Tuesday, October 18, 2011 KUMPULAN ASKEP "Askep Acut Lung Oedem or Edema Paru AKut (ALO)" Bismillah, Semoga Makalah ALO ini Bermanfaat Bagi Pembaca. Makalah ini Saya Persembahkan Untuk HIMKAJAYA (Himpunan Mahasiswa Keperawatan Brawijaya) Medical Fakulty of Brawijaya University MALANG. Kami selaku Mahasiswa PSIK 2007 Mengucapkan: "Wahai KawanQ, SahabatQ Perawat Indonesia. Mari Kita Buat "PERUBAHAN" di INDONESIA. Nunggu apa lagi, Kapan lagi, Siapa Lagi Kita Harus BISA dan Pasti BISA Kawan. Mari CIPTAKAN Profesionalitas Ners di INDONESIA." SALAM SUKSES BUAT PERAWAT INDONESIA. BAB I PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Edema paru akut merupakan kondisi di mana cairan terakumulasi di dalam paru-paru, biasanya diakibatkan oleh ventrikel kiri jantung yang tidak memompa secara adekuat.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Tuesday, October 18, 2011 KUMPULAN ASKEP
"Askep Acut Lung Oedem or Edema Paru AKut (ALO)"
Bismillah, Semoga Makalah ALO ini Bermanfaat Bagi Pembaca. Makalah ini Saya
Persembahkan Untuk HIMKAJAYA (Himpunan Mahasiswa Keperawatan
Brawijaya) Medical Fakulty of Brawijaya University MALANG.
Kekuatan otot , reflek tidak terkaji, jejas (-), nyeri tekan (-)
f. Genetalia
Terpasang dolver kateter terhubung urobag, memakai pampers. PU (+)400 cc/4 jam
berwarna kuning jernih, anus tidak terkaji
g. Integument
Turgor kulit normal, akral hangat, tidak ada kelainan kulit, jejas (-), CRT < 2 detik
H. Pemeriksaan Penunjang
Lab 23-12-2008 jam 1.20
Darah lengkap
Leukosit: 10.900/ml (N: 3500-10.000/ml)
Hemoglobin: 11,1 gr/dl (N: 11-16,5 gr/dl)
Hemotokrit: 35,5% (N: 35-50%)
Trombosit: 276.000/ml (N: 150.000-390.000/ml)
Kimia darah
GD sesaat : 253 mg/dl (N: <200 mg/dl)
Ureum : 59,9 mg/dl (N: 10-50 mg/dl)
Kreatinin : 1,07 mg/dl (N: 0,7-1,5 mg/dl)
CPK : 97 m/L (N : 30-190 m/L)
CKMB : 49 m/L (N: <25 m/L)
SGOT : 304 m/L (N: 11-14 m/L)
SGPT : 108 m/L (N: 10-14 m/L)
Troponin I : negative (N: negative)
BGA
pH: 7, 236 (N: 7,35-7,45)
pCO2: 67,6 mmHg (N: 35-45 mmHg)
pO2: 65,8 mmHg (N: 80-100 mmHg)
HCO3: 29,6 mmol/L (N: 21-28 mmol/L)
SaO2: 90,1% (N: >95%)
BE: 0,7 mmol (N: -3 – (+3))
Tgl 13-12-2008 jam 15.00
Kimia darah
Kolesterol total: 174 mg/dl (N: 130-220 mg/dl)
Kolesterol HDL: 35 mg/dl (N: >50 mg/dl)
Kolesterol LDL: 121 mg/dl (N: <150 mg/dl)
Trigliserida: 50 mg/dl (N: 34-143 mg/dl)
Asam urat: 8,5 mg/dl (N: 2-6 mg/dl)
Foto rongten
Hasil foto rongten : didapatkan gambaran berkabut pada lapang paru, butterfly
appereance.
CTR:
Diket: a: 6,5 cm b: 7 cm c: 25,5 cm
Dita: CTR?
Jawab: CTR = a+b/ c x 100%
= 6,5+7/25,5 x 100%
= 52.9 % ( N : 50%)
Kesimpulan : terdapat pembesaran jantung (kardiomegali)
EKG
Interpratasi EKG
1) Irama : jarak antara QRS dengan QRS’ sama jadi irama regular
2) Frekuansi : 300/ jumlah kotak besar antara R dan R’
Atau
1500/ jumlah kotak kecil antara R dan R’
3) Gel P : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 s
Gel. P tinggi (3 kotak) = P pulmonal (menunjukkan adanya hipertropi atrium kanan ( L
II, III, AVF/ inferior). P mitral di V1)
4) Gel QRS : 1 kotak x 0,04 s = 0,04 s
5) Interval PR : 3 kotak x 0,04 s = 0,12 s (normal)
6) T inversi : di V4 (iskemik)
7) Q patologis : -
8) ST elevasi : -
9) ST depresi : V4 dan V5 (iskemik)
10) Axif
Lead I dan AVF
Lead I : R : 13 13 + 0 = 13
S : 0
AVF : R : 8 8 + (-5) = 3
S : -5
Sumbu jantung : ± 90° ( N : -30° sampai 110°
Kesimpulan: Axif: α = 10° (normal)
I. Terapi
Furosemid : 40 – 0 – 0 mg
Spiromolacton : 25 mg
ISDN : 3 x 10 mg
Captopril : 3 x 10 mg
Ceftriaxon : 2 x 1 gr (IV)
GG : 3 x 100 gr
Azythromycin : 1 x 500 gr
Combivent nebule : 2x/hari
Diagnosa1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial
(penurunan).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)
3. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam paru.
4. Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas).
5. Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Susan Martin Tucleer, dkk, 1998).
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan kurang terpajang informasi (Barbara Engram, 1993)
Perencanaan1. Diagnosa Keperawatan I
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontakilitas miokardial (penurunan).Tujuan : Curah jantung tercukupi untuk kebutuhan individualKriteria hasil : Menunjukkan tanda vital dalam batas normal dan bebas gejala gagal jantung.Rencana tindakan :a. Catat suara jantungRasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena terdapat kelemahan dalam memompa. Irama gallop sering ada (S2 dan S3). Murmur merupakan gambaran adanya ketidaknormalan/stenosis dari katup.b. Monitor tekanan darahRasional : pada awal tekanan darah meningkat karena peningkatan SVR, lama kelamaan badan/body jantung tidak bisa bertambah panjang agar bisa untuk kompensasi dan bisa terjadi hipotensi berat.c. Palpasi denyut peripher.Rasional : Penurunan CO akan menyebabkan kelemhn denyut pada arteri radialis, poplitea,dorsalis pedis dan posttibial. Denyut dapat yang cepat atau reguler dan mungkin juga terdapat pulsus alternans (denyut yang kuat di selingi denyut yang lemah)d. Lihat warna kulit,pucat,cyanosis.Rasional : Pucat menunjukkan berkurangnya perfusi perifer sebagai akibat sekunder dari ketidakadekuatnya CO.e. Nilai perubahan tanggapan panca indera seperti : lethargy, kebingungan, disoientasi cemas dan depresi.Rasional : Menunjukkan tidak adekuatnya perfusi cerebralsebagai akibat sekunder dari penurunan CO .f. Collaborative dalam pemberian O2 lewat canul nasal/masker sesuai indikasi.Rasional : meningkatnya persediaanya O2 untuk kebutuhan myokard untuk menanggulangi efek hypoxia/iskemia.g. Collaborative pemberian diuretik.Rasional : Pengurangan preload penting dalam pengobatan pada pasien cardiac out put yang relative normal yang di sertai oleh gejala-gejala bendungan. Pemberian loup diuretics akan mengurangi reabsorbsi dari sodium dan air.h. Collaborative pemberin digoxin
Rasional : meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan melambatkan kecepatan denyut jantung (heart rate) dengan menurunkan kecepatan konduksi dan memperpanjng periode retrakter dari AV junction untuk meningkatkan efisiensi jantung/cardiac out put.
2. Diagnosa Keperawatan IIGangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus (perpindahan cairan ke dalam area intertitial/alveoli)Tujuan : Pertukaran gas efektifKriteria hasil : menunjukkan ventilasi dan oksigenasi jaringan yang adekuat pada jringan di tunjukkan oleh GDA/oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernafasanRencana tindakan : a. Auskultasi suara nafas, catat adanya krekels.Rasional : Menunjukkan adanya bendungan pulmonal/penumpukan secret yang membutuhkan penanganan lebih lanjut.b. Atur posisi fowler dan bed rest.Rasional : merangsang pengembangan paru secara maksimal.c. Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetriRasional : hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.d. Collaborative pemberian O2 sesuai indikasi.Rasional : meningkatkan konsenterasi O2 alveolar yang akan mengurangi hypoxemia jaringan.e. Collaborative pemberian obat . DiureticRasional : Mengurangi bendungan alveolar sehingga meningkatkan pertukaran gas BronkodilatorRasional : Meningkatkan pemasukan O2 dengan jalan dilatasi saluran nafas.
3. Diagnosa Keperawatan IIIKetidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normalKriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.Rencana tindakan :a. Identifikasi faktor penyebab.Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat mengambil tindakan yang tepat.b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi.Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien.c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa
maksimal.d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien).Rasional : Peningkatan RR dan tachicardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru.e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam.Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru.f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif.Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif.g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax.Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.
4. Diagnose keperawatan 4Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas).
: Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan.Kriteria hasil : Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya.
Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali permenit.Rencana tindakan :
a. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi fowler.Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan.
a. Ajarkan teknik relaksasi Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan
b. Bantu dalam menggala sumber koping yang ada. Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress.
c. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik
d. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas. Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.
e. Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya. Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.
5. Diagnose keperawatan 5Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah).
: Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin.
Kriteria hasil : Terpenuhinya aktivitas secara optimal, pasien kelihatan segar dan bersemangat, personel hygiene pasien cukup.Rencana tindakan :
a. Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas serta adanya perubahan tanda-tanda vital. Raasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas.
a. Bantu Px memenuhi kebutuhannya. Rasional : Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri.
b. Awasi Px saat melakukan aktivitas.Rasional : Memberi pendidikan pada Px dan keluarga dalam perawatan selanjutnya.
c. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien. Rasional : Kelemahan suatu tanda Px belum mampu beraktivitas secara penuh.
d. Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Rasional : Istirahat perlu untuk menurunkan kebutuhan metabolisme.
e. Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. Rasional : Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu mengembalikan pasien pada kondisi normal.
6. Diagnose keperawatan 6Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan kurang terpajan informasi.Tujuan : Pasien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.Kriteria hasil :
a. Px dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab masalah.b. PX dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi
medik.c. Px dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup
yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.Rencana tindakan :
a. Kaji patologi masalah individu. Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik.
b. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan).Rasional : Berulangnya proses penyakit memerlukan intervensi medik untuk mencegah, menurunkan potensial komplikasi.
c. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan). Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.
Analisis Masalah
No Data Pohon Masalah Diagnosa
1. DS:
Sesak nafasBerdebar-debar
DO:KardiomegaliIskemiaTD : 156/83 mmHg
Penurunan Curah Jantung
2. DS:Sesak napasTampak pucatDO:Dyspnea Hasil Rontgen tampak gambaran berkabut pada lapang paru
Ganggun pertukaran gas
3. DS:Sesak nafasDO:Ronkhi HypersonorRR: 20 x / menit
Ketidak efektifan pola nafas
4. DS:Mengeluh lemasDO: Klien BedrestPemenuhan ADL dengan bantuan totalDistensi Vena Jugularis