over egen praksis og kan bruges som inspiration ift.

kvalitetsforbedring i eget regi. Dog er både forfatteren og vi bevidste om, at de 9 organisatoriske og

kulturelle ændringer ikke er en endegyldig sandhed. Af andre organisatoriske ændringer som kunne

tænkes at have indflydelse på kvaliteten af omsorgen, og dermed have indflydelse på

sectiofrekvensen, kan fx nævnes personalets arbejdstider og vagtsammensætning.

Endvidere er det tænkeligt, at det øgede fokus på reduktionen af indgreb har haft en indflydelse på

resultaterne.

4.3.4 Organisationsanalyse

I nedenstående fremlægges relevante fødselstal for hhv. Linköping fødegang og Aalborg fødegang.

Herefter foretages en organisationsanalyse af Aalborg fødegang og konsekvenserne af

implementering af de 9 interventioner omtalt i den analyserede artikel, hvilket de 4 delsystemer fra

Side 34 af 50

Leavitts systemmodel benyttes til. I organisationsanalysen fokuseres på, hvilke elementer af den

enkelte intervention der vurderes lette eller vanskelige at implementere.

Fødselstal for Aalborg og Linköping fødegang

Tabel 3: Uddrag fra fødselsregistre; Aalborg fødegang 2016 og Linköping fødegang 2006 (8, bilag 2)

Som det ses i tabellen, havde Aalborg fødegang 3573 fødsler, en sectiofrekvens på 21 %, og 9 %

instrumentelle forløsninger i 2016. I 2006 havde Linköping fødegang ca. 3000 fødsler, en

sectiofrekvens på 20 % samt ca. 10 % instrumentelle forløsninger.

Aalborg fødegang vurderes således sammenlignelig med Linköping fødegang ift. det samlede

fødselstal, den samlede sectiofrekvens samt antal instrumentelle forløsninger inden interventionerne

blev implementeret.

Redegørelse for Leavitts systemmodel

Leavitts systemmodel er oprindeligt udviklet til brug for tilrettelæggelse af ændringsprocesser, men

kan også bruges til diagnosticering af organisationsproblemer gennem analyse af mulige problemer

og begrænsninger. Systemmodellen er opbygget af 4 delsystemer; struktur, teknologi, opgaver og

aktører. De 4 delsystemer er afhængige af hinanden, hvilket vil sige, at ændres ét delsystem, påvirkes

andre delsystemer, hvorved hele organisationen påvirkes (13, p. 127). Derfor er det væsentligt, at

påtænke, hvordan en ændring af et delsystem vil påvirke de resterende delsystemer og i hvilken

grad.

Figur 3: Leavitts systemmodel (13, p. 127)

Side 35 af 50

Struktur omfatter fx organisationens arbejdsdeling, herunder hierarkiet på fødegangen,

kommunikations- og samarbejdsmønstre personalet imellem samt graden af centralisering (13, p.

130).

Teknologien udgør rutine- og fremgangsmåder samt arbejdsprocesser og administrative procedurer,

som har relation til teknologien. Teknologien kan således bestå af en kombination af teknik,

databaser, journalsystemer og adfærdsmæssige relationer omkring teknologien (13, p. 129-30).

Opgaverne i den pågældende organisation er defineret ved de arbejdsopgaver, organisationen lever

af at udbyde. Arbejdsopgaverne har betydning for organisationens indre forhold og på

organiseringen af arbejdet. I sundhedsvæsenet vil opgaverne typisk være menneskebehandling og

bestå af materielle tjenesteydelser (13, p. 129), fx opgaver varetaget af jordemødre og obstetrikere.

Aktørerne udgøres af de mennesker, der er ansat i organisationen, og omhandler deres uddannelse,

viden, færdigheder, værdier, holdninger og motivation (13, p. 130). Disse er fx jordemødrene og

obstetrikerne på fødegangene.

Organisationsanalyse af Aalborg fødegang

På Aalborg fødegang er flere af de beskrevne interventioner allerede etablerede arbejdsopgaver.

Dette involverer nr. 2 “Tilstedeværende afdelingsjordemoder”, nr. 6 “Obstetrisk morgenrunde”, nr. 7

“Kompetencer i føtal overvågning” og nr. 8 “Obstetrisk færdighedstræning”. Dog er disse ikke indført

med formålet om at reducere sectiofrekvensen, men er et udtryk for tilfældige sammenfald i de

organisatoriske forhold (bilag 2).

Konsekvenser ved implementering af disse vil derfor ikke gennemgås, men inddrages, idet

implementering af andre interventioner jf. Leavitts systemmodel kan påvirke den nuværende

organisation.

Offentlig omtale

Gravide i Aalborg kan orientere sig om fødestedets tilbud på regionens hjemmeside. Den gravide og

hendes partner tilbydes at deltage i fødselsforberedende undervisning på mindre hold. Her er

italesættelse af sectiofrekvensen ikke obligatorisk (bilag 2). Under delsystemet opgaver findes

intervention nr. 9 “Offentlig omtale” (figur 2). Såfremt denne intervention implementeres, gøres

parrene bekendte med indsatsen mhp. flere vaginale fødsler og kan på den måde medvirke til større

forståelse og opbakning. Ligeledes er det muligt, at det øgede fokus blandt aktørerne, i sig selv,

resulterer i en effekt på den samlede sectiofrekvens.

Omvendt vil det fx være en ny opgave for fødestedet at skulle integrere en orientering i

Side 36 af 50

fødselsforberedelserne om fødestedets bestræbelser på at reducere sectiofrekvensen, hvortil der

evt. skal investeres i informationsmateriale. Denne ændring, vil have indflydelse på aktørerne, der

skal ændre deres arbejdsgang i fødselsforberedelsen, og som kan tænkes at få konsekvenser for den

aktuelle fødselsforberedelse pga. fx modstand fra de nuværende udøvere. Fødestedets aktører får

også en ny opgave i annoncering af målene gennem medierne, hvilket vil have indflydelse på de

aktører, der skal stå for dette og evt. kræve flere lønomkostninger.

Risikovurdering af kvinderne

Ved fødslen tydeliggøres kvindens risikofaktorer i journalsystemet, på afdelingens oversigtstavle og

prioriteres ved den mundtlige overlevering ved vagtskifte (bilag 2). Risikovurderingen visualiseres

altså ikke systematisk ift. høj, moderat eller lav risiko. Intervention nr. 3 “Risikovurdering af

kvinderne” (figur 2) foreskriver, at kvinderne visuelt inddeles i risikogrupperne rød, gul og grøn, som

værende hhv. høj, moderat og lav risiko. Ændringen i opgaverne vil betyde, at der evt. skal indkøbes

ny teknologi til visualisering, fx røde, gule og grønne markeringer til oversigtstavlen. Denne

interventionen vurderes forholdsvis let og billig at implementere, og kræver blot at aktørerne

informeres om projektets formål og instrueres i risikoinddelingen. Interventionen kræver således

ingen efteruddannelse, men blot tilvænning til nye rutiner. Interventionen bidrager til et overblik

over fødende, og vil umiddelbart gøre det simpelt for afdelingsjordemoderen at fordele

jordemødrene efter individuelle kompetenceniveauer.

Jordemødre i 3 niveauer

Jordemødrene på fødegangen inddeles ikke rutinemæssigt i kompetenceniveauer. Dog prioriteres

det, at højpatologien tildeles de jordemødre med mest rutine. Dvs. at nyuddannede, så vidt muligt,

tildeles de mest ukomplicerede forløb (bilag 2). Intervention nr. 4 “Jordemødre i 3 niveauer” (figur 2)

indebærer, at organisationens opgavefordeling til jordemødrene vil blive ændret.

Implementering af interventionen kan blandt nyuddannede, antages at skabe tryghed og rutine med

ukomplicerede fødsler. Niveauinddelingen kan dog tænkes at møde modstand, både hos erfarne

jordemødre, som altid tildeles komplicerede forløb, men også hos nyuddannede, der foretrækker

erfaring med patologien. Denne konsekvens kan således tænkes at påvirke arbejdsmiljøet og

arbejdsglæden. Ligeledes vil jordemødrene påvirkes af ændringer og nye regler ift.

vagtplanlægningen.

Side 37 af 50

Teamwork

På Aalborg fødegang vægtes teamwork højt og ses samtidig som en stor kvalitets- og

sikkerhedsfaktor for arbejdet ydet på arbejdspladsen (bilag 2). Jf. intervention nr. 5 “Teamwork”,

prioriteres det, at obstetrikere deltager i samarbejdet omkring ukomplicerede fødsler (figur 2),

hvilket ikke praktiseres i Aalborg (bilag 2).

Ved implementering af denne intervention antages det, at obstetrikeren opnår større overblik og

øget kendthed med de ukomplicerede forløb, hvilket kan have betydning for indgrebsfrekvensen

(figur 2). I øvrigt forudses et styrket samarbejdsmønster i strukturen, hvilket kan bidrage til øget

arbejdsglæde. Således forudses umiddelbart ingen negative konsekvenser for de eksisterende

interventioner. Endvidere forudses ingen øgede udgifter til indkøb af ny teknologi, da der allerede

eksisterer et obligatorisk e-læringskursus samt remedier til obstetrisk færdighedstræning (bilag 2).

Ændringen vil dog påvirke obstetrikerne og jordemødrene, da det vil kræve en omstrukturering og

omprioritering af opgaver samt normændringer som kan være i strid med den enkelte obstetrikers

interesseområde. Ydermere forudses et muligt behov for yderligere obstetrisk bemanding, da

obstetrikerne pålægges ekstra opgaver ifm. ukomplicerede forløb, hvilket kan medføre øgede

lønomkostninger.

Monitorering af obstetriske resultater

På Aalborg fødegang kan data vedr. fødsler trækkes via elektroniske patientsystemer. Dette er, for

nuværende, ikke en fast opgave, men noget jordemødrene individuelt kan trække statistiske

oversigter over. Månedsstatistikken for hele afdelingen præsenteres på en opslagstavle på

fødegangen (bilag 2).

Jf. intervention nr. 1 “Monitorering af obstetriske resultater” (figur 2) kræves det, at data løbende

præsenteres for personalet. En organisatorisk ændring vil påvirke de pågældende aktører, fx den

allerede “tilstedeværende afdelingsjordemoder”, der får ansvaret for præsentationen af data pga.

tilvænning af nye opgaver og arbejdsgange.

Blomberg anbefaler i denne forbindelse, at bl.a. monitoreringen af obstetriske resultater, skal

baseres på variabler, der er lette at uddrage fra elektroniske journalsystemer (8, p. 585). Det er dog

ikke muligt for personalet på Aalborg fødegang at selektere data ift. Robson grupper (bilag 2). Let

tilgængelig data er en forudsætning for implementeringen af denne intervention, og der bør således

påtænkes fx nye databaser eller -systemer.

Side 38 af 50

Informationerne fra Aalborg fødegang fordeler sig på modellens 4 delsystemer således:

Figur 4: Aalborg fødegang i Leavitts systemmodel


Vi kan gennem analysen konkludere, at det er muligt at reducere sectiofrekvensen ved strukturerede

organisatoriske og kulturelle ændringer. Dette er Linköping fødegang et eksempel på, idet de

gennem 9 organisatoriske og kulturelle interventioner, har reduceret den samlede sectiofrekvens 20

% til 11 %. Samtidig faldt sectiofrekvensen for akut sectio på kvinder i Robsons gruppe 1 fra 10,1 % til

3,1 %. Interventionerne omhandlede ændringer med øget fokus på tværfaglig samarbejde og

obstetriske kompetencer, hvilket derfor vurderes væsentlig ift. muligheden for at nedbringe den

sectiofrekvensen for Robsons gruppe 1 såvel som samlede sectiofrekvens.


Side 39 af 50

De 9 interventioner påvirkede sectiofrekvensen afhængigt eller uafhængigt af hinanden, hvorfor det

ikke er muligt, at konkludere hvilken eller hvilke interventioner, der har størst effekt.

Linköping fødegang er sammenlignelig med Aalborg fødegang ift. antal fødsler samt antal

førstegangsfødende. Bl.a. derfor finder vi gode muligheder for at de 9 interventioner kan

implementeres på Aalborg fødegang.

Organisationsændringen vil påvirke delsystemerne i den nuværende organisationen, hvilket kan

medføre forskellige konsekvenser. Disse vil hovedsageligt resultere i nye opgaver for personalet, fx

omstrukturering af nuværende arbejdsgange, monitorering af obstetriske resultater, risikovurdering

af fødende kvinder og niveauinddeling af jordemødre.

Aktørerne vil opleve konsekvenser af de nye opgaver, hvis fx vagtskemalægning og regler for

vagtbytte ændres mhp. niveauinddeling af jordemødre, hvilket vurderes at kunne påvirke den

individuelle arbejdsglæde.

Strukturen vil påvirkes af kravet om et tættere samarbejde med obstetrikere omkring de

ukomplicerede fødselsforløb. Dette kan have konsekvenser i form af højere lønomkostninger samt

yderligere omstrukturering af opgaver for obstetrikerne.

Udover evt. indførsel af nye datasystemer ift. monitorering af obstetriske resultater, forudses ikke

behov for introduktion, efteruddannelse. Dog forudses en mindre udgift til informationsmateriale og

markeringer til risikoinddeling af fødende. Desuden viser Blomberg i sin artikel, at interventionerne

sikkerhedsmæssigt kan indføres, da de ingen uhensigtsmæssige konsekvenser har for mor og barn.


Under hensyntagen til usikkerheder og forskellige fortolkningsmuligheder, har den overordnede

hensigt med organisationselementet været at beskrive de nuværende organisatoriske forhold på

Aalborg fødegang og at vurdere konsekvenser ved evt. implementering af de 9 organisatoriske og

kulturelle interventioner fra Linköping fødegang. Det kan i denne forbindelse være kompliceret at

vurdere forandringer i organisatoriske indretninger af et behandlingssystem, hvorimod det er lettere

at foretage vurderinger af en konkret behandling som fx en ny type medicin (13, p. 130).

Målet med Leavitts systemmodel er, at opnå en stabil og balanceret organisation. Hensigten er at få

struktur, teknologi, opgaver og aktører, til at forenes stabilt, således at den nye teknologi kan være i

balance i en organisation som Aalborg fødegang, når der sker den rette tilpasning. Det er derfor

væsentligt, at medtænke at organisationsforandringer kan medføre en del komplicerede processer,

hvor både økonomiske og politiske forhold, kan sammenblandes med aktørernes personlige

� Hvilke organisatoriske konsekvenser vil implementeringen af organisatoriske ændringer have på Aalborg fødegang?

Side 40 af 50

holdninger og følelser. En organisation er foranderlig, idet dens aktører er sammensat af socialt

handlende individer. Disse påvirker kontinuerligt både interne og eksterne strukturer, kulturer og

processer (13, p. 133) og derfor må ovenstående læses med dette forbehold.

4.4 Økonomielementet

I dette afsnit foretages en simpel omkostningsanalyse (9, p. 94-95) af økonomiske aspekter

forbundet med hhv. vaginal fødsel og akut sectio. Der tages udgangspunkt i udvalgte grupper fra

Sundhedsdatastyrelsens DRG-takstsystem 2017, som vi løbende vil kommentere og sammenligne.

Slutteligt besvares følgende MTV-spørgsmål vedr. økonomielementet:

4.4.1 Præsentation

DRG-takstvejledning for 2017 er bygget op omkring den overordnede takststruktur i

takstbekendtgørelsen (25, p. 7), som dækker afregning af patienter, der behandles på et offentligt

sygehus (25, p. 9). DRG-takstsystemet omhandler indlagte patienter og beregner

landsgennemsnitlige udgifter ved behandlingen af patienter på offentlige danske sygehuse (25, p.

37). Patientoplysningerne hentes fra Landspatientregistret og Registret over danske patienter

behandlet på udenlandske sygehuse og i speciallægepraksis, mens udgifterne beskrives via

Sundhedsdatastyrelsen (25, p. 33).

Hovedvægten i dette afsnit lægges på afregning for kvinders behandlingsforløb ifm. hhv. akut sectio

og spontan vaginal fødsel hos førstegangsfødende.

4.4.2 Omkostninger

Nedenstående tabel illustrerer omkostninger forbundet med hhv. førstegangsfødende i spontan

fødsel samt førstegangsfødende i spontan fødsel med efterfølgende akut sectio:

� Hvilke økonomiske konsekvenser vil påvirkningen af frekvensen af hhv. vaginal fødsel og akut sectio i Robsons gruppe 1 medføre?

Side 41 af 50

Tabel 4: Omkostninger forbundet med fødselsforløb for hhv. førstegangsfødende i spontan fødsel samt førstegangsfødende i spontan begyndende fødsel med akut sectio (25, p. 81-82)2

Tabellen viser at en vaginal fødsel for førstegangsfødende i spontan fødsel koster 27.652 kr. og

dermed er forbundet med færre omkostninger end en spontan fødsel, der ender i akut sectio, som

koster 41.578 kr. Et fødested vil således spare 13.926 kr. pr. fødsel på et forløb med vaginal fødsel ift.

et forløb med akut sectio, svarende til en besparelse på 33,5% pr. fødsel.


DRG-taksten er baseret på en udregning af en gennemsnitspris for de respektive behandlinger. Vi kan

således ikke sammenligne priserne for behandling under lokale forhold, ligesom der kan være

omkostninger i de gennemsnitlige beregninger, som ikke er mulige at tage højde for.


Ifølge DRG-taksten beregnes de samlede omkostninger ved et akut sectio for førstegangsfødende

med spontant begyndende fødsel til 41.578 kr. og 27.652 kr. for en vaginal fødsel på

førstegangsfødende med spontant begyndende fødsel.

De økonomiske konsekvenser af en påvirkning af sectiofrekvensen afhænger af, om sectiofrekvensen

stiger eller falder ved eventuelle organisatoriske ændringer. Ved en reduktion i sectiofrekvensen er

der mulighed for en besparelse på 13.926 kr. pr. vaginale fødsel sammenlignet med akut sectio

svarende til en besparelse på 33,5 % pr. fødsel. En stigning i sectiofrekvensen vil omvendt medføre,

at udgiften pr. fødsel stiger tilsvarende.

2 Gråzonetakst: Gråzonepatienter er patienter, der både kan behandles ambulant og ved indlæggelse uafhængig af, hvilket regi behandlingen finder sted. Gråzonetaksten ligger derfor i intervallet mellem gennemsnitsomkostningerne for de ambulante patienter og gennemsnitsomkostningerne for de indlagte patienter i samme gruppe (25, p. 37).

� Hvilke økonomiske konsekvenser vil påvirkningen af frekvensen af hhv. vaginal fødsel og

akut sectio i Robsons gruppe 1 medføre?

Side 42 af 50


I DRG-taksterne findes ingen oversigter over priser for behandling på lokalt niveau, hvorfor det ikke

har været muligt at indhente specifikke priser for Aalborg fødegang. Derudover må der tages højde

for, at der kan være faktiske omkostninger, der ikke medregnes i DRG-taksten. Det er ligeledes ikke

muligt at indhente oplysninger om omkostninger forbundet med implementering af organisatoriske

interventioner mhp. påvirkning af sectiofrekvensen. Dette må sammenholdes med, at vi som

jordemoderstuderende ikke er uddannede til at foretage økonomiske analyser.

5.0 Syntese

I følgende afsnit kritiseres og vurderes projektets valgte metode og videnskabsteoretiske tilgang.

Efterfølgende sammenfattes og vurderes hovedelementernes opnåede delresultater, herunder

konsekvenser ved implementering af de 9 interventioner på Aalborg fødegang mhp. at udforme

anbefalinger, der kan danne baggrund for et beslutningsgrundlag.

5.1 Kritik af metode og videnskabsteoretisk tilgang

Dette projekt er gennemført som en MTV på baggrund af Sundhedsstyrelsens Håndbog for Medicinsk

Teknologivurdering, da denne fandtes velegnet til opbygning af projektet (13). Da formålet med en

MTV er at belyse en problemstilling ud fra flere forskellige perspektiver (13, p. 16) har vi, i dette

projekt, berørt alle 4 hovedelementer. Pga. opgavens omfang har det været nødvendigt at vægte

hovedelementerne og deres indhold forskelligt, hvilket har resulteret i begrænsninger for hvert

hovedelement. Det er således muligt, at andre resultater ville være opnået, hvis projektet havde

været udformet anderledes.

MTV som metode forudsætter, at projektgruppen har relevant viden og faglige kompetencer inden

for alle 4 hovedelementer (13, p. 12). Som jordemoderstuderende er vi begrænsede i dette forhold,

da udførelsen bør forudsætte et samarbejde med andre relevante faggrupper (13, p. 26).

Denne MTV styrkes dog af, at vi som jordemoderstuderende er uafhængige af økonomiske og

politiske interesser (13, p. 26).

Besvarelsen af teknologielementets MTV-spørgsmål begrænses, idet der ikke er fundet tilgængelige

studier, der sammenligner risici og fordele ved akut sectio og vaginal fødsel. Det har grundet

projektets rammer ikke været muligt at indsamle egen empiri på dette område. Ligeledes svækkes

besvarelsen, da den udvalgte empiri i teknologielementet er af lav eller meget lav kvalitet (tabel 1, 2),

og endvidere ikke berører de langsigtede maternelle og neonatale konsekvenser. Det er i den

forbindelse ikke prioriteret at undersøge disse nærmere pga. opgavens omfang. De valgte artikler i

Side 43 af 50

patient- og organisationselementet fandtes relevante til besvarelse af MTV-spørgsmålene, men

vurderes ligeledes af lav evidens, da artiklerne er observationelle studier (p. 13,14).

Vi er bevidste om, at organisatoriske ændringer kræver bl.a. økonomiske ressourcer. I

økonomielement inddrages ikke omkostninger til evt. implementering (p. 40-42), da dette ikke har

været prioriteret at undersøge. Det kan derfor ikke vurderes, om implementeringen vil resultere i

højere eller lavere udgifter for Aalborg fødegang end den besparelse, der opnås ved at reducere

sectiofrekvensen.

Denne MTV indikerer, at problemstillingen omkring sectiofrekvensen er kompleks og sandsynligvis

påvirkes af mere end blot fødselsmåde og –komplikationer. Problemstillingen er udelukkende

undersøgt gennem kvantitative studier med natur- og samfundsvidenskabelig tilgang (p. 10-11),

hvilket medfører, at vi ikke opnår viden omkring fx kvindernes individuelle fødselsoplevelsen vha. en

humanvidenskabelig tilgang. Her kan denne MTV med fordel suppleres med kvalitative studier mhp.

på at udforske kvinden såvel som jordemoderens perspektiv.

5.2 Den ideelle sectiofrekvens

Årsagerne til den stigende sectiofrekvens er multifaktoriel, hvorfor WHO og NICE ikke har søgt at

definere den ideelle sectiofrekvens (p. 5), (4, p. 39). Det kan diskuteres, hvorvidt den stigende

sectiofrekvens i Danmark er fagligt berettiget eller ej. WHO foreskriver, at det først og fremmest skal

være de rette kvinder, der får foretaget sectio på de rette medicinske indikationer, og at det ikke

længere kun handler om den ideelle sectiofrekvens (7, p. 4). Vi er dermed bevidste om, at det ikke er

eller bør være hensigten at reducere sectiofrekvensen til 0 %, da konsekvenserne herved vurderes

værre end de risici, der er forbundet med akut sectio.

Såfremt man reducerer sectiofrekvensen på Aalborg fødegang, kan det have konsekvenser for

forekomsten af maternelle og neonatale komplikationer og kvindens fødselsoplevelse. MTV’ens

patientelement viser bl.a. at der er 2,6 gange større risiko for at udvikle fødselsangst, hvis kvinden

har født ved akut sectio sammenlignet med spontan vaginal fødsel (p.26). Det kan her diskuteres,

hvorvidt de obstetriske komplikationer har en indflydelse på forekomsten af fødselsangst.

Besvarelsen af teknologielementets MTV-spørgsmål tyder på, at de komplikationer, der beskrives i

gruppen med vaginalt fødende øges af gruppen, der har fået foretaget akut sectio. På den anden side

er den vaginale fødsel ikke nødvendigvis risikofri, da teknologielementet endvidere viser, at der ved

vaginal fødsel, er øget risiko for perineale- og abdominale smerter under fødslen, bristninger og tidlig

post partum blødning (tabel 1).

Side 44 af 50

5.3 Jordemoderen og kvinden

En forudsætning for, at sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 kan reduceres er, at dette ikke er

forbundet med flere risici end fordele. En sammenfatning af teknologi- og patientelementet viser, at

den vaginale fødsel ikke vurderes at rumme flere risici end elektivt sectio. Fx viser tabel 1 er der

ingen statistisk signifikant forskel ses ift. skader på blære og urinveje, sårinfektion og uterusruptur

ved næste fødsel (tabel 1).

Patientelementet finder i øvrigt, at fødselsangst kan forekomme efter en negativ fødselsoplevelse

og/eller akut sectio, og kan opleves op til 1 år efter fødslen, hvortil det er tænkeligt, at de langsigtede

maternelle psykiske komplikationer efter et akut sectio, kan strække sig ud over 1 år (p. 26).

I denne forbindelse kan jordemoderen få en central rolle i det forebyggende og behandlende arbejde

fx ifm. efterfødselssamtaler som følge af potentielt flere traumatiske vaginale fødsler. I

patientelementets MTV-besvarelse belyses endvidere, hvordan jordemoderen kan bidrage til den

positive fødselsoplevelse fx gennem god relation til kvinden og ved at støtte kvinden i følelsen af

kontrol (p. 26). Jordemoderen kan ydermere bidrage til at styrke kvindens mestringsevne ifm.

komplikationer både før, under og efter fødslen. Jordemoderens støtte til mestringsevnen relaterer

sig til Etiske retningslinjer for jordemødre, pkt. 4, hvor jordemoderen bør støtte kvinden i, “at fødslen

forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter

som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst” (p. 6). Her kan der derimod

argumenteres for, hvorfor sectiofrekvensen ikke skal reduceres, da det er tænkeligt, at det i nogle

tilfælde rummer flere kvaliteter og menneskelig styrke for kvinden at føde ved akut sectio uafhængigt

af indikationen.

5.4 Forandringer koster penge

En forbedring eller opretholdelse af fødegangens nuværende økonomi vurderes som en

forudsætning for at reducere sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg fødegang. De

økonomiske konsekvenser ved en påvirkning af sectiofrekvensen afhænger af om sectiofrekvensen

stiger eller falder. Ved en reduktion i sectiofrekvensen er der mulighed for en besparelse på 33,5 %

pr. vaginal fødsel ift. akut sectio. En stigning i sectiofrekvensen vil omvendt medføre, at udgiften pr.

fødsel stiger tilsvarende (p.41). En sammenfatning af teknologi- og økonomielementet viser bl.a. at

der ifølge NICE er øget risiko for længere hospitalsindlæggelse, såfremt kvinden har født ved sectio

(4, p. 63). Dette kan sammenholdes med DRGs angivelse af den gennemsnitlige indlæggelsestid, som

er længere for førstegangsfødende, der har født ved sectio og dermed dyrere for organisationen

sammenlignet med førstegangsfødende der har født vaginalt (tabel 4).

Side 45 af 50

I forbindelse med denne MTV’s fremlæggelse af argumenter for og imod organisatoriske

ændringsforslag til Aalborg fødegang, bør det pointeres, at hvad der er en gavnlig ændring i én

organisation, kan være uhensigtsmæssig i en anden, selvom organisationerne ligner hinanden (13, p.

122-23). Det kan således ikke med sikkerhed vurderes, om de 9 interventioner vil have samme effekt

på sectiofrekvensen på Aalborg fødegang, som den har haft på fødegangen i Linköping.

Der må ligeledes tages højde for, at organisatoriske ændringer kan indebære omkostninger ifm.

implementeringen af de organisatoriske interventioner. Organisationsanalysen i

organisationselementet viser at implementeringen fx vil kræve udgifter til flere ansatte, materialer

og elektroniske patientsystemer (p.35-37). Ydermere kan der forekomme tilpasnings- og

forandringsproblematikker, da ændringer jf. Leavitts systemmodel påvirker hele organisationen

dynamisk (p.34). Fx kan jordemoderen påvirkes af de kontinuerlige målinger af obstetriske resultater

som evt. kan medføre øget usikkerhed over egen præstation. Omvendt er det tænkeligt, at det øgede

fokus kan medvirke til øget engagement i målet om flere vaginale fødsler samt øget arbejdsglæde

pga. tættere tværfagligt samarbejde.

Det er ydermere ikke er muligt at forudsige, om eller hvilke interventioner, der vil være forbundet

med omkostninger på længere sigt, fx indkøb af udstyr, justering af arbejdstider for hhv. jordemødre

og obstetrikere, eller ansættelse af mere personale. I denne sammenhæng er det på Linköping

fødegang ikke undersøgt, hvilke af de 9 interventioner, der har haft størst betydning for

sectiofrekvensen (p.39), hvilket synes diskutabelt, da det er muligt at reduktion af sectiofrekvensen

kan være sket på baggrund af det øgede fokus. Da Aalborg fødegang praktiserer flere af

interventionerne, uafhængigt af fokus på sectiofrekvensen, er det endvidere tænkeligt at

reduktionen skyldes implementering af samtlige 9 interventioner.

6.0 Konklusion og anbefalinger

Denne MTV undersøger, om det er muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg

fødegang, og hvad konsekvenserne heraf vil være.

Vi vurderer, at det er muligt at implementere Linköping fødegangs 9 interventioner på Aalborg

fødegang mhp. at reducere den nuværende sectiofrekvens på 21 %. Dette understøttes af de

sikkerhedsmæssige forudsætninger ved implementering af interventionerne på Aalborg fødegang,

idet Blomberg ikke finder øget forekomst af maternel og neonatal mortalitet herved. Det kan dog

ikke kan konkluderes, hvilke af de 9 interventioner, der har størst effekt på sectiofrekvensen.

Organisationselementet finder ved brug af Leavitts systemmodel, at implementeringen af

interventionerne vil få konsekvenser for organisationens struktur, teknologi, opgaver, og aktører.

Side 46 af 50

Den gennemgåede evidens bag teknologielementet finder, at den vaginale fødsel er forbundet med

færrest alvorlige konsekvenser, i form af obstetriske komplikationer. Dette må dog ses i lyset af, at

evidensen bag den anvendte guideline i teknologielementet udelukkende klassificeres som “lav” eller

“meget lav”, og at guidelinen sammenligner planlagt vaginal fødsel med elektivt sectio.

De økonomiske konsekvenser ved reducering af sectiofrekvensen på Alborg fødegang resulterer i

muligheden for en besparelse på 33,5 % pr. vaginal fødsel ift. akut sectio. Ligeledes kan en reduktion

af sectiofrekvensen medføre flere positive fødselsoplevelser, da det gennem analysen i

patientelementet kan konkluderes, at risikoen for fødselsangst mindskes, såfremt kvinden føder

vaginalt. Jordemoderen kan her bidrage til at undgå unødige akut sectio ved at medvirke til at

fastholde flere vaginale fødsler og dermed styrke sit selvstændige virksomhedsområde.

Såfremt ovenstående implementeres, anbefales følgende:

� Foretag forskning om risici forbundet med akut sectio sammenlignet med vaginal fødsel

� Mål personale- og patienttilfredshed samt maternel- og neonatal outcome før, under og

efter implementering af interventionerne, således at det er muligt at fastslå forbedringer.

� Vær opmærksom på organisatoriske konsekvenser da forandringer ét sted kan medføre en

forandring et andet sted i organisationen.

� Opret database, der muliggør udtræk af obstetrisk data efter Robsons klassifikationsmodel

� Foretag strategi for offentlig omtale af indsatsen til de gravide og deres pårørende

� Synliggør obstetriske resultater for personalet mindst én gang pr. måned

� Klassificer fødende visuelt i risikogrupperne rød (høj risiko), gul (moderat risiko) og grøn

(lav risiko)

� Fordel systematisk jordemødre ift. kompetenceniveau og de fødendes risikogruppe

� Øg fokus på samarbejdet med obstetrikerne omkring ukomplicerede forløb.

Side 47 af 50

References

1. Kjeldset A. Fra Rom til Linkøping. Tidsskrift for jordemødre. 2016; 126 (3):48

2. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. [Internet]. Kbh: Sundhedsstyrelsen; 2004.

11. [2017 May 30]. Available from:

https://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2004/23_04.pdf

3. www.esundhed.dk [Internet]. Kbh: Sundhedsdatastyrelsen; årstal for copyright ukendt.

Sygehusfødte og komplikationer; udgivelsesdato ukendt [2017 May 30]. Available from:

http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/MFR/Sider/MFR03.aspx

4. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean section. 2nd

edition. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2004. 276 p.

5. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. [Internet]. Kbh: Komiteen for

Sundhedsoplysning; 2013. 240 p. [cited 2017 May 30]. Available from:

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/C18BD8F183104A8384F80B73B155826D.a

shx

6. Brunstad A, Tegnander E, editor. Jordmorboka: ansvar, funksjon og arbeidsområde. Oslo:

Akribe; 2010. 678 p.

7. WHO. WHO Statement on Caesarean Section Rates. [Internet]. Geneva: WHO; 2015. 8

p. [cited 2017 May 30]. Available from:

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161442/1/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?ua=1

8. Blomberg M. Avoiding the first cesarean section–results of structured organizational and

cultural changes. Acta Obstretricia et Gynecologica Scandinavica. 2016; 95, nr. ukendt: 580-

86

9. Vallgårda S, Krasnik A. Sundhedsvæsenet og sundhedspolitik. 2nd ed. Kbh: Munksgaard

Danmark; 2011. 215 p.

10. Sundheds- og Ældreministeriet. Cirkulære om jordemodervirksomhed, [Internet]. CIR nr. 149

af 08/08/2001. [cited 2017 May 30]. Available from:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21702

11. Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner

og om sundhedsfaglig virksomhed, [Internet]. LBK nr 1356 af 23/10/2016. [cited 2017 May

30]. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=183809

12. Jordemoderforeningen. Etiske retningslinjer for jordemødre. [Internet]. Udgivelsessted

ukendt. Jordemoderforeningen; 2010. 9 p. [cited 2017 May 30]. Available from:

https://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2004/23_04.pdf




https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/C18BD8F183104A8384F80B73B155826D.ashx

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/C18BD8F183104A8384F80B73B155826D.ashx

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161442/1/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?ua=1

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21702

https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=183809

Side 48 af 50

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etis

ke_Retningslinjer_2010.pdf

13. Sundhedsstyrelsen. Metodehandbog for Medicinsk Teknologivurdering. [Internet]. Kbh:

Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007. 193 p. [cited 2017 May

30]. Avalible from:

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2008/~/media/1319CCE8BEC34952AD7746390DD8BDD5.

ashx

14. Sunheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af Sundhedsloven, [Internet]. LBK nr 1188 af

24/09/2016. [cited 2017 May 30]. Available from:


15. Launsø L, Rieper O, Olsen L. Forskning om og med mennesker. 6th ed. Kbh: Nyt Nordisk

Forlag Arnold Busck; 2011. 250 p.

16. Birkler J. Videnskabsteori. En grundbog. Kbh: Munksgaard Danmark; 2005. 151 p.

17. Juul S, Pedersen KB. Samfundsvidenskabernes videnskabsteori - en indføring. Kbh: Hans

Reitzels forlag; 2012. 440 p.

18. www.nice.org.uk [Internet]. Udgivelsessted ukendt: National Institute for Health and Care

Excellence; c2017. What do we do; Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 4

screens]. Available from: (https://www.nice.org.uk/about/what-we-do)

19. Nilsson C, Lundgren I, Karlström A, Hildingsson I. Self reported fear of childbirth and its

association with women’s birth experience and mode of delivery: A longitudinal population-

based study. Women Birth. 2012; 25 (3): 114-21

20. www.elsevier.com [Internet]. Udgivelsessted ukendt: Elsevier; c2017. Elsevier for Reviewers;

Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 4 screens]. Available from:

https://www.elsevier.com/reviewer

21. www.journals.elsevier.com [Internet]. Udgivelsessted ukendt: Elsevier; c2017. Women and

Birth; Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 3 screens]. Available from:

https://www.journals.elsevier.com/women-and-birth/

22. Juul S. Epidemiologi og evidens. Kbh: Munksgaard Danmark; 2005. 293 p.

23. www.obgyn.onlinelibrary.wiley.com [Internet]. Udgivelsessted ukendt: Obstetrics &

Gynaecology; c2017. Author Guidelines; Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about

12 screens]. Available from:

http://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/hub/journal/10.1111/(ISSN)1600-0412/about/author-

guidelines.html

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2008/~/media/1319CCE8BEC34952AD7746390DD8BDD5.ashx

https://www.sst.dk/da/udgivelser/2008/~/media/1319CCE8BEC34952AD7746390DD8BDD5.ashx


http://www.nice.org.uk/

https://www.nice.org.uk/about/what-we-do

http://www.elsevier.com/

https://www.elsevier.com/reviewers

http://www.journals.elsevier.com/

https://www.journals.elsevier.com/women-and-birth/

http://www.obgyn.onlinelibrary.wiley.com/

http://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/hub/journal/10.1111/(ISSN)1600-0412/about/author-guidelines.html

http://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/hub/journal/10.1111/(ISSN)1600-0412/about/author-guidelines.html

Side 49 af 50

24. http://squire-statement.org [Internet]. Udgivelsessted ukendt: SQUIRE; c2015. SQUIRE 2.0;

Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 4 screens]. Available from: http://squire-

statement.org/index.cfm?fuseaction=Page.ViewPage&PageID=471

25. Sundhedssdatastyrelsen. Takstsystem - vejledning. [Internet]. Kbh: DRG og Finansiering;

2017. 152 p. [cited 2017 May 30]. Available from:

http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/afregning-og-finansiering/takster-drg/takster-2017

26. Macdonald S, Magill-Cuerden J, editor. Mayes Midwifery: A Textbook for Midwives. 14th ed.

Udgivelsessted ukendt: Bailliére Tindall Elsevier; årstal for udgavens 1. oplag ukendt. 1017 p.

27. Andersson I. Epidemiologi for sundhedspersonale - en introduktion. Kbh: Gads Forlag; 2006.

223 p.

28. Vallgårda S, Kock L. Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh: Munksgaard

Danmark; 2011. 352 p.

29. Socialstyrelsen. Kunskapsstöd för mödrahälsovården. [Internet]. Udgivelsessted ukendt:

Socialstyrelsen; 2014. 80 p. [cited 2017 May 30]. Available from:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19328/2014-2-2.pdf

30. Gopikrishna V. A report on case reports. JCD. 2010 Oct-Dec; 13(4): 265–271.

Anvendt referencesystem: Vancouver

http://squire-statement.org/

http://squire-statement.org/index.cfm?fuseaction=Page.ViewPage&PageID=471

http://squire-statement.org/index.cfm?fuseaction=Page.ViewPage&PageID=471

http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/afregning-og-finansiering/takster-drg/takster-2017

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19328/2014-2-2.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gopikrishna%20V%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21217956

Side 50 af 50

Bilagsliste

1. Charter fra Herning

2. Organisatoriske oplysninger om Aalborg fødegang + fødselsregister

3. Søgehistorieeksempel

4. Dosisguide, teknologi

5. Dosisguide patient

6. Dosisguide, organisation

7. Dosisguide, økonomi

8. AGREE

Herning, 15. maj 2016 Charter for projektet ”Flere vaginale fødsler”

Charlotte Sander Andersen, afdelingsjordemoder, Fødeafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest.

Baggrund:

Kejsersnit kan udgøre en meget vigtig rolle i at sikre mor og barns sikkerhed i forbindelse med graviditet og fødsel, men WHO har igen lanceret, at der ikke ses nogen gavnlig effekt på mortaliteten ved en kejsersnitsfrekvens på mere end 10-15 %. I Danmark ligger vi noget over denne frekvens med et landsgennemsnit på 22%. Ved Hospitalsenheden Vest ligger vi med en kejsersnitsfrekvens på knap 19,5%, så det har igennem længere tid været et ønske i vores afdeling at nedsætte vores frekvens. Det er velkendt, at kejsersnit øger risikoen for komplikationer ved fremtidige graviditeter og fødsler, så en unødig operation på sunde og raske kvinder uden medicinsk indikation ønsker vi at undgå. Der er rapporter fra udlandet, bl.a. fra Sykehuset Linkjöbing, som peger på metoder til at opnå dette, hvorfor vi i afdelingen har været på et studiebesøg i Linkjöbing i april måned 2016

Afdelingen har på baggrund af ovenstående besluttet, at vi i 2016 vil starte et større projekt op for at få flere kvinder til at føde vaginalt. Vores mål er at sikre en god og sikker vaginal fødsel til så mange kvinder som muligt. Afdelingens projekt vil indebære en indsats overfor alle gravide/fødende, men i dette forbedringsarbejde(Charlottes forbedringsprojekt som led i uddannelsen til Nordisk forbedringsagent) er fokus på førstegangsfødende (Robsongruppe 1 og 2), for kommer de godt igennem en normal vaginal fødsel, er risikoen for et fremtidigt kejsersnit meget lille.(0,8%)

Mål:

Vores opgjorte kejsersnitsfrekvens for de sidste 3 måneder af 2016 skal gerne være reduceret fra 14% til 10% for de omtalte 2 grupper, som er:

• Førstegangsfødende spontant i fødsel efter fulde 37 uger med barn i hovedstilling (Robsongruppe 1).

• Førstegangsfødende, igangsættelse eller kejsersnit før fødsel efter fulde 37 uger med barn i hovedstilling. (Robsongruppe 2)

Hvordan ved vi, om en forandring er en forbedring?

Vi vil ugentlig måle på antallet af både planlagte og akutte kejsersnit for de 2 grupper. Som balancerende outcome vil vi måle på antallet af børn født med iltmangel (arteriel navlesnors-pH˂7 eller Apgar ved 5 minutter ˂7), operative indgreb (vacuum og tangforløsninger) samt fødselsoplevelse.

Efter fødslen udleveres et simpelt spørgeskema, hvor de skal score deres samlede oplevelse på en skala fra 1 til 10 - vi kan dermed følge med i, om det lykkes at få flere kvinder igennem en vaginal fødsel samtidig med, at de har haft en tilfredsstillende oplevelse. Skemaet returneres på 3. dagen ifm. efterfødselspakke.

Hvilke forandringer skal vi gennemføre for at opnå forbedringen?

• Alle jordemødre og læger introduceres til projektet på en stor temadag d. 2. marts 2016. Denne temadag vil fungere som startskuddet til projektet, og vi har en forventning om, at vi ved at mødes tværfagligt denne dag, åbner op for mange ideer og diskussioner → ejerskab til projektet og lyst til at arbejde mod flere gode og sikre vaginale fødsler.

• Alle kvinder med fødselsangst får pr. 15. april 2016 et særligt tilbud om samtaler og fødeplan. Denne gruppe af kvinder ser en lille gruppe med 3 specialiserede jordemødre og 3 obstetrikere.

• Studietur til fødeafdeling i Sverige med lav kejsersnitsfrekvens → inspiration og konkrete forslag til en række ændringer i praksis: Ny og forbedret morgenkonference, hvor der er mere sparring om de

1

enkelte fødselsforløb, tilbagemeldinger til personale involveret i akutte kejsersnit, tilbagemeldinger fra kvinderne om fødselsoplevelser, ugentlig gennemgang af alle kejsersnit m.h.p. klassificering af antal kejsersnit med medicinsk indikation og antal kejsersnit uden medicinsk indikation.

• Alle jordemødre og læger skal informeres om afdelingens nye tiltag og informeres løbende. • Resultaterne opgøres og offentliggøres løbende og diskuteres i styregruppen for projektet

(Specialeansvarlig overlæge Jane Boris, Obstetrisk Kvalitetsansvarlig Ole Bredahl Rasmussen, Afdelingsjordemoder Charlotte Lyngsø, Jordemoder Signe Havskov Kristiansen og undertegnede).

Procesindikatorer:

• Andelen af kejsersnit i Robsongruppe 1 og 2 gennemgået på morgenkonference indenfor 3 uger. • Andelen af kejsersnit lavet på medicinsk indikation.

Barrierer for projektet:

Som udgangspunkt er der i afdelingen et stort ønske om at få flere normale vaginale fødsler og at reducere antallet af kejsersnit. Imidlertid er der forskellige holdninger til, hvordan dette opnås, så vores opgave bliver at opstille nogle retningslinjer, som vil blive accepteret bredt i afdelingen af både jordemødre og læger og ikke mindst af kommende forældre. Vi vil i større udstrækning end nu komme til at gå i dialog med de kvinder, der ønsker kejsersnit, og vi skal ”turde at stå ved vores faglighed” og ikke ordinere kejsersnit med mindre der foreligger en indikation, der gør vaginal fødsel kontraindiceret.

Hvilke ressourcer har vi til rådighed?

Som nævnt er der på forhånd rigtig god opbakning til det kommende projekt fra såvel jordemødre og læger og afdelingsledelsen bakker op om projektet.

Der er siden 1. januar 2016 foretaget en registrering i SurveyXact af alle fødsler. I denne database registreres alle fødende fra Herning og Holstebro, hvilken Robson-fødegruppe de tilhører og forskellige outcomes f.eks. kejsersnit før eller under fødsel. Dette betyder, at det vil være muligt at tilgå data ud fra denne database og på den måde være i stand til at monitorere udviklingen undervejs i projektet.

Sponsor for projektet:

Chefjordemoder Ann Fogsgaard, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hospitalsenheden Vest.

Charlotte Sander Andersen

2

1

InformationerneerindhentetviauformelsamtalemedjordemoderLisbetHammer(LH)LHønskerikkeatmodtagematerialeeftertransskribering.Kunitilfældeaf,atviønskeratfåpræciseretinformationer.

1. HvordanforholderIjertiljeressectiofrekvenspåAalborgfødegang?

Sectiofrekvenseneretstortfokuspunkt.Historiskersectiofrekvensensteget,hvilkethargiveten

størreandelafsectioantea.Dettegiverudfordringerunderbådegraviditetogfødsel,dadet

trækkerressourcerogkontroller,bekymringerhoskvindenogparretoggiverudfordringeri

fødselsforløbet.Sectioanteagiverogsåbegrænsningeriråderummetforparretogjordemoderen.

LHserdetsomenhæmsko,atsåstorenandelafdefødendehartidligeresectio-enond,

fordyrrendespiral,derikkegivernogetkvalitetsløfttilkvinden,barnetellermanden.Aalborg

fødegangvilaltsåhelstundgåsectio.Etdrømmescenarievillevære,atsectioanteaikkefandtesi

morgen-dettevillegiveetobstetriskkvantespring.

Derspørgesnuspecifikttilførstefødsel

Vivilgerneundgåsectio,totaltsetogallerhelsthosførstegangsfødende,dadetjoerdemdernok

skalfødeigen.Entrejde/fjerdegangsfødendemedtidligeresectioharviikkesåstorfokuspå,da

derhererenretbegrænsetgevinst.

Etmålerogså,atholdeRobsonsgruppe1ren.ViharøgetvoresRobsonsgruppe1,sådanat

gruppennuerlidtstørrei2016enddenvari2015og2014.Ergjortvedatlægerneharværetmere

opmærksommepåinddelingogetkvalitetsløft,hvoropmærksomhedenunderfødslerneerblevet

skærpet.Herunderengenerelopmærksomhedpåhvordanvivejlederoghvadvisigertildegravide

undergraviditeten.Derharaltsågenereltværetfokuspå,atundgåsectio.

Viprøveratløftekvalitetenogviprøvetatholdefokuspåatundgåsectioogviserpåde

forbedringervikanlavegenereltforkvindernesådeertryggevedatgåfødslenimøde.Dervedkan

viforhåbentligfåflerenormalefødsler.

2. HvordanmonitorererIobstetriskeresultater?Fremlæggesdeobstetriskeresultaterforpersonale

og/elleroffentligtforfødendeoginteresseredeoghvordan?

Viharenstatistik,derkommerudbådemånedsvisogårsvissomeroffentligtilgængelig.Nåråret

ergået,sendesårsstatistikkenud.Hersesenoversigtoverantalfødsler,sectio-herunderfør

fødslenogifødslen,dårligApgar.Ligesomdenstatistikgruppenharfåettilsendt-denkanlavesfor

denperiodemanønsker.Statistikkenkantrækkesaffagpersonerogikkeafdenmenigeborger-

altsåkundem,derharadgangtilPAS.Jordemoderenkanogsåtrækkestatistikpåsigselv(fx

episiotomiogsectio).ResultaternekanikkeinddelesefterRobsonsgrupperaf

Bilag2:OrganisatoriskeoplysningeromAalborgFødegang+fødselsregister

2

fødegangspersonalet,menudepåITkandetladesiggøre,mendetliggerikkesomenfastdelaf

detmankantrække.

Dereringensærligformidlingomsectioproblematikkentildefødende,ogmanarbejderi

formidlingentilfxfødselsforberedelseikkemålrettetforatnedbringesectio.Determeremålrettet

tilatgivekvindennogleredskaberognogetempowermenttilengodfødsel.Deterforskelligt,hvor

megetdenkompliceredefødselogindgrebfylderifødselsforberedelsen,dadetafhængeraf

jordemoderen.

Herefterfølgerlængereforklaring/uddybningafhvadmankanbrugedenpersonligestatistiktil.

Detteerikkerelevantfordeninformationvilskalbruge,hvorfordenikkenedskrives.

Enmånedstatistikforheleafdelingenkantrækkesud,oghængeroftepåtavlen.

ViharbådemorgenstatisktikogRKKP(regionenskvalitetsdatabaseforfødsler).Herbliverderogså

trukketenmassestatistik,sombliversendtudpåmail.Formidlingenerofte,atjegskriver

resultaterneinoglemailsognyhedsbreveogsenderud.Herholdesresultaterneofteopmodandre

fødesteder,afsammestørrelse,gerne5steder.

3. Hvilkenfunktionharafdelingsjordemoderoghvaderhendesopgaverforudenatsikre

kontinuitetiforløbenesammenmeddenobstetriskevagthavendejf.hjemmesiden?

Afdelingsjordemødreneerspilfordeler,ekstrahænderpåfødestuen,sparringspartnermedlægen,

sparringspartnermedjordemoderen,enslagskvalitetskontrol,enslagsmedaktøriatprocedurer

ogdenslagsbliverfulgtogoverholdt,hvisnunogenharglemtproceduren.

Spilfordeler,uddybes:Overblikoverressourcerogressourceudnyttelse.Atderernogendertager

håndomatviikkestårmedflerefødendeendviharhændertil.Hunmåkaldeindsådetpasser.

Hunskaberogsåretfærdighedfordenenkelte,såenjordemoderfxikkepasser3mensenanden

ingentinglaver.Hunsørgerogsåfor,atarbejdetglidergodtogatallehardetbedstmuligt.Hun

tjekkerogså,omnogenmangleratfåspist.Vedsværeforløb,vedfxuventetApgar3barn,tager

håndomjordemoderenogerkrisestøtte.Hunharaltsåmangeopgaver.

Hendeshovedformåler,atfåafdelingentilatfungeregodt,fåkvalitetentilatværehøj,oggive

jordemoderoglægesupport.

LHspørgesom,derernogensystematikiforholdtilfordelingafjordemødreogforløb

Deterdermegetsystematiki.Dertageshensyntiljordemoderstuderende,derskalhavenogle

forløb.Hvilkejordemødremøderind,fxfysiskebegrænsningerhosenafjordemødrene.Huntager

hensyn.Veddemegetkomplekseforløb,vilhuntypiskikkevælgeenjordemodermenkunen

månedanciennitet.Derbliverogsåtagethøjdeforkompetenceniveauer.Herkanhunmøde

3

modstandfraældrejordemødre,dererutilfredseover"altid"atskullehavepatologien.De

nyuddannedestarteropmeddeblideforløb,menkanjoaldrigvidehvordanenfødseludviklersig.

Anekdoteomennyuddannetjordemoderogetukompliceretforløbderblevkompliceret

Pointe,detmestnormalekanudviklesigtilpatologi.

Deførsteto-tremånedermåennyuddannetstillesåmangespørgsmålhunvil,udenatnogenser

skævttilhendeogafdelingsjordemoderenmåtilkaldestilalthunharbrugfor.

Eftertremånederskalhuntilatbegyndeatværemereselektiviforholdtilhvadhunbruger

afdelingsjordemoderogkollagertil.Herefteranbefaleshunatværemegetkommunikerende,

behøverikkekalde.Hunskalholdeafdelingsjordemoderenopdateretogkalibrere.

Herefterforventesdet,athunarbejderpåatblivemereogmereselvkørende.

Efteretårregnerjegmed,atjegikkekanseforskelpåenjordemoderderharværetuddannetetår

ogenderharværetuddannettreår.

Ingenskriftligaftaleomovenstående,menenklarogtydeligmundtligaftale.

4. Klassificeresdefødendesystematiskirisikogrupper?Fxvedatmarkeremedfarvekoderpåtavlen

visuelt,såklassificeringenertydeligforalle?Hvisja,hvorofteunderfødslenlavesdersåstatus

pådenneklassificering?

Risikofaktorerskalskrivesijournalsystemetnårkvindenindlægges.Ligeledesnoteresdissepå

stuenstavleogvedhverrapport.

Risikoindelingenforegåraltsåprimærtskriftligtijournalsystemet,påtavlernepåstuenogvedden

mundtligeoverlevering.Dermonitoreretpådenskriftligedelijournalsystemet,ogdeneriorden.

Derharværetdiskuteretom,atklassificeremedrøde/gule/grønnemagneter,mendetermangået

fra.Grundener,atderikkevarnogendersynesdetgavmening.Desynes,atdehavdeenfint

overblik,ogdefikmereudafdennemetode,elleratkvalitetenblevløftet.Detgiverikkemening,

hvisdetikkeharenkvalitet.

5. InddelerIjeresjordemødreikompetenceniveauer?

Dersesogsåpå,atnogenharmangevagterpåfødegangen,mensnogenharfærre.

Højpatologiengårprimærttildem,derharstorrutineogbliverkørtpåfærrehænder.Deternoki

virkelighedenkunhalvdelenafjordemødrene,dervaretagerdette.

HvorhøjtvægterItværfagligtsamarbejdeogteamworkiforholdtildeforskelligeprofessionerpå

fødegangen?Deltagerobstetrikernefxiukompliceredefødslerellerkunvedkomplicerede?

Detvægtesmegethøjt.Sessomenstorkvalitets-ogsikkerhedsfaktor.FxerSOSA'ernevæsentlig

bedreendjordemødrene,tilathavestyrpåfxilt/sugogagregater.SOSAernevedfxomtinger

4

samletrigtigt.Gørdetfantastisk.Deterenmålsætning,atderaltiderenSOSAivagt.Mange

jordemødreforetrækkerhjælpfraSOSAoverhjælpfraandenjordemoderunderfxakutsectio-

arbejdetglidergodt.

Genereltharobstetrikernesåtravlt,atikkeprioritereatdeltageidenormalefødsler.Detteeraltså

ikkeenprioritet.Deerdogmedideresoplæringellerintroduktion,somendelafatlære

afdelingenatkende.Hvisdegårmedtilennormalfødselerdernogetheltspecielt-detskerstort

setikke.Demådoggerne.

Evalueringjordemødreogobstetrikereimellem:Derermorgenkonferencepåhverdage.Her

gennemgåesdefødslerderharværetogpatienternepågangengennemgåes.

Dererpædiaterkonference(obstetriker,pædiater,afdelingsjordemoder)engangommåneden.

Hergennemgåesdeforløbdervilkomme,hvordererpædiatriskudfordring.Herdiskuteres

forløbet,hvormegetpædiaterneskalkaldes,ogdernoteresevt.ijournalen.

Forløbmeddårligebørngennemgåsgenerelt

Ambulanceberedskab:Derindkaldestildebriefinghvismoderensellerbarnetslivharværetifare.

OftestledetafLH.Foregår1-2døgnefterhændelsen.Alleparterderharværetinvolveret

indkaldes,ligefraFALCK-redere,personalepåOP,anæstesi.Denderførstharsetsituationen

starter,situationenforklaresoghistorienbyggesopefterhåndensomflerekanbidrage.Demderer

kommettilsidst,fårsåledeshelehistorienmed.Allesigerhvaddeså,gjorde,tænkte,hvaddervari

spil.Tilslutfårallelovtilatkommentereogdelehvaddenutænker.Irrationellefølelsertagesop,

angstfornæsteforløb,status.Procedurerlavesevt.om,hvisdereranledningtildette,nyetiltag

mv.Seslidtsomenkvalitetsforbedringsproces,hvorsystemernesesigennem,og"hullerne"findes.

6. HvordanerJerestraditioneromkringmorgenkonferencer?Hvemdeltager,hvadsnakkesderom?

Snakkesderforud-ellerbagudrettetbehandlingafpatienterneellerbådeog?

NoglegangekanenafdelingsjordemoderkommetilLHogfortælle,athunerbekymretforen

kollega.LHtagerensnakmedvedkommende.Kanfxskyldesmangedårligeforløb.Altså

individuellesamtalermedLHellerenafvice-chefjordemødrene.Derkanfxogsågivesindividuel

supervisionellerpsykologsamtalerispecielletilfælde.

Supervisionigrupper:Allejordemødretilbydesdette,ogvilkommepåetfastsupervisionshold.8

gangepr.år,ca10deltagere.Ikkeobligatorisk.Afholdesaf3jordemødre,dereruddannet

supervisorer.

Procedurer:Jordemødrenebedesgenereltomatsigetil,hvisdefalderoveruhensigtsmæssige

procedurer,fejl,letteatmisforstå.DettebliverrapporterettilMM,ogprocedurengennemgås.

5

OBIRINO:Samletmødemedde3fødestederiregionNordjylland,mødes3-4gangepr.år,hvor

procedurergennemgåsellertilrettes.Herlavesogsånyeprocedurer,fxRebozodernyligter

indført.Allejordemødreervelkomneher,mendeterprimærtafdelingsjordemødrederdeltager.

Ledelsenerobligatoriskdeltager.

Fødselsfagligtudvalg:Mereoverordnetpåregionenogde3fødesteder.LedetafLH.Herarbejdes

medalleting,derharmedkvalitetiforholdtilfødsleratgøre.Hersamarbejdesde3fødesteder

imellemomhvemderskalhavehvilkekomplikationer(fxkompliceredegemelli)oghvordemå

være,visitationsreglerosv.

7. Certificeresjordemødreneogobstetriskelægertilføtalovervågning,fxCTG.Hvisja,hvorofte

certificeresdeoghvordan?

Ja,jordemødreogobstetrikerefølgersærligeprogrammer.Herundere-learninghvertandetår.

Derharudoverdetteværetetundervisningssetupsomalleharskulletigennem,mensomikkeer

blevetvedligeholdt.LHudtrykker,atfordiundervisningssetuppetikkeudvikles,giverdetingen

meningat"kaste"folkigennemdesammespørgsmåligenogigen.Økonomiskstøttetil

vedligeholdelseafprogrammetertrukketfraDanskeRegioner

8. Deltagerjordemødreneogobstetriskelægeriobstetriskfærdighedstræningmedfokuspåakutte

handlekompetencer?Hvisja,hvorofteoghvordanforegårtræningen?

Færdighedstræning:Jordemødrenefårobligatoriskfærdighedstræningengangårligt.Træningener

ledetafprimærtafdelingsjordemødre.Varer6timerogindeholderalt:Neonatalgenoplivning,

forløsningafUK,blødningogskulderdystoci.Ellerserdernogleemnerderkommerpåengang

imellem.

Deterkunjordemødrederdeltageridennefærdighedstræning,10-12pr.hold

Teamtræning:Kunfåjordemødrekommerigennemdettepr.år.Situationsbestemteforløb

tilrettelægges,medfxpræeklamptikerederkramper.Inddragelseafflerefaggrupper.Formåleter

tildelsatblivedygtigtilsituationenogøvesig,menihøjgradogsåorganisatorisklæring,fx

placeringafmedicinogremedier.Deltagere:Jordemødre,obstetrikere,pædiatere,narkosen,

SOSA.

Derforetagesevalueringafteamtræningen.Deltagerneevaluerer,skriftligthvisderharværet

problemer

9. Erdersærligtfokuspåsectiofrekvensentilfødselsforberedelsen?

Sespørgsmål1.

6

7

8

Bilag3:Søgehistorie

© 2014

1

DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning

Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning til MTV’ens teknologielement. Stikord på dansk: Sectio, vaginal fødsel, fødselsmåde, risici, risiko, komplikationer

Stikord på engelsk: Cesarean section, parturition, natural childbirth, postnatal period, risk assessment, risk factor

Database eller informationskilde

Begrundelse for valg af database eller informationskilde

Dato / periode for søgning

CINAHL Complete

Vi søger I CINAHL Complete fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på støttefag til det lægefaglige, heriblandt jordemoderfaget. Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.

25.04.2017

PubMed

Vi søger I PubMed fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.

28.03.2017

Cochrane Vi søger i Cochrane fordi det er en kernefaglig 26.03.2017

Bilag4:Dosisguide-Teknologielementet

1.Beskrivditemne

2.Beskrivdinsøgestrategi

© 2014

2

international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste evidensbaseret viden om vores emne

www.ucnbib.dk (Ikke vist i denne DOSIS-guide)

Vi søger på ucnbib.dk som et supplement til søgningen i de internationale databaser. Vi forventer bl.a. at finde danske artikler, samt (danske og engelske) bøger omhandlende vores emne.

30.03.2017

Tema 1 – overskrift: Sectio

Tema 2 – overskrift: Vaginal fødsel

Tema 3 – overskrift: Fødselsmåde

Tema 4 – overskrift: Risici

Database 1 – navn: CINAHL Complete

Kontrollerede emneord: • MH

Cesarean Section+

Kontrollerede emneord: • MH Vaginal

Birth+ • MH

Delivery, Obstetrics+

Kontrollerede emneord:

• MH Delivery, Obstetrics+

• MH Childbirth+

Kontrollerede emneord: • MH Risk

Assessment • MH Risk

Factors+ • MH Postnatal

Period+ Database 2 – navn: PubMed

Kontrollerede emneord: • ”Cesarea

n Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Natural

Childbirth”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Parturiton”[MeS

H] • ”Postnatal

period”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Risk

Assessment”[MeSH]

• ”Risk Factors”[MeSH]

Database 3 – navn: Cochrane


n Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Delivery,

obstetric”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Parturition”[Me

SH]

Kontrollerede emneord: • ”Risk

Assessment”[MeSH]

• ”Risk Factors”[MeSH]

Publikationsår Sprog Aldersgruppe Publikationstype

Database 1 – navn: CINAHL

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


4.Beskrivdineselektionskriterier

© 2014

3

Complete Database 2 – navn: PubMed

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

Tilgængelighed

Abstract


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

Database 2 – navn: PubMed

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

Tema 1 – overskrift:





13.130 3.198 20.572 145.142


39.387 2313 13.358 213.215


2.822 4.826 285 24.411


(fortsat)

5.Søgeresultat

© 2014

4

Tema 1 AND Tema 2

Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3

Tema 1 AND Tema 4



2.500 1.443 902 164


257 260 785 38


107 79 208 26

5.Søgeresultat(fortsat)

© 2014

1


Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning til MTV’ens patientelement. Stikord på dansk: Kejsersnit, jordemoder, risici, risiko, fødselsoplevelse, fødselsmåde

Stikord på engelsk: Cesarean section, midwifery, patient satisfaction, childbirth, postnatal period




CINAHL Complete


25.04.2017

PubMed


28.03.2017

Cochrane Vi søger i Cochrane fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på

26.03.2017

1.Beskrivditemne


Bilag5:Dosisguide-Patientelementet

© 2014

2

det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste evidensbaseret viden om vores emne



30.03.2017


Tema 2 – overskrift: Jordemoderen

Tema 3 – overskrift: Fødselsoplevelse

Tema 4 – overskrift: Fødselsmåde



Cesarean Section+

Kontrollerede emneord: • MH Midwifery+ • MH Midwives+

Kontrollerede emneord: • MH Birth

experience • MH Risk

Factors+ • MH Patient

Satisfaction+ • MH

Postnatal period+

Kontrollerede emneord: • MH Childbirth+ • MH Fear+



n Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[Me

SH] • ”Nurse

Midwives”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Patient

Satisfaction”[MeSH]

• ”Postnatal period”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Parturition”[Me

SH] • ”Delivery,

Obstetric”[MeSH]



n Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[Me

SH] • ”Nurse

Midwives”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Patient

Satisfaction”[MeSH]

• ”Postnatal period”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Delivery,

obstetric”[MeSH]

• ”Parturition”[MeSH]


© 2014

3



2000-2017 Engelsk Dansk

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


2000-2017 Engelsk Dansk

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

Tilgængelighed

Abstract


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION






10.948 15.276 6.670 18.460


37.200 15.197 70.827 68.032



(fortsat)

5.Søgeresultat

© 2014

4


1.822 243 444 150

Tema 1 AND Tema 2


Tema 1 AND Tema 3



565 3 235 11


365 21 508 145


66 7 34 4


© 2014

1


Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning til MTV’ens organisationselement. Stikord på dansk: Sectio, organisation, kvalitetsforbedring, jordemoder

Stikord på engelsk: Cesarean section, Quality improvement, Organization, Midwifery




CINAHL Complete


25.04.2017

PubMed


28.03.2017

Cochrane Vi søger i Cochrane fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på

26.03.2017

1.Beskrivditemne


Bilag6:Dosisguide-Organisationselementet

© 2014

2

det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste evidensbaseret viden om vores emne



30.03.2017


Tema 2 – overskrift: Jordemoder

Tema 3 – overskrift: Kvalitetsforbedring



Cesarean Section+

Kontrollerede emneord: • MH Midwifery+

Kontrollerede emneord: • MH Quality

Improvement+ • MH Organization+


Kontrollerede emneord: • ”Cesarean

Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Quality

Improvement”[MeSH] • ”Organizations”[MeSH]



Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Quality

Improvement”[MeSH]



INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION



© 2014

3


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

Tilgængelighed

Abstract


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION





13.130 17.407 42.966


39.387 17.197 13.976


2.822 324 3.806


(fortsat)

5.Søgeresultat

© 2014

4

Tema 1 AND Tema 2

Tema 2 AND Tema 3

Tema 1 AND Tema 3



587 147 137 5


385 84 32 1


17 53 108 9


© 2014

1


Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning i MTV’ens økonomielement. Stikord på dansk: Sectio, økonomi

Stikord på engelsk: Cesarean section, economics, cost-benefit-analysis




CINAHL Complete


25.04.2017

PubMed


28.03.2017



30.03.2017

1.Beskrivditemne

Bilag7:Dosisguide-Økonomielementet

© 2014

2


Tema 2 – overskrift: Økonomi



Cesarean Section+

Kontrollerede emneord: • MH Economics+



Section”[MeSH]

Kontrollerede emneord: • ”Cost-Benefit

Analysis”[MeSH] • ”Organization”[MeSH]



INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION

Tilgængelighed

Abstract


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION



(fortsat)


© 2014

3


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION


INGEN SELEKTION

INGEN SELEKTION




17.277 647.917


39.200 68.150

Tema 1 AND Tema 2


310


145


5.Søgeresultat

VURDERING AF KLINISKE VEJLEDNINGER

AGREE*-INSTRUMENTET

THE AGREE COLLABORATION

JUNI 2001

(*AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)

Bilag8:AGREE

- 1 -

COPYRIGHT OG KOPIERING Dette dokument er et resultat af et internationalt samarbejde. Det kan reproduceres og bruges i uddannelsesmæssigt øjemed til kvalitetsudviklingsprojekter og ved kritisk bedømmelse af kliniske vejledninger. Det må ikke anvendes til kommercielle formål eller marketing. Der er udarbejdet godkendte ikke-engelske udgaver af instrumentet, som skal anvendes, hvor disse er tilgængelige. Tilbud om hjælp til oversættelse til andre sprog modtages gerne, under forudsætning af, at de er i overensstemmelse med den projektbeskrivelse, som er fastsat af AGREE-samarbejdet. Ansvarsforhold AGREE-instrumentet er et universelt redskab, der primært er udarbejdet m.h.p. at hjælpe brugere og dem, der udarbejder vejledninger til at vurdere den metodologiske kvalitet af kliniske vejledninger. Forfatterne tager ikke ansvar for ukorrekt anvendelse af AGREE-instrumentet. © SfR og CEMTV (Sekretariatet for Referenceprogrammer og Center For Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering), København, 2001. ISBN nr. (Agree PDF-version) xxxxxx ISBN nr. (dansk HTLM-version) 87-91093-64-3 ISBN nr. (dansk PDF-version) 87-91093-65-1 Forslag til kildehenvisning: The AGREE Collaboration. AGREE instrument, www.agreecollaboration.org Finansiering Udarbejdelsen af AGREE-instrumentet blev støttet af en bevilling givet under EU's BIOMED2 program (BMH4-98-3669). For yderligere oplysninger om instrumentet Francoise Cluzeau e-mail: [email protected] eller Jako Burgers e-mail: [email protected] For yderligere oplysninger om den danske udgave Mads Gaub e-mail: [email protected] eller Finn Børlum Kristensen e-mail: [email protected]

- 2 -

- 3 -

INTRODUKTION Hensigten med AGREE-instrumentet Hensigten med AGREE-instrumentet er at opstille en ramme for bedømmelse af kvaliteten af kliniske vejledninger og referenceprogrammer for klinisk praksis. Kliniske vejledninger er ”systematisk udviklede udsagn, som bør indgå i fagpersoners og patienters beslutninger om den relevante behandling for en bestemt sygdom (1)”. Formålet med de kliniske vejledninger er ”at opstille klare anbefalinger med den bestemte hensigt at påvirke behandlernes indsats (2)”. Ved kvaliteten af kliniske vejledninger forstår vi tillid til, at eventuelle modsætninger i udviklingen af den kliniske vejledning er blevet drøftet fyldestgørende, og at anbefalingerne er valideret både in-ternt og eksternt, samt at den er anvendelig i praksis. Denne proces omfatter, at der tages hensyn til fordele, ulemper og udgifter forbundet med anbefalingerne samt de praktiske aspekter afledt heraf. Bedømmelsen omfatter derfor vurdering af de metoder, der er anvendt til udvikling af den kliniske vejledning, indholdet af de endelige anbefalinger samt de faktorer, der er forbundet med deres anvendelse. AGREE-instrumentet omhandler både kvaliteten af afrapporteringen og kvaliteten af visse aspekt-er af anbefalingerne. Det muliggør en vurdering af de kliniske vejledningers validitet, dvs. sandsyn-ligheden for, at de vil opnå det tiltænkte udkomme. Det vurderer ikke kliniske vejledningernes indflydelse på resultatet af patientbehandlingen. De fleste af de kriterier, der omfattes af AGREE-instrumentet, er baseret på teoretiske antagelser og ikke på empirisk evidens. De er udviklet gennem diskussioner blandt forskere fra forskellige lande, som alle har omfattende erfaring og viden om kliniske vejledninger. AGREE-instrumentet skal således opfattes som udtryk for den aktuelle viden på området. Hvilke kliniske vejledninger kan vurderes ved hjælp af AGREE-instrumentet? AGREE-instrumentet er udviklet til at bedømme kliniske vejledninger udviklet af lokale, regionale, nationale eller internationale arbejdsgrupper eller myndigheder. Disse omfatter: 1. nye kliniske vejledninger 2. eksisterende kliniske vejledninger 3. opdateringer af eksisterende kliniske vejledninger AGREE-instrumentet er universelt og kan anvendes på kliniske vejledninger for et hvilket som helst sygdomsområde, herunder diagnose, sundhedsfremme, behandling eller indgreb. Det er egnet til kliniske vejledninger præsenteret på papir eller i elektronisk form. 1. Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992. 2. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the Medical Literature. How to Use Clinical Practice Guidelines, A. Are the Recommendations Valid? JAMA 1995; 274, 570-574.

- 4 -

Hvem kan bruge AGREE-instrumentet? AGREE-instrumentet er beregnet til brug af følgende: I. Beslutningstagere som hjælp ved beslutning om, hvilke vejledninger der skal anbefales til

brug i praksis. I sådanne tilfælde bør instrumentet være del af en formel evalueringsproces.

II. Udviklere af kliniske vejledninger for at kunne følge en struktureret og fastlagt udviklings-metode og som et selvevalueringsværktøj for at sikre, at deres kliniske vejledninger er konsistente.

III. Sundhedspersonale, som ønsker at foretage deres egen vurdering, før anbefalingerne tages i brug.

IV. Undervisere eller lærere som en hjælp til at styrke fagpersoners færdigheder i kritisk bedømmelse.

Kilder: Følgende kildemateriale er anvendt i udviklingen af AGREE-instrumentets kriterier: 1. Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN

(eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992.

2. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran S. Development and application of a generic

methodology to assess the quality of clinical guidelines. International Journal for Quality in Health Care 1999;11:21-28.

3. Grol R, Dalhuijzen J, Mokkink H, Thomas S, Veld C, Rutten G. Attributes of clinical guidelines that influence

use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-861. 4. Lohr KN. The quality of practice guidelines and the quality of health care. In: Guidelines in health care.

Report of a WHO Conference. January 1997, Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 1998.

- 5 -

INSTRUKTIONER OM ANVENDELSEN Nedenstående instruktioner bedes læst,

inden AGREE-instrumentet tages i anvendelse.

1. Opbygning og indhold i AGREE-instrumentet AGREE-instrumentet består af 23 nøgleemner opdelt på 6 hovedområder. Hvert hovedområde tager sigte på at kortlægge en særlig dimension af kliniske vejledningers kvalitet. Afgrænsning og formål (emnerne 1-3) handler om den kliniske vejlednings overordnede målsætning, de specifikke kliniske spørgsmål og patientmålgruppen. Inddragelse af interessenter (emnerne 4-7) fokuserer på i hvilket omfang, vejledningen repræsenterer de forventede brugeres synspunkter. Stringens i udarbejdelsen (emnerne 8-14) relaterer sig til processen med at indsamle og sammenfatte evidensen samt de metoder, der er anvendt til at formulere anbefalingerne og ajourføre dem. Klarhed og præsentation (emnerne 15-18) omhandler sproget og vejledningens udformning. Anvendelighed (emnerne 19-21) retter sig mod de sandsynlige organisatoriske, adfærdsmæssige og økonomiske konsekvenser ved at anvende vejledningen. Redaktionel uafhængighed (emnerne 22-23) vedrører, om anbefalingerne er uafhængige og omtaler mulige interessekonflikter blandt arbejdsgruppens medlemmer. 2. Dokumentation Brugere (bedømmere) bør forsøge at fremskaffe alle relevante oplysninger om den kliniske vejlednings tilblivelse forud for bedømmelsen. Disse oplysninger kan være indeholdt i samme dokument som anbefalingerne, eller de kan være resumeret i et separat teknisk dokument, i offentliggjorte notater eller i politikrapporter (policy reports). Vi anbefaler, at man læser den kliniske vejledning og den ledsagende dokumentation, før man starter bedømmelsen. 3. Antal bedømmere Vi anbefaler, at hver klinisk vejledning vurderes af mindst to bedømmere og helst fire, da det vil øge vurderingens pålidelighed. 4. Svarskala Hvert emne skal vurderes på en 4-pointskala fra 4 ”helt enig” til 1 ”helt uenig” med to mellempunkter: 3 ”enig” og 2 ”uenig”. Skalaen angiver, i hvilket omfang et kriterium (emne) er opfyldt.

- 6 -

• Hvis du mener, et kriterium er fuldt opfyldt, skal du svare ”helt enig”.

• Hvis du mener, at et kriterium slet ikke er opfyldt, eller hvis der ikke foreligger oplys-

ninger herom, skal du svare ”helt uenig”.

• Hvis du er usikker på, om et kriterium er opfyldt, fx fordi oplysningerne er uklare, eller fordi kun nogle af anbefalingerne opfylder kriteriet, skal du svare ”enig” eller ”uenig” afhængig af, i hvilket omfang du mener, spørgsmålet er beskrevet.

5. Brugervejledning Vi har givet supplerende oplysninger i den brugervejledning, der er tilknyttet hvert enkelt emne. Disse oplysninger er tænkt som en hjælp til at forstå de spørgsmål og begreber, der anvendes i hvert punkt. Læs disse grundigt, før du svarer. 6. Kommentar Det vil fremgå, at hvert emne har en boks til kommentarer. Anvend denne boks til at forklare baggrunden for dine svar. Du kan fx være ”helt uenig”, fordi oplysningerne ikke er tilgængelige, fordi emnet ikke er relevant, eller den beskrevne metode i den tilgængelige information ikke er tilstrækkelig. Der er ligeledes gjort plads til yderligere kommentarer sidst i skemaet. 7. Beregning af hovedområdets score For hvert hovedområde kan der beregnes en score ved at opsummere resultaterne for hvert enkelt emne under området og ved at beregne summen af scoren som en procent af den mulige maximumscore under området.

Eksempel: : hvis fire bedømmere giver følgende bedømmelse af emner i hovedområde 1 (afgrænsning og formål):

Emne 1 Emne 2 Emne 3 Total Bedømmer 1 2 3 3 8 Bedømmer 2 3 3 4 10 Bedømmer 3 2 4 3 9 Bedømmer 4 2 3 4 9 Total 9 13 14 36 Mulige maximumscore = 4(helt enig x 3(emner) x 4(bedømmere) = 48

Mulige minimumscore = 1(helt uenig) x 3(emner) x 4(bedømmere) = 12 Hovedområdets standardiserede score vil herefter være: (Opnået score – minimum score) / (maximum score – minimumscore) = (36 – 12) / (48 – 12) = 24 / 36 = 0,67 x 100 = 67 procent

- 7 -

Note: De seks hovedområders score er uafhængige og bør ikke lægges sammen til én enkelt kvalitetsscore. Selvom områdernes score kan være nyttige, når man skal sammenligne kliniske vejledninger, og oplysende i afgørelsen af, om man skal anbefale en klinisk vejledning, er det ikke muligt at fastsætte bestemte værdier for bedømmelsen af de enkelte områder m.h.p. at fastlægge, hvad der er en "god" eller en "dårlig" klinisk vejledning. 8. Samlet vurdering Et afsnit om samlet vurdering findes til sidst i instrumentet. Det indeholder et valg mellem "Anbefales varmt", "Anbefales (med forbehold eller ændringer)", "Vil ikke anbefale" eller "Er i tvivl". Bedømmeren skal i den samlede vurdering tage stilling til kvaliteten af den kliniske vejledning ved at tage samtlige dele af bedømmelsen i betragtning.

- 8 -

AFGRÆNSNING OG FORMÅL 1. Den kliniske vejlednings overordnede formål er klart

beskrevet. Kommentar

Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig

2. De(t) kliniske spørgsmål, der er omfattet af den

kliniske vejledning, er klart beskrevet. Kommentar


3. Den patientgruppe, som den kliniske vejledning

omhandler, er klart beskrevet. Kommentar


Formåleteratgøredetmuligtfor

klinikereatgivepassende,

evidensbaseretrådogvejledning9l

kvinderneogderespårørende.De<egør

detmuligtfordenenkeltekvindeat

træffevelinformeredevalgom

behandling(NICE,p.39)

Ifm.hvertkapitelsanbefalinger,fremgåret

indledendekliniskspørgsmål(NICE,p.48)

Omhandlerplanlagtvaginaltfødende

medukompliceretgraviditetuden

9dligeresec9osamtelek9vtsec9omed

ukompliceretgravidtet(NICE,p.48)

- 9 -

BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG AFGRÆNSNING OG FORMÅL

1. Dette spørgsmål omhandler den kliniske vejlednings potentielle sundhedsmæssige effekt på samfundet og patientgrupper. De(t) overordnede formål med den kliniske vejledning bør være klart beskrevet, og de forventede sundhedsmæssige fordele ved den kliniske vejledning bør være specifikke for det kliniske problem. De specifikke beskrivelser bør fx omhandle: • Forebyggelse af senkomplikationer hos patienter med diabetes mellitus. • Reduktion af risikoen for efterfølgende karkomplikationer hos patienter med tidligere hjerteinfarkt. • Rationel udskrivning af antidepressive midler på en økonomisk forsvarlig måde (cost-effectiveness).

2. En klar beskrivelse af de kliniske spørgsmål, der er omfattet af den kliniske vejledning, bør være til rådighed, særligt for de centrale anbefalinger (se pkt. 15). Med udgangspunkt i eksemplerne i spørgsmål 1: • Hvor mange gange årligt bør HbA1c måles hos patienter med diabetes mellitus? • Hvad bør den daglige dosis af aspirin være for patienten med dokumenteret akut hjerteinfarkt? • Er SSRI-præparater mere økonomisk hensigtsmæssige (cost-effective) end TCA-præparater i

behandlingen af patienter med depression?

3. Der bør være en klar beskrivelse af den kliniske vejlednings patientmålgruppe. Der kan oplyses om aldersgruppe, køn, klinisk beskrivelse, følgesygdomme. Ex: • En klinisk vejledning for behandling af sukkersyge omfatter kun patienter med ikke-insulinkrævende

sendiabetes og udelukker patienter med kardiovaskulære følgesygdomme. • En klinisk vejledning om behandling af depression omfatter kun patienter med alvorlig depression, i

overensstemmelse med DSM-IV kriterierne, og omfatter ikke patienter med psykotiske symptomer samt børn.

• En klinisk vejledning for screening for brystcancer omfatter kun kvinder mellem 50 og 70 år uden tidligere cancertilfælde og uden brystcancertilfælde i familien.

- 10 -

INDDRAGELSE AF INTERESSENTER 4. Den arbejdsgruppe, der har udarbejdet den kliniske

vejledning, indeholder personer fra alle relevante faggrupper.

Kommentar


5. Patienternes synspunkter og ønsker er søgt inddraget.

Kommentar


6. Den kliniske vejlednings målgruppe er klart defineret. Kommentar

Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig 7. Den kliniske vejledning har været afprøvet af

målgruppen. Kommentar


Arbejdsgruppenerangivet,alleaffaglig

relevansforfaget,såsom;obstetrikere,

jordemødre,neonatalogerm.m.(NICE,p.

1-2)

Dererikketagethøjdeforkvindernes

subjek9veoplevelserpåbaggrundafhhv.

sec9oellervaginalfødsel.Derforeligger

udelukkendeobjek9veresultaterpå

baggrundafsmertescore(NICE,p.64)

Sundhedsprofessionelle,ledere,

beslutningstagerepåområdet,degravide

ogdepårørende(NICE,p.39)

Detfremgårikketydeligt,hvorvidt

retningslinjenerafprøvetipraksis

- 11 -

BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG INDDRAGELSE AF INTERESSENTER

4. Dette punkt refererer til de fagpersoner, der på et tidspunkt har været involveret i processen. Dette kan om-fatte medlemmer af arbejdsgruppen, forskerholdet involveret i udvælgelse og gennemgang/vurdering af evidens samt personer involveret i formuleringen af de endelige anbefalinger. Punktet omfatter ikke personer, som eksternt har gennemgået den kliniske vejledning (se pkt. 11). Oplysninger om sammensætning, fagdisciplin og relevant ekspertise i den kliniske vejlednings arbejdsgruppe bør være tilgængelige.

5. Oplysninger om patienternes erfaringer med og forventninger til sundhedsvæsenet bør præge udviklingen af en klinisk vejledning. Der er forskellige metoder til sikring af, at patienternes synsvinkel præger udviklingen af den kliniske vejledning. Arbejdsgruppen kan fx involvere patientrepræsentanter, oplysninger kan fremskaffes fra patientinterviews, og gruppen kan foretage en litteraturgennemgang af patienternes oplevelser. Der bør være bevis for, at denne proces er gennemført.

6. Målgruppen skal være klart defineret i den kliniske vejledning, så man umiddelbart kan afgøre, om den

er relevant for dem. Målgruppen for en klinisk vejledning om lændesmerter kan fx omfatte alment prakti-serende læger, neurologer, ortopædkirurger, rheumatologer og fysioterapeuter.

7. En klinisk vejledning bør være testet for yderligere validering blandt dens påtænkte endelige brugere, inden

den offentliggøres. En klinisk vejledning kan fx have været testet i en eller flere almen praksis eller på hospitaler. Denne proces bør være dokumenteret.

- 12 -

STRINGENS I UDARBEJDELSEN 8. Systematiske metoder er anvendt for at fremskaffe

evidens. Kommentar


9. Kriterierne for udvælgelse af evidens er specifikt

beskrevet. Kommentar

Helt enig 4 3 2 1 Helt Uenig

10. De metoder, der er anvendt til formulering af

anbefalingerne, er tydeligt beskrevet. Kommentar


11. De sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici

er taget i betragtning ved udarbejdelsen af anbefalingerne.

Kommentar


Søgestrategiside40,metodeafsnitside

43,hvoridebeny<ededatabaserog

beskrivelserafstudievalgerangivet

Deereks.megeteksplici<eomkringderes

forsøgpåatekskluderestudiermedlav

evidens(NICE,p.43)

Søgeratformulereanbefalingernesådehar

størstindflydelsepåoutcome.Dogfremgår

ikke,hvilkemetoderdererbeny<et(NICE,p.

46)

Fordele,bivirkningerogrisicier

gennemgåendeforhelemetaanalysen

- 13 -

BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG STRINGENS I UDARBEJDELSEN 8. Oplysninger om den anvendte strategi for indsamling af evidens bør være tilgængelige, herunder de

anvendte søgebetingelser, anvendte kilder samt data om den litteratur, der er omfattet. Kilder kan omfatte elektroniske databaser (fx MEDLINE, EMBASE, CINAHL), databaser over systematiske redegørelser (fx Cochrane biblioteket, DARE), manuel søgning i tidsskrifter, gennemgang af konferencerapporter samt andre kliniske vejledninger (fx US National Guideline Clearinghouse, German Guidelines Clearinghouse).

9. Kriterier for at inkludere/ekskludere evidens, som er fundet ved søgning, bør fremgå. Disse kriterier bør

være nøje beskrevet, og der bør nøje redegøres for begrundelsen for at inkludere/ekskludere evidens. Fx kan forfattere af kliniske vejledninger beslutte kun at inkludere artikler fra randomiserede kliniske forsøg og udelukke artikler, der ikke er skrevet på engelsk eller et skandinavisk sprog.

10. Der bør foreligge en beskrivelse af de metoder, der er anvendt til formulering af anbefalingerne, samt af hvorledes de endelige beslutninger blev truffet. Metoder kan fx indbefatte afstemning eller formelle konsensusteknikker (fx. Delphi, Glaser teknikkerne). Det bør være specificeret, på hvilke områder, der har været uenighed og med hvilke metoder, uoverensstemmelser er blevet løst.

11. Den kliniske vejledning bør beskrive sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici ved anbefalingerne. En klinisk vejledning om behandling af brystcancer kan fx indeholde en diskussion af de overordnede virkninger af forskellige slutresultater. Disse kan omfatte: overlevelse, livskvalitet, skadevirkninger og symptombehandling eller en diskussion, der sammenligner et behandlingstilbud med et andet. Der bør være bevis for, at disse spørgsmål er drøftet.

- 14 -

12. Der er nøje sammenhæng mellem anbefalingerne og den evidens, der ligger til grund.

Kommentar


13. Den kliniske vejledning er blevet vurderet eksternt af

eksperter, før den blev offentliggjort. Kommentar


14. Der er beskrevet en procedure for ajourføring af den

kliniske vejledning. Kommentar


KLARHED OG PRÆSENTATION 15. Anbefalingerne er specifikke og entydige. Kommentar


Udregningerneogtabellerneerforetagetpå

baggrundafevidensgrundlagetoger

gennemgåendeforhelemetaanalysen

Peer-reviewed,gennemlæstogvurderetaf

interessenter(NICE,p.43)

AnbefalingernestårklartbeskreveteYer

hvertafsnit(NICE,p.61-62)

Derforeliggerenklarbeskrivelseaf

opdateringenafdenkliniske

vejledningbådeiforordetsamtideres

metodeafsnit(NICE,p.2+43)

- 15 -

BRUGERVEJLEDNING

12. Der bør være en nøje sammenhæng mellem anbefalingerne og den evidens, der ligger til grund for disse. Hver anbefaling bør være knyttet til en liste over de referencer, den er baseret på.

13. En klinisk vejledning bør være gennemgået eksternt, før den offentliggøres. De eksterne kritikere bør

ikke have deltaget i arbejdsgruppen og bør omfatte eksperter i det kliniske område samt eksperter i metodologi. Patientrepræsentanter kan også inddrages. En beskrivelse af den metode, der er anvendt til den eksterne gennemgang bør være tilgængelig, herunder evt. en liste over kritikerne samt deres tilhørsforhold.

14. Den kliniske vejledning skal afspejle den seneste forskning. Der skal være en klar beskrivelse af

proceduren for opdatering af den kliniske vejledning. Der kan fx være opstillet en tidsplan, eller et stående udvalg skal regelmæssigt modtage opdaterede litteratursøgninger og foretage de nødvendige ændringer.

KLARHED OG PRÆSENTATION 15. En anbefaling bør give en konkret og præcis beskrivelse af den rette behandling i hver enkelt situation

og for hver enkelt patientgruppe, i overensstemmelse med den samlede mængde evidens. • Eksempel på en specifik anbefaling: antibiotika skal udskrives til børn på to år og opefter med akut

otitis media, hvis symptomerne varer mere end tre dage, eller hvis symptomerne forværres efter konsultationen på trods af relevant behandling med smertestillende medicin; i sådanne tilfælde bør der behandles med amoxicillin i syv dage (suppleret med en doseringsoversigt).

• Eksempel på en vag anbefaling: antibiotika er indiceret for tilfælde med et unormalt eller kompliceret forløb.

Imidlertid er evidensen ikke altid klar, og der kan være usikkerhed mht. hvilken behandling, der er den bedste. I sådanne tilfælde bør usikkerheden være anført i vejledningen.

- 16 -

16. De forskellige muligheder for behandling af sygdommen er klart beskrevet.

Kommentar


17. De centrale anbefalinger er lette at identificere. Kommentar

Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig 18. Den kliniske vejledning er forsynet med redskaber til

anvendelse. Kommentar


ANVENDELIGHED 19. Potentielle organisatoriske hindringer ved brug af

anbefalingerne er diskuteret. Kommentar


MetanalysenergenereltveludførtiY.

indika9onerforsec9osamtpræ-og

postopera9veforhold

Denkliniskevejledningbeskriverløbende

forskelligescreeningsmuligheder,

forebyggelse,diagnoserogbehandling.

DisseerklartdefineretiY.denvestlige

kontekst

Nederstihvertkapitalopsummeres

hovedpointernefraanbefalingerne(NICE,p.

69)

Dertagesikkeeksplicithøjdeforpoten9elle

organisatoriskehindringer.Ansvaretfor

implementeringenlæggespåbeslutningstagerne.

Formåleteratpåvirkebehandlere9latudføre

bedstmuligpraksisindenfordegivnerammer.

(NICE,p.ii)

- 17 -

BRUGERVEJLEDNING 16. En klinisk vejledning skal beskrive forskellige, mulige valg af screening, forebyggelse, diagnose eller

behandling af den sygdom, den omhandler. Sådanne mulige valg skal klart beskrives i den kliniske vejledning. En anbefaling om behandling af depression kan fx indeholde følgende muligheder. a. behandling med tricykliske antidepressive præparater (TCA-præparater) b. behandling med SSRI-præparater c. psykoterapi d. kombination af farmakologisk og psykologisk terapi.

17. Brugere skal være i stand til let at finde de mest relevante anbefalinger. Sådanne anbefalinger besvarer de

vigtigste, kliniske spørgsmål omhandlet i referenceprogrammet. Disse kan identificeres på forskellig vis. De kan fx opsummeres i en boks, skrives med ”fed” skrift, understreges eller præsenteres som diagram eller algoritmer.

18. For at en klinisk vejledning skal være effektiv, skal den distribueres og implementeres sammen med yderligere materiale. Dette kan fx dreje sig om et resume eller et opslagsværk, pædagogiske redskaber, brochurer til patienterne, computersupport, som bør tilbydes sammen med den kliniske vejledning.

ANVENDELIGHED

19. Brug af anbefalingerne kan kræve ændringer i den nuværende tilrettelæggelse af behandlingen inden for et serviceområde eller en klinik, hvilket kan være en hindring for brug af dem i den daglige praksis. Organisatoriske ændringer, der kan være påkrævede for at anvende anbefalingerne, bør beskrives. For eksempel: • En klinisk vejledning om apopleksi kan anbefale, at pleje skal koordineres via apopleksiafdelinger og

apopleksienheder. • En klinisk vejledning om diabetes i den primære sundhedssektor kan forudsætte, at patienterne ses

og følges i et diabetesambulatorium.

- 18 -

20. Potentielle økonomiske konsekvenser ved at følge

anbefalingerne er taget i betragtning. Kommentar


21. Den kliniske vejledning indeholder vigtige

vurderingskriterier (indikatorer) for monitorering og/eller auditformål.

Kommentar


REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED 22. Den kliniske vejledning er redaktionelt uafhængig af

den bidragydende organisation. Kommentar


23. Der er redegjort for interessekonflikter blandt

arbejdsgruppens medlemmer. Kommentar


Derforeliggeretstortkapitalomhandlendede

økonomiskeaspekter(NICE,p.198)

Derforeliggergennemgåendepraksisnære

vurderingskriterierogbehandlingsforslag

RetningslinjenerfuldtfinansieretafNICE,men

harmodtageteksternstø<eogværeta^ængig

afinteressenterneskommentarersamt

godkendtviaGDG.(NICE,p.ii+43)

Fremgårikketydligt.Dogerretningslinjen

fuldtfinansieretafNICEogudvikletafen

bredfaggruppepåbaggrundafnyeste

evidensogikkeegneinteresser.

- 19 -

BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG

20. Anbefalingerne kan kræve tilførsel af yderligere ressourcer for at kunne tages i brug. Der kan fx være behov for mere specialiseret personale, nyt udstyr eller dyr medicinsk behandling. Dette kan have økonomiske konsekvenser for sundhedsbudgetterne. Der bør i den kliniske vejledning være en diskussion af den potentielle indvirkning på ressourcerne.

21. Måling af opfyldelsen af en klinisk vejledning kan fremme dens brug. Dette kræver klart definerede indikatorer/vurderingskriterier, som baseres på de centrale anbefalinger i den kliniske vejledning. Disse bør præsenteres. Eksempler på vurderingskriterier: • HbA1c bør være <8,0% • Diastolisk blodtryk bør være <95 mmHg • Hvis symptomer på akut otitis media varer mere end tre dage, skal der udskrives amoxicillin.

REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED

22. Nogle kliniske vejledninger er udviklet med ekstern støtte (fx fra Regeringen, velgørende organisationer, medicinalindustrien). Støtte kan være i form af økonomiske bidrag til hele udviklingen eller dele heraf, fx til trykning af den kliniske vejledning. Det bør klart fremgå, at den bidragydende organisations synspunkter eller interesser ikke har haft nogen indflydelse på de endelige anbefalinger.

Bemærk: hvis det fremgår, at en klinisk vejledning er udviklet uden ekstern støtte, bør du svare ”helt enig”.

23. Der kan opstå situationer, hvor medlemmerne af udviklingsgruppen har modstridende interesser. Dette vil fx være tilfældet for et medlem af udviklingsgruppen, hvis forskning i emnet for referenceprogrammet ligeledes finansieres af et medicinalfirma. Det bør klart fremgå, at alle medlemmer af gruppen har tilkendegivet, om de har interessekonflikter.

- 20 -

Yderligere kommentarer

Resultaterneindenforhvertemneunderhovedområderneer

bedømtafallefireibachelorgruppen.Forhverthovedområdeer

beregnetenscorepåbaggrundafresultaterne.Summenaf

scorenerberegnetsomenprocentafdenmuligemaximumscore

underhvertområdejf.formlenpåside6:

Hovedområde1:100%

Hovedområde2:66%

Hovedområde3:95%

Hovedområde4:100%

Hovedområde5:88%

Hovedområde6:50%

Desekshovedområdersscoreerua^ængigeogbørikkelægges

sammen9lénenkeltkvalitetsscore.Selvomområdernesscore

kanværenyfge,nårmanskalsammenlignekliniskevejledninger

erdetikkemuligtatfastsæ<ebestemteværdierfor

bedømmelsenafdeenkelteområdermhp.atfastlægge,hvadder

eren"god"elleren"dårlig"kliniskvejledning(p.7).

Jf.hovedområde1og4vurdererviretningslinjensafgrænsning,

formål,klarhedogpræsenta9onafhøjestekvalitet.Tageti

betragtningaf,atsamtligescorerliggermellem50og100%,

vurderervioverordnetdenkliniskevejledningafgodkvalitetog

anbefalingsværdi,menmedforbehold.

Retningslinjenblevvurderetogkommenteretaf:ElleKobberholm

Höhrmann,PernilleGrønhøjSørensen,CamillaSandDigeog

NanaEkelundSchultz

- 21 -

SAMLET VURDERING

Vil du anbefale, at denne kliniske vejledning anvendes i praksis?

Anbefales varmt Anbefales (med forbehold eller ændringer) Vil ikke anbefale Er i tvivl

TheAGREECollabora9on.Vurderingafkliniskevejledninger[Internet].Kbh:SfRogCEMTV;2001.21p.[cited2017May

30].Availablefrom:h<p://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_Instrument_Danish.pdf

Akut sectio - Jordemoderforeningen · Teori og metode: Projektet udarbejdes som en MTV, hvor vi gennem natur- og samfundsvidenskabelige tilgange gør brug af kvantitative undersøgelser,

Documents