Akut kranskärlssjukdom - primärt omhändertagande Jonas Oldgren Överläkare, universitetslektor Kardiologklin och Inst f med vet Akademiska sjukhuset Uppsala
Akut kranskärlssjukdom- primärt omhändertagande
Jonas Oldgren
Överläkare, universitetslektorKardiologklin och Inst f med vet
Akademiska sjukhusetUppsala
Akut kranskärlssjukdomAkut kranskärlssjukdom
Instabil angina Icke-ST-höjningsinfarkt ST-höjningsinfarkt
Akut kranskärlssjukdom
Instabil angina1. Nydebuterad ansträngningsutlöst angina (<4v)2. Ökande angina med förändrat (förvärrat) smärtmönster3. Viloangina4. Postinfarkt angina
Icke-ST-höjningsinfarkt, som ovan + positiva biokemiska infarktmarkörer
ST-höjningsinfarkt
SymtomSymtom
1. Bröstsmärta - dominerande symtom
• Karaktär• Lokalisation• Utstrålning• Duration• Frekvens• Associerade symtom• Utlösande faktorer• Lindrande faktorer (inkl l.m.)
Symtom (2)Symtom (2)
2. Dyspné
Symtom (2)Symtom (2)
2. Dyspné
3. Symtom av komplikationerarytmisvikt/lungödemcardiogen chock
DiagnostikDiagnostik1. Anamnes
Hjärtkärlssjukdom?Riskfaktorer?Ålder?
DiagnostikDiagnostik1. Anamnes
Hjärtkärlssjukdom?Riskfaktorer?Ålder?
2. StatusHemodynamikPuls, bltr, andningsfrekv, halsvenstas, ödem, cyanos
Uteslut andra sjukdomar
Diagnostik (2)Diagnostik (2)
3. Vilo-EKG
4. Biokemiska markörer
5. Ekokardiografi
EKG
ST-höjning (≥ 2 mm i V1-3, ≥ 1 mm i övriga avledningar)
ST-sänkning (≥ 0,5 mm)
T-vågsnegativitet (≥ 1 mm)
Biokemiska infarktmarkörerKonc
TidURL
Initial
stegring
Max
Normalisering
Övre
referensvärde
Beslutsgräns akut
hjärtinfarkt* Troponin I Stratus CS (HIA/Akut)
3-9 h 10-20 h 5-10 dygn 0,1 µg/l 0,1 µg/l
Troponin I Architect (C-lab)
3-9 h 10-20h 5-10 dygn 0,022 µg/l 0,1 µg/l
CK-MB Stratus CS
3-9 h 12-20 h 2-3 dygn 3,8 µg/l
Myoglobin Stratus CS
1-4 h 6-12 h 1-1½ dygn 90 µg/l (män) 55 µg/l (kvinnor)
1 5 1 1 1 1 1 1 1
Hjärtinfarktdiagnos – Akademiska sjukhuset
Ökande eller sjunkande* troponin I värden ≥0,1 µg/l och minst ett av följande:• Bröstsmärta av ischemisk karaktär under > 15 min eller lungödem utan
annan rimlig förklaring• Utveckling av patologisk Q-våg i minst 2 avledningar (>0,03 sek och
>25% av R-vågsamplitud) eller ischemiska ST-förändringar • Typiska symtom och ST-höjning utan möjlighet till fortsatt diagnostik
Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med en ålder motsvarande symtom.
*ökning eller sänkning >50% mellan lägsta och högsta värdet
Andra orsaker till troponin-stegring
MyokarditDirekt hjärttraumaSvår hjärtsviktLångvarig snabb takykardiLungembolismNjurinsufficiensAnnan allvarlig sjukdom (sepsis m.m)
Obs! Lab-fel förekommer i enstaka fall
Vårdnivå – inläggning på HIA
Pågående hjärtinfarkt:• Bröstsmärta + ST-höjningar/LBBB direkt till PCI-lab
Misstänkt akut kranskärlssjukdom:• Smärta och/eller tryck i vila i mer än 15 min (senaste 24 tim) eller
smärtattacker senaste dygnen som vid instabil angina ellerandra symtom som ger klar misstanke om akut kranskärlssjukdom
• Akut ischemisk EKG-förändring, ex. ST-sänkning, T-vågsinvertering• Positivt troponin I (≥ 0,1 µg/l)• Övriga patienter med hög sannolikhet för akut kranskärlssjukdom
Lägre misstanke om akut kranskärlssjukdom:Med normalt EKG och negativt troponin I kan patienten initialt vårdas på AVA
Basal vårdFri venvägMinst en PVKBlodtryckVarje timme de första 3 tim, sedan v.b.AndningRäkna andningsfrekvens vid ankomst, sedan v.b.Sträva efter syrgassaturation > 90 %. Vid misstanke om koldioxidretention tas arteriell blodgasTemperaturMorgon och kväll det första dygnet, sedan v.bVätskebalansDryck- och urinmätning första dygnetDaglig vikt vid behandlingskrävande hjärtsvikt
Lab-prover (akut)
Vid ankomst: blodstatus, CRP, krea, beräknat GFR, Na, K, glukos
Första morgonen efter ankomst (fastande): • om pat <80 år: kolesterol, LDL-kolesterol,
triglycerider, HDL-kolesterol, • vid diabetes eller förhöjt ankomstglukos:
fP-glukos och HbA1c• vid hjärtsvikt: NT-proBNP
Behandling i initialskedet
Smärtlindring
Anti-ischemisk behandling
Trombosbehandling (diagnos?)
Sviktbehandling
Arytmibehandling
Smärtlindring
Morfin i.v. (5-10 mg + v.b. 2,5-5 mg)
Smärta/ångest/oro ger påslag av autonoma nervsystemet ⇒ ökat syrgasbehov i myokardiet.
Biverkningar: IllamåendeAndningsdepression?HypotensionGallsmärtor
Kombineras gärna med antiemetika SATSA
Anti-ischemisk behandling1. Nitroglycerina) resoribletter (ex Nitroglycerin®, Nitromex®)
b) sublingualspray (ex Nitrolingual®, Glytrin®)c) sublabialt (=Suscard®) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut
Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% ellerhjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk
SATSA
Anti-ischemisk behandling1. Nitroglycerina) resoribletter (ex Nitroglycerin®, Nitromex®)
b) sublingualspray (ex Nitrolingual®, Glytrin®)c) sublabialt (=Suscard®) 2,5 mg, kan ökas var 15:e minut
Avbryt dosökning vid blodtrycksfall > 10% ellerhjärtfrekvensökning > 10% eller allvarlig huvudvärk
Kontraindikationer: Hypotension - systoliskt bltr < 100 mm HgHypovolemiKonstriktiv perikardit, hotande tamponad
Biverkningar: Värmekänsla ”flush” HuvudvärkÖkad hjärtfrekvensHypotension - synkope SATSA
AntiAnti--ischemiskischemisk behandlingbehandling (forts)
2. Betablockad???
3. Syrgas
SATSA
TrombosbehandlingTrombosbehandling
1. Acetylsalicylsyra ≥ 300 mg
2. Plavix (Clopidogrel) ≥ 300 mg
3a. Heparin 4000 E i.v. bolusdos vid ST-höjningsinfarkt
3b. LMW heparin eller Arixtra vid icke-ST-höjningsinfarkt
4 – 4 – 4000SATSA
SviktbehandlingSviktbehandling
1. Nitroglycerin
2. CPAP
3. DiuretikaExv furosemid 20-40 mg i.v.
SATSA
ArytmibehandlingArytmibehandling
Defibrillering?
Betablockad
SATSA
60-årig man
Tidigare väsentligen frisk. Rökare.Tidigare väsentligen frisk. Rökare.Insjuknar akut med kallsvettighet, tryck över Insjuknar akut med kallsvettighet, tryck över bröstet och lätt bröstet och lätt dyspnédyspnéSkjutsas av hustrun till akutmottagningen dit han Skjutsas av hustrun till akutmottagningen dit han anländer 2 tim efter symtomdebutanländer 2 tim efter symtomdebut
60-årig man med pågående bröstsmärta
ST-höjningsinfarktalt. vänster skänkelblock (LBBB)
Circulation 2001;104:2632-2634.Circulation 2001;104:2632-2634.
Närmaste sjukhus
PCI sjukhus
TIMI 2: Fördröjningstid och 6v-mortalitetTIMI 2: Fördröjningstid och 6v-mortalitet
76,2
3,23,7
5,2
P=0.05PP=0.05=0.05
65
Mor
talit
et(%
)
4
3
21
01 2 3 4
Tid från symtomdebut (timmar)
Adapted from Timm TC, et al. Circulation. 1991;84(suppl II):II-230.
NRMI-2: Fördröjningstid från ”dörr till ballong”
4.2 4.6 5.16.7
8.5 7.9
0
2
4
6
8
10
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Mor
talit
y(%
)
4.2 4.6 5.16.7
8.5 7.9
0
2
4
6
8
10
0-60 61-90 91-120 121-150 151-180 >180
Mor
talit
et (%
)
N=27,080P < 0.00001N=27,080
P < 0.00001
Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukdomar 2008
VAL AV REPERFUSIONSSTRATEGI
Gott vetenskapligt stöd:Direkt PCI minskar dödligheten, reinfarkt och stroke jämfört med trombolys givit på sjukhus vid ST-höjningsinfarkt. Detta gäller även om patienten transporteras från primärsjukhuset till ett PCI-center, åtminstone om fördröjningen på grund av transporten understiger 90 minuter.
Visst vetenskapligt stöd:Pre-hospital trombolys kan utgöra ett alternativ till direkt PCI, särskilt vid kort tid från symtomdebut.
Sjukhus i Uppsala-regionen med möjlighet till akutkranskärslröntgen
TrombosbehandlingTrombosbehandling vid primär PCIvid primär PCIUppsalaUppsala
I ambulans (eller akutmott):Trombyl 300 mg + Plavix 300 mg + Heparin 4000 IU iv
På PCI-lab:• Ofraktionerat heparin 50-70 E/kg KV
• Integrilin (eptifibatide)• intravenös bolusdos 2 x 180 µg/kg • kontinuerlig infusion 2,0 µg/kg/min 18-24 h efter PCI
SATSA
72-årig kvinna
Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet
72-årig kvinna
Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet
Symtomen utlöses av promenad > 20 m, Symtomen utlöses av promenad > 20 m, någon gång även i vilanågon gång även i vilaDurationDuration max 30 min, god max 30 min, god nitronitro--effekteffekt inom 5 mininom 5 min
Instabil angina och Icke ST-höjningsinfarkt
Behandling
1.Initialt SmärtlindringAnti-ischemisk behandlingTrombosbehandling = ASASviktbehandlingArytmibehandling
Behandling
1.Initialt SmärtlindringAnti-ischemisk behandlingTrombosbehandling = ASASviktbehandlingArytmibehandling
Riskvärdering!
2. Utökad antitrombotisk behandling3. Revaskularisering
Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering
• Kliniska fynd- ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi- återkommande symtom
Instabil angina / Icke-ST-höjningsinfarkt - riskvärdering
• Kliniska fynd- ålder, tid. infarkt, svikt, hypertoni, diabetes, hyperlipidemi- återkommande symtom
• Tecken på ischemi – myokardskada- EKG i vila, vid kontinuerlig monitoring och/eller vid arbete- Biokemiska infarktmarkörer (troponiner)- LV-dysfunktion i vila eller vid stress
72-årig kvinna
Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet
Djup symmetrisk T-negativitet
Ca 1 mm ST-sänkning
72-årig kvinna
Hypertoni, Hypertoni, hyperlipidemihyperlipidemi, misstänkt angina (2 år), misstänkt angina (2 år)Sedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstetSedan tre dagar haft lättutlöst tryck i bröstet
Djup symmetrisk T-negativitet
Ca 1 mm ST-sänkning
Troponin-max I 1,23 µg/l
Akut kranskärlssjukdomAkut kranskärlssjukdom
Sammanfattning