AKUT PANKREATİT RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
PANKREAS-ANATOMİ
• Retroperiton-Anterior pararenal aralık
• Mide ile arasında “lesser sac”
• Yan yatmış soru işareti şeklinde
• Uzunluk: 12-15 cm
• Genişlik: 3/2,5/2 cm (Baş/Gövde/Kuyruk)
FİZYOPATOLOJİ-1
• Pankreasın asiner dokusunun inflamasyonu sonucu küçük duktusların fokal harabiyeti gelişir.
• Bunun sonucunda pankreatik sıvı duktus dışına extravaze olur.
• Çevresi kapsülle sarılı olmadığı için pankreatik sekresyonlar kolayca peripankreatik alana geçer.
FİZYOPATOLOJİ-2
• Pankreatik enzimlerin fasyal planlar arasını geçerek multipl anatomik kompartmanlara yayılması sonucu yağ doku infiltre olur.
AP-DİREKT GRAFİ
• Sol plevral effüzyon
• Kolon kesilme işareti
• Duodenal ileus (en spesifik)
• Gazsız abdomen (sürekli kusma sonucu)
• Safra taşı ???
• Bazal atelektazi
KESİLME İŞARETİ-CUTTOFF SIGN
• Splenik fleksur düzeyinde kolon gazının kesintiye uğraması ve distalde gaz olmaması
• Kolonun periton boşluğundan retroperitona geçiş yeri olan freniko-kolik ligamanın infiltrasyonu
• Non-spesifik bulgu (%2-52)
BARYUMLU GRAFİ
• Duodenal ansda genişleme (ödemli pankreas veya kist)
• Gastrik ve duodenal mukozal kıvrımlarda kalınlaşma
• Fistül varsa kist içine kontrast doluşu
USG
• Olguların %30’unda NORMAL
• 12-24 saatte bulgular oluşur.
• Ödem=eko azalması+genişleme
• Kanama ilk günlerde ekojenik, birkaç günde anekoik
• Psödokist enfeksiyonu için US izlem
RADYOLOJİK TANI
• Pankreatit tanısı klinik olarak konur.
• En iyi görüntüleme yöntemi=BT
• Hafif olgularda veya erken evrede BT normaldir (1/3).
• BT nin rolü; komplikasyonların varlığını ve derecesini saptamaktır.
BT TEKNİĞİ
• Mide ve Duodenal ansın oral kontrastla tam dolu olması
• Yaklaşık 150 ml İV kontrast maddenin mekanik enjektörle verilmesi
• Glukagon 0,1 mg İV verilerek duodenal peristaltizmin durdurulması
BT Bulguları-1
• Pankreatik Değişiklikler– Pankreasta fokal veya diffüz genişleme– Ödeme bağlı dansite azalması– İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık
BT Bulguları-2
• Peripankreatik Değişiklikler– Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ
planlarında obliterasyon– Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma
(renal halo işareti)– Bölgesel sıvı birikimleri
Komplikasyonlar-1
• Sıvı birimi: Pankreatik, peripankreatik, retroperitoneal kompartmanlarda ve abdomen boyunca yaygın
• Nekroz: Bezin bazı kısımlarının likefaksiyonu
• Flegmon: Ödem ve inflamasyona bağlı olarak pankreasın kitle-benzeri büyümesi
Komplikasyonlar-2
• Abse: Nekrotik dokular içinde bakterilerin gelişmesi
• Hemoraji: Barsak veya kan damarlarının erozyonuna bağlı
• Pankreatik asit: Pankreatik enzimlerin periton boşluğuna kaçması
• Psödokist: Persistan, duvarla (fibröz-inflamatuar kapsül) çevrelenmiş pankreatik sıvı ve debris birikimi
Komplikasyonlar-3
• Vasküler Komplikasyonlar– Psödoanevrizma (En sık gastroduodenal arter
ve splenik arterde)– Venöz tromboz: SpV veya PV i çevreleyen
inflamatuar exuda sonucu gelişir. Kollateraller görülebilir.
PSÖDOKİST-1
• Psödokist oluşumu, obstrükte pankreatik kanalın rüptürü ile oluşur. 4-6 hafta içinde enkapsüle olur.
• Çoğunlukla lesser sac yerleşimlidir, mideyi anteriora iter.
• Posterior mediasten, pelvis, mezokolon, mezenter kökünde olabilir.
PSÖDOKİST-2
• Psödokistlerin %50 si spontan rezorbe olur.
• Komplike olan, büyüyen veya semptomatik olanlar cerrahi/perkütan drenaj gerektirir.
• Drenaj için en uygun zaman 6.hafta’dır.
FLEGMON-ABSE
• Flegmon: Solid inflamatuar pankreatik kitle (Laparotomide indure, ıslak ve süngerimsi retroperiton)
• Flegmon: Yüksek dansiteli, kötü-sınırlı, heterojen sıvı veya nekrotik materyal birikimi (Atlanta Sempozyumu-1992)
• Abse formasyonu 10-14 günlerde gelişir.
• İçerisinde hava bulunmazsa psödokist veya steril nekrozdan ayrımı zordur.
FİSTÜL
• Psödokist ile GİK arasında (kolon, ince barsak, mide) sıktır.
• Nadiren plevra, pelvis veya bronş ile ilişkilenme olabilir.
NEKROZ
• VAR MI?– Avasküler pankreatik alanlar
• NE KADAR?– <%30, %30-50, >%50
• STERİL Mİ- ENFEKTE Mİ?– Daha sık BT izlemi– BT kılavuzluğunda iğne aspirasyonu
Nekroz-BT
• Güvenilir BT bulgusu: Fokal veya diffüz, iyi-sınırlı, >3 cm çapta veya >%30 alanda boyanma göstermeyen pankreatik doku
• Dinamik BT ile nekroz saptamada doğruluk oranı %77-90
• Nekroz<%30 ise: Yalancı(-) = %21, spesifite %50
• Nekroz>%50 ise: Yalancı(-) = %11, spesifite= %100
BT-Grade/BALTHAZAR-1989
• Gr-A: Normal pankreas
• Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme
• Gr-C: Pankr (+) Peripankreatik inflamasyon
• Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu
• Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz
CTSI-CT Severity Index(Skala: 1-10)
• Gr-A: 0• Gr-B: 1• Gr-C: 2• Gr-D: 3• Gr-E: 4
• <%30 : + 2 • %30-50 : + 4 • >%50 : + 6
CTSI-CT Severity Index
• 0-3 arası
• 4-6 arası
• 7-10 arası
• Morbidite = %8• Mortalite = %3
• Morbidite = %35• Mortalite = %6
• Morbidite = %92• Mortalite = %17
KİME BAŞLANGIÇ BT GEREKLİ?
• Klinik tanı şüpheli ise
• Hiperamilazemi, klinik olarak şiddetli pankreatit, abdominal distansiyon, yüksek ateş ve lökositoz varsa
• Ranson >3 veya APACHE >8 ise
• 72 h içinde klinik tedaviye yanıt yoksa
• Komplikasyon geliştiği düşünülüyorsa
KİME İZLEM BT GEREKLİ?
• Gr A-C (CTSI: 0-2) : Sadece komplk? ise
• Gr D-E (CTSI: 3-10) : Başlangıç BT’den 7-10 gün sonra ve taburcu edilirken
OLGU ÖRNEĞİ
• 39 Y, E hasta, delici alet yaralanması
• Opere, jejunal perforasyon
• Postop ateş, karın ağrısı ile başvuru
• Seri BT incelemeler ile izlem
PERKÜTAN DRENAJ-1
• Başarılı PKD için faktörler;– Doğru klinik değerlendirme– Yeterli BT çekim tekniği ve değerlendirme– Diagnostik aspirasyon sonucu – Uygun teknik ve performans – Perkütan tedavinin izlemi
PKD İndikasyonları
• Su dansitesine yakın, enkapsüle olan veya olmayan tüm sıvı kolleksiyonları hastanın kliniği drenaj gerektiriyorsa (enfeks) PKD için uygundur.
• Boyut >5cm olan veya büyüyen psödokist
• Şiddetli ağrı, safra yolu veya GİK obstrüksiyonu varsa
PKD Kontrindikasyonları
• Peripankreatik homojen veya heterojen yumuşak doku dansitesinde kolleksiyonlar
• Kıvamlı nekrotik pankreatik doku
• Hemorajik yüksek dansiteli kolleksiyonlar
• Enfekte nekroz (Cerrahi debridman şart)
• Güvenli giriş rotası yoksa
Ayırıcı Tanı
• Fokal Pankreatit-Neoplazi– SMA-SMV çevresinde rim tarzında yağ doku
korunması ???– Baş kesiminde tm + distal kesimde pankreatit?– Psödokist- kistik tümör/ kist hidatid
OLGU ÖRNEĞİ
• 48 Y, E hasta
• Beş yıldır aralıklı sarılık ve kaşıntı
• Bir yıl önce Lpklx, şikayetleri geçmemiş.
• Sarılık ve karın ağrısı ile başvurup ERCP denenmiş, ancak teknik olarak yapılamamış.
SONUÇ-1
• Akut pankreatitde en değerli görüntüleme yöntemi BT’dir.
• Komplikasyonların saptanması ve izleminde kullanılmalıdır.
• Komplikasyonların tanısında BT-eşliğinde aspirasyon, ve tedavisinde perkütan drenaj uygulanabilmektedir.