Leitlinienreport zur S3-Leitlinie 021/003: Diagnostik und Therapie desMorbus Crohn aktueller Stand: 01/2014 Seite 1 von 52 publiziert bei: AWMF-Register Nr. 021/003 Klasse: S3 Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014 AWMF-Registriernummer: 021-004 Leitlinienreport J.C. Preiß 1 , P. Lynen Jansen 2 , J.C. Hoffmann 3 1 Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin 2 Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, Berlin 3 Medizinische Klinik I, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus, Ludwigshafen -- Dr. Jan C. Preiß Charité - Universitätsmedizin Berlin Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie Hindenburgdamm 30 | 12203 Berlin +49 30 450-514342| Fax +49 30 450-514990 | [email protected]
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Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M ... · Komplementär- und Alternativmedizin Die bei der Morbus Crohn-Leitlinie aufgeführten Themen wurden bei diesem Leitlinienupdate
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publiziert bei:
AWMF-Register Nr. 021/003 Klasse: S3
Aktualisierte S3-Leitlinie„Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014
AWMF-Registriernummer: 021-004
Leitlinienreport
J.C. Preiß1, P. Lynen Jansen2, J.C. Hoffmann3
1 Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie, Charité -Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
2 Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- undStoffwechselkrankheiten, Berlin
3 Medizinische Klinik I, St. Marien- und St. Annastiftskrankenhaus, Ludwigshafen
--Dr. Jan C. PreißCharité - Universitätsmedizin BerlinMedizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und RheumatologieHindenburgdamm 30 | 12203 Berlin+49 30 450-514342| Fax +49 30 450-514990 | [email protected]
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Seit > 5 Jahren nicht aktualisiert, Leitlinie zur Zeit überarbeitet
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Inhaltsverzeichnis1 Geltungsbereich und Zweck.......................................................................................... 3
1.1 Begründung für die Auswahl des Leitlinienthemas ................................................... 3
1.2 Zielorientierung der Leitlinie...................................................................................... 3
4.3 Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebendenFachgesellschaften/Organisationen..................................................................................... 13
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1 Geltungsbereich und Zweck
1.1 Begründung für die Auswahl des LeitlinienthemasIn Deutschland sind bis zu 150.000 Einwohner an Morbus Crohn erkrankt. Für die meistenPatienten beginnt die Erkrankung während der Berufsausbildung und dauert während desgesamten beruflichen Lebens an (1). Neben dem persönlichen Leiden verursacht dieErkrankung beträchtliche Kosten für die Gesellschaft (2). Viele Patienten erhalten jedochkeine adäquate Therapie (3–6). Daher wird die Aktualisierung dieser Leitlinie von denbeteiligten Fachgesellschaften als besonders wichtig erachtet.
1.2 Zielorientierung der LeitlinieThema dieser Leitlinie sind die Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn. Die Leitliniefokussiert sich dabei auf die typischen Fragestellungen, wie sie in der hausärztlichen odernichtspezialisierten fachärztlichen Praxis auftreten. Die Behandlung besonders schwereroder komplizierter Fälle, wie sie in Spezialambulanzen und spezialisierten Praxen erfolgt, solldurch diese Leitlinie nicht abgebildet werden.Übergreifende Probleme, die Patienten mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohngleichermaßen betreffen, und in der Vergangenheit alle zwei Jahre sowohl in der Colitisulcerosa- als auch der M. Crohn-Leitlinie bearbeitet wurden, sollten nun nur noch alle vierJahre in einer Leitlinie zusammengefasst werden. Diese Themen wurden dazufolgendermaßen auf die beiden Leitlinien aufgeteilt:Morbus Crohn-Leitlinie:
Extraintestinale Manifestationen und Malnutrition
Tabakabusus
Symptomatische Therapie
Schmerzen
Fertilität und Schwangerschaft
TransitionColitis ulcerosa-Leitlinie:
Infektiologie
Pathologische Diagnostik
Karzinomüberwachung
Psychosomatik
Komplementär- und AlternativmedizinDie bei der Morbus Crohn-Leitlinie aufgeführten Themen wurden bei diesemLeitlinienupdate bearbeitet, die anderen sollen in zwei Jahren bei der Überarbeitung derColitis ulcerosa-Leitlinie bearbeitet werden.
1.3 PatientenzielgruppePatienten mit Morbus Crohn jeden Alters
1.4 VersorgungsbereichAmbulant und stationär, haus- und fachärztlich
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1.5 Anwenderzielgruppe/AdressatenDie Leitlinie richtet sich insbesondere an nicht auf CED spezialisierte Hausärzte, Internisten,Gastroenterologen, Kinder- und Jugendmediziner und Chirurgen.
2 Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von
InteressensgruppenDie Leitung der Leitlinienüberarbeitung erfolgte durch zwei Hauptkoordinatoren (J. C.Hoffmann, Ludwigshafen und J. Preiß, Berlin) in enger Abstimmung mit einemKoordinationsbeirat (Tabelle 1).
Name Ort Zuständigkeit
B. Bokemeyer Minden BNG, Kompetenznetz CED
A. Dignaß Frankfurt ECCO-LL, DGVS
B. Kaltz Bremen DCCV
P. Kienle Mannheim DGAV
T. Kucharzik Lüneburg ECCO-Vertreter
S. Schreiber Kiel Kompetenznetz CED, universitäre Gastroenterologie
A. Stallmach Jena Universitäre Gastroenterologie, Abgleichung mit derSprue-LL und LL für gastrointestinale Infekte
E. Stange Stuttgart EbM, Nichtuniversitäre Gastroenterologie
Tabelle 1: Koordinationsbeirat. BNG, Bundesverband der niedergelassenen Gastroenterologe;CED, chronisch entzündliche Darmerkrankungen; ECCO Eurpean Crohn’s and ColitisOrganisation; LL, Leitlinie; DCCV, Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung;DGVS, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- undStoffwechselerkrankungen; DGAV, Deutsche Gesellschaft für Allgemein- undViszeralchirurgie; EbM, Evidenz-basierte Medizin
Neben diesen Leitungsgremien wurden fünf Arbeitsgruppen (AGs) gebildet, die jeweils vonzwei Leitern geleitet wurden (Tabelle 2). In die AGs wurden in einem ausgewogenenVerhältnis universitäre und nichtuniversitäre Ärzte, Klinikärzte und niedergelassene Ärztesowie Internisten und Chirurgen eingeladen. In selektierten AGs arbeiteten darüber hinausPersonen aus den folgenden Gruppierungen mit:
Pädiater,
Pathologen,
Radiologen,
Komplementärmediziner,
Schmerztherapeuten,
Psychosomatiker und
PatientenAus jeder AG wurden bis zu 7 Mitglieder zur Konsensuskonferenz eingeladen. An derinitialen Bearbeitung der Literatur und der Empfehlungen sowie an der Onlinebefragung mitder daraus folgenden Revision der Empfehlungen nahmen hingegen alle AG-Mitglieder teil.Dieses Vorgehen wurde gewählt als Brückenschlag zwischen dem Wunsch, möglichst vieleExperten einzubinden und der Notwendigkeit, die Konsensuskonferenz in einemüberschaubaren Rahmen zu halten.
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Arbeitsgruppe Funktion Name
AG 1: Diagnostik Leiter Prof. Dr. K. Herrlinger* (Hamburg)Prof. Dr. T. Kucharzik* (Lüneburg)
Themen:
Diagnostik
weitere Mitglieder PD Dr. J. Büning (Lübeck)Prof. Dr. M. Götz (Tübingen)Prof. Dr. K.-M. Keller* (Pädiater, Wiesbaden)Prof. Dr. M. Kreis (Chirurg, Berlin)Prof. Dr. A. J. Kroesen* (Chirurg, Köln)PD Dr. C. Schmidt (Jena)Prof. Dr. A. Schreyer* (Radiologe,Regensburg)Prof. Dr. M. Vieth* (Pathologe, Bayreuth)
AG 2: Schub Leiter Prof. Dr. A. Dignaß* (Frankfurt)Prof. Dr. B. Siegmund* (Berlin)
Themen:
Schubtherapie
Symptomatische Th.
Schmerzen
weitere Mitglieder Prof. Dr. T. Andus (Stuttgart)PD Dr. O. Bachmann (Hannover)Dr. S. Buderus (Pädiater, Bonn)Prof. Dr. R. Ehehalt (Heidelberg)C. Groß* (DCCV)PD Dr. W. Häuser* (Saarbrücken)PD Dr. U. Helwig (Niedergelassener,Oldenburg)Prof. Dr. J. Langhorst* (Essen)Prof. Dr. M. Reinshagen* (Braunschweig)Prof. Dr. G. Rogler (Zürich)
AG 3:Remissionserhaltung
Leiter Dr. B. Bokemeyer* (Niedergelassener,Minden)Prof. Dr. S. Schreiber* (Kiel)
Themen:
Remissionserhaltung
Tabakabusus
Fertilität undSchwangerschaft
Transition
weitere Mitglieder PD Dr. C. Büning (Berlin)Prof. Dr. K. Fellermann (Lübeck)Prof. Dr. V. Groß (Amberg)Dr. D. Hüppe* (Niedergelassener, Herne)Prof. Dr. S. Koletzko* (Pädiaterin, München)Prof. Dr. T. Kühbacher (Hamburg)D. Lümmen* (DCCV)Prof. Dr. C. Maaser* (Lüneburg)PD Dr. H. Matthes* (Berlin)Prof. Dr. A. Sturm (Berlin)
AG 4: Chirurgie/Fisteln Leiter Prof. Dr. P. Kienle* (Chirurg, Mannheim)Prof. Dr. A. Stallmach* (Jena)
Themen:
Chirurgie
Perianaler Befall
weitere Mitglieder Prof. Dr. U. Böcker (Berlin)Prof. Dr. S. Brand (München)Prof. Dr. S. Fichtner-Feigl* (Chirurg,Regensburg)Prof. Dr. A. Herold (Chirurg, Mannheim)Prof. Dr. C. Isbert (Chirurg, Würzburg)Prof. Dr. E.-C. Jehle* (Chirurg, Ravensburg)
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B. Kaltz* (DCCV)Prof. Dr. E. Stange* (Stuttgart)Prof. Dr. K. Vestweber (Chirurg, Leverkusen)
AG 5: EIM Leiter Prof. Dr. J. Hoffmann* (Ludwigshafen)Prof. Dr. J. Stein* (Frankfurt)
Themen:
ExtraintestinaleManifestation
Malnutrition
weitere Mitglieder Dr. A. Ballauf (Pädiaterin, Essen)Prof. Dr. D. Baumgart (Berlin)Prof. Dr. R. Duchmann* (Frankfurt)Dr. D. Leske (Ludwigshafen)PD Dr. J. Mudter* (Eutin)Prof. Dr. S. Nikolaus* (Kiel)S. In der Smitten (DCCV)Prof. Dr. R. Raedsch (Wiesbaden)PD Dr. N. Teich* (Niedergelassener, Leipzig)
Koordinatoren Prof. Dr. J. Hoffmann* (Ludwigshafen)Dr. J. Preiß* (Berlin)
Reviewboard Prof. Dr. H.-J. Buhr* (Chirurg, Berlin)Prof. Dr. F. Hartmann (Frankfurt)Prof. Dr. W. Kruis* (Köln)
Tabelle 2: Mitglieder der Leitliniengruppe. * Teilnahme Konsensuskonferenz; DCCV, DeutscheMorbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung
An der Erstellung der Leitlinie waren folgende Fachgesellschaften von Beginn an inhaltlichund personell beteiligt:
Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- undStoffwechselkrankheiten (DGVS)
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)
Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährungsmedizin (GPGE)
Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK)Als Mitträger der Leitlinie war das Kompetenznetz chronisch entzündlicheDarmerkrankungen ebenfalls von Anbeginn an an der Erstellung der Leitlinie beteiligt.Die Deutsche Morbus Crohn / Colitis ulcerosa-Vereinigung (DCCV) e.V. entsandte vierPatientenvertreter, die in vier Arbeitsgruppen und auf der Konsensuskonferenz mitwirkten.Die folgenden Fachgesellschaften haben das fertige Manuskript begutachtet und tragen dieLeitlinie vollumfänglich mit:
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
3 Methodologische ExaktheitVor Beginn der Überarbeitung wurde das Procedere in einem Protokoll festgelegt. Dieangewandte Methodik wurde am 16.3.2012 auf einem Treffen des Koordinationsbeiratesdiskutiert und anschließend konsentiert.
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3.1 Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege
(Evidenzbasierung)
3.1.1 Formulierung von Schlüsselfragen
Es wurde eine Priorisierung innerhalb der Leitlinie durchgeführt. Die AG-Leiter definiertendafür je AG bis zu sechs Schlüsselfragen, die mit besonderer methodischer Sorgfaltbearbeitet werden sollten (s. 3.1.5 und 3.1.6). Kriterien für die Auswahl von Schlüsselfragenwaren
besondere klinische Wichtigkeit,
besondere Strittigkeit der Empfehlung zu dieser Frage oder
besonders häufige fehlerhafte Anwendung in der klinischen Praxis.Die Schlüsselfragen sind im Appendix (Abschnitt 9.4) aufgeführt.
3.1.2 Verwendung existierender Leitlinien zum Thema
Die Koordinatoren haben in Google, Pubmed, der G-I-N-Datenbank, dem AWMF-Websiteund auf guideline.gov nach Leitlinien zur Diagnostik oder Therapie des Morbus Crohn sowiezu Osteoporose, PSC und Tabakentwöhnung gesucht. Die Auswahlkriterien zur Verwendungals Referenzleitlinie wurden in Anlehnung an die Methodik der NationalenVersorgungsleitlinien gewählt (7):
Methodische Exaktheit (DELBI-Domäne 3) entsprechend den Mindestanforderungender AWMF an eine S3-Leitlinie, d.h. drei oder vier Punkte in den Kriterien 8, 9, 10 und12.
Alleinstellungsmerkmal der Leitlinie, Übertragbarkeit und kein Hinweis aufinteressensgeleiteten Inhalt
Herausgabe durch eine gewichtige Organisation, deren Leitlinie nicht ignoriertwerden kann, Übertragbarkeit und kein Hinweis auf interessensgeleiteten Inhalt.
Schlagwörter, das Ergebnis der Leitliniensuche, die DELBI-Bewertung und die abschließendeAuswahl findet sich im Appendix (Abschnitt 9.5.1).
3.1.3 Systematische Literaturrecherche
Die Suchwörter der letzten Crohn-Leitlinie wurden von den Koordinatoren zusammen mitden AG-Leitern überarbeitet. Da in der Vergangenheit bei der Literatursuche für Leitlinienzum Thema Chronisch entzündliche Darmerkrankungen nie Literatur aus den darüber hinausdurchsuchten Datenbanken verwendet wurde, wurde die Suche diesmal einzig in Medlineund der Cochrane Library durchgeführt werden. Die Literatursuche wurde zentral von denKoordinatoren durchgeführt und erfolgte ab 1. April 2007, dem Stichtag der letztendeutschen M. Crohn-Leitlinie bis zum Stichtag 1. Juni 2012. Bei den Schlüsselfragen wurdevon den AGs stichprobenartig kontrolliert, ob die in den bisherigen Leitlinien erfasst Literaturvollständig war. Die Details zur Literatursuche finden sich im Appendix (Abschnitt 9.5.2).
3.1.4 Auswahl der Evidenz
Es wurden kontrollierte Arbeiten sowie nicht-kontrollierte Fallserien mit mindestens 50Patienten in die systematische Literatursuche einbezogen. Die Auswahl erfolgt in den AGs.Zu Fragestellungen, für die interventionelle Studien existierten, mussten keineBeobachtungsstudien erfasst werden. Ebenso wurden keine Fallserien erfasst zuFragestellungen, bei denen kontrollierte Beobachtungsstudien existierten. Die Literaturwurde ergänzt durch Arbeiten, die den AG-Mitgliedern bekannt waren, die aber nicht durchdie systematische Suche erfasst wurden.
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Im Verlauf der Leitlinienerstellung war es Aufgabe der AGs, zu jeder Empfehlung allesystematisch erfassten Originalarbeiten, auf denen die Empfehlung basiert, als Zitate zusammeln und der Konsensusgruppe zur Verfügung zu stellen.Arbeiten, die bisher nur in Abstractform veröffentlicht waren, konnten grundsätzlich in dieEmpfehlungen mit einfließen. Aus dem Abstract sollte die Qualität der Methodikeinigermaßen erkennbar sein und der Effekt sollte groß sein (d.h. nicht nur große Fallzahlsondern große ARR). Andernfalls konnte ein Abstract nur als schlechte Evidenz(Evidenzklasse 5) angesehen werden. Derartige Quellen mussten deutlich gekennzeichnetwerden.
3.1.5 Bewertung der Evidenz
Zu Schlüsselfragen identifizierte kontrollierte Arbeiten der jeweils höchsten Evidenzklassewurden mit Hilfe strukturierter Checklisten (SIGN,http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) bewertet.
3.1.6 Erstellung von Evidenztabellen
Zu den Schlüsselfragen wurden Evidenztabellen erstellt, die alle kontrollierten Arbeiten derjeweils höchsten Evidenzklasse erfassen. Wenn zu einer Frage vollständige Evidenztabellenaus der NICE-Leitlinie existierten, konnten diese so übernommen werden.
3.2 Formulierung der Empfehlungen und strukturierte KonsensfindungDie Leitlinie wurde innerhalb des Portals der Clinical Guideline Services(www.leitlinienentwicklung.de) durchgeführt. Im Portal fanden die Teilnehmerverwaltung,Interessenskonflikterklärungen und Teile der formalen Konsensusfindung, insbesondere dieOnlineabstimmung statt.
3.2.1 Formale Konsensfindung: Verfahren und Durchführung
Zunächst erstellten die Arbeitsgruppen auf dem Boden der deutschen Leitlininie von 2008,der ECCO-Leitlinie sowie der weiteren eingeschlossensn Leitlinien und der identifiziertenLiteratur einen ersten Entwurf für Empfehlungen. Nach einer Durchsicht der Empfehlungendurch die Koordinatoren und dem Koordinationsbeirat wurden die Empfehlungen wonotwendig durch die AG-Leiter revidiert, bevor eine Online-Abstimmung der Leitlinien durchalle Mitglieder der Konsensusgruppe erfolgte.Bei der Online-Abstimmung wurden Zustimmung oder Ablehnung anhand einer fünfstufigenLikert-Skala angegeben. Die Teilnehmer der Abstimmung mussten bei allen Empfehlungen,denen sie nicht uneingeschränkt zustimmten, einen Kommentar mit einer Begründungabgeben. Die Ergebnisse dieser Abstimmung einschließlich der Kommentare wurden an dieArbeitsgruppen zurückgespiegelt.Mit Hilfe der zurückgemeldeten Kommentare erfolgte eine erneute Revision derEmpfehlungen durch die AG-Leiter und eine Diskussion der revidierten Empfehlungeninnerhalb der AG. Vor der Plenumsdiskussion der Konsensuskonferenz durchliefen dieEmpfehlungen eine weitere Sichtung und eventuell Änderung durch die Koordinatoren.Die Konsensuskonferenz fand am 14.12. in Berlin statt. Dabei wurden die Empfehlungen imPlenum einzeln diskutiert. Änderungsvorschläge wurden für alle Teilnehmer sichtbar aufeiner Leinwnad projeziert. Über die Empfehlungen wurde dann mittels eines TED-Systemsabgestimmt. Empfehlungen, die in der Onlinebefragung bereits einen starken Konsenserreicht hatten, und die in der Folge nicht geändert wurden, wurden nicht in dieKonsensuskonferenz eingebracht. Die Moderation der Konsensuskonferenz erfolgte im
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Wechsel durch Mitglieder des Koordinationsbeirats, die zuvor jeweils nicht an der Arbeit derentsprechenden AG beteiligt waren.Nach Abschluss der Konsensuskonferenz wurden die konsentierten Empfehlungen erneut inder gesamten Leitliniengruppe kursiert. Dabei wurden keine Einsprüche gegen einzelneEmpfehlungen erhoben, so dass die AG-Leiter und einzelne AG-Mitglieder in der Folge dieKommentare zu den Empfehlungen erstellen konnten (s. Abschnitt 3.2.4).
3.2.2 Berücksichtigung von Nutzen, Nebenwirkungen-relevanten Outcomes
Die Abwägung von möglichem Nutzen und Schaden einer Intervention bestimmten alsprimäres Kriterium die Stärke der Empfehlungen.
3.2.3 Formulierung der Empfehlungen und Vergabe von Evidenzgraden
und Empfehlungsstärken
Die Evidenzgrade wurden auf dem Boden der Evidenzklassen (Tabelle 3) entsprechend derGraduierung durch das Oxford Centre for Evidence based Medicine von 2001 (Stand März2009) vergeben (s. Tabelle 4) (8). Die Empfehlungen wurden in Anlehnung an die Methodikder Nationalen Versorgungsleitlinien als starke oder schwache Empfehlungen für oder gegeneine Intervention gegeben (7,9). Die Stärke der Empfehlung drückt sich in derstandardisierten Formulierung aus (Tabelle 6). Die Stärke einer Empfehlung richtete sichnach folgenden Kriterien:
einer Nutzen/Schaden-Abwägung zusammen mit
dem Evidenzgrad,
der vermuteten Patientenpräferenz sowie Konfidenz und Varianz derselben,
der Anwendbarkeit im deutschen Gesundheitswesen und
Expertenmeinung ohneexplizite Bewertung derEvidenz, oder basierend aufphysiologischen Modellen,Laborforschung oderDefinitionen
Expertenmeinung ohneexplizite Bewertung derEvidenz, oder basierend aufphysiologischen Modellen,Laborforschung oderDefinitionen
An die Evidenzklasse kann ein Minuszeichen (−) angehängt werden, um zu zeigen, dass keine schlüssige Antwort gegeben werden kann wegen:
entweder einer einzelnen Arbeit mit weitem Konfidenzintervall
oder eines SR mit beunruhigender Heterogenität*Derartige Evidenz ist als „unschlüssig“ zu werten und kann somit nur zu einem Evidenzgrad D führen.
° SpPins haben eine so hohe Spezifität, dass sie die definitive Diagnose stellen; SnNouts haben eine so hohe Sensitivität,dass ein negatives Ergebnis die Diagnose ausschließt
#Algorithmen oder Punktesysteme, die helfen, eine Prognose oder diagnostische Kategorie abzuschätzen
* Weitere Erläuterungen unter www.cebm.net/index.asp?o=1024 (7)
Tabelle 3: Evidenzklassen
A Direkt anwendbare, einheitliche Studien der Evidenzklasse 1
B Einheitliche Studien der Evidenzklasse 2 oder 3oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 1
C Studien der Evidenzklasse 4oder indirekte Anwendbarkeit* von Studien der Evidenzklasse 2 oder 3
D Studien der Evidenzklasse 5oder indirekte Anwendbarkeit von Studien der Evidenzklasse 4oder beunruhigend uneinheitliche oder nicht aussagekräftige Studien irgendeinerEvidenzklasse
* „Indirekte Anwendbarkeit“ bedeutet, dass die Daten einer Situation genutzt werden, die sich potenziellklinisch relevant von der ursprünglichen Studiensituation unterscheidet.
Tabelle 4: Evidenzgrade
Bei einem Evidenzgrad C oder D konnte eine starke Empfehlung nur vergeben werden, wenn
sehr gute Evidenz für hohe Nebenwirkungen oder Kosten bestehen,
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bei alternativen Therapien, für die eine gute Evidenz ihrer Wirksamkeit besteht, eineschwache Evidenz für vermehrte Risiken oder Kosten einer der beiden Therapienbesteht,
die Empfehlung sich auf eine lebensbedrohliche Situation bezieht oder
bei einer alternativen Therapie mit nur schwacher Evidenz für eine bessere Wirkungeine starke Evidenz für Risiken oder Kosten besteht. (10)
Starker Konsens >95% Zustimmung
Konsens >75 – 95 % Zustimmung
Mehrheitsentscheidung > 50 – 75 % Zustimmung
Tabelle 5: Konsensusstärken
Die Konsensusstärke (Tabelle 5) wurde berechnet aus der Zahl der abgegebenen Stimmen(ohne Enthaltungen). Bei einem starken Konsens in der Onlineabstimmung konnte auf eineerneute Abstimmung in der Konsensuskonferenz verzichtet werden. Da die in dieEmpfehlungsstärke einfließenden Parameter nur implizit abgewogen wurden, soll dieKonsensusstärke die den einzelnen Faktoren zugrundeliegende Unsicherheit ausdrücken. Inausgewählten Einzelfällen behielt sich die Konsensusgruppe vor, trotz nur sehr schlechter zuGrunde liegender Evidenz (Evidenzgrad D) bei aus klinischer Sicht besonders wichtigen oderoffensichtlichen Punkten dessenungeachtet starke Empfehlungen vergeben. Um dieskenntlich zu machen, werden die jeweiligen Empfehlungen als „klinische Konsensuspunkte“(KKP) gekennzeichnet. Darüber hinaus wurde die Vergabe einer starken Empfehlung in denErläuterungen zu den Empfehlungen begründet.Bei jeder Empfehlung wurden der Evidenzgrad, die Konsensusstärke und dieEmpfehlungsstärke angegeben. Den Statements, zum Beispiel aus dem BereichEpidemiologie oder Pathophysiologie, die den aktuellen Wissensstand wiedergeben, ohneeine Empfehlung zu formulieren, wurde keine Empfehlungsstärke zugeordnet.
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Empfehlungsstärke Formu-lierung
Bedeutung für Ärzte Bedeutung fürPatienten
Sym–bol
stark positiv „soll“ Die meisten Patienten sollen dieempfohlene Intervention erhalten„Definitely do it“
Die meisten Patientenwürden sich für dieempfohleneInterventionentscheiden und nureine kleine Zahl dagegen
↑↑
abgeschwächtpositiv(eingeschränkteEmpfehlung)
„sollte“oder„kann“
Unterschiedliche Entscheidungensind bei verschiedenen Patientenangemessen, die von der Situationdes Patienten abhängen, aber auchvon persönlichen Vorstellungen undPräferenzen„Probably do it“
Eine Mehrzahl derPatienten würde sich fürdie Interventionentscheiden, aber vieleauch dagegen
↑
abgeschwächtnegativ
„sollteehernicht“
„Probably don’t do it“ Die Mehrzahl derPatienten würde sichgegen die Interventionentscheiden, aber vieledoch.
↓
stark negativ „sollnicht“
„Definitely don’t do it“ Nahezu alle Patientenwürden sich gegen dieInterventionentscheiden und nureine kleine Zahl dafür
↓↓
unklar “Eine generelle Empfehlung bezüglich ... kann aufgrund der unzureichendenDatenlage nicht gegeben werden.”
↔
Tabelle 6: Empfehlungsstärken
3.2.4 Manuskript
Die AG-Leiter erstellten – evtl. in Zusammenarbeit mit weiteren Mitgliedern der AG – einManuskript, in dem die Empfehlungen kommentiert werden. Aufgabe des Kommentaressollte es sein, die Empfehlung zu begründen. Dies beinhaltete,
die gesamte der Empfehlung zu Grunde liegende Literatur zu nennen und eventuellzu diskutieren einschließlich der Diskussion nicht empfohlener, alternativerInterventionen,
die der Empfehlung zu Grunde liegenden Annahmen zu Nutzen/Risiko-Abwägung,Patientenpräferenzen, Kosten und Umsetzbarkeit zu nennen, wo sich diese nichtoffensichtlich ergeben,
bei schwachen Empfehlungen zu diskutieren, welche Subgruppe von Patientenbesonders von der Intervention profitieren oder Schaden nehmen könnte und
bei starker Inkongruenz von Evidenzgrad und Empfehlungsstärke diesen Unterschiedzu begründen.
Im Kommentar sollten keine weiteren Therapieempfehlungen gegeben werden. Hinweisezur Umsetzung der Empfehlung sollten ebenfalls nicht im Text des Kommentares ausgeführtsondern zum Beispiel als Referenz zu einer externen Quelle eingefügt werden. So sollte inden Kommentaren zwar diskutiert werden, warum alternative Interventionen nichtempfohlen werden, in den Kommentaren sollten aber keine zusätzlichen verstecktenEmpfehlungen erscheinen und auch keine umfangreichen Hintergrundinformationen.Die Koordinatoren fügten diese einzelnen Teile zu einem Gesamtmanuskript zusammen. Indiesem Schritt mussten einzelne starke Empfehlungen, die nicht die vordefinierten Kriterien
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erfüllten (s. Abschnitt 3.2.3), herabgestuft werden. Das fertige Manuskript wurde in derFolge mehrfach unter den Autoren zur Kommentierung und für Änderung kursiert.
4 Externe Begutachtung und Verabschiedung
4.1 PilottestungEine Pilottestung ist nicht vorgesehen.
4.2 Externe BegutachtungVor Begutachtung der Leitlinie durch die Fachgesellschaften wurde ein Peer-Review-Verfahren für die Leitlinie durchgeführt werden. Dazu wird ein Reviewboard aus besonderserfahrenen CED-Ärzten benannt (s. Tabelle 2).
4.3 Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebenden
Fachgesellschaften/OrganisationenIm Anschluss an den Peer-Review-Prozess wurde die vollständige Leitlinie von allenFachgesellschaften begutachtet und genehmigt.
5 Redaktionelle Unabhängigkeit
5.1 Finanzierung der LeitlinieDie Finanzierung der Leitlinienerstellung erfolgte über die Deutsche Gesellschaft fürVerdauungs- und Stoffwechselkrankheiten mit einem Betrag von 7570,24€. Ohne dasehrenamtliche Engagement der Leitlinienteilnehmer wäre die Erstellung dieser Leitlinienicht möglich gewesen. Die Koordinatoren danken ausdrücklich für das Engagementaller Arbeitsgruppenleiter und Arbeitsgruppenmitglieder. Eine Vergütung für dieMitarbeit an der Leitlinie erfolgte nicht. Reisekosten und rein projektbezogeneAuslagen wurden dokumentiert und nach den üblichen Richtlinien abgerechnet. Einefinanzielle Unterstützung durch pharmazeutische Unternehmen fand nicht statt.
5.2 Darlegung von und Umgang mit potenziellen InteressenkonfliktenIm Einklang mit dem AWMF-Regelwerk zum Umgang mit Interessenskonflikten gaben alleTeilnehmer Erklärungen zu auf dem entsprechenden AWMF-Formular ab. Wo die Vorständeder jeweiligen Fachgesellschaften (für die Koordinatoren) oder der Koordinationsbeirateinen Teilnehmer als befangen erachten, sollte dieser nicht an der TED-Abstimmungteilnehmen. Keiner der Teilnehmer der Leitlinie wurde wegen potentiellerInteressenskonflikte bei dem weiteren Erstellungsprozeß der Leitlinie ausgeschlossen.
6 Verbreitung und Implementierung
6.1 Konzept zur Verbreitung und ImplementierungDie Leitlinie wird in der Zeitschrift für Gastroenterologie, der Fachzeitschrift der DeutschenGesellschaft für Gastroenterologie, Stoffwechsel- und Verdauungskrankheiten (DGVS),abgedruckt und somit bei allen Mitgliedern der Fachgesellschaft bekannt gemacht.
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Zusätzlich wird die Leitlinie auf der Homepage der DGVS und der AWMF kostenlosallen interessierten Personen zur Verfügung stehen. Daneben sollen Einzelaspekte derLeitlinie in Einzelmanuskripten veröffentlicht werden.
6.2 Unterstützende Materialien für die Anwendung der LeitlinieEs sollen Kurzversionen der Leitlinie und möglicherweise eine Zusammenfassung für Pädiatererstellt werden. Zudem ist geplant eine laienverständliche Version für Patienten zu erstellen.
6.3 Messgrößen für das Monitoring: Qualitätsziele,
Qualitätsindikatorennicht vorgesehen
7 Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
7.1 Datum der letzten inhaltlichen Überarbeitung und StatusDie systematische Literatursuche erfolgte zum Stichtag 1.7.2012. Die letzte inhaltlicheÜberarbeitung erfolgte zum Stichtag 01.01.2014.
7.2 AktualisierungsverfahrenDie Gültigkeit der Leitlinie wird auf fünf Jahre geschätzt. Die Überarbeitung wird durch denLeitlinienbeauftragten der DGVS initiiert werden.
8 Literatur1. Timmer A. Epidemiologie der CED. In: Hoffmann JC, Kroesen AJ, Klump B, editors. Chronisch entzündliche
Darmerkrankungen - Handbuch für Klinik und Praxis. Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlaf; 2009.2. Yu AP, Cabanilla LA, Wu EQ, Mulani PM, Chao J. The costs of Crohn’s disease in the United States and
other Western countries: a systematic review. Curr. Med. Res. Opin. 2008 Feb;24(2):319–328.3. Reddy SI, Friedman S, Telford JJ, Strate L, Ookubo R, Banks PA. Are patients with inflammatory bowel
disease receiving optimal care? Am. J. Gastroenterol. 2005 Jun;100(6):1357–1361.4. Teich N, Klugmann T, Tiedemann A, Holler B, Mössner J, Liebetrau A, et al. Vaccination coverage in
immunosuppressed patients: results of a regional health services research study. Dtsch. Ärztebl. Int. 2011Feb;108(7):105–111.
5. Poupardin C, Nahon S, Pariente A, Cadranel J-F, Renou C. Hepatitis B reactivation in patients withinflammatory bowel disease: A prospective survey on screening and prevention practices at generalhospitals in France. Inflamm. Bowel Dis. 2011 Feb;17(2):669–670.
6. Vavricka SR, Spigaglia SM, Rogler G, Pittet V, Michetti P, Felley C, et al. Systematic evaluation of riskfactors for diagnostic delay in inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2012 Mar;18(3):496–505.
7. Bundesärztekammer - Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern, KassenärztlicheBundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften.Nationales Programm für VersorgungsLeitlinien - Methoden-Report [Internet]. 4th ed. 2010 [cited 2010Jul 30]. Available from: http://www.versorgungsleitlinien.de/methodik/pdf/nvl_methode_4.aufl.pdf
8. Phillips B, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes B, et al. Oxford-Centre for Evidence BasedMedicine - Levels of Evidence and Grades of Recommendation [Internet]. 2001 May [cited 2008 Jan26];Available from: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047
9. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emergingconsensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr26;336(7650):924–6.
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10. Andrews J, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Vist GE, et al. GRADE guidelines 16: Evidence torecommendations: determinants of a recommendations direction and strength. J. Clin. Epidemiol.2012;(submitted).
11. Sandhu BK, Fell JM, Beattie RM, Mitton SG, Wilson DC, Jenkins H. Guidelines for the Management ofInflammatory Bowel Disease in Children in the United Kingdom. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.[Internet]. 2010 Jan 13 [cited 2012 May 27];Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20081543
9 Appendix
9.1 Zeitplan
Rubrik Teilpunkt Zeitraum
Initiierung Auftragserteilung durch den DGVS-VorstandFestlegung eines Termins für die Update-KonferenzTreffen des Koordinationsbeirates
Literaturrecherche Erstellung von Suchbegriffen für dieLiteraturrecherche
Definition von priorisierten „Schlüsselfragen“Systematische Literaturrecherche und -auswertung
05/2012bis31.05.201205–07/2012
Onlinebefragung Erstversion der EmpfehlungenKoordination und Redaktion durch BeiratBeginn Onlinebefragung der gesamten
KonsensusgruppeAuswertung der Fragebögen
08/201209/201224.09.201215.10.2012
Nachbereitung Überarbeitung der Empfehlungen durch AG-LeiterDiskussion innerhalb der AGFertigstellung der Empfehlung für KK und
Weiterleitung anHauptkoordinatorenRedaktion durch Koordinatoren
bis 1.11.201211/2012bis19.11.2012
ab20.11.2012
Konferenz Konsensuskonferenz: Plenarsitzung mit Abstimmung 14.12.2012
Nachbereitung Koordinationsstelle: Vorbereitung der LeitlinieArbeitsgruppenleiter: Überarbeitung der KapitelVorlage der Leitlinie bei der Leitlinienkommission der
DGVSVeröffentlichung
01/201302–06/201305/2014
09/2014
Tabelle 7: Zeitplan der Leitlinie. DGVS, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie,Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten; AG, Arbeitsgruppen; KK, Konsensuskonferenz
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Sturm, Andreas Teich, Niels Vestweber, Karl-Heinz
Vieth, Michael
1 ja ja nein ja
2 ja ja nein ja
3 ja ja nein nein
4 nein nein nein nein
5 nein nein nein nein
6 nein nein nein nein
7 ja ja ja ja
8 nein nein nein nein
9 Charité -UniversitätsmedizinBerlin, KrankenhausWaldfriede, Berlin
selbständig Klinikum Leverkusen KlinikumBayreuth
9.3 Aufgabenverteilung
9.3.1 Koordinatoren
Ansprechpartner für Fachgesellschaften und Leitliniengruppe
Einberufung und Koordination der Treffen
Vorschlag einer Methodik
Überarbeitung der Schlagwörter für die Literatursuche mit AG-Leitern
Literatursuche
Unterstützung der AG-Leiter, Koordination der AGs
Redaktion der Empfehlungen vor der Konsensuskonferenz
Zusammenstellen und Kursieren des kompletten Manuskriptes
9.3.2 Koordinationsbeirat
Konsentierung der Methodik
Zusammenstellung der AGs
Begutachtung der Empfehlungen vor der Onlinebefragung
Moderation der Konsensuskonferenz
9.3.3 AG-Leiter
Auswahl der priorisierten Schlüsselfragen
Überarbeitung der Schlagwörter für die Literatursuche mit Koordinatoren
Auswahl der Literatur
Zuordnung der Literatur zu Empfehlungen
Literaturbewertung
Evidenztabellen
Erstellen und iterative Überarbeitung der Empfehlungen
Schreiben der Kommentare
9.3.4 AG-Mitglieder
Unterstützung der AG-Leitero Auswahl der Literaturo Zuordnung der Literatur zu Empfehlungeno Literaturbewertungo Evidenztabelleno Erstellen und iterative Überarbeitung der Empfehlungen
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Teilnahme an der Onlinebefragung
Begutachtung der Empfehlungen nach der Konsensuskonferenz
9.3.5 Teilnehmer Konsensuskonferenz
Überarbeitung und Konsentierung der Empfehlungen während derKonsensuskonferenz
9.3.6 Reviewboard
Peer-Review der vollständigen Leitlinie
9.4 SchlüsselfragenAG 1: Diagnostik
How well dose fecal calprotectin differentiate between IBD and other boweldisorders?
Should MRI be the initial method for investigating small bowel involvement ondiagnosing CD?
Can ultrasound detect disease activity?
Can ultrasound or MRI be used for detection of abscesses or fistulae?
Does endoscopic activity predict prognosis in patients after withdrawal ofimmunosuppression?
AG 2: Akuter Schub
Do patients with mildly active terminal ileitis show spontaneous remission?
Which subgroup of patients benefits from an early immunosuppressive treatment?
Do azathioprine/6-mercaptopurin or anti-TNF-α blockers lead to remission in patients with steroid refractory disease?
AG 3: Remissionserhaltung
Can treatment with systemic glucocorticoids maintain remission after medicalinduction treatment?
Can treatment with budesonide maintain remission after medical inductiontreatment?
Can treatment with azathioprine/6-mercaptopurin maintain remission after medicalinduction treatment?
Can treatment with anti-TNF-α blockers maintain remission after medical induction treatment?
AG 4: Chirurgie
Should patients with intraabdominal abscesses primarily be treated withpercutaneous drainage or immediate surgery?
Can Crohn’s disease patients be operated using an ileoanal pouch anastomosis?
Does preoperative immunosuppressive treatment increase risk for postoperativecomplications?
AG 5: Extraintestinale Manifestationen
Should CD patient with iron deficiency anemia receive iv or po iron preparations?
Is MRCP sufficient for the diagnosis of PSC?
Do CD patients have a higher risk for thrombembolic complications?
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9.5 Literatursuche
9.5.1 Leitlinien
Die Suche nach bestehenden Leitlinien erfolgte zum Stichtag 1.7.2012 in folgendenDatenbanken:1. M. Crohn
Google
Pubmed
Guidelines.gov
G-I-N Datenbank
www.awmf-leitlinien.de2. Osteoporose und Tabakentwöhung
Google
www.awmf-leitlinien.de
Folgende Schlagwörter wurden dabei verwendet1. (Crohn OR Crohn’s OR inflammatory bowel diseases)
OR (primary sclerosing cholangitis)[in Google und Pubmed: AND guidelin*]
2. Osteoporose OR osteoporosisOR Tabak OR tobaccoOR Nikotin OR nicotine[in Google: AND guidelin*]
Anzahl der identifizierten Arbeiten anhand des Titels 59
Ausschluss nach Analyse des Abstracts 14Davon thematisch ausgeschlossen 14
Ausschluss nach Analyse des Volltextes 16Davon ausgeschlossen, da Text weder deutsch noch englisch 6Volltext nicht verfügbar 3Nicht anwendbar in Deutschland 1Keine Leitlinie 3Methodik unzureichend dokumentiert 3
Analyse der methodischen Exaktheit von insgesamt 29 Leitlinien
Sys
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un
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ängi
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DELBI-Kriterien 8 9 10 11 12 13 14 Summe
Thema Organisation
M. Crohn allgemein
DGVS 4 1 3 4 4 1 2 19 x x
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WGO 1 1 1 3 3 1 1 11
ECCO 2 1 2 4 4 1 1 15 x x
ACG 1 1 1 2 3 1 1 10
NICE 4 4 2 4 4 4 4 26
China 1 1 1 4 1 1 1 10
ASCRS 1 1 1 4 4 1 1 13
Brasilien 1 1 1 4 3 1 1 12
Kinder
BSPGHAN 4 4 2 4 4 1 2 21 x x
KRK-Überwachung
BSG 1 1 1 4 3 2 2 14
AGA 3 1 1 4 3 1 1 14
NICE 4 4 1 4 4 2 4 23
DGVS 2 1 4 4 4 1 3 19 x x
Rauchen
DGPB 4 2 3 2 3 1 1 16
AkdÄ 1 1 2 3 3 2 2 14 x x
USPSTF 4 4 2 4 4 3 3 24
Österreich 1 4 2 2 3 3 1 16
PSC
AASLD 2 1 2 3 4 1 1 14 x x
EASL 1 1 2 3 4 1 1 13 x x
Osteoporose
BSG 3 1 2 3 3 1 1 14
DVO 4 3 3 4 4 2 2 22
Eisen
Gasche et al. 3 1 2 3 3 1 1 14 x
enterale Ernährung
ESPEN 3 3 4 4 3 2 2 21 x x
Diagnostik
ACR 2 2 4 4 4 1 1 18 x x
anti-TNF
Italien 1 1 3 4 4 1 1 15
Österreich 1 1 2 3 4 1 1 13
Kanada 4 3 4 4 4 1 2 22
Sexual and Reproductive HealthFaculty of Sexual andReproductive Health 2 1 2 2 3 2 2 14
perianale Abszesse und Fisteln
ASCRS 3 1 1 2 4 1 1 13
Tabelle 8: Die im Volltext bewerteten Leitlinien. Nur Leitlinien, die sich nicht über diemethodische Exaktheit qualifizierten, wurden auf Wichtigkeit oder Alleinstellung untersuchtund nur dann wurde auf Unabhängigkeit untersucht.
Einschluss wegen methodischer Exaktheit 7Alleinstellungsmerkmal 1Wichtigkeit der publizierenden Organisation 3
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Da zu Tabakabusus keine systematische Literatursuche nach Originalliteratur durchgeführtwurde, wurden drei weitere Leitlinien hier zusätzlich zur Referenzleitlinie als Quelleitlinie zurVerfügung gestellt. Zwei Leitlinien wurden eingeschlossen, obwohl sie beim DELBI-Kriterium10 (Konsens) nur 2 Punkte erreichten.Insgesamt wurden den Arbeitsgruppen die folgenden Leitlinien im Volltext zur Verfügunggestellt.
M. Crohn allgemein
DGVS Hoffmann JC, Preiss JC, Autschbach F, Buhr HJ, Häuser W, Herrlinger K, u. a. S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“. Z Gastroenterol. 2008Sep;46(9):1094–146.
ECCO Van Assche G, Dignass A, Panes J, Beaugerie L, Karagiannis J, Allez M, u. a. Thesecond European evidence-based Consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Definitions and diagnosis. J Crohn’s Colitis.2010 Feb;4(1):7–27.
Dignass A, Van Assche G, Lindsay JO, Lémann M, Söderholm J, Colombel JF, u.a. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Current management. J Crohn’s Colitis. 2010Feb;4(1):28–62.
Van Assche G, Dignass A, Reinisch W, van der Woude CJ, Sturm A, De Vos M, u.a. The second European evidence-based Consensus on the diagnosis andmanagement of Crohn’s disease: Special situations. J Crohn’s Colitis. 2010Feb;4(1):63–101.
NICE NICE. Crohn’s disease: guideline consultation [Internet]. NICE. 2012 [zitiert2012 Mai 27]. Available von: http://www.nice.org.uk/
Kinder
BSPGHAN Sandhu BK, Fell JM, Beattie RM, Mitton SG, Wilson DC, Jenkins H. Guidelines forthe Management of Inflammatory Bowel Disease in Children in the UnitedKingdom. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. [Internet]. 2010 Jan 13 [zitiert 2012Mai 27]; Available von: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20081543
Diagnostik
AmericanCollege ofRadiology
ACR Appropriateness Criteria® Crohn’s disease [Internet]. 2011. Available von:http://www.guideline.gov/content.aspx?id=35137
TNF-Antikörper
Can AssocGastro
Sadowski DC, Bernstein CN, Bitton A, Croitoru K, Fedorak RN, Griffiths A.Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guidelines: The useof tumour necrosis factor-alpha antagonist therapy in Crohn’s disease. Can. J.Gastroenterol. 2009 März;23(3):185–202.
CRC-Überwachung
DGVS Schmiegel W, Pox C, Reinacher-Schick A, Adler G, Arnold D, Fleig W, u. a. S3guidelines for colorectal carcinoma: results of an evidence-based consensusconference on February 6/7, 2004 and June 8/9, 2007 (for the topics IV, VI and
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VII). Z Gastroenterol. 2010 Jan;48(1):65–136.
NICE NICE. Colonoscopic surveillance for prevention of colorectal cancer in peoplewith ulcerative colitis, Crohn’s disease or adenomas [Internet]. NICE. 2011[zitiert 2012 Mai 27]. Available von: http://www.nice.org.uk/
Tabakabusus
Dt. Ges.Pneumol
Andreas S, Batra A, Behr J, Berck H, Chenot J-F, Gillissen A, u. a. [Guidelines forsmoking cessation in patients with COPD issued by the Deutsche Gesellschaftfür Pneumologie und Beatmungsmedizin]. Pneumologie. 2008 Mai;62(5):255–72.
USPSTF USPSTF. Counseling and interventions to prevent tobacco use and tobacco-caused disease in adults and pregnant women: U.S. Preventive Services TaskForce reaffirmation recommendation statement. Ann. Intern. Med. 2009 Apr21;150(8):551–5.
AkdÄ Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Therapieempfehlungender Arzenimittelkommission der deutschen Ärzteschaft - Empfehlungen zurTherapie der Tabakabhängigkeit („Raucherentwöhnung“) [Internet]. 2. Aufl.Berlin; 2010 [zitiert 2012 Juni 19]. Available von:http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF/Tabakabhaengigkeit.pdf#page=1&view=fitB
Österr.Ges.Pneumol.
Lichtenschopf A. [Guidelines for smoking cessation - update 2010]. Wien. Klin.Wochenschr. 2011 Mai;123(9-10):299–315.
Osteoporose
DVO Dachverband Osteologie. DVO-Leitlinie 2009 zur Prophylaxe, Diagnostik undTherapie der Osteoporose bei Erwachsenen. Osteologie. 2009;18(4):304–28.
Enterale Ernährung
ESPEN Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, Hebuterne X, Leon-Sanz M, Schütz T, u. a.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr. 2006Apr;25(2):260–74.
9.5.2 Systematische Literatursuche
Suchwörter
AG1
(Crohn OR Crohn's OR inflammatory bowel diseases[MeSH:Noexp])AND
((Diagnosis/Broad[filter])OR
((intestinal neoplasms[MeSH] OR neoplasia OR cancer)AND(endoscopy OR prevalence OR incidence))ORinfection)
NOT
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(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case reports[PT]OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))
Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01
AG 2
Crohn OR Crohn's OR "inflammatory bowel diseases"[MeSH:NoExp]AND
(((Therapy/Broad[filter])AND
(systematic[sb]ORrandomized controlled trial[pt]
ORcontrolled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR drug
therapy[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab]))OR(Prognosis/Narrow[filter])ORloperamide OR plantago OR colesevelam OR cholestyramine OR urgencyORanalgesics OR analgesia)
NOT(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case
reports[PT]OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))
Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01
AG 3
((Crohn OR Crohn's OR "inflammatory bowel diseases"[MeSH:NoExp])AND
((Therapy/Broad[filter])AND
(systematic[sb]ORrandomized controlled trial[pt]
ORcontrolled clinical trial[pt] OR randomized[tiab] OR placebo[tiab] OR drug
therapy[sh] OR randomly[tiab] OR trial[tiab] OR groups[tiab])))OR((Crohn OR Crohn's OR ulcerative colitis OR "inflammatory bowel diseases"[MeSH])AND
(pregnancy OR peripartum period OR postpartum period OR fertilityORTransition [Limit: Adolescents]
NOT
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(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR casereports[PT]
OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))
Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01
AG 4
((Diagnosis/Broad[filter])OR
(Therapy/Broad[filter]))AND((Crohn OR Crohn's OR inflammatory bowel diseases[MeSH:Noexp])AND(operation OR surgery
ORAbscess OR fistula OR stenosis OR stricture OR pathologic constriction OR intestinalobstruction OR ileus
ORPerianal OR fissure))
NOT(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case
reports[PT]OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))
Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01
AG 5
(((Diagnosis/Broad[filter]) OR (Therapy/Broad[filter]))AND
((ankylosing spondylitis OR spondylarthritis AND systematic[sb])OR(sclerosing cholangitis)))
OR((Crohn OR Crohn's OR ulcerative colitis OR ulcerative colitis OR inflammatory boweldiseases[MeSH])AND
((autoimmune hepatitis)OR(uveitis OR episcleritis)OR(pyoderma gangrenosum OR erythema nodosum)OR(arthritis OR arthralgia)OR(iron deficiency OR anemia)OR(venous thrombosis OR pulmonary embolism OR coagulopathy)OR
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(osteoporosis OR osteopenia)))NOT
(letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR casereports[PT]
OR(animals[MeSH] NOT humans[MeSH]))
Filters: Publication date from 2007/04/01 to 2012/06/01OR((Crohn OR Crohn's OR ulcerative colitis OR ulcerative colitis OR inflammatory boweldiseases[MeSH])AND
((iron deficiency OR anemia)OR(venous thrombosis OR pulmonary embolism OR coagulopathy))
Filters: Publication date to 2007/04/01
Auswahl
Arbeitsgruppe Zahl der bei derLiteratursuche identifiziertenQuellen
Zahl der eingeschlossenenQuellen
AG 1 4106 62
AG 2 3331 45
AG 3 2646 48
AG 4 2048 38
AG 5 2027 32
Summe 7501* 211*
Tabelle 9: Zahl der identifizierten und eingeschlossenen Quellen je Arbeitsgruppe undinsgesamt. AG, Arbeitsgruppe. *durch Duplikate weniger als die Summe aller einzelnen AGs
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9.6 Evidenztabellen
AG 1: Klinische Diagnostik
1-5: How well dose fecal calprotectin differentiate between IBD and other bowel disorders?Systematic ReviewsStudientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /
Materialien WelcheInterventionen wurdengeprüft
CharakteristikeingeschlossenerStudien / Ergebnisse(Befunde in Bezug aufTherapie-Wirkungen,bzw. diagnostische Güteetc.)
Literaturbelege Evidenzklasse Bemerkungen
Meta-analysis Van Rheenen PF et al. BMJ2010
MEDLINE, EMBASEuntil 10/09prospective studies inEnglish on diagnosticaccuracy of fecalcalprotectin in pts with IBDsuspected on clinicalgrounds
calprotectin vs. endoscopyplus histology: detection ofIBD
six studies in adults andseven studies in childrenand teenagers
Risk of Bias:adults: moderate to lowchildren and adolescents:low to very low
n=83Patients with suspectedCrohn’s diseaseAge 16–71 yr (median:30)
Intervention:Fecal calprotectin
Follow-Up12 months
Endoscopic / histological /surgical diagnosis
1. Sensitivity & Specificity (?)
2. Subgroup analysisaccording to disease location3. Correlation with CRP
1. Sens. 0.95 (0.83–0.99)Spec. 0.56 (0.4–0.71)
2. Colon, Small bowelnot significantlydifferent3. Poor correlationwith CRP
1b - Sometimes stoolsample afterendoscopy- Not clear if pre-defined primaryendpoint
SIGN checklist: ++
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1-9: Should MRI be the initial method for investigating small bowel involvement on diagnosing CD?Studies with adequate reference standard, and sensitivity/specificity for small bowel involvement in newly diagnosed or suspected CDArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp
2b - Discrepancies inreported numbers- No gold standard- No consistentreference standard- Index test part ofreference standard- Small pt number- any small bowelinvolvement- no up-to-date MRIequipment
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1-10 und 1-16: Can ultrasound detect disease activity?Systematic ReviewStudientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /
Materialien WelcheInterventionen wurdengeprüft
CharakteristikeingeschlossenerStudien / Ergebnisse(Befunde in Bezug aufTherapie-Wirkungen,bzw. diagnostische Güteetc.)
Literaturbelege Evidenz-klasse
Bemerkungen
Systematic Review Panés J et al. AlimentPharmacol Ther 2011
MEDLINE, EMBASEuntil 12/10- prospective studies- 15 or more pts- US or CT OR MRI- Adequate referencestandard- data reported allowedcalculation of sens./spec.
Here: Only ultrasound andassessment of activity inpatients with Crohn’sdisease
Five studies in adults, onestudy in children
Risk of Bias:Not assessed
Results:Sens. 63%–100%Spec. 82%-100%
Pradel 1997(only segment by segment)Reimund 1999(French)Bru 2001(SICUS)Miao 2002Bremner 2006(UC and CD)Migaleddu 2009(reference: CDAI)
4 No assessment of biasNo formal meta-analysis
SIGN checklist: -
Due to low quality of systematic review clinically relevant high quality studies shown separatelyArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp
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study Spec. 94% (82–100%)2.Wall layersr=0.60Wall thicknessr=0.67
1-11: Can ultrasound or MRI be used for detection of abscesses or fistulae?Systematic Review (ultrasound and MRI)Studientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /
Materialien WelcheInterventionen wurdengeprüft
CharakteristikeingeschlossenerStudien / Ergebnisse(Befunde in Bezug aufTherapie-Wirkungen,bzw. diagnostische Güteetc.)
Literaturbelege Evidenz-klasse
Bemerkungen
Systematic Review Panés J et al. AlimentPharmacol Ther 2011
MEDLINE, EMBASEuntil 12/10- prospective studies- 15 or more pts- US or CT OR MRI- Adequate referencestandard- data reported allowedcalculation of sens./spec.
Here: ultrasound ,MRI ORCT and assessment ofabscesses or fistula inCrohn’s disease
n=44 (n=25)consecutive CD patientswith symptomssuggestive of stenosiswho received ultrasoundand plain x-ray within 24h as well as enteroclysisFor secondary outcomeonly pts who wereoperated
Age 18–72 yr (mean 44)eventually operated:57%Fistulae n=4Abscesses n=2
Intervention:Ultrasound and smallbowel enteroclysis
n/a Time to relapse RR 2.3 (1.1–4.9) 2b - quite a few protocolviolations- exploratory analysis- other risk factorswere more important- all patients on doubleIS
SIGN checklist: +
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AG 2: Akuter Schub
2-2: Do patients with mildly active terminal ileitis show spontaneous remission?No fully published studies (EL 1–3) were identified.
2-15: Which subgroup of patients benefits from an early immunosuppressive treatment?No fully published controlled studies were identified.
2-24: Do azathioprine/6-mercaptopurin or anti-TNF-α blockers lead to remission in patients with steroid refractory disease?Azathioprine / 6-mercaptopurinArtikel (Autor, Jahr)/ Studientyp
N=26CD pts with activedisease unresponsive toother forms of medicalmanagement
Intervention:Azathioprine 3 mg/kg
Follow-up:17 weeks
placebo subject sense ofimprovement)
AZA 46%PBO 46%P=1.0
1b - small number ofpatients- only first part ofcross-over
Data extracted fromCochrane review, noquality assessmentpossible
Present D et al. N EnglJ Med 1980
Cross-over RCT
N=79Patients with chronicallyactive Crohn’s disease,unresponsive tocorticosteroids andsulfasalazine butsurgery not imminent
Intervention:6-MP 1.5 mg/kg
Follow-up:52 weeks
placebo “improvement” ITT in first arm ofcross-over only 72 pts
6-MP 72%PBO 14%P<0,001
1b - only first part ofcross-over- 32% needed longerthan 3 months torespond
Data extracted fromCochrane review, noquality assessmentpossible
anti-TNF-α blockers No controlled studies were identified, which only included or separately reported steroid-refractory patients. Data from RCTs with anti-TNFantibodies are most likely transferable and are well known.
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AG 3: Remissionserhaltung
3-6: Can treatment with systemic glucocorticoids maintain remission after medical induction treatment?
1Confidence interval crosses 0.75
From: National Institute for Health and Clinical Excellence. Crohn’s disease, Management in adults, children and young people. London: NationalInstitute for Health and Clinical Excellence; 2012.
3-6: Can treatment with budesonide maintain remission after medical induction treatment?
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From: National Institute for Health and Clinical Excellence. Crohn’s disease, Management in adults, children and young people. London: NationalInstitute for Health and Clinical Excellence; 2012.
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3-7: Can treatment with azathioprine/6-mercaptopurin maintain remission after medical induction treatment?Studientyp Autoren, Jahr Untersuchte Studien /
Materialien WelcheInterventionen wurdengeprüft
CharakteristikeingeschlossenerStudien / Ergebnisse(Befunde in Bezug aufTherapie-Wirkungen,bzw. diagnostische Güteetc.)
Literaturbelege Evidenzklasse Bemerkungen
Meta-analysis Prefontaine E et al.Cochrane Database SystRev 2009
MEDLINE, EMBASE,Cochrane IBD groupspecialized register,Cochrane library, major GIconferences,InternationalPharmaceutical Abstractsuntil 05/08
oral AZA76MP involvingadult pts with quiescentdisease
double-blind, placebo-controlled RCTs
seven studiestwo withdrawal studiestwo post-OPthree <1yr f/uall in all 463 pts
Risk of Bias:Moderate to high
Results:azathioprine2.5 mg/kg OR 4.1(1.6–10.7)2.0 mg/kg OR 3.0 (1.7–5.5)1.0 mg/kg OR 1.2 (0.6–2.4)6-mercaptopurin50 mg OR 3.3 (1.4–7.9)
1a - two withdrawal studies- two post-OP- three <1yr f/u- all in all 521 pts- some studies are very oldwith low quality
SIGN Checklist: +
3-7: Can treatment with anti-TNF-α blockers maintain remission after medical induction treatment? Characteristics of randomized controlled trials of biological therapies vs. placebo in preventing relapse in quiescent luminal CD
Study Country, andnumber ofcenters
Diseasedistribution
Criteria used todefi ne relapse,and point atwhich extracted
Number ofpatients
Dosage and scheduleof biological therapyused
Concomitantmedicationsallowed
Methodology
Rutgeerts et al. North Americaand Europe,17 sites
14 % Ileal, 55 %ileocolonic, 31 %colonic
CDAI ≥ 150, orneed for surgery,or escalation ofmedical therapy,44 weeks
4 Limitations:1.patients withmesenteric andinterloop abscesses, aswell as patients withperitonitiswere included=>both groups comparedin a cost-effectivenessanalysis were clinicallydifferent2. CD activity index andnutritional status notevaluated3. all pts underwenturgent or electivesurgery within eightmonths4. retrospective
SIGN checklist: -
Bermejo F et al. n=128 Intervention: 1. therapeutic success 1. (95% CI) 2b -largest series of
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Inflamm Bowel Dis2011
retrospective cohortstudy
all pts with spontaneousabdominal abscessfive Spanish universityhospitals over 15 yrsexcluded: postoperativeabscesses
Age 40 yrs (mean)
a) antibiotics alone(42.2%)ORb) antibiotics pluspercutaneous drainage(23.4%)ORc) antibiotics plussurgical drainage(34.4%)
Nachverfolgung:1 yr
(abscess resolutionand nonreappearancewithin 1 year offollow-up)
abdominal abscesses-multicentricLimitations:-retrospective-influence of the localtechnicalavailability and-abscess size differed-some confounders notevaluated
SIGN checklist: +
Xie Y et al. Int JColorectal Dis 2012
retrospective cohortstudy
N=23CD ptswithabdominopelvicabscess (not postop) atNanjing University 2001–2010
Intervention:Percutaneous drainageN=10
Follow-upMean 20mo
Immediate surgeryN=17
1. abscess recurrence2. all complications3. stoma creation4. subsequent surgery
Brown et al. 2005Rudolph et al. 2002Ettorre et al. 2000Pishori et al. 2004Fazio et al. 1995Grobler et al. 1993Tekkis et al. 2005Panis et al. 1996Neilly et al. 1999de Oca et al. 2003
EL2a RG B SIGN checklist: +/++
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Ergebnisse:Patients with Crohn’sdisease developedmore anastomotic stricturesthan non-Crohn’s diseasediagnoses (odds ratio, 2.12;P = 0.05) and experiencedpouchfailure more frequentlythan patients withulcerative colitis(Crohn’s disease vs.ulcerative colitis: 32 vs. 4.8percent, P < 0.001; Crohn’sdisease vs. indeterminatecolitis: 38 vs. 5 percent, P <0.001). Urgency was morecommon in Crohn’s diseasecompared with non-Crohn’sdisease: 19 vs. 11 percent (P= 0.02). Incontinenceoccurred more frequently inCrohn’s disease comparedwith non-Crohn’s diseasepatients: 19 vs. 10 percent(odds ratio, 2.4; P = 0.01).Twenty-four-hour stoolfrequency did not differsignificantly betweenCrohn’s disease, ulcerativecolitis, or indeterminatecolitis. Patients withisolated colonic Crohn’sdisease werenot significantly atincreased risk ofpostoperativecomplications or pouchfailure (P = 0.06).
4-16, 4-17: Does preoperative immunosuppressive treatment increase risk for postoperative complications?Inclusion criteria: pts with Crohn’s disease reported separately, controlling for confounding factors
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5-40: Do CD patients have a higher risk for thrombembolic complications?Artikel (Autor, Jahr) /Studientyp
Anzahl der Patienten /Patientenmerkmale
Intervention/ ggf.Nachverfolgung
Vergleichsinterven-
tion
Outcomes Ergebnisse Evidenz-klasse
Bemerkungen
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Kohortenstudie
Grainge,M.J.; West,J. 2010
Venous thromboembolismduring active disease andremission in inflammatory
bowel disease: a cohortstudy
13756 Patienten mit
IBD wurden mit 71672gematchen Kontrollenverglichen, über einen
Zeitraum von November1987 bis Juli 2001
Beobachet wurde die
Häufigkeit von venösenThrombosen inZeiträumes mit und
ohne akutem Schubder IBD. Als akuterSchub wurde ein
Zeitraum von 120dnach der Verordnungeiner neuen
Steroidtherapiedefiniert.
N/A 139 Patienten
mit IBD und 165Kontroll-Patienten
erlitten einevenöseThrombose
Patienten mit IBD haben ein höheres TVT-Risiko als
Patienten ohne IBD (hazard ratio 3,4, 95% CI 2,7-4,3;p<0,001; absolutes Risiko 2,6 pro 1000Patientenjahre). Zum Zeitpunkt eines Schubes war das
Risko nochmals deutlich größer (hazard ratio 8,4, 95%CI 5,5-12,8;p<0,001; absolutes Risiko 9,0 pro 1000Patientenjahre). Das Risiko war am höchsten während
des Zeitraumes eines Schubes, in dem der Patient nichtim Krankenhaus ist (hazard ratio 15,8, 95% CI 9,8-25,5;p<0,001; absolutes Risiko 6,4 pro 1000
Patientenjahre). Das Risiko während einesKrankenhausaufenthaltes während eines Schubes wargeringer (hazard ratio 3,2, 95% CI 1,7-6,3;p<0,001;
absolutes Risiko 37,5 pro 1000 Patientenjahre)
III Studien zur Evaluation
einer Primärprophylaxewerden empfohlen
Kohortenstudie
Kappelman,M.D.; Horvath-Puho,E.; Sandler,R.S. et al
2011
Thromboembolic risk
among Danish childrenand adults withinflammatory bowel
diseases: a population-based nationwide study
49.799 Patienten mit
einer CED, davon 14.211mit MC und 35.229 mitUC. Verglichen wurde sie
mit 477.504 gesundenKontrollen.
Bestimmung des
Risikos eine TVT oderLE zu entwickeln undErarbeitung der Frage,
ob dieses Risiko mitdem Alter variiert undob es Risikofaktoren
gibt.
N/A N/A Patienten mit einer CED haben ein erhöhtes TVT-Risiko
(HR 2,0, 95% CI 1,8-2,1), obwohl die Inzidenz mit demAlter ansteigt, haben besonders junge Patient <20Jahren ein hohes relatives Risiko (HR 6,0; 95% CI 2,5-
14,7) für eine TVT und für eine LE (HR 6,4, 95% CI 2,0-20,3)
III Patienten mit CED
haben ein doppelt sohohes Risiko eines TVTzu entwickeln, auch
wenn man andereRisikofaktorenherausrechnet
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Erstellungsdatum: 11/1996
Überarbeitung von: 01/2014
Nächste Überprüfung geplant: 12/2018
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