Akut böbrek hasarının (ABH) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih EKİ… · Akut böbrek hasarının (ABH) önlenmesi: hangi sıvıyı tercih edelim ? Doç.Dr. Halil Yazıcı İstanbul

Akut böbrek hasarının (ABH)önlenmesi: hangi sıvıyı tercih

edelim ?

Doç.Dr. Halil Yazıcı

İstanbul Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

>2 kreatinin tayini yapılmış, 9210 yoğun bakım hastası

Chertow G. et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3365–3370

ABH’nın önlenmesi neden önemli

Chertow G. et al. JASN 2005

ABH’nın önlenmesi neden önemli

ABH’nın önlenmesi neden önemli

Coca SG, Kİ, 2012

ABH etyolojisi

İskemik ABH etyolojisi

ABH’nın seyri

ABH için risk faktörleriHastaya Özgü İlaç ve Ajanlara

Özgüİşleme Özgü

Kronik böbrek hastalığı NSAID Kardiyopulmoner baypas

Sepsis COX-2 inhibitörleri Aortik klemp

İleri yaş (>75) Siklosporin/takrolimus İntraabdominal basınç artışı

Diyabet ACEI

Karaciğer yetersizliği ARB KC transplantasyonu

Ateroskleroz Venöz veya arteryel

radyokontrast maddeler

Böbrek transplantasyonu

Hipertansiyon HES

Perioperatif kardiyak

disfonksiyon

Aminoglikozid

Hiperkalsemi Amfoterisin

Renal arter stenozu

ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?

• Hipovolemi ve hipotansiyonun uygun sıvı replasmanı ile düzeltilmesi ABH gelişimini önler mi?

• Uygun sıvı hangisidir?

• Kristalloidler

• Kolloidler

ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?

• Kristalloidler

- Mineral ve/veya organik asit tuzları içerir

a) Dengeli kristalloidler

- Ringer laktat

- Hartmann’s solüsyonu

- Plasma-Lyte

b) Dengesiz kristalloidler

- İzotonik NaCl, Dekstroz solüsyonları,

NaHCO3

ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?

• İzotonik NaCl

- En sık kullanılan sıvı

- 20 dak. içinde %60’ı interstisyel alana geçer

- Suprafizyolojik miktarda klor içerir.

-Hiperkloremik metabolik asidoza neden olur.

- Klor aynı zamanda renal vasokonstriksiyona neden olur

ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?

• İzotonik NaCl

- En sık kullanılan sıvı

- 20 dak. içinde %60’ı interstisyel alana geçer

- Suprafizyolojik miktarda klor içerir.

-Hiperkloremik metabolik asidoza neden olur.

- Klor aynı zamanda renal vasokonstriksiyona neden olur

•12 sağlıklı erkek, 65-85 kg

•1 saat içinde 2 litre %0.9 NaCl vs Plasma-Lyte infüze edilmiş

•İnfüzyonun bitiminden 90 dakika sonra MRI ile

renal arter kan akım velositesi ve renal kortikal perfüzyon

ölçülmüş.

• 7-10 gün sonra çapraz geçiş.

Shaw AD, Ann Surg,2012

ABD

Premier perspective comparative database

Retrospektif kohort çalışma

Büyük açık abdominal cerrahi uygulanan, erişkin hastalar

%0.9 NaCl vs dengeli kristalloidler

Shaw AD, Ann Surg,2012

ABH riski izotonik NaClgrubunda 5 kat artmış.

Shaw AD, Ann Surg,2012

Avustralya, yoğun bakım ünitesiProspektif, açık etiketli,Ardışık periyodlu pilot çalışma6 aylık takip dönemi

2008 vs 2009

Hasta 760 773

Salin 2411 52

%4 jelatin 538 0

Hartmann 469 3205

Plasma-Lyte 65 160

Yeni Zelanda, 4 yoğun bakım ünitesi

Çift kör, randomize, çift çapraz geçişli

Dengeli kristalloidler vs %0.9 NaCl

•Verilen sıvı miktarı az; ortalama 2 litre

•Sıvıların büyük bir kısmı ilk 24 saate verilmiş

•Hastaların çoğu postop

•ABH gelişme riski düşük-orta

•Serum klor değeri bilinmiyor

ABH’nın önlenmesi –Hangi sıvı?

• Kolloidler

- MA > 30 kDA olan moleküller içerirler

- Sentetik ( jelatin, dekstran, HES)

- Doğal (albümin)

-Damar içinde önemli bir bölümü kalır

-Kapiller geçirgenliğin arttığı durumlarda

bu özellikleri azalır

6S Çalışması

İskandinav ülkelerinde, çok merkezli, randomize, kör

798 sepsisli hasta

%6 HES 130/0.4 vs Ringer asetat

CHEST Çalışması

Avustralya ve Yeni Zelanda, çok merkezli, randomize

7000 Yoğun bakıma yatırılan hasta

%6 HES 130/0.4 vs %0.9 NaCl

%30’u sepsisli

2005 2006 2008

• RRT gerekliliği

19 çalışma; 9857 hastada RR 1.31(1.16-1.49)

• ABH gelişimi

15 çalışma; 1361 hastada RR 1.59 (1.26-2)

ALBIOS Çalışması

İtalya’da çok merkezli, açık etiketli

1818 ağır sepsisli hasta

%20 albümin+kristalloid vs kristalloid

Sonuç

• Kritik hastalarda hipovolemi ve hipotansiyon ABH gelişimi riskini artırır.

• Hipovolemi ve hipotansiyonun erken tanınması ve hızla tedavi edilmesi gereklidir.

• Sıvı yüklenmesinden kaçınılmalıdır.

• HES kullanımı ABH gelişimi ile ilişkilidir.

• Dengeli kristalloidlerin, dengesiz kristalloidlere göre bazı avantajları vardır.

SABRINIZ İÇİN

TEŞEKKÜR EDERİM