Access Perparation and Length Determination
Access Preparation
Major Pbjectives
Akses preparasi merupakan kunci untuk memaksimalkan pembersihan,
pembentukan, dan obturasi. Ketiga prosedur ini dapat menjadi sangat
sulit tanpa adanya akses preapasi yang adekuat intrumen dan bahan
sulit dikontrol dalam pulpa. Tujuan utama adaya akses preparasi
adalah:
1.mendapatkan hasil/pencapaian akses yang lurus (straight-line
access)
2. konservasi struktur gigi
3. membuka lubang dan menghilangkan tanduk pulpa pada gigi
anterior
Straigh-Line Access
Merupakan aspek paling kritikal. Prosedur idelanya adalah
instrument dapat melewati chamber tanpa menyentuh diding dan bagan
lurus dari saluran yang lurus. Lekukan inisial dari intrument akan
terjadi pada belokan pertama saluran, biasanya pada apical ketiga?
Akar. Hal ini tidak selalu dapat terjadi karena adanya hubungan
mahkota-akar, namun akses lurus pada saluran yang berbelok patut
dicoba.
Meningkatkan Kontrol Instrumen
Minimalisir instrument berlekuk dan berdeflek dapat meningkatkan
kemampuan operatur uuntuk manipulasi files? pada area sebanyak
mungkin di saluran tanpa merubah anatomi saluran dalam. Stainless
stell file reatif fleksibel dan dapat menahan deformasi, nickel
titanim lebih fleksibel untuk ukuran yang besar. Bagaimaa pun juga
instrument apapun dalam saluran berlekuk akan lurus dengan
sendirinya.
Keuntungan akses lurus adalah memudahkan memasukan instrumen ke
saluran. Mendapakan akses lurus melibatkan penyaluran/penyorongan
terkontrol pada lubang sluran. Corong ini membantu ujung instrumen
ke dalam saluran, minimalisir sumbatan file pada lantai kamar pada
saat mencoba menempatkan lubang saluran.
Meningkatkan Obturasi
Semakin lurus akses ke apikal (dan semakin baik funelling) makan
semakin mudah obturasi dan semakin efektif. Karena kedalaman
spreder atau plugger sangat penting untuk seal yang lebih baik di
sepanjang saluran.
Mengurangi Procedural Errors
Instrumen kontrol membantu mengurangi procedural eror. Semakin
besar instrumen seamkin besar kekauannya. Akses lurus mengurani
saluran yang berlekuk dan menghasilkan intrumen kontrol yang lebih
baik. Terdapat 3 kecelakaan yang dapat terjadi dari akses lurus
yang tidak adekuat:
-legde formation: saluran menjadi lurus. Namun file tidak dapat
mengatasi lekukan
- perforasi apikal: hadil dari pemkasaan inrument
- perforasi furcasl (stripping): dihasilkan dari planning dan
pemaksaan intrumen secara berlebihan atau pengarahan bur terhadap
dinding furkasi. Files dan bur tidak boleh digunakan melawan
furkasi gigi pada dinding saliran (danger zone) namun mengarah pada
perifer (safety zone).
Menghilangkan Struktur Gigi
Akses lurus terdiri dari menghilangkan dentin dan enamel. Dentin
dihilangkan secara interanl atau hanya dari apikal sampai ke canal
orifice (dentin atau lungual shelf). Enamel dihilangkan dari
permukaan insisal gigi anterior (segitiga enamel) dan sampai batas
luar mahkota (ujung cup) pada gigi posterior.
Daerah yang dapat dihilangkan dan paling efisien untuk
meningkatkan kontrol instrumen dan akses lurus adalah dentin shelf.
Tidak hanya mengurangi lekukan intrumen namun juga membuka daerah
yang dapat teraisngkan, seperti daera tersembunyi pada akar yang
hanya memiliki satu saluran.
Axiom? dari slauran preparasi adalah intrumen harus berkontak
dengan dinding untuk penghilangan jaringan dan debris, jika tidak
akan menyebabkan iritasi. Penghilangan konstriksi atau shelf selama
pembukaan akses lurus membuat file mudah menggapai banyak aera.
Konservasi Struktur Gigi
Penghapusan kelebihan enamel dan dentin dapat melemahkan gigi
dan meningkatkan kemungkinan fraktur atau perforasi. Umumnya,
preparasi yang memungkinkan akses garis lurus yang memadai tidak
perlu membutuhkan penghapusan struktur gigi yang banyak. Kuncinya
adalah untuk menghilangkan dentin dan enamel di daerah strategis,
meninggalkan daerah lain yang utuh. Akses preparasi yang dirancang
dengan baik umumnya memiliki sedikit efek pada penurunan kekuatan
cusp.
Melemahnya minimal Gigi. Mencongkel keluar bagian dinding dentin
selalu melemahkan cusp dan membahayakan integritas marginal
ridges,mengarah ke berkurangnya kekuatan cusp dan peningkatan
terjadinya fraktur. " Pada molar, lokasi lubang dan akses outline
menunjukkan bahwa secara umum tidak perlu memperluas preparasi ke
marginal ridges. Marginal ridges dengan dentin yang mendasari
adalah dasar kekuatan fasio-lingual gigi. Kecuali mereka sudah
terlibat dengan karies atau restorasi, marginal ridges harus
dibiarkan saja. Penghapusan berlebihan dentin apikal luar orifice
meningkatkan kemungkinan akar fraktur vertikal. Gaya lateral yang
berlebihan dapat dibuat selama kondensasi atau penempatan pos.
Tanpa diragukan, faktor utama yang mempengaruhi kekuatan mahkota
dan akar adalah jumlah dentin yang tersisa dan tidak disebut
kerapuhan dentin.
Desain dan perluasan restorasi permanen juga dipengaruhi oleh
jumlah struktur gigi yang dihilangkan selama akses preparasi.
Terlalu banyak penghilangan mungkin memerlukan restorasi kompleks
yang lebih daripada yang seharusnya. Kadang-kadang, cusp yang
memiliki dukungan dentin yang memadai dan terikat dengan kuat,
marginal ridge yang utuh tidak perlu ditutupi.
Pencegahan Kecelakaan. Kecelakaan berarti perforasi. Jelas,
penghilangan struktur gigi yang berlebihan di wilayah manapun
meningkatkan kemungkinan perforasi. Kecuali untuk fraktur akar
vertikal, perforasi adalah kejadian yang paling dahsyat. Rincian
spesifik tentang perforasi akar dan prognosis dan perbaikannya
dibahas dalam Bab 18.
Unroofing of Chamber and Exposure of Pulp Horns
Unroofing chamber dalam semua gigi sangat penting untuk mencari
kanal dan memungkinkan akses yang memadai terhadap. Hal ini juga
mengurangi timbulnya perubahan warna pada gigi anterior. Usaha
untuk menghemat pada unroofing ruang dalam upaya melestarikan
sejumlah kecil dentin hanya meningkatkan frustrasi. Namun,
unroofing ruangan tidak bervariasi menurut kelompok gigi, sebagai
berikut.
Visibilitas maksimal. Hal ini kontraproduktif dengan bekerja
melalui "Mousehole." Bukaan memadai (Gambar 12-5) melalui permukaan
oklusal atau atap chamber tidak memungkinkan cahaya cukup untuk
masuk. Selain itu, visualisasi yang jelas dikompromikan dalam semua
aspek dasar chamber. Visibilitas penting pada gigi posterior.
Geraham, khususnya, kesulitan hadir dalam mengidentifikasi lubang
kanal.
Lokasi Canals. Unroofing chamber di molar merupakan prasyarat
untuk mencari kanal, terutama lubang yang displaced. Contohnya
mesiobuccal (MB) kanal di kedua rahang atas dan molar mandibula.
Kanal ini adalah yang paling sulit untuk menemukan karena kanal
terlalu terjauh di pinggiran dan di bawah titik cusp
mesiobuccal.
Tantangan khusus adalah yang kedua (mesiolingual [ML]) kanal di
MB akar molar rahang atas. "lubang ini biasanya tertutup oleh
selapis dentin dan membutuhkan teknik pembukaan khusus.
Meningkatkan Akses Straight-Line. Area atap chamber dan selapis
dentin yang menimpa lubang kanal sangat mungkin menghambat garis
lurus akses. Hal itu harus dihilangkan (Gambar 12-6).
Paparan Pulp Horns. Paparan tanduk pulpa dalam semua gigi sangat
penting, terutama dalam gigi anterior, karena pertimbangan estetika
di masa depan. Tanduk pulpa berisi puing-puing dan sisa-sisa
perangkap sealer; keduanya menyebabkan perubahan warna, yang
mungkin terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah
perawatan. Tanduk pulpa harus dibuka secara konservatif dan dengan
hati-hati. Hal ini tidak perlu untuk menghilangkan enamel atau
dentin yang berlebihan untuk mendapatkan akses untuk menghilangkan
kotoran dan sealer. Teknik ini dijelaskan dalam bab
selanjutnya.
Preparasi khusus
Biasanya access preparation dilakukan pada kondisi yang kurang
ideal. Gigi yang butuh RCT biasanya terinfeksi karies, berestorasi,
fraktur, atrisi dsb. Sering kali iritan meningkatkan deposisi
dentin. Maka restorasi akan tidak menjadi ideal dan butuh sedikit
perubahan.
CARIES
Biasanya, semua karies telah dihilangkan sejak awal pada fase
access preparation (lebih baik). Idealnya karies diekskavasi
sebelum ruang pulpa dimasuki, untuk mencegah kontaminasi bakteri
pada ruang pulpa maupun kana pulpa. Ada 1 pengecualian. Saat
pengambilan karies dapat melukau gingiva atau mengganggu isolasi,
disarankan untuk meninggalkan sisa karies sangat sangat kecil
sementara. Karies pada margin gingiva ini bisa dipertahankan hingga
RCT selesai ddan karies ini diambil sebelum postobturasi,restorasi
sementara ditempatkan.
EXISTING PERMANENT RESTORATION
Situasi ideal, pengambilan seluruh restorasi amalgam oklusal
kecil maupun mahkota penuh lebih dipilih. Penghilangan total
meningkatkan visibilitas dan memudahkan pencarian dan preparasi
kanal. Mempertahankan komponen proksimal dari restorasi kelas 2
yang utuh, yang meluas ke subgingival akan membantu dalam isolasi.
Mahkota yang masih dapat diservis dan tidak akan diganti, biasanya
dipertahankan karena casting dapat rusak saat
pengambilan(pengangkatan)
Extent of Opening. Saat restorasi yang ada tidak dihilangkan
seluruhnya, opening harus diperluas. Ini membolehkan operator untuk
melebarkan access untuk mencapai visibilitas yang leih baik dan
access yang lebih lurus (12-5). Keputusan harus dibuat di awal
perawatan (akan mengganti restorasi atau memperbaiki restorasi)
Bila untuk diperbaiki, maka opening diminimalkan. Pengecualian
untuk mahkota emas penuh yang mengizinkan access yang sangat
luas.
Porcelain Restorations. Akses melalui restorasi ini menghadirkan
beberapa masalah, seperti edge chipping (gompel) dan crack(retak)
serta shattering(pecah) / loss of segments dari porcelain. Untuk
meminimalkan efek2 ini. Preparasi harus diselesaikan perlahan,
dengan water spray.
Restoration Repair. Melakukan access opening melalui mahkota
dengan amalgam adalah permanen dan mempertahankan etensi mahkota
pada tingkat original. Karena itu, akses biasanya tidak terlalu
mengganggu retensi atau kekuatan.
Defective Restoration. Sebelum akses dimulai dan rubber dam
ditempatkan, margin restorasi dicek dengan explorer hingga ke
subgingival (penting). Margin terbuka, karies rekuren, atau faktor
lain yang mungkin mengarah pada hubungan dengan pulp space setelah
access preparation dapat membahayakan isolasi saat perawatan dan di
antara pertemuan. Bila defektif, restorasi harus dihilangkan
seluruhnya. Bila ditemukan restorasi defektif setelah access
preparation selesai maka akan membuang waktu dan mengganggu
perawatan. Maka dari itu harus dicek sebelum akses dimulai
EXISTING TEMPORARY RESTORATION
Seringkali, gigi membutuhkan RCT telah direstorasi sementara.
Prinsip dasar yang sama diaplikasikan seperti pada restorasi
permanen. Seluruh restorasi harus dihilangkan bila terjangkau. Bila
tidak dihilangkan seluruhnya, opening akan overprepared at the
expense of the material (?). Terkadang, sebagian dari restorasi
sementara dipertahankan untuk meningkatkan isolasi (biasanya
proksimal).
Temporary Crowns. Kecuali ada lingkungan yang mendukung, mahkota
sementara dihilangkansebelum isolasi untuk meningkatkan
visibilitas, dan akses & canal preparation serta memfasilitasi
obturasi. Saat ditinggalkan pada tempatnya, mahkota sementara
seringkali menjadi longgar dan terpindahkan oleh rubber dam clamp
atau bocor saat perawatan dan di antara pertemuan
Bands. Biasanya lebih aman untuk melepas bands karena berpotensi
kebocoran. Namun bila ditempatkan untuk mempertahankan restorasi
sementara, dapat menjadi keuntungan dalam isolasi. Well-fitting
orthodontic band dapat dipertahankan dan tidak menimpa atau
menghambat akses oklusal. Namun rubber dam clamp dapat men-displace
band saat prosedur. Bila bands tidak dilepaskan, clamp harus
ditaruh di gigi sebelah.
PREVIOUS PARTIAL TREATMENT
Praktisi harus mebuat radiografi periapical sebelum perawatan.
Alasannya adalah untuk sadar situasi dan kecelakaan sebelumnya
(perforasi, instrument yg terseparasi atau misorientasi akses) dan
bila kecelakaan disebabkan oleh operator pertama , pasien harus
diberitahu, maka Radiografi dibuat untuk proteksi. Walaupun fase
perawatan sudah diselesaikan hasilnya mungkin tidak memuaskan. Maka
operator harus siap memperbaiki kesalahan/error lain
Timing and Reasons for Removal of a Restoration
Pengangkatan restorasi (seluruhnya atau sebagian) harus
dilakukan sebelum membuka ruang pulpa untuk menghemat waktu dan
mencegah masuk nya sisa partikel restorasi dan menghambat kanalis
pulpa. Jika masih ada restorasi yang perlu diangkat setelah membuka
ruang pulpa, maka ruang tsb perlu ditutup rapat dengan cotton
pellet untuk melindngi orifis.
Altered Internal Anatomy (Perubahan Struktur Anatomis Internal
Gigi)
Bahan iritan luar dapat merubah morfologi dari ruang pulpa.
Sesuatu yang membuka dentin ke kavitas oral seringkali menghasilkan
formasi layer tambahan.
Formasi dentin biasanya, dentin yang terbentuk karena respon
terhadap iritan berbentuk irregular (irregular secondary dentin).
Dentin ini dapat terbentuk karena stimulasi odontoblas atau karena
kerusakan dan pergantian odontoblas dari suatu sel unik yang
membentuk jaringan keras.
Area dentin yang berubah iritan yang menyebabkan terbentuk
formasi dentin dapat berupa karies, restorasi, atrisi atau abrasi,
dan fraktur. Hal ini menyebabkan terbukanya dentin dan iritasi
pulpa. Hal ini dapat diatasi dengan meihat hasil radiografi dengan
teliti.
Difficult to Locate Canals
Kesulitan untuk menemukan letak kanal/saluran sering terjadi.
Yang perlu dilakukan untuk mengatasinya adalah dengan isolasi dan
radiografi.
Menunda Isolasimenunda penggunaan rubber dam sampai ruang dan
kanal pulpa diketahui letaknya. Hal ini dapat meningkatkan
orientasi bur thdp panjang axis mahkota dan akar. Data radiografi
dipelajari untuk menentukan arah akar dan alveolus untuk mendeteksi
root prominence. Inklinasi gigi dpt dilihat dari mahkota dan gigi
yang berdekatan. Penggunaan file kecil harus hati2 karena airway
tidak terlindungi. Rubber dam digunakan setelah menemukan saluran
akar. Jika ada kemungkinan terjadi perforasi, diperlukan radiografi
dgn menggunakan file di dalam akar tsb.
Exploratory Radiographsmembuat dua radiografi, yaitu dari
perspektif fasial dan dari mesial/distal. Proyeksi facial
menggambarkan orientasi mesiodital, dan proyeksi samping
menggambarkan arah fasial lingual.
ACCESS TECHNIQUES
Terdapat banyak cara dalam menentukan teknik/prinsip, bergantung
pada: posisi, orientasi, restorasi, penyebaran karies, dan
lainnya.
Burs
Semua jenis bur mempunyai peranan yang sama, tidak ada yang
diunggulkan.
Access burs. A, Gates-Glidden drills; ukurannya diidentifikasi
dari groove pada tangkainya, terdapat 2 ukuran, yang lebih pendek
direkomendasikan untuk molar.
B, end-cutting bur ini baik untuk membuka porselen dan logam.
Kiri-kanan -> Beaver by Dentsply Midwest, GW#2 by S S White,
Transmetal by Dentsply Maillefer, H34L by
Braessler.
C, Non-end-cutting bur untuk mengangkat bagian2 dentin dan
menyelesaikan outline. Kiri-kanan -> Endo Access Bur, Endo Z,
Multipurpose Bur-all three by Dentsply Maillefer; 269GK by
Braessler.
Langkah dasar preparasi akses. A. Outline kavitas dalam pada
dentin dan dekat ke atap ruang pulpa dengan bur kec tinggi
B. Penetrasi dan membuka atap dengan bur kec rendah
(tapered/fissure)
C. orifis kanal ditentukan dgn endo explorer dan menentukan
panjang dgn file kecil
D. Lapisan dentin yg tidak teratur dihilangkan