Akut Apandisit - Ali Güner...•Tanıya yardımcı olması için birçok farklı skor sistemi tanımlanmıştır. (Alvarado, Samuel, Tzanakis, Ohmann, Eskelinen, Ripasa, Lintula)

Akut Apandisit

Dr. Ali GÜNER

Tanım ve Genel Değerlendirme• Akut Apandisit (Apendix-itis): Apendiks vermiformisin mukozasından başlayıp zamanla tüm

katlarını içine alan inflamasyonudur.

• Acil ve sık karşılaşılan bir klinik durum• En önemli nedeni: Apendiks lümeninin tıkanmasıdır.

• Halen kabul görmüş tek tedavi yöntemi apendektomidir.

• Eğer tedavi edilmezse perforasyon, peritonit ve nihayetinde ölüme kadar gidebilen bir döngüye neden olmaktadır.

• Cerrahın hedefi;– Negatif apendektomiyi azaltmak– Tanıda gecikmenin sebep olabileceği komplikasyonları önlemek

Tarihçe• Leonardo Da Vinci (1504): ilk çizim örneği• Claudius Amyand (1736): ilk apendektomi• Robert Lawson Tait (1880): ilk transabdominal

apendektomi• Reginald Fitz (1886):

– ilk apandisit terimi– Apandisitin seyri– Erken tedavinin önemi

• Richard Hall : yaşayan ilk hastaya apendektomi

• Charles McBurney• McBurney noktası (1889)• McBurney insizyonu(1894)

• Kurt Seem (1982): laparoskopik apendektomi

Ann Surg 1983;197:495-506Am J Med Sci 1886;92:321-346.

Epidemiyoloji

Am J Epidemiol 1990;132:910-25Radiol.Clin North Am 2007;45:411-22Ann Surg 2008;248:557-63) Am Fam Physician 2005;71:71-8

• 250000 vaka/yıl (ABD)• Insidans: 10/100000• Yaşam boyu görülme oranı: %7

• En sık 10-30 yaş arası (10-19 yaş arası insidansı 233/100000)

• Erkek/Kadın:3/2 • Hayat boyu insidans:

– Erkek: %8,6– Kadın: %6,7

• Tek başına klinik bulgularla doğru tanı oranı:%80

– Erkek: %78-92– kadın:58-85

• Negatif Apendektomi:– Erkeklerde % 9.3– Kadınlarda % 22.2– Yaşlılarda %30

– Radyolojik inceleme yapılanlarda: %4,5– Radyolojik inceleme yapılmayanlarda:%9,8

• 6-17 yaşları arasında ikinci en sık malpraktis dava konusu

%20 negatif apendektomi(kabul edilebilir)

Morbidite Mortalite

Flegmone Apandisit

%3 %0,0002

Perfore Apandisit

%47 %3

Embriyoloji ve Anatomi• Midguttan köken alır.

• Gestasyonel hayatın 8. haftasında çekumun bir çıkıntısı

olarak görülmeye başlanır.

• Çekumun solucan tarzı bir uzantısıdır. Apendiks

vermiformis denmesinin nedeni de budur.

(vermis=solucan)

• Ortalama uzunluğu 9 cm ( 2- 20 cm )

Embriyoloji ve Anatomi• Çekumun gerçek divertikülüdür. Kolonun tüm katlarını

içerir.

– Mukoza

– Submukoza

– Muskuler tabaka (sirküler-longitudinal)

– Seroza

• Çekumla birleşme yeri değişmez (üç taenia colinin

çekum posteromedialinde birleşme yeri) ama serbest

ucu değişik lokalizasyonlar gösterebilir.

– Retroçekal– Retroileal– Preileal– Subçekal– Pelvik– Parakolik

Embriyoloji ve Anatomi

• Apendiksin mezosu mevcuttur

• Arterial dolaşım: superior mesenteric

arter......ileokolik arter.......appendiküler arter

• Venoz drenajı: ileokolik ven veya sağ kolik

ven......superior mesenteric ven......portal vene

• Lenfatik drenaj: ileokolik nodlar.....çöliak

nodlar........sisterna şili

Fonksiyon:

Inflamm Bowel Dis 2008:14;S2

Gut 26: 672-679

• Immunolojik bir organ (GALT sisteminin bir parçası)

• B ve T lenfositler (muskuler mukoza-submukoza)

Ig A üretimi (IgG+IgM)

• İnflamatuar barsak hastalıkları ( özellikle Ülseratif Kolit ) apendektomili hastalarda daha hafif seyreder. – Daha geç bulgu– Daha az atak – Daha az immunsupressif tedavi – Daha az cerrahi

Etyoloji

Am J Surg 1971;122:378-80

İnflamm Bowel Dis 2008;14:236-41

• Neden sıklıkla apendiks lümenin tıkanmasıdır.

– Çocuklarda: Lenfoid hiperplazi

– Erişkinlerde: Fekalit

• Ayrıca:

– taş

– yabancı cisim (sebze-meyve çekirdekleri)

– enfeksiyoz hastalıklar

• viral (adenovirus, CMV, EBV, kızamık)

• bakteriyel (yersinia, aktinomikoz,

tuberkuloz, campylobacter, clostridium,

• parazitik (enterobius, strongloides,

schistomiasis, entemoeba,

– Tümör (karsinoid, adenokarsinom, mukosel)

Perfore apandisit ve perfore olmamış apandisitlerin etyolojisi farklı

Am J Surg 1971; 122:378-80

Inflamm Bowel Dis 2008; 14:236-41

• Non-perfore apandisitlerin yalnızca üçte birinde lümen içi basınç artışı görülür.

• Apandisitlerde fekalit görülme oranı:

– Flegmenoz Apandisit % 40

– Gangrenöz Apandisit % 65

– Perfore Gangrenöz Apandisit % 90Acta Chir Scand 1983;149;789

Ann Diagn Pathol 2000;4:46-58.

• Alternatif Hipotez: Bakteriyel yada viral enfeksiyonun mukozal ülserasyona neden olması ve bununda normal kolonik floradan bakteriel invazyona neden olması apandisiti tetikleyen mekanizmadır.

– Akut apandisit olgularının %75 inde mukozal ülserasyon mevcut.

– Akut apandisit olgularının %64 ünde CMV antijeni mevcut, normal apendikslerde negatif)

Etyoloji

FizyopatolojiTıkanıklık

Devam eden mukozal sekresyon

Artan intraluminal ödem-Basınç

Bakteriel çoğalma-Mukoza invazyonu

Transmural enflamasyon-Nekroz

Perforasyon (< 24 saat % 20; >48 saat % 65)

Lokalize abse-Yaygın peritonit

Bakteriyoloji• Apendiksin normal florası kolon florasına benzer.

• Hayat boyu sabit kalır (porphyromonas gingivalis hariç)

• Perfore olmamış apandisitlerde peritoneal sıvıda genellikle üreme olmaz.

• Perfore apandisitlerde 14 farklı organizma izole edilmiştir.

• En sık görülenler

– E.Coli

– B.Fragilis

Etken Hasta (%)Anaerobik Bacteroides Fragilis 80

Bacteroides thetaiotamicron 61

Bilophila wadsworthia 55

Peptostreptococcus specia 46

Aerobik Escherichia Coli 77

Streptococcus Viridans 43

Group D streptococcus 27

Pseudomonas Aeroginosa 18

TANI

• Klinik bulgular– Semptomlar– Fizik muayene

• Laboratuar• Radyoloji• Skorlama sistemleri• Laparoskopi

TANI

• Klinik bulgular

–Semptomlar• Klasik semptomlar (ağrı-iştahsızlık-bulantı-kusma)

– Fizik muayene• Laboratuar• Radyoloji• Skorlama sistemleri• Laparoskopi

Semptomlar• Karın Ağrısı:

– En sık görülen semptom– Başlangıçta epigastrik-periumblikal (viseral faz)– Sağ alt kadrana lokalize (somatik faz) (%60-70 hastada ,1-

12 saat içinde)– Apendiks lokalizasyonuna göre farklı yerleşim gösterebilir.

(sağ üst kadran, pelvis, sol alt kadran, sırt)

• İştahsızlık: Hemen her zaman vardır. %95 ilk bulgudur.

• Bulantı-Kusma: Şiddetli değildir. 1-2 kez görülür. Nöral uyarı veya paralitik ileusa bağlı oluşur.

• Kabızlık: Ağrıların başlangıcından önce başlar. (Defekasyon sonrası rahatlayacağım hissi tipiktir.)

• İshal: Daha çok çocuklarda görülür. (Barsak fonksiyonları klinik açıdan pek öneme sahip değildir.)

Semptomların sırası önemlidir:İştahsızlık

Karın ağrısı

Kusma

Muhtemel AKUT APANDİSİT

Kusma

Karın ağrısı

İştahsızlık

Farklı tanı düşün!

TANI

• Klinik bulgular– Semptomlar

–Fizik muayene• Laboratuar• Radyoloji• Skorlama sistemleri• Laparoskopi

Fizik muayene

• Genel görünümü:

– Hasta görünümlü, supin pozisyonda, sağ tarafına yatmış, hareketsiz

• Ateş: düşük derecelidir.

• Nabız sayısı: normal veya hafif artmış

• Barsak sesleri azalmış

• Lokal karın muayene bulguları

• Perfore apandisitte;

– Ağrı daha yoğun ve yaygın

– Ateş ve nabız sayısı artmış (Ateş>10 C artış, taşikardik)

– Yaygın karın muayene bulguları

• Rektal muayene: Rektal ısı artışı mevcut. Pelvik apandisitte muayene ağrılı.

Akut Apandisite özel muayene yöntemleri: • Muskuler defans

• Kutanöz hiperestezi: T10-T11-T12 dermatomlarında hiperestezi bazen ilk bulgu olabilir.

• McBurney Bulgusu: McBurney noktasının hassasiyeti

• Psoas Bulgusu: Sağ kalça ekstansiyonuyla psoas kası gerilir sağ alt kadranda ağrı olur. Retroçekal apandisit tanısında kullanılır. (ileopsoas kas irritasyonu)

• Obturator Bulgusu: Sağ kalça fleksiyon ,internal rotasyonuyla ağrı provake edilir. Pelvik apandisit tanısında kullanılır. (obturator internus kası irritasyonu)

• Rovsing Bulgusu: : ( İndirekt rebaund) Sol alt kadran palpasyonuyla sağ alt kadranda ağrı olması

• Dunphy Bulgusu: Öksürmekle sağ alt kadranda ağrı olması • Rosenstein Bulgusu: Hastanın sol tarafına yattığında ağrının artması• Aaron Bulgusu: McBurney noktasına bastırıldığında epigastriyumda ağrı duyulması• Ten Horn Bulgusu: Spermatik kordun çekilmesi ile ağrı duyulması

Sensitivite (%) Spesifite(%)

McBurney Bulgusu 50-94 75-86

Rovsing Bulgusu 22-68 58-96

Psoas Bulgusu 13-42 79-97

Obturator Bulgusu 8 94

TANI

• Klinik bulgular– Semptomlar– Fizik muayene

• Laboratuar• Radyoloji• Skorlama sistemleri• Laparoskopi

Laboratuar

(Akut Apandisit tanısında bu iki test dışında tetkike gerek yoktur)

• Tam kan sayımı:– Hafif bir lökositoz (10000-18000)

(Sensitivite:%80, spesifite: %55)– Nötrofil hakimiyeti (%75 den fazla)– %10 hastada normal lökosit değeri– >20000 ise gangrenöz ya da perfore

apandisit düşünülmeli

İlave olarak;•CRP:

• tek başına anlamı düşük (pozitif LR=4,24)• lökositoz ile kombine edildiğinde anlamlı (pozitif LR=23,32)

•Serum-İdrar prokalsitonin •Beta-HCG: Gebeliği ve ilişkili patolojileri ekarte etmek için kullanılır.•Bilirubinler: (>1 mg/dl ) Perfore apandisit tanısında lökosit değerinden daha anlamlı (Sensitivite:%70, spesifite: %86)•Matriks Metalloproteinaz (MMP): Gangrenöz apandisitte MMP-1, Perfore apandisitte MMP-9

• İdrar tetkiki:– Mikroskopik hematüri-piyüri – Üriner enfeksiyonu ekarte etmek için

kullanılır.– A. apandisitin üreter-mesane

iritasyonunua bağlı da görülebilir. (Bakteriüri görülmez)

Am J Emerg Med 2010;28:1009Am J Surg. 2009;198:193

TANI

• Klinik bulgular– Semptomlar– Fizik muayene

• Laboratuar

• Radyoloji• Skorlama sistemleri• Laparoskopi

Radyoloji

• Direk grafiler

• Baryumlu grafiler

• Sintigrafi

• USG

• BT

• MR

• Rutin görüntüleme gereksiz.

• Tanısı şüpheli, atipik prezentasyon ihtimali olanlar ve komorbiditesi olanlarda düşünülmeli

• Yaşlılar• Çocuklar• Doğurgan yaştaki kadınlar• Gebeler• Immunsuprese hastalar• Diabet• Obesite

Direkt Grafi

•Tanıdaki yeri sınırlı. Rutin kullanımı tartışmalı. (%6 hastada tedavi yaklaşımını değiştirir)

•Daha çok ülser perforasyonu, intestinal obstruksiyon, üreter taşı gibi patolojiler için ayırıcı tanıda kullanılır.

• sağ alt kadranda apendikolit (%5)

• sağ alt kadrana lokalize ileus

• psoas gölgesinin kaybı

• çekum sınırının deformitesi

• sağ alt kadranda yumuşak doku dansitesi

• serbest hava (nadiren)

World J Surg 1999; 23:262-264Surg Clinics North Am 2011;91:141-154

Apendikolit

• Baryumlu grafi: Normal apendikslerde %20 dolma defekti mevcut. Yeri sınırlı.

• Radyoaktif işaretli lökosit sintigrafisi: Pratik değil.• sensitivite %91-94, spesifite %82-94

• HMPAO (99mTc hexamethylpropyleneamine oxime), 99Tc-işaretli antigranulosit antikor

ULTRASONOGRAFİ

Surg Clinics North Am 2011;91:141-154

– 1980 den beri Apandisit tanısında kullanılıyor.

– Sensitivitesi % 78-83, Spesifitesi % 83-93

– Klinikle beraber kullanım negatif apendektomiyi azaltabilir.

– Doppler inceleme doğru tanı oranını artırabilir.

– USG si negatif hastalarda BT kullanıldığında negatif apendektomi oranı azaltılabilir.

Avantajları •Hazırlık gerektirmez•Radyasyona maruz bırakmaz•Çocuk ve gebede güvenilir

Yalancı (+)nedenleri

•Periapandisit varlığı•Genişlemiş tuba•Şişman hasta

Dezavantajları

•Operatör bağımlı Yalancı (-)nedenleri

•Uç Apandisit•Retroçekal apandisit•Çok geniş apandisit•Perfore apandisit

• ≥7 mm çap• Hareketsiz, komprese

edilemeyen, kör sonlanan ans• Apendikolit varlığı• Duvarda kalınlaşma• Periçekal inflamasyon• Lokalize periçekal sıvı

kolleksiyonu• Lümen içinde gaz yokluğu

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

• Yüksek oranda efektif bir yöntem

• Sensitivite % 90-100

• Spesifite % 91-99

• (+)PD %92-98

• (-)PD % 95-100

• Ancak gerçek faydası halen tartışmalıdır.

Surg Clinics North Am 2011;91:141-154

Tartışmalı konular..

Her hastaya BT çekelimmi?Kontrast madde kullanalımmı?

Sınırlımı yoksa tüm abdomenmi çekelim?

• ≥7 mm çap

• Duvar kalınlaşması (>2mm)

• Sağ alt kadranda inflamatuar değişiklikler – mesoapendiks kalınlaşması

– “dirty fat”

– flegmon

• Apendikolit (%30)

• Arrowhead bulgusu

• Periapendiküler sıvı veya abse varlığı

Eğer apendiks görülmezse ve sağ alt kadranda inflamasyon bulgusu yoksa Akut Apandisit tanısı tartışmalıdır!

Surg Clinics North Am 2011(91):141-154

Negatif apendektomi oranını düşürür (%19 è%12, kadınlarda %24 è%5, perfore apandisit oranı değişmez)

RUTİN BT KULLANIMI?• Zaman kaybı, ameliyatta

gecikme• Allerjik reaksiyonlar• Nefropati• Aspirasyon pnömonisi• Çocuk ve gebede sorunlu

Selektif kullanmak gerekli

Özellikle;• USG negatif olan ancak kliniği şüpheli

olgular• Alvarado skoru 5-7 olanlar• Yaşlılardaki gibi başka patoloji ihtimali

olan hastalar

Ann Surg 1999: 229N Eng J Med 1998:338

– Kontrast kullanımının ( intravenoz,oral,rektal) doğru tanı oranını artırıp

artırmadığı tartışmalıdır.

• İV kontrast kullanılmasının erken apandisitteki hafif değişiklikleri tespit

etmede faydalı

• Oral, rektal veya intravenöz kontrast kullanımı diğer abdominal

patolojileri ortaya koymakta faydalı

– Sınırlı veya Tüm Abdominal BT?• Bazı çalışmalarda rektal kontrast ile sınırlı BT (Apendiçekal BT) çekimi

ile çok iyi sonuçlar • Ancak olası diğer patolojiler atlanır

Tüm Abdomino-pelvik BT çekimi önerilir

• Schwartz’s Principles of Surgery, 9.ed

Hikaye ve Fizik Muayene

Klasik Apandisit bulguları Şüpheli bulgular

Erkek veya Hamile olmayankadın hasta

Hamile

BT USG

A.Apandisit Belirsiz sonuçApendiks görülmedi

Apendektomi

Şüpheli apandisit olgularında radyolojik yaklaşım

Magnetik Rezonans Görüntüleme

Surg Clinics North Am 2011;91:141-154

Avantajları

• Gebe kadınlarda tanı koymada güvenli

• Hastalar iyonize radyasyona maruz

kalmaz

• Operatör bağımlı değildir

• Özellikle şişman ve retroçekal apandisitli

hastalarda US ye çok üstündür

•Akut karın ağrısını değerlendirmede rolü az, USG yeterli olmayan gebe ve çocuklarda giderek artan kullanımı var.

•Gebelerde USG ye daha üstün. ( 8/36 hastada USG (-), MRG (+))

Dezavantajları

• Pahalı bir yöntemdir

• Tetkikin uzun sürmesi artefaktlara neden

olabilir

• Yorumu tecrübe gerektirir

• Kapalı ortam korkusu

AJR Am J Roentgenol 1997;168:669–74 Am J Roentgenol 2004;183:671–5

TANI

• Klinik bulgular– Semptomlar– Fizik muayene

• Laboratuar• Radyoloji

• Skorlama sistemleri• Laparoskopi

Skorlama Sistemleri•Tanıya yardımcı olması için birçok farklı skor sistemi tanımlanmıştır. (Alvarado, Samuel, Tzanakis, Ohmann, Eskelinen, Ripasa, Lintula) •Bazıları klinikte daha sık kullanılıyor olsa da hiçbiri yeterli pozitif PV değerlerine ulaşamamıştır.

Modifiye Alvarado Skor Sistemi(öykü(3)+fizik muayene(3)+laboratuar(1))

– Ağrının sağ alt kadrana migrasyonu 1 puan– Iştahsızlık 1 puan– Bulantı-kusma 1 puan– Sağ alt kadranda hassasiyet 2 puan– Rebound 1 puan– Ateş>37,5 1 puan– Lökositoz 2 puan

(kan sayımında sola kayma; modifiye Alvarado skorlamasında yok)

Doğruluk oranı: %83>7 puan için %95 sensitivite(kadınlarda daha düşük)

• ≥7 puan– klinik uyumlu ise cerrahi

• 4-6 puan– Akut Apandisit olması muhtemel. – BT önerilir.– 12 saat takip sonrası skor değişmezse

cerrahi

• ≤3puan– Taburcu edilir– Takip önerilir

Ann Emerg Med 2007;49:778-84Am J Emerg Med 2007;25, 489-93

Sensitivite 100%, Spesipite 92%, Pozitif prediktif değer 96%, Negatif prediktif değer 99%

• Pediatrik Apandisit Skoru (Samuel Skoru)

• Ağrının migrasyonu 1 puan• İştahsızlık 1 puan• Bulantı-kusma 1 puan• Ateş>38 1 puan• RLQ hassasiyeti 2 puan• RLQ rebound 2 puan• Lökosit>10000 1 puan• PNL>7500 1 puan

• Tzanakis Skoru

• Pozitif USG bulguları 6 puan• RLQ hassasiyeti 4 puan• Rebound 3 puan• Lökosit>12000 2 puan

8-15…..%96 A.Apandisit

J Pediatr Surg 2002;37: 877-81World J Surg 2005;29:1151-6

TANI

• Klinik bulgular– Semptomlar– Fizik muayene

• Laboratuar• Radyoloji• Skorlama sistemleri

• Laparoskopi

Tanısal Laparoskopi

• Tüm tetkiklere rağmen şüphe halen devam ediyorsa Laparoskopi düşünülebilir.

• Hem tanı hem de tedavi amacıyla kullanılır.• Özellikle doğurgan yaştaki kadınlarda USG ve BT negatif olduğunda

kullanılır. – Olası komplikasyonlar morbidite ve mortaliteyi artırır.– Doğurganlık üzerine de olumsuz etkiye neden olabilir.

• SAGES kılavuzu endikasyonları: – 7 günden az süren sebebi açıklanamayan ağrı– Nonspesifik karın ağrısı olan hasta için yakın takibe alternatif

Ayırıcı Tanı• Karın ağrısına neden olan her olay düşünülmelidir.• Daha önce sağlıklı bir kişide yeni gelişen akut karın ağrısında hiçbir şey Akut Apandisit’i ikinci

plandan daha geriye itemez.

OKUL ÖNCESİ ÇOCUKLARI Negatif apendektomi:%25Perforasyon:%45

İntussepsiyon Kolik tarzı ağrı, ağrısız dönem, peritonit yoktur.

Meckel Divertikülit Nadirdir, ağrı ve hassasiyet devamlı göbek çevresindedir.

Gastroenterit İshal ve kusma erken bulgudur ve devamlıdır. Lokalize ağrı ve peritonit bulgusu yoktur.

OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARI Negatif apendektomi:%10Perforasyon:%20

Gastroenterit ağrı, ishal vardır ama ateş ve lökositoz nadirdir.

Mesenterik lenfadenit Nedeni enterik enfeksiyonlardır. US ile genişlemiş mezenterik lenf nodları ve normal apendiks görülebilir. Burada önemli bir konu genişlemiş mezenterik lenf nodlar Apandisit sonucu da olabilir.

İnflamatuar barsak hastalıkları

Erişkinler BT kullanılır.

Pyelonefrit

Kolit

Divertikülit

Tifilitis

Genç Kadınlar Negatif apendektomi oranı yüksek

Pelvik inflamatuar hastalık

Hiçbirinde gastrointestinal semptomlar görülmez. Ayırıcı tanı için USG genellikle yeterlidir.

Over torsiyonu

Over kist rüptürü

Ektopik gebelik rüptürü

Yaşlılar >80 yaş, Perforasyon oranı: %49, mortalite: %21Atipik klinikle başvurabilir. Tanıdaki gecikme morbiditeyi artırır.

Divertikülit

Ülser perforasyonu

İntestinal obstruksiyon

Malignite

Kolesistit

Mesenter damar hastalıkları

TANISAL ALGORİTMAAkut Apandisit

Şüphesi

Yüksek

Cerrahi

Orta

BTUSG

Tekrarmuayene

Pozitif

Cerrahi

Belirsiz

Diagnostiklaparoskopiveya tekrarmuayene

Negatif

Taburcu et veya farklı

tanısaltetkiklerdüşün

Düşük

YaşlıUzak mesafede

BTTekrar

muayene

Pozitif

Cerrahi

Negatif

TaburcuKontrole

çağır

Yakınmesafede

TaburcuKontrole

çağır

Sabiston Textbook of Surgery, 18.ed

Perfore Apandisit• Akut Apandisitte acil apendektomi önerilmesinin nedeni apendiks perforasyonu riskidir.

• %10-30 vakada görülür, mortalite %30 a kadar görülebilir.

• Çocuklarda ve yaşlılarda daha sık rastlanır.

– Çocuklarda %35 (<2 yaş %90)

– Yaşlılarda %40-75

• Sebebi; gecikmedir. Şikayetler başladıktan sonra %20 hastada 24 saat sonra perforasyon gelişir.

• Ateş>38,5

Lökosit sayısı>18000

Septik görünüm

Diffuz peritonit

• Omentum perforasyonu sınırladığında ağrı sağ alt kadrana lokalize kalır. Ateş ve kusmanın eşlik ettiği hastalarda ciddi sıvı elektrolit bozukluğu görülür.

• Perforasyonun komplikasyonları: yara yeri enfeksiyonu, üriner retansiyon, ince barsak obstruksiyonu, periapendiküler abse, diffuz peritonit, phlegmon, karaciğer absesi, retroperitoneal abse

Perforasyon düşünülmelidir.

Apendiküler Abse

BT veya USG

Abse>4-6 cm Flegmon veya küçük abse

Ateş/Sepsis AteşsizAntibiyotik+drenaj

Çocuk Erişkin

Düzelme Düzelme yok Düzelme

Oral antibiyotik/Taburcu

İnterval apendektomi

Cerrahi

Oral antibiyotik/TaburcuKolonoskopi(4 hafta sonra)

Tümör yok Tümör

Kolektomiİnterval apendektomi

TEDAVİ• Non-operatif tedavi

• Cerrahi tedavi (Altın Standart)– Açık cerrahi

– Endoskopik cerrahi (Klasik laparoskopi, Tek port laparoskopi, NOTES)

• Amaç; – erken tanı

– hızlı müdahale

• Pekçok cerrah %20 negatif apendektomiyi kabul ederek agresif yaklaşım gösterir.

Non-operatif tedavi

METAANALİZ: Perforasyon-peritonit olmayan A.Apandisit tanılı olgularda tek başına antibyiotik kullanımı güvenlidir. %68 tedavi oranı+düşük komplikasyon+hastanede kalış süresi uzamadan. (Ancak; rekürrens mevcut-malignite atlanabiliyor)

• 1.ve 2. gün III.kuşak sefalosporin+metronidazol, 8-10 gün oral flourokinolon+metronidazol

• Antibiyotikle tedavi edilen 350 hasta (görüntüleme kullanımı sınırlı. Bu yüzden belkide hastalar başlangıçta A.Apandisit değildi.)– .Başlangıçta %32 cerrahi gerektirmiş– Geri kalan hastaların %16 sı bir yıl içinde cerrahi gerektirmiş.• 2283 hasta, retrospektif çalışma (Tanıda BT kullanıldı.)• 516 ( % 23) muhtemel veya kesin akut apandisit tanısı aldı. • 13 ( % 3) tanesi antibiyotikle tedavi edildi.• 13 hastanın 5 tanesi yaklaşık 1 yıl içinde apendektomiye gitti. Bu hastaların bir kısmında

kronik inflamasyon vardı .

BMJ Evidence Centre, Jan 2011World J Surg 2010;34:199–209

Her ne kadar antibiyotik tedavisiyle akut apandisitli bazı hastaların başarılı şekilde tedavi

edilebileceği belirtilse de henüz akut apandisitin tedavisinde tek başına antibiyotik

kullanımının yeterli olacağı konusunda ikna edecek düzeyde çalışma yoktur.

Cerrahi Tedavi• Ameliyat öncesi hazırlık:

– Hidrasyon sağla– Elektrolik bozukluğu varsa düzelt– Antibiyotik profilaksisi uygula – Zaman kaybetme (perforasyon!)

Ampirik antibiyotik seçimi:Tek ilaçlı tedavi:

• Ampicilin/Sulbaktam (3 g, 6 saatte bir)• Piperacilin/tazobaktam (3.375 g, 6saatte bir yada 4.5 g, 8 saatte bir)• Tikarsilin/Klavulanate (3.1 g, 4 saate bir)

Kombine:• 3.kuşak sefalosporin (1 g, 24 saate bir) + metronidazol (500 mg, 8 saatte bir)

Alternatif: • Flourokinolon (400 mg, 12 saate bir) + metronidazol (500 mg, 8 saatte bir)• İmipenem (500 mg, 6 saatte bir)• Meropenem (1 g, 8 saatte bir)• Ertapenem (1 g, 24 saatte bir)

• Antibiyotik profilaksisi:– Kolonik floraya etkili (gram negatif ve

anaerobic)– Insizyondan 60 dakika önce– Non-komplike apandisitlerde

postoperatif kullanımı gereksiz– Perfore apandisitlerde tedavi dozunda

kullanılmalı– Enfeksiyon bulguları geçince kesilmeli

(afebril-normal lökosit sayısı)

Cochrane Database Syst Rev. 2005

Açıkmı? Laparoskopikmi?Açık cerrahi Laparoskopik Cerrahi

Avantajları Daha az intraabdominal abse Daha az yara yeri enfeksiyonu

Daha kısa ameliyat süresi Daha az postoperatif ağrı

Daha ucuz Daha az hastanede kalış

Daha erken işe dönüş

Şüpheli tanı durumunda, obezlerde, yaşlılarda, fertil kadınlarda daha faydalı

Dezavantajları Yara yeri enfeksiyonu fazla Hastaneye yeniden başvuru oranı yüksek

Postoperatif ağrı fazla Toplam komplikasyon oranı yüksek

Intraabdominal abse oranı fazla (3 kat)

Pahalı

Cochrane Database Syst Rev 2002Cochrane Database Syst Rev 2010 Ann Surg. 2008;248:800Ann Surg. 2004;239:43

• SAGES kılavuzu öneriler:– unkomplike apandisit için güvenli ve etkili bir metoddur ve standart açık apendektomiye alternatif

olarak kullanılabilir. (level I, Grade A)– perfore apandisitlerde güvenli bir şekilde uygulanabilir (level II, Grade B) ve muhtemelen tercih edilecek

yöntemdir (level III, Grade C)– apandisit şüpheli fertil kadınlarda tercih edilecek yöntemdir (level I, Grade A)– yaşlılarda tercih edilebilir (level II, Grade B)– gebelerde; apandisit şüphesinde güvenle uygulanabilir (level II, Grade B)– obez hastalarda güvenli bir şekilde uygulanabilir (level II, Grade B) ve muhtemelen tercih edilecek

yöntemdir (level III, Grade C)

• Apendektomi için Cerrahi Güvenlik Listesi– Cerrah, perfore apandisit veya apendiks tumoru ile karşılaşabileceğini bilmeli – Hasta anestezist tarafından görülmüş olmalı– Profilaksi yapılmış olmalı– Uygun trokar,stapler, dren.. vs bulunmalı– DVT profilaksisi değerlendirilmeli– Doğurganlık çağı kadınlarda mutlaka gebelik testi yapılmış olmalı

• Açık Apendektomi

– İnsizyonun maksimum hassasiyet ve palpabl kitlenin olduğu noktadan yapılması en uygunudur. Bunlar yoksa Mcburney en uygun noktadır (Lanz, Gridiron, Rocky-Davis de kullanılabilir). Apendiks kökü emilebilen bir sutur ile bağlanabilir.

• Güdük gömelimmi?– Apendiks kökünde sorun yoksa inversiyon gereksizdir.– Inversiyon grubunda

• Daha fazla yara yeri enfeksiyonu • Daha fazla ileus

– Çekal distorsiyonuna bağlı pseudotümör görüntüsü

• Perfore Apandisitte:– Tanı kesinse sağ alt kadran insizyonu kullanılabilir.– Şüphede kalınmışsa orta hat insizyonu tercih

edilir.– Dren kullanımı yara yeri enfeksiyonunu ya da

abse gelişimini azaltmaz.– Cilt tersiyer olarak kapatılabilir.

• Laparoskopik Apendektomi

– İlk laparoskopik apendektomi: Kurt Semm. (laparoskopik kolesistektomiden daha once)

– Mesane ve mide boşaltılmalı.– Supin pozisyonda (sol tarafa yatırılabilir)– 3 port ile yapılır. (retroçekal apandisitlerde

4.port gerekebilir) Sıklıkla 12 mm lik bir periumblikal port, ve biri suprapubik, diğer sol alt kadranda olmak üzere 2 adet 5-10 mmlik port kullanılır

– Mesoappendiks; klip, ligasure, harmonic, elektrokoter ile kesilebilir.

– Stump; lineer stapler, intracorporeal yada ekstracorporeal bağlama, geniş klip, endo-loop ile bağlanabilir.

Endoscopy 1983;15: 59–64

Bizde 6-8 hafta sonra interval apendektomi uygulamaktayız.

• İNTERVAL APENDEKTOMİ YAPALIMMI? (nonoperatif tedavi edilen plastrone apandisitte)– Erken cerrahi girişim yüksek komplikasyon oranlarına sahip.

– Rutin olarak uygulamayan ekoller var ancak önerilen 6-8 hafta sonra yapılması.

– Rekürrens oranı %7,4

– Malignite oranı %1,2

– Önemli benign patoloji %0,7

Ann Surg 2007;246:741

Lancet 1996;347:1076

Eur J Surg 2000; 166:388-89

• Cerrahi sırasında apendiks normal görünümde ise apendektomi yapalımmı?– Erken değişimler sadece mikroskopik olarak görülebilir.

– Yanlış güven oranı: %26

Bizde apendiks normal görünümde olsa bile apendektomi uyguluyoruz.

Komplikasyonlar

Cochrane Database Syst Rev 2010;6:10

Enfeksiyon: (genellikle perfore apandisitlerde görülür)• Yara yeri enfeksiyonu (p=0,0013)

– Açık apendektomi: 15/269 – Laparoskopik apendektomi: 2/273

• İntraabdominal enfeksiyon (p=0.56)– Açık apendektomi: 1/269 – Laparoskopik apendektomi: 2/273

Pyleflebit: Portal venin septik enfektif süpüratif trombozu. Portal vene drene olan tüm enflamatuar patolojilerde görülebilir (özellikle divertikülitlerde).– Mortalite:%10-30 – Eşlik eden hiperkoagülabilite:%41– Septik kliniğe KC fonksiyon testlerindeki bozukluk ve sarılık eşlik ediyorsa akla

gelmelidir.– Tedavi: geniş spektrumlu antibiyotik+ primer etkene yönelik cerrahi

(antikoagülasyon tartışmalı. Eşlik eden hiperkoagülabilite varsa düşünülebilir)

Özel DurumlarYaşlılarda Akut Apandisit:

– 65 yaş üstü insidansı yılda 1/2000 kişi.

– İnflamatuar cevap zayıf, hikaye, klinik ve fizik muayene silik olabilir.

– Perforasyon oranı daha yüksektir ( % 45-51).

– Perforasyon sonrası morbidite ve mortalite ( 80 yaş üstü % 21) daha yüksektir.

– Ayırıcı tanıda kolonik patolojiler daha fazladır. Tanıda BT önemli.

– Laparoskopi avantajlı olabilir.

• Daha kısa hastanede kalış (4.6 gün-7.3 gün)

• Daha yüksek taburcu oranı (%91.4, %78.9)

• Daha az komplikasyon (%13,%22.4)

• Daha az mortalite (%0.4, %2.1)

Am Surg 2006;72:474

İmmunsuprese hastalarda Akut Apandisit:

– Kanser tedavisi alan hastalar ve AİDS li hastalarda bu gruptadır.

– Organ nakillerinin artmasıyla cerrahi pratikte daha çok yer bulmaya başlamıştır.

– Bu hastalarda tanı genellikle konulamaz ve perforasyona sık rastlanır.

– Bu hastaların değerlendirilmesinde BT sadece Apandisit tanısı koymak yanında

diğer olası patolojilerin tanınmasında da çok önemlidir.

– Eğer apandisit şüphesi varsa ameliyat geciktirilmemelidir.

Ameliyata kontrendikasyon oluşturacak spesifik bir neden yoktur.

Kronik Apandisit:

– Erişkinlerde % 14-30 oranında rastlanır, çocuklarda nadir.

– Kronik inflamasyon ve fibrozis

– Uzamış sağ alt kadran ağrıları vardır ( >7 gün )

– Lökosit sayısı normaldir.

– Apendektomi sonrası ağrılar geçer.

– Bazen fekalit gibi yabancı cisimler ve karsinoid tekrarlayan apandisite neden

olabilir.

– İnkomplet apendektomi sonrası gelişebilecek stump apandisit tekrarlayan

apandisite neden olabilir.

Gebelerde Apandisit

•Non-komplike apandisitte

•fetal kayıp %3-5

•maternal mortalite %0

•Perfore apandisitte

•fetal kayıp %20-30

•maternal mortalite %4

•Preterm kontraksiyon %83

• En sık cerrahi gerektiren gastrointestinal rahatsızlıktır. (en sık 2.trimester)

• Görülme sıklığı 1/1000-2000• Negatif apendektomi oranı %25 • Perfore apandisit oranı %43 • Gebeliğin 6 ayında apendiksin yer

değiştirmesi tanıyı zorlaştırır. • Ancak çoğu vakada gebeliğin evresine

bağımsız olarak ağrı McBurney noktasına yakındır.

Surg Clin N Am 2008;88:403-19

Gebelerde Apandisit

• Klinik:– Sağ alt kadran ağrısı (peritonit bulguları

daha az belirgin)– İştahsızlık– Bulantı-kusma (gebeliğe bağlı olarakda

görülür)– Defans (%50-65)

• Laboratuar:– Lökositoz: gebeliğin fizyolojik

lökositozundan (16000 e kadar normal değer) dolayı değeri düşüktür. (PNL yüksekliği daha önemli)

– Mikroskopik hematüri-piyüri (olguların 1/3 ünde)

Görüntüleme:- USG: ilk tercihtir. - MRG- BT: USG ve MRG yetersiz kalırsa düşünülebilir. Tek detektörlü Helikal BT daha az radyasyona maruz bırakır.

• Tanı koyulmuşsa……..Cerrahi• Cerrahiyi geciktirecek tek endikasyon: Başlamış doğum• <20.hafta: laparoskopi güvenli• 3.Trimester: laparatomi

• Gebelerde Laparoskopik Apendektomi:– Süre < 60 dk

– Basınç <12 mmHg

– Maternal end-tidal CO2 ve arteriyel CO2 ölçümleri

– 28 hafta öncesi

– Basınclı çorap ve düşük molekül ağırlıklı heparin

– Ameliyat masası sola döndürülmeli

– Açık teknik trokar girişi

– Damar kapama-koagülasyon cihazları gerekli

J Am Coll Surg 2007;205:37-42Am J Surg 2010;200:363-67

AVANTAJLARI

Daha az uterus manupulasyonu

Optimal görüş

Tanı-tedavide gecikmeyi önler

DEZAVANTAJLARI

Uterus hasarı riski

Pneumoperitoneumun fetusa etkisi

Artmış venöz tromboemboli riski

Elektif Apendektomi• Sezeryanle doğum sırasında elektif apendektomi morbiditeyi artırmaz.

Fekalit varsa

Anormal görünümlü apendiks

Pelvik ağrı hikayesi

Endometriozis

Olası yapışıklık bekleniyorsa; yapılabilir.

• Yaklaşık 1000 insidental apendektomi gelecekteki 20-25 akut apandisit vakasını engeller.

• Diğer alt gastrointesinal hastalıklarla ilgili yapılan açık cerrahilerde insidental apendektomi

güvenle uygulanabilir.

• Bu uygulama laparoskopik ameliyatlarda daha sınırlıdır.

• Am J Obst Gyn 2008;199:491• J Am Coll Surg 2007;205:298-

306

Kaynaklar1. Vissers RJ. Pitfalls in Appendicitis. Emerg Med Clin N Am 2010;28:103-18

2. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am JEpidemiol 1990;132:910.

3. Selbst SM. Epidemiology and etiology of malpractice lawsuits involving children in US emergency departments and urgentcare centers Pediatr Emerg Care 2005;21:165-9

4. O'Mally and Saunders 1952, Leonardo da Vinci on the human body, p. 185.5. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix; with special reference to its early diagnosis and treatment. Am

J Med Sci. 1886;92:321-346.6. Thorén L. Appendicitens historia under 400 år - 1521-1921. In: Kock W, ed. Nordisk Medicinhistorisk Årsbok 1989.

Stockholm: Museum of medical history, 1989:81-97

7. Williams GR. Presidential Address: a history of appendicitis. With anecdotes illustrating its importance. Ann Surg1983;197:495-506

8. Karim OM, Boothroyd AE, Wyllie JH. McBurney's point. Fact or fiction? Ann R Coll Surg Engl1990;72: 304–3089. Radford-Smith GL. What is the importance of appendectomy in the natural history of IBD? Inflamm Bowel Dis 2008:14;S2

10. Craig, S. W. and Cebra, J. J. "Rabbit Peyer's patches, appendix, and popliteal lymph node B lymphocytes: a comparativeanalysis of their membrane immunoglobulin components and plasma cell precursor potential." J Immunol 1975;114: 492-502

11. Spencer J,Finn T, Isaacson, PG. Gut associated lymphoid tissue: a morphological and immunocytochemical study of thehuman appendix. Gut 1985;26: 672-679

12. Arnbjörnsson E, Bengmark S. Obstruction of the appendix lumen in relation to pathogenesis of acute appendicitis. Acta ChirScand 1983;149:789.

13. Carr NJ. The pathology of acute appendicitis. Ann Diagn Pathol 2000 Feb;4:46-58.14. Sisson RG, Ahlvin RC, Harlow MC: Superficial mucosal ulceration and the pathogenesis of acute appendicitis. Am J

Surg 1971; 122:378-80.15. Dzabic M, Bostrom L, Rahbar A: High prevalence of an active cytomegalovirus infection in the appendix of

immunocompetent patients with acute appendicitis. Inflamm Bowel Dis 2008; 14:236-41.

16. Gallerani M, Boari B, Anania G, et al: Seasonal variation in onset of acute appendicitis. Clin Ter 2006; 157:123-717. Lamps LW. Infectious causes of appendicitis. Infect Dis Clin N Am 2010;24: 995–101818. Wagner JM, McKinney P, Carpenter JL Does This Patient Have Appendicitis? JAMA. 1996;276:1580-1588.19. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000; 215:337–34820. Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G, Mann B. Diagnostic value of hyperbilirubinemia as a predictive

factor for appendiceal perforation in acute appendicitis. Am J Surg. 2009;198:193.21. Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, et al: Plain abdominal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain of the

right lower quadrant: prospective evaluation. World J Surg 1999; 23:262-4.22. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Introduction of appendiceal CT: impact on negative appendectomy

and appendiceal perforation rates. Ann Surg 1999;229:344-9.23. Incesu L, Coskun A, Selcuk MB, et al. Acute appendicitis: MR imaging and sono- graphic correlation. AJR Am J Roentgenol

1997;168:669–74.24. Cobben LP, Groot I, Haans L, et al. MRI for clinically suspected appendicitis during pregnancy. Am J Roentgenol

2004;183:671–5.25. Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal abscess or phlegmon: a systematic review and meta-

analysis. Ann Surg 2007 Nov;246:741-8.26. Krishna K. Varadhan • David J. Humes • Keith R. Neal • Dileep N. Lobo. Antibiotic Therapy Versus Appendectomy for Acute

Appendicitis: A Meta-Analysis. World J Surg 2010;34:199–20927. Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics versus placebo for prevention of postoperative infection after

appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2005;20:CD00143928. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). Cochrane

Database of Systematic Reviews 2010;10:CD00154629. Wang Y, Reen DJ, Puri P. Is a histologically normal appendix following emergency appendicectomy alway normal? Lancet.

1996;347:107630. Grunewald B, Keating J. Should the 'normal' appendix be removed at operation for appendicitis? J R Coll Surg Edinb.

1993;38:158.31. Long SS, Long C, Lai H, Macura KJ. Imaging strategies for right lower quadrant pain in pregnancy. AJR Am J Roentgenol.

2011;196:4.32. Walsh CA, Tang T, Walsh S. aparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg.

2008;6:339