Aktualitások az IBD diagnosztikájában és terápiájában Lakatos László Veszprém, Csolnoky Ferenc Kórház, Belgyógyászat Belgyógyászati Kötelező Szintentartó Tanfolyam Székesfehérvár, 2014. március 28.
Aktualitások az IBD diagnosztikájában és
terápiájában
Lakatos László
Veszprém, Csolnoky Ferenc Kórház, Belgyógyászat
Belgyógyászati Kötelező Szintentartó Tanfolyam
Székesfehérvár, 2014. március 28.
16 éves fiú, fél éve intermittáló hasi fájdalmak, minimális fogyás
Enyhe vashiányos anaemia, enyhén emelkedett CRP
Hasi UH-n a terminalis ileum fala kissé vastagabb (5-6 mm)
Ileocolonoscopia negatív
Kapszula endoszkópia: az ileumban néhány erosio
Mi a betegsége? Mit tegyünk?
Gyulladásos bélbetegségek (IBD, colitis ulcerosa UC, Crohn-
betegség: CD) diagnosztikája A diagnózis súlya
IBD diagnosztikája A diagnózis súlya
16 éves fiú, fél éve intermittáló hasi fájdalmak, minimális fogyás
Enyhe vashiányos anaemia, enyhén emelkedett CRP
Hasi UH-n a terminalis ileum fala kissé vastagabb (5-6 mm)
Ileocolonoscopia negatív
Kapszula endoszkópia: az ileumban néhány erosio
Mi a betegsége? Mit tegyünk?
Aluldiagnosztizálás – túldiagnosztizálás
Modern technikák- ma hajlamosak vagyunk túldiagnosztizálni
egyes kórképeket
A Crohn-betegség diagnózisa a beteg egész életét meghatározza
Lehetséges, valószínű, biztos
Pontos diagnózis, differenciáldiagnózis
Fiatal férfibeteg, dohányos, hónapok óta hasmenés, néha véres,
hasi fájdalom, fogyás
Hypochrom anaemia, gyorsult We, emelkedett CRP
Sigmoidoscopia: elszórtan aphthoid fekélyek a rectumban, súlyos
gyulladás a sigmában, mély fekélyekkel
Biopszia gyulladásos bélbetegség, granuloma nélkül
Mi a baja, milyen kezelést indítsunk?
Pontos diagnózis, differenciáldiagnózis
Fiatal férfibeteg, dohányos, hónapok óta hasmenés, néha véres,
hasi fájdalom, fogyás
Hypochrom anaemia, gyorsult We, emelkedett CRP
Sigmoidoscopia: elszórtan aphthoid fekélyek a rectumban, súlyos
gyulladás a sigmában, mély fekélyekkel
Biopszia gyulladásos bélbetegség, granuloma nélkül
Mi a baja, milyen kezelést indítsunk?
Tudunk-e eleget a betegről? Nem!
Mi a betegsége? Colitis ulcerosa? Crohn-betegség? Egyéb?
Lokalizáció, súlyosság, szövődmények, stb.?
IBD diagnózisa
● Komplex klinikai diagnózis, nem egy vizsgálaton
alapul, hanem több adat együttes mérlegelésén
● Klinikai, endoszkópos, radiológiai-képalkotó, patológiai,
laboratóriumi (mikrobiológiai) adatok
● Nem elég az IBD-t igazolni, hanem pontos, részletes
diagnózis szükséges
● Típus, altípus, lokalizáció, kiterjedés, aktivitás, súlyosság,
intestinalis, extraintestinalis szövődmények, stb.
● Prediktív megközelítés
Lennard-Jones JE Scand J Gastroenterol 1989;24(Suppl)2-6
Stange EF. JCC 2008;2:1-23
Kedvezőtlen klinikai prognosztikus tényezők IBD-ben
Crohn-betegség Kedvezőtlen Kedvező
Szövődményes betegség
Fiatal kor (<40 év) Idősebb kor
Vékonybél érintettség Colon betegség
Perianalis betegség Korai IS kezelés
Kezdeti szteroid kezelés Korai anti-TNF kezelés
Dohányzás
Reszekciós műtét
Fiatal kor (<40 év) Korai IS kezelés
Vékonybél betegség Korai anti-TNF kezelés
Stenotisaló, penetráló
Dohányzás
Colitis ulcerosa Colectomia
Fiatal kor(<40 év) Dohányzás
Kiterjedt betegség
Lakatos PL. World J Gastroenterol 2010;16:2591-2599..
Klinikum
Endoszkópia
Biomarkerek Képalkotók
IBD diagnózisa, monitorozása
Szövettani kép
Colitis ulcerosa és Crohn-betegség klinikai elkülönítése
UC CD
Fogyás (+) ++
Hasi fájdalom (+) ++
Hasmenés ++ ++
Véres széklet +++ (+)
Tenesmus ++ (+)
Tapintható rezisztencia - ++
Láz (+) ++
Nyák, genny ürítése +++ (+)
Perianalis lézió - ++
+++ típusos ++ gyakori + időnként (+) ritkán - nincs
E: Kiterjedés szerinti osztályozás
E1: Proctitis ulcerosa A gyulladás a rectumra lokalizálódik, nem terjed túl a rectosigmoidealis átmeneten
E2: Baloldali colitis (vagy distalis UC) A betegség nem terjed túl a bal flexurán
E3: Extenzív colitis (pancolitis)A gyulladás túlterjed a bal flexurán
S: Súlyosság szerinti osztályozás
S0: RemisszióNincsenek tünetek
S1: Enyhe A Truelove-Witts osztályozásnak megfelelő: <4 véres széklet/nap, láz hiánya, pulzus:
<90/min, Hb: 105, We: <30 m/ó
S2: Közepesen súlyosAz enyhe és a súlyos közötti kép Szisztémás toxikus tünetek hiánya
S3: Súlyos Szisztémás toxikus tünetek: >6 véres hasmenés, pulzus: >90, Láz: >37,5 C, Hb: <105, We:
>30 mm/ó
A colitis ulcerosa Montreali klasszifikációja
Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A
A Crohn-betegség Montreali klasszifikációja (2005)
Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-36A
A: Életkor a betegség diagnózisakor
A1 16 év
A2 17-40 év
A3 40 év
L: Lokalizáció
L1 Terminális ileum (TI) L1 + L4 TI + FIGT
L2 Colon (C) L2 + L4 C + FGIT
L3 Ileocolon (IC) L3 + L4 IC + FGIT
L4 Felső (F) GI tractus - -
B: Klinikai viselkedés
B1 Gyulladásos (NSNP) B1p NSNP + perianalis (PA)
B2 Stenotisaló (S) B2p S + PA
B3 Penetráló (P) B3p P+ PA
Klinikai aktivitási indexek colitis ulcerosában
Truelove SC, Witts LJ. BMJ 1954;375-8.
Silverberg MS. Can J Gastroenterol 2005;19Suppl:5A-3
Schröder KW. N Engl J Med 1987;317:1625-9
Mayo score (DAI) 0 1 2 3
Székletszám Normál 1-2/nap > normál 3-4/nap >normál 5/nap >normál
Rectalis vérzés Nincs Vércsíkok Egyértelmű Többségében vér
Nyálkahártya Normál Enyhén sérülékeny Közepesen sérülékeny Spontán vérzések
Orvos globális megítélése Normál Enyhe Közepes súlyos
Montreali klasszifikációS: Súlyosság szerinti osztályozás
S0: UC klinikai remisszióban
Nincsenek tünetek
S1: Enyhe UC
A Truelove-Witts osztályozásnak megfelelő: <4 véres széklet/nap, láz hiánya, pulzus: <90/min, Hb: 105, We: <30 m/ó
S2: Közepesen súlyos UC
Az enyhe és a súlyos közötti kép Szisztémás toxikus tünetek hiánya
S3: Súlyos UC
Szisztémás toxikus tünetek: >6 véres hasmenés, pulzus: >90, Láz: >37,5 C, Hb: <105, We: >30 mm/ó
Best WR. Gastroenterology 1976;70:439–44.
Harvey, Bradshaw: Lancet 1980; 1: 514-51
Klinikai aktivitási indexek Crohn-betegségben
Laboratóriumi vizsgálatok, Biomarkerek
Differenciáldiagnosztika Mikrobiológiai vizsgálatok
● Campylobacter, Yershinia, Clostridium difficile
Szerológiai vizsgálatok
pANCA, ASCA, OmpC
CD-UC differenciálására csak korlátozottan alkalmasak, prediktív szerep?
Aktivitás megítélése Gyulladást jelző biomarkerek a vérben
CRP, orosomucoid, We, fvs, TCT, …
Széklet markerek
Calprotectin, lactoferrin
Szövődmények, hiányállapotok, gyógyszermellékhatás, stb. Szövődmény, hiányállapotok, gyógyszer mellékhatás
Vérkép, CPR, albumin, Ca, Fe, ferritin, Se creatinin, Se amylase, májfunkció, B12, folsav, D vitamin, …...
Immunizációs állapot
Predikció CRP, calprotectin, lactoferrin, szerológia, …
Calprotectin, lactoferrin klinikai hasznossága
Calprotectin Lactoferrin
IBD-IBS elkülönítése + +
UC-CD elkülönítése - -
Aktív IBD, remisszió elkülönítése + +
Szenzitivitás 78-100% 66-80%
Specificitás 44-100% 67-100%
Mucosalis gyógyulás felmérése + +
Relapszus predikció + +
Kezelésre adott válasz megítélése + +
Abraham BP. Gastroenterol Clin N Am 2012;41:483-95.
Neutrophil granulcyták cytosol proteinje (60%)
Neutrophil aktivációkor és degranulatiokor szabadul fel
A székletben neutrophil aktivációval járó gyulladásos bélbetegségekben jelenik meg
IBD-n kívüli emelkedett széklet calprotectinnel járó állapotok
Fertőzések, gyulladásos kórképek Bacterialis enteritis
Vírusos gastroenteritis
Diverticulitis
Tumorok Colorectalis carcinoma, adenoma
Gyomorrák
Intestinalis lymphoma
Egyéb gastrointestinalis kórképek Coeliakia
Microscopos colitis
Étel allergia
Fehérjevesztő enteropathia
Egyéb Immundeficiencia
5 év alatti gyermekek
Idős egyének
Abraham BP. Gastroenterol Clin N Am 2012;41:483-95.
IBD-ben alkalmazott endoszkópos eljárások
Ileocolonoscopia
Gastroduodenoscopia
Kapszula endoszkópia
Enteroscopia
(Rectalis) endosonographia
(ERCP)
Endoszkópia szerepe IBD-ben
Diagnosztika Elsődleges diagnózis (lokalizáció, kiterjedés, súlyosság)
Differenciáldiagnózis (IBD/egyéb, UC/CD)
Terápiás válasz megítélése (remisszió, mucosa gyógyulás)
Fellángolás megítélése
Szövődmények megítélése (vérzés, fistula, stenosis)
Posztoperatív kiújulás, pouchitis megítélése
Monitorozás, CRC surveillance
Terápia Szűkület tágítása, stentelése
Gyógyszeres kezelés (szteroid)
Vérzéscsillapítás
ERCP, EST, kő-extractio, stentelés
(Ileo)colonoscopia IBD-ben
Crohn-betegség gyanújakor az első diagnosztikus módszer
ileocolonoscopia biopsziával
Az eredménytől függetlenül a lokalizáció, kiterjedés megítélésére a felső tápcsatorna és
a vékonybél további diagnosztikus felmérése is ajánlott
Colitis ulcerosa gyanújakor (ileo)colonoscopia javasolt minden
szegmentből biopsziával a diagnózis és kiterjedés megítélésére
Előnyei
A legpontosabb diagnosztikus módszer az IBD diagnosztikájában
Képi megítélés, szövettani mintavétel
Terápiás tehetőségek
Hátrányai Kellemetlenségek
Költségek
Szövődmények
vérzés, perforáció, szedáció szövődményei
Stange EF. JCC 2008;2:1-23
Kapszula endoszkópia, enteroscopia IBD-ben
Vékonybél kapszula endoszkópia (SBCE) ajánlott
Crohn-betegség alapos klinikai gyanúja
Ileocolonoscopia, képalkotók nem adtak egyértelmű eredményt
Enteroscopia ajánlott
A betegség olyan területeket érint, ami hagyományos endoszkópos eljárásokkal nem
érhető el
Mow WS Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2:31-40
Albert Gut 2005;54:1721-7.
Stange EF. JCC 2008;2:1-23
Endoszkópos indexek colitis ulcerosában
Travis SPL. Gastroenterology 2012.
Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease SES-CD
Változók 0 1 2 3
Fekélyek mérete Nincs Aphthosus fekélyek
: 0,1-0,5 cm
Nagy fekélyek
: 0,5-2,0 cm
Nagyon nagy fekélyek,
: >2,0 cm
Kifekélyesedett felület Nincs <10% 10-30% >30%
Érintett felület Nincs <50% 50-75% >75%
Szűkület jelenléte Nincs Egyszeres, átjárható Többszörös, átjárható Nem átjárható
Ileum Jobb colon Transversum Bal colon Rectum Total
Fekélyek jelenléte, mérete 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15
Kifekélyesedett felület 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15
Érintett felület 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15
Szűkület jelenléte, típusa 0-3 0-3 0-3 0-3 0-3 0-15
SES-CD 0-60
Daperno M. Gastrointest Endoscopy 2004;60:505-512.
„Dye-less chromoendoscopy” (DLC)
NBI: narrow band imaging (Olympus)
Optikai filterek a fényforrásban
FICE: Fujinon intelligent color enhancement
i-Scan (Pentax) Az eredeti endoszkópos képet (real time) rekonstruálják, növelik a
kék fény intenzitását, csökkentik a vöröset és a zöldet
Neumann H. Gastroenterol Pract Res 2012;1-8.
Kiesslich E. Gastroenterology 2003; 124: 880-888
IBD diagnózisában alkalmazott képalkotó eljárások
KK irrigoscopia, szelektív enterographia, leukocyta scintigraphia (egyre ritkábban)
Transzabdominális UH
(MD)CT, MR, CT/MR enterographia/enteroclysis, CT colonographia
Fontosak az alapbetegség komplex diagnózisában
A lokalizáció, kiterjedés meghatározásában
Szövődmények (strictura, tályog, fistulák, stb.) kimutatásában
Extraintestinalis szervek, teljes bélfal megítélése
Monitorozás
Terápia megítélése
Nem konkurens vizsgálatai az endoszkópiának, hanem nagyon fontos kiegészítő, egymást támogató módszerek
UH vizsgálat
Előnyei
Gyors, széles körben elérhető
Nem invazív, nincs sugárterhelés
Olcsó
Alkalmas a bél, egyes szövődmények, extraintestinalis szervek megítélésére
Hátrányai
Nagymértékben eszköz és vizsgáló függő
Lokalizáció függő
CD UC
CT vs. MR Crohn-betegségben
– 1/a, 1/b ilealis CD, szűkülettel, periilealis gyulladással, CT, MR kép
– 2/a, 2/b ileorectalis anastomosis, gyulladásos aktivitással, szűkülettel
CT gyorsabb, jobb képminőség, olcsóbb, jobban elérhető
Periproctalis szövődményekre MR jobb
Vékonybél elváltozásokra a két módszer hatékonysága azonos
Sugárterhelés kérdése
Azt kell végezni, amelyik az adott munkahelyen rendelkezésre áll,
jobbak a tárgyi, személyi feltételei
1/a, 1/b
2/a, 2/b
IBD kezelését meghatározó szempontok
• Lokalizáció, kiterjedés
• Aktivitás (súlyosság)
• Életkor (gyermek, felnőtt, idős)
• Eddigi kezelések eredményessége, mellékhatásai
• Társbetegségek
• Élethelyzet, pl. terhesség, szoptatás
• Szociális szempontok, stb.
• A beteg (és a család) informáltsága, együttműködése
• Prediktív tényezők
• klinikai, genetikai, laboratóriumi, szerológiai, endoszkópos
• Egyénre szabott kezelés?
Kezelés célja IBD-ben
Szteroidmentes remisszió indukciója és fenntartása
Progresszió megállítása
Szövődmények megelőzése, csökkentése
Mucosalis gyógyulás
Hospitalisatio, műtét elkerülése
Mortalitás elkerülése
Carcinoma megelőzése
Életminőség javítása
A betegség lefolyásának a módosítása
Remisszió
klinikai, endoszkópos, szövettani
Remisszió indukciója és fenntartása
Szövődmények megelőzése, csökkentése
Műtét lehetőség szerinti elkerülése
Mortalitás elkerülése
Remisszió: klinikai remisszió
Colitis ulcerosa „természetes” lefolyása, prognózisa
• A kiterjedés 25-35%-ban progrediál
• 50% súlyosabb lefolyás
• Colectomia kockázata 5-30%
• Fokozott CRC kockázat
• Mortalitás ma nem rosszabb, mint az átlag lakosságban
Crohn-betegség lefolyása, prognózisa
• A Crohn-betegség legtöbbször progresszív
• 60-70% súlyosabb lefolyás
• Kezdetben általában gyulladásos, de az esetek nagy többségében
szövődményes lesz
• Reszekciós műtét esélye 60-80%
• CRC kockázata fokozott
• Mortalitás fokozott
Crohn-betegség lefolyása, prognózisa
Cosnes, J, et al. Inflamm Bowel Dis. 2002;8:244-250.
Retrospektív vizsgálat: ~2000 Crohn-beteg utánkövetése strictura és/vagy
penetráló szövődmény irányában (1974–2000)
– penetráló CD 5 éves előfordulása (incidencia): 40%
– penetráló CD 20 éves előfordulása (incidencia): 70%
Betegszám: 2002 552 229 95 37
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HónapokKum
ulat
ív v
alós
zínű
ség
% Penetráló forma
Gyulladásos formaSzűkületes forma
IBD nem sebészi kezelése
Konvencionális kezelés
Gyulladáscsökkentők (5-ASA)
Steroidok
Immunszuppresszív szerek
Antibiotikumok
Anti-TNF szerek
Alternatív kezelések
Gyógyteák
Speciális diéta
Homeopátia
Akupunktúra
Energiaátvitel
Ritkábban alkalmazott (intermedier) módszerek
Evidence based adatok nem egyértelműek
Enterális táplálás
Probiotikumok
Nikotin
Féregpete
Leukocytapheresis
Heparin
Nonadherencia=relapsus!?
Kane S Am J GE 2001;96:2929
20-50% nem, vagy nem az előírásnak megfelelően szedi a gyógyszereit
Kritikus kérdések az IBD kezelésében. Optimalizálás
Colitis ulcerosa Distalis betegségben: lokális (orális, kombinált)
Kiterjedt betegség: orális (kombinált)
Dózis-hatás kérdései
Mikor váltsunk? 5-ASA – szteroid, IM, biológiai
Fenntartó kezelés tartama
Súlyos colitis: rescue therapy
Gyógyszeres – sebészi kezelés határa
Crohn-betegség Gyulladásos, stenotisaló, penetráló
Kezelés különböző lokalizációkban (vékonybél, colon, felső tápcsatorna, stb.)
5-ASA
Szteroid helytelen adása (fistula, tályog, dózisok, …)
Immunszuppresszív, biológiai kezelés indítása
Gyógyszeres – sebészi kezelés határa
Opportunista fertőzések, vaccinatio IBD-ben
IBD: veleszületett és szerzett immunitás zavara, ennek ellenére
önmagában nem hajlamosít fertőzésekre
Malnutritio, egyes gyógyszerek fokozzák a fertőzések veszélyét
Kockázatnövelő gyógyszerek
Szteroidok, immunszuppresszív, biológiai szerek
Kombinált kezelésnél még fokozottabb a kockázat
Opportunista fertőzések fokozott veszélye
Legfontosabb vírusfertőzések IBD-ben
HBV, HCV, CMV,EBV, HIV, HSV, VZV, influenza vírus
TBC
Bakteriális fertőzések
Clostridium difficile, Pneumococcus, stb.
Carrera E WJG 2013,19:1349-53
Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
HBV, HCV fertőzés
Az IBD diagnózisakor tisztázni kell a HBV szerológiai statust
(HBsAg, anti-HBs, anti-HBcAb)
Minden HBV szeronegatív egyénnél szükséges a vakcináció
Az immunszuppresszív kezelés csökkenti a szerokonverziót
A vakcináció után is ellenőrizni kell újra a szerológiai statust
Idővel az ellenanyag szint csökkenhet, újraoltás válhat szükségessé
Carrera E WJG 2013,19:1349-53
Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
Influenza vírus
Immunszuppressziv szerekkel kezelt betegekben fokozott az
influenza, súlyos influenza fertőzés veszélye
Évente ajánlott trivalens, inaktivált vírussal történő vakcináció
Élő vírussal való oltás nem javasolt
Az immunszuppresszív kezelés csökkentheti a szerokonverziót
Pneumococcus vaccinatio
Carrera E WJG 2013,19:1349-53
Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
IBD és TBC
Önmagában sem az IBD, sem a legtöbb kezelés nem növeli a TBC
kockázatát, nem súlyosbítja a lefolyását
Az anti-TNF kezelés növeli a TBC fertőzés veszélyét
Gyakran atípusos (>50% extrapulmonalis, 25% disszeminált),
lefolyása súlyosabb (halálozás 10-15%)
Anti-TNF kezelés előtt a nemzeti szabályoknak megfelelő
gondos kockázatfelmérés, latens vagy manifeszt TBC kizárása
Rahier JF. JCC 2009;3:47-93
Osteopenia, osteoporosis IBD-ben
IBD-ben fokozott az osteopenia, osteoporosis kockázata
Pontos prevalencia nem tisztázott
osteoporosis 12-42% között
Oka összetett
gyulladásos citokinek, hormonális hatások, malnutritio,
gyógyszerek – szteroidok
Rutin DEXA szűrés nem indokolt, egyénre szabott
beteg kora, neme, súlyosság, kezelés,stb.
Prevenció
1000-1500 mg Ca, 400-800 U/nap D3 vitamin supplementatio
Kezelés
Ca, D3 vitamin, biszfoszfonátok, (anti-TNF?)
Miheller P, WJG 2010;16:5536-42
AGA Technical Review Bernstein CN. Gastroenterology 2003; 124: 795-841
C. Janneke van der Woudeet al. For the ECCO Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510
C. Janneke van der Woudeet al. For the ECCO Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 493–510
Belgyógyászati sebészi kezelés viszonyának változása
A Crohn-betegek többsége előbb-utóbb műtétet igényel
Reszekciós műtét aránya Ilealis Crohn ~ 80%
Egyéb lokalizációban ~60%
A betegség műtét után is csaknem mindig kiújul Az esetek közel felében újabb műtétre lesz szükség
Műtét idejének optimális megválasztása „Ne késsük le a műtétet”, ne szövődményes, „életmentő” műtétre kerüljön sor
Ne siessük el a műtétet, ezáltal az újabb műtétek idejét is előrehozva(?)
Alos R, WJG 2008;14:5532
Sachar DB. Am J Gastroenterol 2007;102:S76-S78
Fő műtéti indikációk Crohn-betegségben
A műtét nem csak egy szükséges rossz, ha már más nem maradt,
hanem egy fontos, hatékony kezelési módszer, amit egy adott
klinikai probléma megoldásában mérlegelni/alkalmazni kell!
Gyógyszeres kezelésre refrakter súlyos aktivitás
Gyógyszeres kezelés súlyos mellékhatásai
Szövődmények
Fibrotikus szűkület
Fistula
Abscessus
Vérzés
Carcinoma
Gyermekekben súlyos visszamaradás
207 ileocoecalis Crohn-beteg
83 korai reszekció (dg idején)
124 késői reszekció
Klinikai kiújulás alacsonyabb volt a korai
reszekciós csoportban
Sebészi kiújulás (reoperációs arány),
betegséglefolyás nem különbözött
Early vs. late surgery for ileo-caecal Crohn’s disease
Aratari A. APT 2007;26:1303-12
10 éves követés Hazard Ratio 95% CI p
Klinikai kiújulás 0.57 0.35-0.92 0.02
Immunszuppresszív igény 0.51 0.20-1.30 0.15
Második reszekciós műtét 0.66 0.33-1.35 0.25
Is early limited surgery associated with a more
benign disease course in Crohn’s disease?
Golovics PA, Lakatos L, Lakatos PL. World J Gastroenterol 2013; 19(43):
- 506 Crohn-beteg
- dg: 1977-2008
- 73 (14,4%) korai (<1 év) reszekció
- Csökkent
- hosszú távú reszekciós arány,
szteroid, biológiai szer igény
- Nem csökkent
- reoperációs arány
Stenotisaló Crohn-betegség
Kezelési lehetőségek
Gyógyszeres
Szteroid, anti-TNF
Tágítás
Ballonos, sebészi
Műtét
Strictura plasztika,
reszekció
Anti-TNF stenotisaló CD-ben?
Ellenjavallt? Vasilopoulos S Am J Gastroenterol 2000;95:2503
Toy LS. Gastroenterology 2000;118:A2974
Gyulladást csökkenti, ezáltal a hegesedést
Rapid gyógyulás fokozott hegképződés?
A szűkület jellegét kell tisztázni(!?)
Belső fistula, szeptikus folyamat kizárandó
Döntően gyulladásos szűkületnél javasolt
Korán érdemes kezdeni(?)
Alos R, WJG 2008;14:5532
Sachar DB. Am J Gastroenterol 2007;102:S76-S78
Sorrentino D. Digestion 2008;77:38-47.
Stenotisaló Crohn-beteg, heveny tünetekkel
Sorrentino D. Digestion 2008;77:38-47.
Lahat A. Best Practice Res Clin Gastroenterol 2007;21:427-444.
Állapot felmérés
Tünetek, általános állapot, laborok, képalkotók
Ha nincs azonnali műtéti indikáció, konzervatív kezelés
Perforáció
Szeptikus szövődményre utaló adat
Strangulációra utaló adat
Szteroid, folyadék, elektrolit rendezés, nasogastricus szonda, antibiotikum
Nem javul: műtét, választott esetekben anti-TNF mérlegelése
Javul: fenntartó kezelés
Nem rendeződik: műtét
Halasztott (rendezett állapotban)
Elektív
Crohn-betegségben kialakuló tályog kezelése
Konzervatív
Antibiotikum
Sebészi
Abscessus drainage, oncotomia, reszekció, stomaképzés, …
Egyszakaszos, többszakaszos műtétek
Percutan abscessus drainage
Későbbi műtét körülményeinek javítása
Műtét nélküli gyógyulás
Kombinált - gasztroenterológus, sebész, invazív radiológus
Richards RJ. WJGastroenterol Endosc 2011;3:209-212
Feagins LA. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:842-850
Nguyen DL. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:400-404.
Fisztulák osztályozása Crohn-betegségben
Perianalis
Szimplex, komplex
Non-perianalis
Schwarz DA. Med Clin N Am 2010;94:19-34.
Lichtenstein GR. Gastroenterology 2000;119:1132-47
Belső fisztulák
Béltraktus különböző szakaszai között
Gyomor, jejunum, ileum, colon, rectum
Béltraktus és egyéb szervek között
Enterovesicalis, enterovaginalis
Külső fisztulák
Külső felülettel közlekednek
Perianalis
Enterocutan, parastomalis
Perianalis fisztulák kezelése
Szimplex fisztula
Abscessus
tisztázása
Drenálás
Tünetek esetén
Seton, fistulotomia,
antibiotikum
van Assche G. ECCO Consensus JCC 2010;4:63-101
Komplex fisztula
Seton behelyezés
Aktív gyulladás kezelése
Első vonal
Antibiotikum, AZA/6-MP
Második vonal
Anti-TNF (IFX, ADA)
Kombinált kezelés (gasztroenterológus, sebész, invazív radiológus)
A betegség természetes lefolyása
Késői kezelés
Késői kezelés
Intervention at diagnosis
Betegség kezdete
Kár
oso
dás
Meg tudjuk már változtatni a betegség természetes lefolyását?
A kezelés elkezdésének ideje és a kórlefolyás összefüggése
Kezelés a dg felállításakor
Korai kezelés
Immunszuppresszív szerek korai adása CD-ben
CD progresszív betegség
gyulladásos szövődményes (3/4) reszekciós műtét, újabb műtét, stb.
Korán (<1 év) elkezdett immunszuppresszív szerek
Csökkentik a szövődményes esetek arányát
Csökkentik a műtéti kockázatot
Markowitz study (pediatriai)
55 CD gyerek, szteroid + 6-TG 8 héten belül, relapszus 9% vs. 47% placebo
Mayo adatok
159 NSNP CD beteg, IS szedőkben reszekció rizikója (HR): 0,41
Wales-i tanulmány
1986-2003, 341 incidens CD, korai TP reszekció HR: 0,47
Veszprém megyei tanulmány
1977-2008, 506 incidens CD, korai AZA reszekciós HR: 0,43
Peyrin-Biroulet L. Am J G 2010;105:289-297.
Etchevers MJ. WJG 2008;14:5512-5518.
Markowitz J. Gastroenterology 2000;119:895-902.
Ramadas AV. Gut 2010;59:1200-1206.
Lakatos PL: Am J G 2011;doi: 10.1038/ajg.2011.448
A korán (egy éven belül) megkezdett immunszuppresszív
kezelés csökkenti a reszekció szükségességét
A legdöntőbb változás: biológiai (anti-TNF) kezelés
Az anti-TNF szerek minden más eddigi szernél hatékonyabbak a
Crohn-betegség és a colitis ulcerosa remisszió indukciós
kezelésében
Alkalmasak hosszú távú, szteroidmentes remisszió fenntartására
Segítik a mucosalis gyógyulást
A leghatékonyabbak a fisztula-gyógyulás elősegítésében
Csökkentik a hospitalisatios igényt
Csökkentik a sebészi kezelés szükségességét
Javítják az életminőséget
De fontos
a gondos betegkiválasztás
a kezelés ismételt értékelése, újraértékelése
mellékhatások figyelése
Anti-TNF-α szerek mellékhatásai, veszélyei
• Allergiás
• Infúziós reakciók
• Antitest képződés
• Késői hiperszenzitivitás
• Infekció, fellobbanás veszélye
• Tbc, hepatitis B, opportunista kórokozók
• Szeptikus szövődmények
• Fokozott tumor rizikó?
• Szolid tumorok?
• Lymphoma
Lichtenstein GR. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621.Siegel CA. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1017.
Bongarzt T. JAMA 2007:295:2285.
IBD kezelésének stratégiája ma
• „step up”
• a betegség súlyosságához igazodó kezelés
• hatástalanság esetén fokozatosan nagyobb
hatású gyógyszert alkalmazunk
• „accelerated step up„• Immunszuppresszív szer, biológiai szer korai
alkalmazása
• „top down”
• kezdeti erőteljes kezelés, abban a reményben,
hogy a betegség természetes lefolyását
előnyösen befolyásolja
Perianalis Crohn-betegség diagnosztikájában melyik a legpontosabb képalkotó
módszer? A, Hasi UH B, MRI C, CT D, Fistulographia
A colitis ulcerosa aktivitását melyik biomarker jelzi legpontosabban? A, Calprotectin B, fvs szám C, CRP D, Westergren érték
Milyen típusú szer nem javasolt fistulosus Crohn-betegség kezelésre? A, antibiotikum B, szteroid C, immunszuppreszív szer D, anti-TNF szer
Közepesen súlyos Crohn-betegségben milyen szer javasolt a remisszió
fenntartására? A, mesalazin B, budesonid C, azathioprin D, anti-TNF
Mi változott? Majdnem minden
Szemlélet
Komplex diagnosztika, betegkövetés
Prediktív megközelítés
Speciális szempontok Infekciók, oltások, anaemia, csontanyagcsere, …
Gyermek-serdülőkori betegség, időskori IBD, graviditas, szoptatás, stb.
Extraintestinalis manifesztációk, posztoperatív állapot
Agresszívebb belgyógyászati konzervatívabb sebészi kezelés
Más kezelési célok, elvárások
Gyógyszeres lehetőségek, gyakorlat
Immunszuppresszív, biológiai szerek
Sebészeti lehetőségek, gyakorlat
Kevésbé invazív módszerek, laparoscopia, stb.
Intervenciós beavatkozások
Nem sebészi-sebészi eljárások viszonya, időzítése