-
İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2012;13(2):74-78doi:
10.5505/1304.8503.2012.82905
KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE
Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010: Klinik
ÖzelliklerOutbreak of Acute Hemorrhagic Conjunctivitis in Istanbul
in 2010: Clinical Features
Mustafa DOĞAN, Alper AĞCA, Kadir ELTUTAR
ÖZETAmaç: 2010 yılı Temmuz ve Eylül aylarında İstanbul’da
görülen akut hemorajik konjonktivit salgınının klinik
özel-liklerini belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Kliniğimize başvuran
2625 akut hemo-rajik konjonktivit olgusunun ayrıntılı anamnezi
alındı. Kli-nik özellikleri ayrıntılı olarak kaydedildi. Randomize
ola-rak seçilen 12 olgudan konjonktival sürüntü örneği alına-rak
incelenmek üzere İ.Ü. Cerrahapaşa Tıp Fakültesi Kli-nik
Mikrobiyoloji bölümüne gönderildi. Bulgular: Salgın 2010 yılı
Temmuz ayı ortalarından baş-layarak, Eylül ayı sonlarına kadar
devam etti. Kliniğimi-ze başvuran hastaların 1353 erkek (%51,54),
1272 kadın-dı (%48,46). Ortalama yaş 32,46±19,33 (dağılım, 11 ay -
93 yaş) idi. En fazla belirtilen şikayet yabancı cisim his-si
(%98,4) idi. Yabancı cisim hissini fotofobi izlemektey-di (%79,7).
Yapılan 12 adet konjonktival sürüntü örnekle-rinin tamamında
Coxsackievirus A24 (CA24) izole edildi.Sonuç: Hemoraji görülen
konjonktivit olgularında akut he-morajik konjonktivit ve
Coxackievirus A24 (CA24) düşü-nülmelidir. Anahtar sözcükler: Akut
hemorajik konjonktivit; coxackievirus A24; salgın.
SUMMARY Objectives: The aim of this study is to describe
clinical as-pects and features of acute hemorrhagic conjunctivitis
(AHC) outbreak in Istanbul between July and September 2010.Methods:
In Ophthalmology Department of Istanbul Re-search and Trainig
Hospital; 2625 cases of AHC were ex-amined. A detailed anamnesis
were taken. Symptoms and findings were recorded carefully.
Conjunctival swabs of 12 randomly chosen patients were collected
and sent to Istan-bul University Cerrahpasa Medical Faculty
Microbiology Department to aetiological agent.Results: The outbreak
started mid-July and outbreak peak was in second and third weeks of
august. Continued till last week of September. 1353 male (51.54%),
1272 female (48.46%) patients suffered. Mean age was 32.46±19.33
(range 2 months - 93 years). The most common reported symptom was
irritation and foreign body sensation (98.4%). Followed by
photophobia (79.7%). Coxackievirus A24 (CA24) virus isolated all of
12 patients conjunctival swabs. Conclusion: In conjunctivitis cases
with hemorrhage, AHC and Coxackievirus A24 (CA24) have to be
considered.Key words: Acute hemorrhagic conjunctivitis; out break;
coxacki-evirus A24.
Geliş tarihi (Submitted): 18.09.2011 Kabul tarihi (Accepted):
19.02.2012
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği,
İstanbul
İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Doğan. e-posta (e-mail):
[email protected]
74
GİRİŞAkut viral konjonktivit (AVK) önemli sayıda polik-
linik hastasıyla sonuçlanan oldukça bulaşıcı bir enfeksi-yondur.
Çeşitli klinik prezentasyon formları vardır; fa-
ringokonjonktival ateş, epidemik keratokonjonktivit ve akut
hemorajik konjonktivit (AHK).[1] Coxackievirus A24 (CA24v),
Enterovirüs 70 (EV70) ve daha az sıklık-la Adenovirüs 11 AHK en
önemli etyolojik ajanlardır.[2]
-
Akut hemorajik konjonktivit çok bulaşıcı olan, salgınlar yapan,
daha çok aniden başlayan ağrı, bat-ma, sulanma ve subkonjonktival
kanama ile kendi-ni belli eden bir konjonktivit çeşididir.[3]
Virüse ma-ruz kalan duyarlı bir bireyde, kısa bir kuluçka döne-mini
(1-2 gün) takiben ağrı, şişlik, kırmızı göz, lak-rimasyon, yabancı
cisim hissi ve birçok olguda sub-konjonktival kanamanın eşlik
ettiği hızlı bir başlan-gıç gelişir. Bulaşma öncelikle
kişiden-kişiye direkt temas ya da kontamine olmuş nesnelerin (havlu
vb.) ile teması ile olur. Belirtiler genellikle 3-7 gün için devam
eder.[3,4]
İlk AHK salgını 1969 yılında Gana, Batı Afrika’da tanımlanmıştır
ve aynı yıl Apollo uzay aracının aya inişi sonrası meydana geldiği
için Apollo hastalığı olarak adlandırılmıştır.[4] Gana’dan gelen
ilk rapor-lardan bu yana, Çin, Hindistan, Mısır, Küba, Singa-pur ve
Japonya dahil olmak üzere, diğer pek çok ülke-de enfeksiyon
olmuştur.[5-7] 2006 yılında Brezilya’da 200.000’den fazla kişiyi
içeren bir salgın meydana geldiği rapor edilmiştir.[8] CA24v
tarafından kaynak-lanan AHK salgını ilk 1970 yılında rapor
edilmiştir, salgın süresince Singapur’dan 60.000 olgu
bildiril-miştir.[9] Bu ajan, farklı ülkelerde maydana gelen en son
AHK salgınlarının ana faktörüdür.[9,10] AVK tanısı esas olarak
klinik özelliklere dayanmaktadır. Ancak, salgın hastalık sırasında,
ajanın belirlenmesi epide-miyolojik farkındalık, doktor ve hasta
eğitimi, pato-lojik bir süreç tanımı ve terapötik sonuçları
değerlen-dirme açısından yararlıdır. Doku kültüründe üretme,
elektron mikroskopi ile doğrudan tespit, immünoflo-resan ile viral
antijenlerin tespiti ve viral nükleik asit-lerin amplifikasyonu
etyolojik ajan belirlenmesi için kullanılan bazı
yöntemlerdir.[6,7]
Temmuz ve Eylül ayları arasında İstanbul’da meydan gelen
salgında yaklaşık 5500 kişi etkilendi. Salgın Temmuz ayının ikinci
bölümünde başladı ve Ağustos ortasında zirveye ulaştı, neredeyse
Eylül ayı ortalarında sona erdi.
Bu çalışmada amacımız, Temmuz-Eylül ayları arasında İstanbul’da
meydan gelen salgında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz
Kliniği’ne baş-vuran ve tedavi edilen hastaların klinik semptom ve
bulgularını belirlemek ve etyolojik ajanı ortaya çı-karmaktı.
GEREÇ VE YÖNTEM2010 yılının Temmuz ayının ikinci yarısında
kon-
jonktivit vakalarında belirgin artış olduğunu gözlem-lendi.
Kliniğimize başvuran hastaların semptom ve bulguları içinde en sık
bildirilen semptom batma, ya-bancı cisim hissi ve sulanma olmasına
rağmen sub-konjonktival hemoraji oranları normalden daha yük-sek
oluşu dikkatleri çekiyordu. Ayrıca hastaların anamnezi benzeri,
ailesinde veya çevresinde kon-jonktivit olan birisi ile karşılaşma
sonrası, çok kısa bir sürede (bir veya iki gün) belirtileri ve
bulguları başlamıştı. Subkonjonktival kanama oluşu nedeniy-le
görünüm olarak çevredekiler için korkutucu olsa da, hastaların
bundan rahatsızlığı fazla değildi. Va-kaların yoğunlaşması üzerine
kliniğimiz bünyesinde bir tanesi servis katında diğeri poliklinik
binasında olmak üzere 2 adet “Kırmızı Göz” odası oluşturul-du.
Kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanlar dışında
başka hasta kabul edilmedi. Başka şi-kayetlerle başvuran hastaların
bu odalar dışında mu-ayene ve tedavileri yapıldı. Kırmızı göze
sahip has-talar diğer hastalardan izole edildi. Hastane Acil Tıp
Kliniği ve Acil Bölümü ile temasa geçilerek kırmı-zı göz veya
konjonktivit belirti ve bulguları olanların hastane içinde bulunma
zamanlarını azaltmak ama-cı ile bekletilmeden ilgili kırmızı göz
odalarına yön-lendirilmeleri sağlandı. Yardımcı personel de benzer
şekilde kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bul-guları
olanların ivedilikle ilgili kırmızı göz odalarına yönlendirilmeleri
için gerekli bilgilendirmeler yapıl-dı. Böylece hastane içerisinde
bulaşma olmasına en-gel olunmaya çalışıldı. Kırmızı göz veya
konjonkti-vit belirti ve bulguları olanlar içinde topikal ilaç
kul-lanan, oküler hastalık öyküsü olan ve kontakt lens
kullanıcıları dışında kalan hastaların ayrıntılı anam-nezleri
alındı ve ayrıntılı muayeneleri yapıldı. Kan-lanma, batma-yanma,
yabancı cisim hissi, ışığa du-yarlılık, çapaklanma, kanama, bulanık
görme, ba-şağrısı olup olmadığı, havuz, deniz, kaplıca gibi
or-tamlarda bulunup bulunmadığı, toplu yaşam alanla-rında yaşanıp
yaşanmadığı, çevresinde konjonktivi-ti olan kimse olup olmadığı,
hiperemi, hemoraji, fo-likül, sulanma, sekresyon, kapak ödemi,
konjonkti-val ödem, korneal tutulum, ateş, döküntü gibi bulgu-ların
olup olmadığı tek tek kaydedildi. Rastgele seçi-len bazı hastaların
fotografları çekildi. Etyolojik aja-
Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010
75
-
İstanbul Tıp Derg
76
nın belirlenebilmesi için, gerekli görüşmeler yapıl-dıktan
sonra, hastanemizde olmaması nedeniyle, ran-domize olarak seçilen
12 hastadan İstanbul Üniversi-tesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Mikrobiyoloji Anabi-lim Dalı Viroloji Laboratuvarı’na gönderilmek
üzere konjonktival sürüntü örneği alındı. Konjonktival sü-rüntü
için steril pamuklu çubuklar kullanıldı ve alı-nan örnekler hemen 2
ml’lik viral transport tüpleri-nin içine konuldu.
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı Viroloji Laboratuva-rı kliniğimize yürüme mesafesinde
olması nedeniyle transport esnasında alınan örneklere herhangi bir
za-rar gelmedi ve incelemede yetersizliğe neden olmadı.
Tedavi olarak koruyucu içermeyen suni gözyaş-ları (4 ila 8 kez
gün), non-steroid antienflamatuvar ilaç (NSAİİ) göz damlaları
(günde 4 kez) ve eğer göz akıntısı mevcut ise antibiyotikli göz
damlaları (gün-de 4-8 kez) kullanıldı.
Sınırlı sayıda hastaya %5’lik povidon iyodin ha-zırlanarak,
prezervan içermeyen suni gözyaşı ile be-raber günde 4 kez
uygulandı.
Kontroller içi belirli bir aralık belirlenmedi, has-tadan
hastaya göre değişen farklı aralıklarla kontrol-ler yapıldı. Ama
genel olarak tanı konulduktan son-ra ilk kontrol, 3 gün sonrasında
ikinci kontrol ve bir hafta sonrasında üçüncü kontrol yapıldı.
BULGULARSalgın Temmuz ayı ortalarında başladı ve Ağus-
tos ayının ikinci ve üçüncü haftası içinde zirve nok-
tasına ulaştı ve yaklaşık Eylül ayı ortalarında sona erdi (Şekil
1).
Toplam 2625 (1353 erkek [%51,54], 1272 kadın [%48,46]) hasta
etkilendi. Ortalama yaş 32,46±19,34 (2 ay - 93 yaş) idi. En sık
bildirilen semptom irritas-yon, batma, yanma, yabancı cisim hissi
idi (2583 has-ta [%98,4]). Bunu fotofobi (2092 hasta [%79,7])
iz-lemekteydi. Diğer bulgular, aşırı göz yaşarması veya epifora
(2053 hasta [%78,2]), konjunktival hipere-mi (1927 hasta [%73,4]),
subkonjonktival kanama (1473 hasta [%56,1]), göz ağrısı (974 hasta
[%37,3]) ve palpebral kemozis (903 hasta [%34,4]) idi. Daha az
görülen belirtiler konjonktival ödem (811 hasta [%30,9]), bulanık
görme (499 hasta [%19,0], akın-tı (373 hasta [%14,2]), ateş (365
hasta [%13,9]), baş ağrısı (242 hasta [%9,2]) ve grip benzeri
semptom-lardı (134 hasta [%5,1]) (Şekil 2, 3).
Bulgular arasında en sık görüleni folliküllerdi (2625 hasta
[%100]). Diğer bulgular sırası ile aşırı göz yaşarması veya epifora
(2053 hasta [%78,2]), kon-junktival hiperemi (1927 hasta [%73,4]),
subkonjonk-tival kanama (1473 hasta [%56,1]) idi. Korneal stro-mal
keratit izlenmedi. Punktat korneal epitelyal kera-tit
azımsanmayacak miktarda idi (200 hasta [%7,6]). Sadece 22 [%0,84]
hastada subepitelial infiltrat gelişti.
Yapılan 12 adet konjonktival sürüntü örneklerinin incelenmesi
sonucunda tamamında Coxackievirus A24 (CA24) izole edildiği
İstanbul Üniversitesi Cer-rahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı Viroloji Laboratuarı tarafından bildirildi.
Şekil 1. Haftalara göre başvuran hasta sayısı. Şekil 2.
Semptomlar.
0
100
Temmu
z3. 1. 1.3.4. 2. 2. hafta
ay
4.
Temmu
z
Ağust
os
Ağust
os
Ağust
os
Ağust
osEyl
ül
Sayı
Eylül
600
200
700
300
800
400
900
500
İrrita
syon
-bat
ma-
yanm
a-ya
banc
ı cisi
m h
issi
Aşırı
göz
yaşa
rmas
ı ve e
pifo
ra
Hipe
rem
i
Foto
fobi
Sunk
onjo
nktiv
al he
mor
aji
Göz a
ğrısı
Kapa
k kem
ozisi
Grip
ben
zeri
sem
ptom
lar
Konj
onkt
ival ö
dem
Bulan
ık gö
rme
Akın
tı
Ateş
Başa
ğrısı
0
20
40
60
80
100
-
Şekil 3. (a) Subkonjonktival hemorajili hasta. (b) Belirtilerin
başlamasından itibaren 5. gününde olan hastada subkonjonkti-val
hemoraji.
Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010
77
TARTIŞMAKonjonktivitler içinde viral konjonktivitler sık
görülür.[12] Viral konjonktivitler içinde adenovirüsle-rin sebep
olduğu epidemik keratokonjonktivit daha sıktır ve daha
yaygındır.[13] Adenovirüslerin oluştur-duğu epidemik
keratokonjonktivite göre çok daha az da olsa Coxsackievirus A24
(CA24v), Enterovirüs 70 (EV70) ve daha az sıklıkla Adenovirüs 11
tarafın-dan oluşturulan AHK’de salgınlar halinde ortaya
çı-kabilmektedir.[2]
Bu salgınlar genellikle göz klinikleri, yenidoğan servisleri,
hasta ve yaşlı bakım evleri ile askeri bir-likler gibi toplu yaşama
ortamlarında daha fazla or-taya çıkarlar.[2,12,21]
Bulaşmanın artmasında ve salgının yaygınlaşma-sında yakın temas;
hastane, ev ve iş ortamında hijye-nin etkin şekilde sağlanamaması
önemli rol oynar.[2] Özellikle göz hastalıkları klinikleri, ilk
birkaç vaka-nın görülmesi durumunda yeterli hijyenik tedbirlerin
alınmaması sebebiyle salgının yayılmasına katlkı
sağ-layabilmektedir. Adenovirüslerin özellikle plastik ve metal
yüzeylerde canlılıklarını 30 günden daha uzun süre devam
ettirebileceği bildirilmektedir.[22] Göz kli-niklerinde, muayene
eden elin göze teması, tonometri uçları, gözlük deneme çerçeveleri,
muayene ve teda-vi amaçlı göz yüzeyine temas eden lensler ve
kullanı-lan solüsyonlar bulaşma için odaklar olabilmektedir.[2]
Gerek toplu yaşam alanlarında, gerekse bireysel yaşam
alanlarında ve gerekse göz hastalıkları klinik-lerinde uygulanan
rutin hijyenik tedbirler enfeksiyo-nun yayılmasına çoğu zaman engel
olamamaktadır. Ancak yinede gerek el yıkamak gibi bireysel hijyenin
gerekse dezenfeksiyon özelliği olan sabunlarla el hij-
yeninin uygulanması bulaşıcılığın şiddetinde, yayı-lımın hızında
azalmaya katkı sağlayabilir.[3] Yapılan çalışmalar dezenfeksiyon
özelliği olan sabunlarla el yıkamanın; Schiötz, pnömotonometri ve
aplanasyon tonometrisi uçlarının üretici önerileri doğrultusunda
%70’lik propil alkol ile temizlenmesinin dahi kimi zaman
enfeksiyonun yayılmasına engel olamadığını göstermiştir.[23]
Muayene ekipmanının her hastadan-sonra dezenfekte edilmesinin
kliniğimizin fiziki şart-larında mümkün olmadığını da belirtmemiz
gerekir.
Konjokvtivit olgularında direkt temasın önemli bir yeri olduğu
için, bulaşmanın olmaması için kon-jonktivit olgularının toplu
yaşam alanlarından uzak durmaları gereklidir. Kliniğimizde kırmızı
göz şika-yeti ile gelen hastaların, diğer hastalar ile temasını
önlemek ve hastane içinde kalış zamanlarını azalt-mak amacı ile
kırmızı göz odası oluşturulmuş ve kır-mızı göz şikayeti ile gelen
hastalar ilgili odaya yön-lendirilmiştir. Ancak buna rağmen gerek
hastane per-soneline gerekse hastaneye başka şikayetler ile gelen
hastalara bulaşma olduğu gözlenmiştir.
Akut hemorajik konjonktivit, bilateral konjunkti-val kızarıklık,
tahriş, epifora, oküler ağrı, göz kapa-ğı ödemi, göz akıntısı ve
şiddeti değişen derecelerde subkonjonktival kanama ile ani
başlangıçlı klinik ile karakterizedir.[3,11] Hastalık son derece
bulaşıcıdır ve yakın temas sırasında hızla yayılır.
AHK, dünyanın çeşitli yerlerinde (Gana, Çin, Hindistan, Mısır,
Küba, Singapur, Japonya vs) sal-gınlar oluşturmuştur.[5-10]
Hepsinde konjonktivit olan birisi ile temas sonrası kısa süren
kuluçka dönemi sonrası belirtilerin ortaya çıktığı ve en ayırt
edici be-lirtinin de subkonjonktival hemoraji olduğu görül-
(a) (b)
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir
(www.istanbultipdergisi.org)
-
İstanbul Tıp Derg
78
mektedir. Subkonjonktival hemoraji travma, enfek-siyonlar, başka
hastalıklarla beraber (hipertansiyon gibi) veya kendiliğinden
oluşabilmektedir.[14-19]
Subkonjonktival hemoraji AHK dışındaki vi-ral konjonktivitlerde
de[13] görülebilmektedir. Ancak AHK dışındakiler sporadik olarak
ortaya çıkmakta-dır. AHK’deki subkonjonktival hemoraji hastalığın
belirgin özelliklerindendir.[3]
Subkonjonktival hemorajili konjonktivit olgular-da AHK akılda
tutulmalıdır.
AHK oluşturan ajanlardan Enterovirüs 70 (EV70) daha fazla
görülürken, Coxsackievirus A24 (CA24v) daha az görülür.[20] Klinik
olarak ayırt edilmeleri im-kansız olsa da, tedavi rejimleri
değişmemektedir.
Sonuç olarak, AHK salgınları önemli ekonomik sonuçlara neden
olabileceğinden AHK kontrolü cid-diye alınmalıdır. AHK için henüz
özel bir tedavi ol-madığı için, AHK hızlı kontrolü temasın
saptanması-nı takiben semptomatik enfekte bireylerin eğitimine
bağlıdır. CA24 AHK’nın bu salgınının etyolojik aja-nı olarak teyit
edildi.
KAYNAKLAR1. Tavares FN, Costa EV, Oliveira SS, et al. Acute
hemor-
rhagic conjunctivitis and coxsackievirus A24v, Rio de Janeiro,
Brazil, 2004. Emerg Infect Dis 2006;12:495-7.
2. Gopalkrishna V, Patil PR, Kolhapure RM, et al. Out-break of
acute hemorrhagic conjunctivitis in Maha-rashtra and Gujarat states
of India, caused by Coxsack-ie virus A-24 variant. J Med Virol
2007;79:748-53.
3. Wright PW, Strauss GH, Langford MP. Acute hemor-rhagic
conjunctivitis. Am Fam Physician 1992;45:173-8.
4. Chatterjee S, Quarcoopome CO, Apenteng A. Unusual type of
epidemic conjunctivitis in Ghana. Br J Oph-thalmol
1970;54:628-30.
5. Khan A, Sharif S, Shaukat S, et al. An outbreak of acute
hemorrhagic conjunctivitis (AHC) caused by coxsackievirus A24
variant in Pakistan. Virus Res 2008;137:150-2.
6. Wu D, Ke CW, Mo YL, et al. Multiple outbreaks of acute
hemorrhagic conjunctivitis due to a variant of coxsackievirus A24:
Guangdong, China, 2007. J Med Virol 2008;80:1762-8.
7. Cabrerizo M, Echevarria JE, Otero A, et al. Molecular
characterization of a coxsackievirus A24 variant that caused an
outbreak of acute haemorrhagic conjuncti-vitis in Spain, 2004. J
Clin Virol 2008;43:323-7.
8. Moura FE, Ribeiro DC, Gurgel N, et al. Acute haem-
orrhagic conjunctivitis outbreak in the city of Fortale-za,
northeast Brazil. Br J Ophthalmol 2006;90:1091-3.
9. Mirkovic RR, Schmidt NJ, Yin-Murphy M, et al. En-terovirus
etiology of the 1970 Singapore epidemic of acute conjunctivitis.
Intervirology 1974;4:119-27.
10. Ishiko H, Takeda N, Miyamura K, et al. Phyloge-netic
analysis of a coxsackievirus A24 variant: the most recent worldwide
pandemic was caused by progenies of a virus prevalent around 1981.
Virology 1992;187:748-59.
11. Sethuraman U, Kamat D. The red eye: evaluation and
management. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:588-600.
12. Ishiko H, Shimada Y, Konno T, et al. Novel human adenovirus
causing nosocomial epidemic keratocon-junctivitis. J Clin Microbiol
2008;46:2002-8.
13. Kaufman HE. Adenovirus advances: new diagnos-tic and
therapeutic options. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:290-3.
14. Shields SR. Managing eye disease in primary care. Part 2.
How to recognize and treat common eye prob-lems. Postgrad Med
2000;108:83-6, 91-6.
15. Wirbelauer C. Management of the red eye for the pri-mary
care physician. Am J Med 2006;119:302-6.
16. Pong JC, Lam DK, Lai JS. Spontaneous subconjunc-tival
haemorrhage secondary to carotid-cavernous fis-tula. Clin
Experiment Ophthalmol 2008;36:90-1.
17. Quezada AA, Shields CL, Wagner RS, et al. Lymph-angioma of
the conjunctiva and nasal cavity in a child presenting with diffuse
subconjunctival hemorrhage and nosebleeds. J Pediatr Ophthalmol
Strabismus 2007;44:180-2.
18. Rhee DJ. Subconjunctival hemorrhage. In: Wills Eye Manual:
Office & Emergency Room Diagnosis & Treatment of Eye
Disease. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p.
130-1.
19. van Heuven WAJ. Subconjunctival hemorrhage. In: Decision
making in ophthalmology: an algorithmic approach. Mosby-Year Book;
2000. p. 66-7.
20. Goh KT, Ooi PL, Miyamura K, et al. Acute haemor-rhagic
conjunctivitis: seroepidemiology of coxsacki-evirus A24 variant and
enterovirus 70 in Singapore. J Med Virol 1990;31:245-7.
21. Dominguez-Berjon MF, Hernando-Briongos P, Miguel-Arroyo PJ,
et al. Adenovirus transmission in a nursing home: analysis of an
epidemic outbreak of-keratoconjunctivitis. Gerontology
2007;53:250-4.
22. Gordon YJ, Gordon RY, Romanowski E, et al. Pro-longed
recovery of desiccated adenoviral serotypes 5, 8, and 19 from
plastic and metal surfaces in vitro. Ophthalmology
1993;100:1835-9.
23. Sönmez B, Beden Ü, Öztürk H ve ark. Adenovi-ral
keratokonjonktivit epidemisinde klinik özel-likler ve salgınla
mücadele. MN Oftalmoloji Dergisi 2007;14:197-200.