Akreditasyon egitimi hastane-versiyon 2011 (1)

JCI

AKREDİTASYON

STANDARTLARI EĞİTİMİ

Sağlık kurumlarında akreditasyon

Hasta bakım kalitesini arttırmak için ihtiyaç duyulan standartların sağlık kurumlarındaki uygulama yeterliliğinin, bağımsız ve kar amacı gütmeyen uluslar arası bir kuruluş tarafından belgelenmesi.

Akreditasyon

Optimal seviyede hasta bakım kalitesinin geliştirilmesi, güvenilir bir hasta bakım ortamı sağlanması, hasta ve hizmet verenlerin risklerinin azaltılması prensiplerini taşıyan, iyileştirme ve geliştirme çalışmalarının devamlılığını sağlayıcı bir kurum taahhüdü.

Dünya’da Akreditasyon Sistemleri ABD, Kanada ve Yeni Zellanda en eski

akreditasyon sistemlerine sahiptir. WHO, Dünya Bankası vb. kurumlar

akreditasyon modelini kabul eder ve desteklerler.

Pek çok ülkede ABD standartlarını esas alan akreditasyon modelleri oluşturulmaktadır.

ABD’ de akreditasyon : Tarihçe

Sağlık sektöründeki ilk akreditasyon kurumu 1951' de, American College of Surgeons,

American College of Physicians, American Hospital Association, American Medical

Association ve Canadian Medical Association'ın katılımıyla

"Joint Commision on Accreditation of Hospitals" (JCAH)

olarak kurulmuştur.

Tarihçe devam...

JCAH; 1913'te kurulan American College of Surgeons tarafından 1917 yılında başlatılan

hastane standardizasyon programının devamı olarak kabul edilmektedir.

Tarihçe devam..

1987 yılında hastaneler dışındaki sağlık kuruluşları içinde akreditasyon programları

geliştirilince komisyonun ismi

"Joint Commision on Accreditation of Health Care Organizations“

(JCAHO) olarak değiştirilmiştir.

Joint Commission International1999 yılından itibaren JCAHO; JCI aracılığı

ile dünya genelinde sağlık kuruluşlarına akreditasyon hizmetini vermeye

başlamıştır.

JCI Akreditasyonu Yapılmakta Olan

Ülkelerden bazıları....

• Avusturya

• Bermuda

• Brezilya

• Çin

• Çek Cumhuriyeti

• Danimarka

• Mısır

• Etiyopya

• Almanya

• Hindistan

• İrlanda

• İtalya

Ürdün

Suudi Arabistan

Pakistan

Filipinler

Katar

Singapur

İspanya

Tayvan

Tayland

Türkiye

Birleşmiş Arap Ülkeleri

Joint Commission International

JCI- Uluslar Arası Birleşik Komisyonunmisyonu ;

Eğitim ve danışmanlık hizmetlerinin yanı sıra, akreditasyon denetim/belgelendirme aracılığıyla, uluslar arası toplumda bakımın güvenlik ve kalitesini sürekli olarak iyileştirmektir.

Joint Commission International

Standartları Hastaneler (1999), 2 . Baskı (2003), 3.

Baskı ( 2008 )4. Baskı (2011) Ambulans Hizmetleri (2002) Klinik Laboratuvarlar (2003) Evde Bakım (2003) Hastalık Yönetimi (2005) Ayaktan Tedavi (2005)

JCI Standartları Hasta bakım kalitesi ve bakım çevresinin

güvenliği ile ilgili fonksiyonlara odaklı Tüm hastanelere ve tüm servislere

uygulanabilir Hastanelerin kendi misyonları ile

uyumludur Özel proseslere değil, genel amaç ve

prensiplere uygundur Anlamlı ve uygulanabilirdir İzlenebilir ve ölçülebilirdir

Neden Akreditasyon?

Hizmetin kalitesini arttırma

Performansın objektif değerlendirilmesi

Kuruluşa duyulan güveni arttırma

Profesyonel kadronun tercihi

Eğitim aracı

Sigorta ödemelerini kolaylaştırma

Meslek sigortası primlerinin azalması

Kurum Açısında Akreditasyon

Bakımın iyileştirilmesi ve halkın güveninin artması

Ödeme yapan makama/ devlet kurumuna güvence

Entegre ve hasta odaklı yönetim

Kaynakların etkin kullanımı

Tıbbi Personel Açısından

Akreditasyon

Mesleki gelişim ve güvenilirlik

Kalite ile “bilimi” birleştirmek için güçlü bir çerçeve

Mesleki değerlendirme ve denetim

Hasta Açısından Akreditasyon

Kaliteye odaklı bir kurum

Haklarına saygı

Anlaşılır eğitim ve iletişim

Bakım kararlarına ve bakım süreçlerine katılım

Hasta Açısından Akreditasyon

Yaşam sonu bakımı ve ağrı yönetimi

Doğru tanı, doğru tedavi

JCI Hastane Standartları

Hasta Odaklı Standartlar

Organizasyon Odaklı Standartlar

Hasta Odaklı Standartlar

Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri Bakıma Ulaşım ve Bakımın Sürekliliği Hasta ve Ailesinin Hakları Hastaların Değerlendirilmesi Hastaların Bakımı Anestezi ve Cerrahi Bakım İlaç Yönetimi ve Kullanımı Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Organizasyon Odaklı Standartlar

Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği

Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi

Yönetişim, Yöneticilik ve Yönlendirme

Tesis Yönetimi ve Güvenlik

Çalışanların Niteliği ve Eğitimi

Bilgi Yönetimi ve İletişim

JCI Hastane Standartları

300 standart maddesi

1200 ölçülebilir elementten oluşmaktadır.

Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri

• Hasta Kimliğinin Doğrulanması

• Etkili İletişimin Geliştirilmesi

• Yüksek Riskli İlaç Güvenliği

• Yanlış Taraf, Yanlış Hasta, Yanlış İşlem Cerrahisi

• Hastane Enfeksiyon Risklerinin Azaltılması

• Hasta Düşme Riskinin Azaltılması

BAKIMA ULAŞIM

ve

BAKIMIN SÜREKLİLİĞİ

BAKIMA ULAŞIM VE BAKIMIN

SÜREKLİLİĞİBAKIMIN KAPSAMI VE ETKİNLİKLERİ

TANIMLIDIR.

KURUMA KABUL

KABUL SIRASINDA

KALIŞ SÜRESİNCE

TABURCU ÖNCESİ

TABURCU SONRASINDA

VERİLEN BAKIM BİR BÜTÜNDÜR.

KURUMA KABULHastaların yatan hasta bakımı için kabul

işlemleri veya ayaktan hasta hizmetlerine kayıt işlemlerinde, hastanın belirlenen sağlık bakım ihtiyaçları ve kurumun misyon ve kaynakları

esas alınmalıdır.

KURUMA KABUL

Sağlık kurumunun yatan hastalar için kabul ve ayaktan hastalar için kayıt süreci ile ilgili bir prosedürü olmalıdır. Acil servise gelen hastalar veya gözlem altında

tutulacak hastalar için uygulanacak yöntemler

Boş yatak olmadığında neler yapılacak?

KURUMA KABUL

Acil hastalara değerlendirme ve tedavi konusunda öncelik tanınmalıdır.

KURUMA KABUL

Yatan hasta kabul işlemi esnasında

hasta ve yakınları, öngörülen bakım, bakımın beklenen sonuçları ve oluşabilecek ücret

konusunda bilgilendirilmelidirler.

KURUMA KABUL

Kurum, verdiği hizmetlere ulaşma ve hizmetleri verme konusunda hastaları ile arasında engel oluşturabilecek kültürel, lisan, fiziksel ve diğer

zorlukları en aza indirmenin yollarını bulmalıdır.

KURUMA KABUL

Hastanın yoğun bakım ya da özel servislere (yanık, transplantasyon) kabulü ya da nakli,

belirlenmiş kriterlere göre yapılmalı, çalışanlar bu kriterleri uygulamak için

eğitilmelidir.


Kurum,

hasta bakım hizmetlerinin kurum içerisinde devamlılığını ve sağlık çalışanları arasında

eşgüdümü sağlamak için süreçler tasarlamalı ve uygulamalıdır.


Bakımın her aşamasında nitelikli bir eleman, hastanın bakımının sorumlusu olarak

belirlenmelidir.

TABURCU ETME, REFERE ETME VE TAKİP

Hastaları uygun bir şekilde nakil veya taburcu etmek için kılavuzluk eden bir politika

olmalıdır.


Kurum zamanında ve uygun nakli garantilemek için sağlık uzmanları ve dış kurumlar ile

beraber hareket etmelidir.

TABURCU ETME, REFERE ETME VE

TAKİP• Hasta kayıtları, taburculuk özetinin bir

kopyasını içermelidir.▫ Kabul nedeni▫ Belirgin fiziksel ve diğer bulgular▫ Belirgin tanılar ve hastalık belirtileri▫ Gerçekleştirilen tanısal ve cerrahi girişimler▫ İlaçlar ve diğer tedaviler▫ Hastanın taburcu esnasındaki durumu▫ Taburcu ilaçları, evde alınan tüm ilaçlar▫ Takip açıklamaları


Hastaya ve uygunsa ailesine, kurumdan taburcu veya refere edilişinde anlaşılabilir

takip önerileri verilmelidir.

HASTA TRANSFERİHastaların devam eden bakım

gereksinimlerinin karşılanabilmesi için başka bir kuruma uygun şartlarla nakillerinin sağlanabilmesi için kılavuz bir politika

olmalıdır.

HASTA TRANSFERİ

Nakleden kurum, alıcı kurumun hastanın devam eden bakımını karşılayıp

karşılayamayacağına karar vermelidir.

HASTA TRANSFERİ

• Hastayı kabul eden kuruma, hastanın klinik durumu ve yapılan girişimlerle ilgili bilgi içeren yazılı bir özet verilmelidir.

▫ Nakil sırasında hastanın durumu nitelikli bir personel tarafından izlenmelidir.

▫ Nakil süreci hastanın kayıtlarında belgelenmelidir.

NAKİL

Hastanın refere, nakil veya taburcu edilme süreçleri, taşıma gereksinimlerini göz önüne

almalıdır.

NAKİL

Tıbbi taşıma hizmetleri ilgili yasa ve yönetmelikler ve lisanslama gereksinimlerine

uygun olmalıdır.

NAKİL

Tıbbi nakil hizmetleri, hasta ve personel güvenliği ile kaliteli nakli güvence altına alan, iyi yönetilen bir süreç olmalıdır.▫ Hastanın gözetimi▫ Ambulans hizmetinin denetimi▫ Enfeksiyon kontrolü▫ Hasta haklarına saygı

HASTA ve AİLESİNİN

HAKLARI

Hasta ve Ailesinin Hakları

Kurum,

hastanın bakımı süresince, hasta ve ailesinin haklarını destekleyen süreçleri sağlamak ile

yükümlüdür.


Bakım hizmeti

hastanın kişisel değerleri ve inançları konusunda dikkatli ve saygılı olmalıdır.


Kurum

hasta ve ailelerinin ibadet taleplerine ya da hastanın ruhani, dini ve benzer taleplerine

cevap veren bir sürece sahip olmalıdır.

Hasta ve Ailesinin Hakları▫ Bakım hizmetinde hastanın mahremiyetine

karşı saygılı olunmalıdır. ▫ Kurum, hastaların mallarını hırsızlıktan ve

kayıptan koruyacak önlemler almalıdır. ▫ Hastalar kendilerine yönelik fiziksel

saldırılardan korunmalıdırlar. ▫ Çocuklar, engelliler, yaşlılar ve diğer risk

altındakiler için uygun koruma sağlanmalıdır. ▫ Hasta bilgileri gizlidir.


Kurum

hasta ve ailesinin bakım sürecine katılım hakkını desteklemelidir.


Kurum,

hasta ve yakınları katılma istekleri ölçüsünde; tıbbi durumlarının, onaylanmış tanılarının,

planlanmış bakım ve tedavilerinin nasıl söyleneceği ve bakım kararlarına nasıl

katılacakları hakkında bilgilendirmelidir.

Hasta ve Ailesinin HaklarıKurum

hasta ve yakınlarını, beklenmeyen sonuçları da kapsayacak şekilde,

bakım ve tedavinin sonuçları ile kim tarafından açıklanacağı konusunda

Bilgilendirmelidir.

Hasta ve Ailesinin HaklarıKurum

hasta ve ailelerini tedavinin kesilmesi ya da tedavinin reddedilmesi ile ilgili hakları ve

sorumlulukları konusunda bilgilendirmelidir.


Kurum

hastaların, yaşam desteği hizmetinin kesilmesi ya da yaşamı idame ettirici tedavinin durdurulması ile ilgili dilek

ve tercihlerine saygı göstermelidir.


Kurum

ağrının doğru değerlendirilmesi ve tedavisi konusunda hasta haklarını desteklemelidir.


Kurum

hastanın yaşamının sonunda kendisine saygılı ve sevecen davranılmasını isteme hakkını desteklemelidir.


Kurum,

hasta ve ailesini hasta bakımı ile ilgili şikayet, anlaşmazlık ve görüş farklılıklarını dinleme ve

yanıt verme süreçleri ile hastaların bu süreçlere katılma hakkına sahip olduğu

konusunda bilgilendirmelidir.


Personel

hastaların değerlerini ve inançlarını belirlemek ve hasta haklarını korumak

konusunda eğitilmelidir.


Her hasta

kendi hakları hakkında anlayabileceği bir şekilde bilgilendirilmelidir.

Bilgilendirilmiş İzinHastanın

bilgilendirilmiş izni

kurum tarafından belirlenmiş bir süreçle alınmalı ve eğitilmiş personel tarafından

gerçekleştirilmelidir.

Bilgilendirilmiş İzin

Hasta ve aileleri,

hastalıkları, önerilen tedaviler ve tedaviyi sağlayacak olanlar hakkında

yeterli bilgi almalı ve böylece bakım ile ilgili kararlara katılabilmeleri

sağlanmalıdır.


Kurum

mevcut yasalar ve kültür çerçevesinde ne zaman hastadan başkasının izin

vereceği durumlar olacağını belirlemelidir.


Tedavi için

hastanın yatan hasta kabulünde

veya hastaneye ilk ayaktan hasta olarak kaydedildiğinde alınan genel

onam, kapsam ve sınırları olarak açık ve net olmalıdır.

Bilgilendirilmiş İzin▫ Ameliyat,

▫ Anestezi,

▫ Kan ve kan ürünleri kullanımı

▫ Yüksek riskli tedavi ve girişimler

öncesi bilgilendirilmiş izin alınmalıdır.


Kurum,

özel bilgilendirilmiş izin gerektiren kategorileri ya da tedavi ve girişimleri

listelemelidir.

Araştırma

Kurum,

hastaları klinik çalışmalara, deneylere ve insan objesi içeren klinik araştırmalara nasıl katılabilecekleri konusunda haberdar

etmelidir.

Araştırma

Kurum

klinik çalışma, deney ve araştırmaya katılmayı kabul eden hastaların nasıl korunacağı

konusunda hasta ve ailelerine bilgi vermelidir.

Araştırma

Hastaların,

klinik deney ve araştırmalarda yer almadan önce bilgilendirilmiş izinleri alınmalıdır.

Araştırma

Kurum

insan subjeleri içeren tüm araştırma ve organizasyonları takip edecek bir komiteye sahip

olmalıdır.

Organ Bağışı

Kurum

hastaları ve ailelerini organ ve diğer dokuları bağışlamayı nasıl seçecekleri konusunda

yönlendirmelidir.

Organ Bağışı

Kurum

organ ve doku transplantasyonu ile toplanmasını gözetim altına almalıdır.

HASTALARIN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Hastaların Değerlendirilmesi

Kurumun, tüm hastalara verilecek bakım için uygulanmakta olan, ihtiyaçlarına göre

hazırlanmış ve ölçütleri önceden belirlenmiş bir değerlendirme süreci olmalıdır.


Hasta değerlendirmenin kapsamı ve içeriği kanun ve yönetmeliklere uygun olmalıdır.


• Her hastanın ilk değerlendirilmesi;▫ Fiziksel değerlendirme▫ Özgeçmiş▫ Psikolojik değerlendirme▫ Sosyal ve ekonomik değerlendirme▫ Tedavi Planı▫ Ön tanı▫ Önceki bakım bilgilerini Kapsamalıdır.


Hastanın tıbbi ve hemşirelik bakım ihtiyacı ilk değerlendirmede tanımlanmalıdır.


Acil hastaların ilk tıbbi ve hemşirelik değerlendirmesi onların ihtiyaçlarına ve

şartlara uygun olarak yapılmalıdır.


Değerlendirmeler kurum tarafından belirlenen bir süre içerisinde tamamlanmalıdır.


Hastaların İlk tıbbi ve hemşirelik değerlendirmeleri, hastaneye kabulünden

sonraki 24 saat içinde veya hastanın durumuna yada hastane politikalarına uygun olarak daha

erken tamamlanmalıdır.


Değerlendirme bulguları hasta dosyasına kaydedilmeli ve hasta bakımından sorumlu

kişilerce ulaşılabilir durumda olmalıdır.


İlk tıbbi değerlendirme anestezi veya cerrahi tedaviden önce kayıtlara geçirilmelidir.


Hastaların beslenme durumları ve fonksiyonel ihtiyaçları taranıp, gerekiyorsa bu açıdan daha

ileri değerlendirme ve tedavi için refereedilmelidir.

Hastaların Değerlendirilmesi▫ Çok genç hastalar

▫ Zayıf yaşlılar

▫ Terminal dönem ve ağrıları olan hastalar,

▫ Doğumu yaklaşmış kadınlar

▫ İlaç ve madde bağımlıları

▫ Duygusal veya psikiyatrik bozuklukları olan hastalar

▫ İstismar ve ihmale uğramış olan hastalar


İlk değerlendirme, ilave özel değerlendirme ihtiyaçlarını da kapsamalıdır.


İlk değerlendirme, taburcu planlaması kararını da kapsamalıdır.


Bütün hastalarda ağrı taraması ve ağrı varsa değerlendirmesi yapılmalıdır.


Tüm hastalar uygun zaman aralıklarında tedaviye gösterdikleri cevap, tedavinin devamının planlaması ya da taburcu

olabilmeleri için yeniden değerlendirilmelidir.


İlk ve yeniden değerlendirmeler uzman kişilerce yapılmalıdır.


Hasta bakımından sorumlu hekim, hemşire ve diğer bakım sağlayıcıları, hasta

değerlendirmesini analiz ve entegre etmek için işbirliği içinde olmalıdır.


En acil ve önemli bakım ihtiyaçları tanımlanmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Laboratuvar hizmetleri tüm bölgesel, ulusal standartlara, kanun ve yönetmeliklere uygun

olmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Laboratuvar hizmetleri hasta ihtiyaçlarını karşılamak üzere kurum tarafından sağlanmalı

veya her an kullanıma hazır dış kaynaklara gerekli bağlantılar yapılmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Kurumun genel güvenlik planına entegre laboratuvar güvenlik programı oluşturulmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Laboratuvar personeline güvenlik programı konusunda eğitim verilmelidir.

Laboratuvar Servisi

Testleri yapan ve sonuçları veren kişiler yeterli eğitimi

almış deneyimli olmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Laboratuvar sonuçları kurum tarafından tanımlanmış bir süre içerisinde verilmelidir.

Laboratuvar Servisi

Tüm laboratuvar cihazları, düzenli olarak kontrol edilmeli, bakımı ve kalibrasyonu yapılıp, bu

aktiviteleri kayıtları uygun şekilde tutulmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Gerekli kitler tetkik malzemeleri kullanıma hazır bulundurulmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Testlerin istemi, numunelerin toplanması, tanımlanması, güvenli bir şekilde transferi ve

imhası için prosedürler oluşturulmalı ve uygulanmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Sonuçların raporlanması için referans aralıkları belirlenmelidir.

Laboratuvar Servisi

Klinik laboratuarların yönetiminden uzman kişi (ler) sorumlu olmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Laboratuvar kalite kontrol programı oluşturulmalıdır.

Laboratuvar Servisi

Dış kaynaklı laboratuvar hizmeti alındığında, dış laboratuvarın kalite kontrol sonuçları yetkin

kişiler tarafından düzenli olarak gözden geçirilmelidir.

Laboratuvar Servisi

Kurum gerektiğinde çok özelleşmiş tanısal alanlardaki uzman listesi oluşturulmalıdır.

Radyoloji Servisi

Radyoloji hizmetleri tüm bölgesel, ulusal standartlara, kanun ve yönetmeliklere uygun

olmalıdır.

Radyoloji Servisi

Radyoloji ve Tanısal görüntüleme hizmetleri hasta ihtiyaçlarını karşılamak üzere kurum

tarafından sağlanmalı veya her an kullanıma hazır dış kaynaklarla gerekli bağlantılar

yapılmalıdır.

Radyoloji Servisi

Kurumun genel güvenlik planına entegre Radyasyon güvenlik programı oluşturulmalıdır.

Radyoloji Servisi

Radyoloji personeline güvenlik programı konusunda eğitim verilmelidir.

Radyoloji Servisi

Testlerin yapılması ve yorumlanması, eğitimli, deneyimli uzmanlar tarafından

gerçekleştirilmelidir.

Radyoloji Servisi

Radyoloji sonuçları kurum tarafından tanımlanmış bir süre içerisinde verilmelidir.

Radyoloji Servisi

Tüm radyoloji cihazları, düzenli olarak kontrol edilmeli, bakımı ve kalibrasyonu yapılıp, bu

aktiviteleri kayıtları uygun şekilde tutulmalıdır.

Radyoloji Servisi

Röntgen filmleri ve diğer malzemeler kullanıma hazır bulundurulmalıdır.

Radyoloji Servisi

Radyoloji hizmetlerin yönetimi uzman kişi(ler) sorumluluğunda olmalıdır.

Radyoloji Servisi

Radyoloji kalite kontrol programı oluşturulmalıdır.

Radyoloji Servisi

Dış kaynaklı radyoloji hizmeti alındığında, dış kaynağın kalite kontrol sonuçları yetkin kişiler

tarafından düzenli olarak gözden geçirilmelidir.

Radyoloji Servisi

Kurum gerektiğinde çok özelleşmiş tanısal alanlardaki uzman listesi oluşturulmalıdır.

HASTALARIN BAKIMI

HASTA BAKIMI

• Hastalara Bakımın Sunulması

• Yüksek Riskli Hastaların Bakımı ve Yüksek Riskli Hizmetlerin Sağlanması

• Besin ve Beslenme Tedavisi

• Ağrı Tedavisi ve Yaşam Sonu Bakım

Hastalara Bakımın Sunulması

Hasta bakımı;▫ Her bir hastaya bakımın planlanması ve

sunulmasını,▫ Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için

hastanın izlenmesini,▫ Gerektiğinde bakımda değişiklikler yapılmasını,▫ Bakımın tamamlanmasını ve ▫ Takibin planlanmasını içermelidir.


Politika, prosedürler ve kanun yönetmelikler tüm hastaların aynı tip bakım almasını sağlamalıdır.


Her hastaya verilen bakımın bütünleştirilmesi ve koordine edilmesi için süreç olmalıdır.


Her hastaya verilen bakım planlanmalı ve hasta kayıtlarına yazılmalıdır.


▫ Hastaya order yazmasına izin verilmiş kişiler, hasta kayıtlarındaki tek tip yere order yazmalıdır.

▫ Yapılan girişimler hastanın kayıtlarına yazılmalıdır.

▫ Hasta ve ailesi, bakım ve tedavinin sonuçları hakkında, beklenmedik sonuçları da kapsayacak şekilde bilgilendirilmelidir.

Yüksek Riskli Hastaların Bakımı ve Yüksek

Riskli Hizmetlerin Sağlanması

Politikalar ve süreçler, yüksek riskli hastaların bakımı ve yüksek riskli hizmetlerin koşulları

için yol göstermelidir.



YÜKSEK RİSK• Hasta:

▫ Yaşları, klinik durumları veya ihtiyaçları nedeniyle yüksek riskli kabul edilen hastalar

• Hizmet:▫ Karmaşık cihazların kullanıldığı (diyaliz ),

tedavinin özelliğinden kaynaklanan (kan transfüzyonu), hastaya zarar verme olasılığı olan (bağlama aparatları ) vb. hizmetler



• Acil hastaların bakımı

• Resüsitasyon(yaşam destek) hizmetlerin kullanımı

• Kan ve kan ürünlerinin taşınması, kullanımı ve uygulanması

• Yaşam desteği alan veya komada olan hastaların bakımı



• Bulaşabilir hastalığı olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış olan hastaların bakımı

• Diyaliz hastaların bakımı

• Kısıtlama uygulanması ve kısıtlama altındaki hastaların bakımı

• Yaşlı hastalar, engelliler, çocuklar ve taciz riski olanların bakımı

• Kemoterapi olan veya diğer yüksek riskli ilaç alan hastaların bakımı

Besin ve Beslenme Tedavisi

Hastaya beslenme durumuna uygun ve klinik bakımı ile bağlantılı değişik gıda seçenekleri,

düzenli olarak temin edilebilmelidir.


Besinlerin hazırlanması, taşınması, depolanması, ve dağıtımı emniyetli

olmalıdır ve kanun, yönetmelik ve kabul edilebilir geçerli uygulamalar ile uyumlu

olmalıdır.


Beslenme ile ilgili risk altındaki hastalar, özel beslenme terapisi almalıdırlar.

Ağrı Tedavisi ve Yaşam Sonu Bakım

Ağrısı olan ve yaşamının sonuna yaklaşan hastalar ve ailelerinin, onların özel gereksinimlerine

odaklanmış bir bakım almaları gerekir.


Hastalar, ağrının etkin bir şekilde tedavisi için desteklenmelidir.


Kurum yaşam sonu bakımı taahhüt etmelidir.

Sağlanan bakım ve hizmetlere uygun olarak, ölmekte olan hastanın değerlendirme ve

yeniden değerlendirmeleri kişiselleştirilmiş ihtiyaçları karşılayacak şekilde tasarlanmalıdır.


Ölmekte olan hastanın bakımı,

hastanın rahat ve saygınlığı en üst seviyede olacak şekilde yapılmalıdır.

ANESTEZİ ve CERRAHİ

BAKIM

Anestezi ve Cerrahi Bakım

• Organizasyon ve Yönetim

• Sedasyon Bakımı

• Anestezi Bakımı

• Cerrahi Bakım

Organizasyon ve Yönetim

Anestezi hizmetleri

hasta ihtiyaçlarını karşılamalı ve yürürlükteki yasalar, yönetmelikler, yerel, ulusal ve

profesyonel standartlara uygun olmalıdır.

Organizasyon ve Yönetim

Anestezi hizmetlerinin yönetiminden kalifiye (yetkin) kişiler sorumlu olmalıdır.

Sedasyon Bakımı

▫ Erişkin ve pediatrik hastaların veya diğer özel durumların aralarındaki farkları da tanımlayan planlamanın nasıl gerçekleştirileceğini,

▫ Hasta bakım ekibinin etkin çalışması ve iletişimi için gereken dokümantasyonu,

▫ Bilgilendirilmiş onam alınmasını,

▫ Hasta izleme gereksinimlerini,

▫ Sedasyon sürecine katılan personelin özel kalifikasyon ve becerileri ile

▫ Varsa özellikli cihazların kullanımı tanımlanmalıdır.

Anestezi Bakımı

Anestezi öncesi değerlendirme ve

müdahale öncesi değerlendirme,yetkili bir kişi tarafından yürütülmelidir.

Anestezi Bakımı

Her hastanın anestezi uygulaması planlanıp, dokümante

edilmelidir.

Anestezi Bakımı

Riskler, yararlar ve alternatifler, hasta veya hasta için karar verecek olan

ailesi ile görüşülmelidir.

Anestezi Bakımı

▫ Kullanılan anestezi ve anestezi tekniği, hastanın kayıtlarına yazılmalıdır.

▫ Her hastanın anestezi verilmesi sırasındaki fizyolojik durumu sürekli olarak takip edilmeli ve hastanın kayıtlarına yazılmalıdır.

Anestezi Bakımı

Her hastanın anestezi sonrası durumu gözlenip kaydedilmeli ve hastanın derlenme bölgesini terk etmesi yetkin bir personel tarafından kararlaştırılmalı ve bu işlemler oluşturulan kriterlere uygun olarak gerçekleştirilmelidir.

Cerrahi Bakım

• Hasta değerlendirilmesi sonuçlarına dayandırılarak, her hastanın cerrahi bakımı planlanmalı ve dokümante edilmedir.

▫ Hasta ve yakınları veya karar vericiler ile, riskler, yararlar ve alternatifler görüşülmelidir.

▫ Yapılan cerrahi girişim hasta kayıtlarına yazılmalıdır.

Cerrahi Bakım

▫ Her hastanın fizyolojik durumu, cerrahi sırasında ve cerrahiden hemen sonra, sürekli olarak monitörize edilmeli ve hasta kayıtlarına yazılmalıdır.

▫ Cerrahi sonrası hasta bakımı planlanmalı ve dokümante edilmelidir.

İLAÇ YÖNETİMİ VE

KULLANIMI

İLAÇ YÖNETİMİ VE KULLANIMI• Düzenleme ve İdare

• Seçim ve Temin

• Depolama

• İstem ve Alma/İletme

• Hazırlama ve Dağıtım

• Uygulama

• İzlem

Düzenleme ve İdare

Kurum içinde ilaç kullanımı, yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olmalı ve hasta

ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde etkin bir şekilde organize edilmelidir.

Düzenleme ve İdare

Eczane veya eczane hizmetleri, uygun lisanslı eczacı, teknisyen veya diğer eğitimli profesyonel

personel tarafından yönetilmelidir.

Seçim ve Temin

Reçete edilme veya “order” için uygun olarak seçilmiş olan ilaçlar, stokta veya kullanıma hazır

olmalıdır.

Seçim ve Temin

Kurumun,

ilaç listesi ve ilaç kullanımını denetlemek için bir yöntemi olmalıdır.

Seçim ve Temin

Kurum, eczanenin kapalı olduğu zamanlarda veya stoklamadığı yada normal olarak kurumda

bulundurulmayan ilaçları kolaylıkla sağlayabilmelidir.

Depolama

İlaçlar uygun ve güvenli bir şekilde depolanmalıdır.

Depolama

Acil durum ilaçları,

eczane dışında depolandığında, temin edilebilir, takip edilebilir ve emniyette olmalıdır.

Depolama

Kurumun, ilaç geri çekme sistemi olmalıdır.

İstem ve Alma/İletme

Reçeteleme, istem verme ve alma/iletme politika ve prosedürlerle yönlendirilmelidir.


Kurum

ilaç reçetesi ve istemi için yetkin kişileri belirlemelidir.


Reçete edilen ve uygulanan ilaçlar, hastanın kayıtlarına yazılmalıdır.

Hazırlama ve Dağıtımİlaçlar güvenli ve temiz bir ortamda hazırlanmalı

ve dağıtımı gerçekleştirilmelidir.

Hazırlama ve Dağıtım

İlaç reçeteleri ve istemleri uygunluğu açısından gözden geçirilmelidir.

Hazırlama ve Dağıtım

Doğru zamanda,

doğru hastaya, doğru ilacın dağıtılmasını ve uygulanmasını sağlayan bir sistem

kullanılmalıdır.

Uygulama Kurum

ilaç uygulaması yapmasına müsaade edilen yetkin kişileri belirlemelidir.

Uygulama İlaç yönetiminin,

uygulanan ilacın hekim istemine uygun olduğunu doğrulayan bir prosedürü olmalıdır.

Uygulama Hastanın

beraberinde getirdiği veya numune ilaçlar da politika ve prosedürlerle yönetilmelidir.

İzlemİlacın

hasta üzerindeki etkileri izlenmelidir.

İzlemİlaç hataları,

kurum tarafından belirlenmiş bir süreç ve zaman dilimi içerisinde rapor edilmelidir.

HASTA ve YAKINLARININ

EĞİTİMİ

Hasta ve Yakınlarının EğitimiHasta ve yakınlarının eğitimi, hastaların

tedavinin içinde yer almasını ve tedavi kararları konusunda bilgilendirilmesini sağlar.

Organizasyonda yer alan pek çok görevli, hasta ve ailesini eğitir. Eğitim; hastanın, hemşiresi veya

hekimiyle ilk karşılaştığı anda başlar.

Rehabilitasyon veya beslenme terapisi ya da taburculuk, takip kararı gibi özel aşamalarda

devreye girer.

Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Kurum

hasta ve yakınlarının bakım kararlarına ve bakım sürecine katılımını

desteklemek için eğitim sağlamalıdır.


Her hastanın eğitim ihtiyacı değerlendirilmeli ve hasta dosyasına

kaydedilmelidir.


• Hasta ve yakınlarının öğrenme düzeyi ve isteği değerlendirilmelidir.

▫ İnanç ve değerler

▫ Eğitim düzeyleri ve dilleri

▫ Duygusal engeller ve motivasyon

▫ Fiziksel engeller

▫ Hastanın bilgi edinme isteği


Hasta ve yakınlarının eğitimi, hastanın bakımına uygun olarak, şu başlıkları içermelidir; ▫ Hasta tarafından alınan ilaçların, potansiyel ilaç yan

etkilerini de kapsayacak şekilde güvenli ve etkin kullanımı;

▫ Tıbbi ekipmanın güvenli ve etkin kullanımı▫ Reçeteli ilaçlar, diğer ilaçlar ve yemekler ile potansiyel

etkileşimler ▫ Diyet ve beslenme▫ Ağrı yönetimi▫ Rehabilitasyon teknikleri

KALİTE İYİLEŞTİRME

ve

HASTA GÜVENLİĞİ

Liderlik ve Planlama

Kurumun üst yönetimi kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programının planlamasına ve

izlenmesine katılmalıdır.


Kurum liderleri

kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programlarını yürütebilmek için bir araya gelmelidirler.


Yöneticiler hangi yöntemlerin izlenmesi gerektiğini ve hangi gelişim ve hasta güvenliği faaliyetlerinin yürütülmesi gerektiğinin önceliğini belirlemelidir.


Yöneticiler kalite iyileştirme ve hasta güvenliği programı için teknolojik ve diğer

destekleri sağlamalıdır.


Kalite iyileştirme ve hasta güvenliği bilgileri personele ulaştırılarak paylaşılmalıdır.


Personel programda yer almak için eğitilmelidir.

Klinik ve Yönetimsel Süreçlerin Tasarımı

Kurum, kalite iyileştirme prensipleri doğrultusunda yeni ve modifiye sistemler ve

yöntemler tasarlamalıdır.

Klinik ve Yönetimsel Süreçlerin Tasarımı

Klinik klavuzlar

ve

algoritmalar klinik bakımda klavuz olarak kullanılmalıdır.

Veri Toplama

Kurumun yöneticileri

kurumun tıbbi ve işletme yapıları, yöntemleri ve sonuçlarını izleyebilmek için anahtar ölçütleri (indikatörleri) belirlemelidir.

Veri Toplama

İzlenmesi gereken 20 alan;

A. Klinik Ölçütler▫ Hasta Değerlendirilmesi

▫ Laboratuvar Servisi

▫ Radyoloji Servisi

▫ Cerrahi uygulamalar

▫ Antibiyotiklerin ve diğer ilaçların kullanımı

▫ İlaç hataları ve ramak kalalar

▫ Anestezi ve sedasyon

▫ Kan ve kan ürünlerin kullanımı

Veri Toplama

▫ Hasta kayıtlarına ulaşılabilirlik, içeriği ve kullanımı

▫ Enfeksiyon kontrolü, surveyansı ve raporlanması

▫ Klinik araştırmalar

En az 5 tanesi JCI Ölçütler Kitaplığı/Veri Bankasından seçilmelidir.

Veri Toplama

B. Yönetsel Ölçütler

▫ İlaçlar ve rutin malzemelerin temini

▫ Kanun ve yönetmeliklerin gerektirdiği raporlamalarRisk yönetimi

▫ Kaynak kullanımı

▫ Hasta ve ailelerin beklenti ve memnuniyetleri

▫ Çalışanların beklenti ve memnuniyetleri

▫ Hastaların demografik özellikleri ve tanıları

▫ Finans yönetimi

▫ Hasta/aileleri ile çalışanların güvenliğini tehdit eden olayların dağılımı, kontrolü ve koruyucu önlemler

Verilerin Analizi

Kurumun içerisinde

yeterli deneyimi, bilgi ve becerisi olan kişiler sistematik olarak veri toplayıp ve analiz

etmelidir.

Verilerin Analizi

Veri analizin sıklığı,

üzerinde çalışılan uygulamaya uygun olmalı ve kurumun ihtiyaçlarını karşılamalıdır.

Verilerin Analizi

Analiz süreci,

kurum içi ve mümkünse diğer kurumlarla, bilimsel standartlarla ve istenen uygulamalarla

karşılaştırmaları kapsamalıdır.

Verilerin Analizi

• Beklenmedik olayların tanımlanması ve yönetimi için bir süreç olmalıdır.▫ İzah edilemeyen ve beklenmeyen ölümler

▫ Transfüzyon reaksiyonları

▫ İlaç yan etki reaksiyonları

▫ İlaç hataları

▫ Preoperatif ve postoperatif tanı uyumsuzluğu

▫ Anestezi yan etkileri

Verilerin Analizi

Beklenmeyen olaylar

ve

istenmeyen eğilimler oluştuğunda, veriler yoğun bir şekilde değerlendirilmelidir.

Verilerin Analizi

Direkten dönme/Ramak kala olayların tanımlanması

ve

analizi için bir süreç olmalıdır.

İyileştirme

Kalite ve güvenlikte, iyileştirme gerçekleştirilip korunmalıdır.

İyileştirme

İyileştirme ve güvenlik faaliyetleri kurum yöneticilerinin belirlediği öncelikli alanlarda

yürütülmelidir.

İyileştirme

Hasta ve çalışanlar için, beklenmeyen olayları

ve güvenlik risklerini tanımlayan ve azaltan bir

program hazırlanmalı ve uygulanmalıdır.

İyileştirme

• İyileştirme faaliyetlerini yürütmek için sorumlu kişiler belirlenmeli

• İyileştirme planlaması ve uygulaması için politikalar belirlenmeli

• Çalışanlar eğitilmeli• Kaynaklar sağlanmalı• Düzeltici ve önleyici faaliyetler planlanmalı• İyileştirmenin kalıcı olması için veri

toplanmalıdır.

ENFEKSİYON KONTROLÜ

ve

ÖNLENMESİ

Enfeksiyon Kontrolü ve Önlenmesi

Bir hastanenin enfeksiyon önleme ve kontrol programının hedefi;

hastalar, hekimler, anlaşmalı çalışanlar, gönüllüler, öğrenciler, yardımcı personel ve

ziyaretçiler arasında edinilen ve geçen enfeksiyonların riskini azaltmak ve

tanımlamaktır.


Bir ya da daha fazla kişi tüm enfeksiyon kontrol aktivitelerini takip etmelidir.

Bu kişi(ler); enfeksiyon kontrol uygulamalarına, öğrenim, eğitim ve deneyim olarak yetkin

olmalıdır.


Tüm enfeksiyon kontrol faaliyetleri için, hekim, hemşire ve hastanenin büyüklük ve

kompleksliğine bağlı olarak diğer uygun kişileri de içine alan, tanımlanmış ve görevlendirilmiş koordinasyon mekanizması oluşturulmalıdır.


Enfeksiyon kontrol programı

güncel bilimsel bilgiye, uygulama rehberlerine ve yürürlükteki kanun ve düzenlemelere

dayanmalıdır.


Hastane yöneticileri,

enfeksiyon kontrol programını desteklemek için yeterli kaynakları sağlamalıdırlar.


• Hastane, hastalar ve sağlık çalışanlarında nazokomiyal enfeksiyon riskini azaltmak için koordineli bir enfeksiyon kontrol programı düzenlemeli ve uygulamalıdır.

▫ Hastaneninn tüm hasta, personel ve ziyaretçi alanları enfeksiyon programına dahil edilmelidir.


Hastane, bakım kaynaklı enfeksiyona odaklı enfeksiyon önleme ve azaltma programı

oluşturmalıdır.

(Solunum yolu, üriner yol, damar içi aletler vb.)


Hastane, enfeksiyon riskine ilişkin yöntem ve süreçleri tanımlamalı ve enfeksiyon riskini

azaltmak için gereken stratejileri uygulamalıdır.


Hastane, enfeksiyon riskini azaltmayı,

uygun cihaz temizliği ve sterilizasyonuyla (cerrahi aletler, diğer girişimsel veya

olmayan cihazlar vb.) , çamaşırhane ve çamaşır yönetimiyle güvence altına

almalıdır.


Hastane, uygun atık yönetimi ile enfeksiyon riskini azaltmalıdır.

Hastanenin iğne ve keskin kenarlı atıklarla ilgili politika ve prosedürleri

olmalıdır.


Hastane,

yıkım, inşaat ve yenileme çalışmaları esnasında enfeksiyon riskini

azaltmalıdır.


Hastane, hastaları, ziyaretçileri ve çalışanları yaygınlaşabilen hastalıklardan korumak ve

özellikle enfeksiyon kapmaya yatkın bağışıklık sistemleri zayıf olan hastaları enfeksiyondan

korumak için engelleyici tedbirler ve izolasyon prosedürleri sağlamalıdır.


Eldiven, maske, göz koruyucu ve diğer koruyucu aletler, sabun ve dezenfektanlar doğru yerlerde

olmalı ve doğru şekilde kullanılmalıdır.


Enfeksiyon kontrol süreci,

kalite gelişimi ve hasta güvenliği için hastanenin tüm programları ile bütünleştirilmelidir.


▫ Hastane, sağlık bakımına bağlı enfeksiyon risklerini, enfeksiyon oranlarını ve eğilimlerini izlemelidir.

▫ Hastane, karşılaştırılabilir veritabanları aracılığıyla kendi sağlık bakımına bağlı enfeksiyon oranlarını, diğer kuruluşlarla karşılaştırmalıdır.

▫ Enfeksiyon izlem sonuçları personel ve yöneticilere düzenli olarak iletilmelidir.

▫ Hastane, uygun halk sağlığı kurumlarına enfeksiyonlarla ilgili rapor vermelidir.


Hastane, personele, doktorlara, hastalara ve uygun olan aile ve diğer sağlık personeline

enfeksiyon kontrol uygulamaları ile ilgili eğitim sağlamalıdır.

YÖNETİŞİM, YÖNETİCİLİK

YÖNLENDİRME

Kurumun Üst Yönetimi

Üst yönetimin sorumlulukları kanun, yönetmelikler, prosedürler ve benzer

dokümanlarla tanımlanmalıdır.


Kurumun

misyonu üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.


Üst yönetim

kurumun çalışma politikalarını ve planlarını onaylamalıdır.


Üst yönetim

kurumun misyonunu yerine getirmek için gerekli bütçe ve ayrılan kaynakları onaylamalıdır.


Üst yönetim

kurumun üst düzey yönetici(ler) yada direktör(ler)ini belirlemelidir.


Üst yönetim

kurumun diğer yöneticileri ve müdürleri ile işbirliği içinde olmalıdır.


Üst yönetim

kalite iyileştirme ve hasta güvenliği planlarını onaylamalı, belli periyotlarda bu çalışmalarla

ilgili raporları incelemeli ve gerekli düzenlemeleri yapmalıdır.

Kurumun Liderlik Yapısı

Üst düzey yöneticiler

kurumun idaresinden kanun ve yönetmeliklere uygunluğundan sorumlu olmalıdır.


Misyonu yerine getirmek, plan ve politikaları geliştirmek için yöneticiler birlikte

çalışmalıdırlar.


Kurumun yöneticileri

diğer toplumsal kurumların yöneticileri ile toplumun sağlık gereksinimlerini karşılamak

amacıyla planlar yapmalıdır.


Klinik yöneticiler, kurumun hizmet verdiği hastaların gereksinimleri doğrultusunda, verilecek hizmetleri tanımlayıp, planlar

yapmalıdır.


Profesyonel kurumlar veya alternatif yetkili kaynaklar tarafından önerilen cihazlar, ilaçlar ve

tıbbi sarf malzemeler kullanılmalıdır.


Yöneticiler,

klinik ve idari hizmetler için yapılabilecek sözleşmelerin içeriğini belirlemelidir.


Tıbbi ve hemşirelik hizmetleri yöneticileri ile diğer yöneticiler kalite yönetimi ve iyileştirme

kavramları hakkında eğitilmelidir.


• Tıbbi,hemşirelik ve diğer klinik yöneticiler sorumluluk ve yetkilerini desteklemek amacı ile etkin bir organizasyon yapısı planlamalı ve uygulamalıdır.

Organizasyon yapısı;▫ Mesleki iletişime,▫ Klinik planlama ve politika geliştirmeye,▫ Mesleki etik kurallara,▫ Klinik hizmetlerin kalitesine ,destek vermelidir.

Departman ve Servislerin Yönetimi

Kurumun her departmanı veya servisi nitelikli bir yada birkaç kişi tarafından yönetilmelidir.


Yöneticiler, departmanları tarafından verilen hizmetleri yazılı olarak tanımlamalıdır.


Departman yada servisler

kendi içinde ve diğer departman yada servislerle koordineli ve entegre olmalıdır.


Yöneticiler,

servis ya da departmanlarının yeri, çalışan sayısı ve gerekli kaynaklar konusunda görüş belirtmelidir.


Yöneticiler,

kendileriyle çalışacak profesyonellerin seçim kriterlerinin belirlenmesine ve seçimine katkıda

bulunmalıdır.


Yöneticiler,

departman ya da servislerindeki tüm çalışanlara sorumluluklarına uygun olarak oryantasyon

eğitimi sağlamalıdır.


Yöneticiler,

departman ya da servisleri ile çalışanlarının performanslarını izlemelidir.


Yöneticiler,

kendi bölümleri tarafından üretilen hizmetin etkin yönetildiği ve iyileştirildiğine yönelik verilere sahip

olmalı ve kurumun kalite iyileştirme programına entegre etmelidirler.

EtikKurum,

hasta bakımının iş, finansal, etik ve yasal standartlarda sağlandığını güvence altına alan ve hasta ile kendi haklarını koruyan bir etik yönetimi yapısı oluşturmalıdır.

Etik Kurumun etik yönetim yapısı

pazarlamayı, kabul işlemlerini, transferi, taburcu işlemlerini, oluşan mülkiyet haklarını

ve hastanın menfaatine olmayabilecek her türlü iş ile profesyonel anlaşmazlıkları

kapsamalıdır.

EtikKurumun etik yönetim yapısı,

klinik bakımlardaki verilen kararları desteklemelidir.

TESİS YÖNETİMİ

ve

GÜVENLİK


• Kurum, tesis yönetimi ve güvenliğine yönelik 6 plan oluşturmalıdır.

▫ Güvenlik ve Emniyet Planı

▫ Tehlikeli Madde Yönetim Planı

▫ Acil Durum Planı

▫ Yangın Emniyet Planı

▫ Tıbbi Cihaz Yönetim Planı

▫ Destek Sistemler Yönetim Planı


Kurum, ilgili kanun ve düzenlemeler ve tesis denetim gereklerini yerine getirmelidir.


• Kurum, hasta, aileleri, ziyaretçiler ve çalışanlara karşı oluşabilecek riskleri yönetebilmek için gerekli çalışmaları belirleyen yazılı plan(lar)

geliştirmeli ve uygulamalıdır.


Bir veya daha fazla kalifiye personel, bakım alanlarındaki riskleri yönetmek için programın uygulanmasını ve planlamayı denetlemelidir.


Kazalar, yararlanmalar ve risklerin azaltılmasını destekleyecek verilerin toplandığı izleme

programı olmalıdır.


Kurum, güvenli ve emniyetli bir ortam sağlayabilmek için, bir program planlamalı ve

uygulamalıdır.


Kurum tüm hasta bakım binalarını denetlemeli ve oluşacak riskleri azaltıcı plan yapmalı ve

hastalar, aileleri, çalışanlar ve ziyaretçiler için güvenli fiziksel bir tesis sağlamalıdır.


Kurum, tesis denetimlerine dayalı olarak ve yasa ve yönetmelikler çerçevesinde, anahtar sistemlerin, binaların veya cihazların

iyileştirilmesi veya değiştirilmesi için planlama ve bütçeleme yapmalıdır.


• Kurum, tehlikeli maddelerin;

▫ Envanterin çıkarılması

▫ Kullanımı,

▫ Kontrolü,

▫ Depolanması,

▫ Taşınması

▫ Tehlikeli malzeme ve atıkların uzaklaştırılması için bir plan oluşturmalıdır.


Kurum, toplumsal olaylar, salgın ve doğal afetlere karşı bir acil plan geliştirmelidir.


Kurum, toplumsal olaylar, salgın ve doğal afetlere karşı hazırlık durumunu test etmelidir.


Kurum, tesis içinde tüm bina sakinlerinin yangın duman ve diğer acil durumlarda emniyetini

garanti altına almak amacıyla planlama yapmalı ve uygulamalıdır.


Oluşturulan plan, yangın ve yangın dışındaki acil durumlar için koruyucu önlemleri, erken teşhis

ve tespiti, bastırma, hafifletme ve tesisten emniyetli kaçışı kapsamalıdır.


Kurum, tıbbi ekipman denetimi, testi ve bakımı için planlama yapmalı, sonuçları rapora

dönüştürmelidir.


Kurum,

tıbbi ekipman yönetimi için veri toplamalıdır. Bu veriler, kurumun ekipmanlarının iyileştirilmesi ya da değiştirilmesi için uzun vadeli ihtiyaçların

planlamasında kullanılmalıdır.


Kurumun ürün/cihaz geri çağırma sistemi olmalıdır.


Zorunlu hasta bakımı ihtiyaçlarını karşılamak üzere günün 24 saati, haftanın 7 günü şebeke

yada alternatif kaynaklardan su ve elektrik enerjisi kesintisiz sağlamalıdır.


Kurumun,

bina sakinlerini su ve elektrik sisteminde arıza, kirlenme durumlarına karşı korumak amacı ile

acil durum süreçleri olmalıdır.


Kurum,

acil durum su ve elektrik sistemlerini düzenli olarak test edip,

sonuçlarını yazılı olarak rapora dönüştürmelidir.


Elektrik, temiz su, pis su, havalandırma, medikal gaz ve diğer kilit sistemleri düzenli olarak bakımları

yapılmalı ve uygunluğu denetlenmelidir.


Görevlendirilen kişi yada kuruluşlar su kalitesini düzenli olarak izlemelidir.


Kurum, destek sistemlerin yönetimi için veri toplamalıdır.

Bu veriler, kurumun ekipmanlarının iyileştirilmesi yada değiştirilmesi için uzun vadeli ihtiyaçların

planlamasında kullanılmalıdır.


• Kurum, tüm personelini aşağıdaki konularda▫ Tesis güvenliği ve emniyeti

▫ Yangın emniyeti

▫ Tehlikeli maddeler

▫ Acil durum planları

▫ Tıbbı ekipman ve destek sistemlerin bakımı

alacakları görev doğrultusunda eğitmelidir.

• Kurum, personelinin bilgisini tatbikatlarla periyodik olarak test etmeli ve tatbikat sonuçları rapora dönüştürülmelidir.

ÇALIŞANLARIN

NİTELİKLERİ ve EĞİTİMİ

Planlama

Hastanenin yöneticileri,

tüm kadrolu elemanlar için istenilen eğitim, beceri, bilgi ve diğer ihtiyaçları tanımlamalıdır.

Planlama

Her elemanın sorumluluğu, yürürlükteki iş tanımında belirtilmelidir.

Planlama

Hastanenin yöneticileri, işe alma, değerlendirme ve atama prosedürlerini

tasarlamalı ve uygulamalıdır.

Planlama

Hastanede,

kadroların bilgi ve becerisinin hasta ihtiyaçlarına uygun olduğundan emin olmak

için bir süreç olmalıdır.

PlanlamaKurum, tıbbi olmayan personelin bilgi ve

becerilerinin kurum ihtiyaçları ve pozisyonlarının gereksinimleri ile tutarlı

olabilmesi için tanımlanmış süreçler kullanmalıdır.

Planlama

Her eleman için dokümante edilmiş personel bilgileri olmalıdır.

Planlama

Hastanenin kadro planlamaları, istenilen sayı, iş türü ve nitelikleri içermeli ve klinik ve

idari yöneticilerin iş birliği ile yapılmalıdır.

Planlama

Kadro planı sürekli gözden geçirilmeli ve gerektiğinde güncelleştirilmelidir.

Oryantasyon ve Eğitim

Tüm tıbbi ve tıbbi olmayan personel, bir kadroya atandığında, hastaneye yönelik ve yapacağı işin sorumlulukları konusunda oryantasyon eğitimi

almalıdır.


Her eleman bilgi ve becerisini geliştirmek için sürekli olarak hizmet içi ve diğer konularda

eğitim almalıdır.


Hasta bakımı ile ilgili tüm elemanlar ile organizasyonun belirlediği diğer elemanlar

kalp yaşam desteği konusunda temel ve gelişmiş eğitim almalıdır.

Eğitim 2 yılda bir tekrarlanmalıdır.


Hastane,

elemanlarının öğretimi ve eğitimi için gerekli ortamı ve zamanı sağlamalıdır.


Sağlık personeli eğitimi kurum içinde alındığında, akademik programın eğitim

parametlerine uygun olmalıdır.


Kurumun

personel sağlığı ve güvenliği programı olmalıdır.

Tıbbi PersonelHastanenin

tıbbi kadrolarını süper vizyona ihtiyaç olmaksızın çalıştırabilmesi için kişilerin

yetkinliğini( diploma, eğitim, okul ve tecrübe) doğrulayan, değerlendiren etkin bir süreci

olmalıdır.

Tıbbi PersonelKurum tüm tıbbi personelin,

hastaları değerlendirme, tedavi ve klinik hizmetleri sağlamayası için, kalifikasyonları

ile bağlantılı yetkilendirmesine yönelik, standardize edilmiş, objektif kanıtlara dayalı

bir prosedür hazırlamalıdır.

Tıbbi Personel

Her bir tıbbi personel tarafından sağlanan klinik bakımın kalitesi ve güvenliği için

değerlendirme süreci olmalıdır.( Cerrahi/dahili tedavilerin sonucu,kan/ilaç kullanımı,

tetkik istemleri,yatış süreleri, morbidite/mortalite, konsültan hekim kullanımı…kurumun belirleyeceği diğer kriterler )

HemşirelerHastanenin,

hemşirelerin yetkinliğini (diploma, eğitim, öğrenim ve deneyim) doğrulayan ve

değerlendiren etkin bir süreci olmalıdır.

Hemşireler

Kurum, hemşirelerin yetkinliğine (öğrenim, eğitim ve belgelere dayalı) ve ilgili yönetmelik gereksinimlerine dayalı, görev sorumlulukları ve klinik iş atamalarını açıklayan bir standart

prosedüre sahip olmalıdır.

HemşirelerKurumun, hemşirelerin kurumun kalite

iyileştirme faaliyetlerine katılımını belirleyen ve gerektiğinde her birinin bireysel

performansının değerlendirilmesini de içeren bir standart prosedürü olmalıdır.

Sağlık Çalışanları

Hastanenin

diğer sağlık çalışanlarının yetkinliğini (okul, eğitim, öğrenim ve deneyim) doğrulayan ve

değerlendiren etkin bir süreci olmalıdır.

Sağlık Çalışanları,

Kurum, diğer sağlık çalışanlarının yetkinliğine (öğrenim, eğitim ve belgelere dayalı) ve ilgili

yönetmelik gereksinimlerine dayalı, görev sorumlulukları ve klinik iş atamalarını açıklayan bir standart prosedüre sahip

olmalıdır.

Sağlık Çalışanları

Kurumun, diğer sağlık çalışanlarının kurum kalite iyileştirme faaliyetlerine katılımını

sağlayan etkin bir süreci olmalıdır.

İLETİŞİM VE BİLGİ

YÖNETİMİ

Toplum ile İletişim

Kurum, hasta bakım hizmetleri ile ilgili bilgiye erişimi kolaylaştırmak için toplum ile iletişim

içinde olmalıdır.

Hasta ve Ailesi ile İletişim

Kurum, hasta ve ailelerini bakım, servisler ve bu hizmetlere nasıl erişilebileceğine dair

bilgilendirilmelidir.

Hasta ve Ailesi ile İletişim

Hasta ve ailesinin iletişim ve eğitimi anlaşılabilir bir formatta ve dilde olmalıdır.

Kurum İçi veya Dışı Hizmet Sağlayıcılar

ile İletişim

Tüm kurum içi iletişim etkin olarak sağlanmalıdır.

Liderler,

tıbbi hizmet sağlayan bireyler ve departmanlar arasında etkin iletişim ve koordinasyon

olmasını garantilemelidir.


ile İletişimHer vardiyada, personel alımında ve vardiyalar arasında da tıbbi kadro, hemşirelik kadrosu ve diğer sağlık profesyonelleri arasında hastanın

bakımı ve hastanın bakıma verdiği cevap hakkındaki bilgi ile ilgili olarak iletişime

geçilmelidir.


ile İletişim

Hasta kayıtları, önemli bilginin paylaşımını sağlamak için bakım verenlere ulaşılabilir

olmalıdır.

Hasta bakımı ile ilgili bilgi, hasta ile birlikte transfer edilmelidir.

• Kurum, iç ve dış bilgi ihtiyacını karşılamak için, bilgi yönetim süreci planlamalı ve tasarlamalıdır.

• Bilgi mahremiyeti ve gizliliği sağlanmalıdır.

• Bilgi güvenliği, veri bütünlüğünü de kapsayacak şekilde tesis edilmelidir.


Kurumun,

kayıtların, verilerin ve bilgilerin saklanma sürelerine dair politikaları olmalıdır.


Kurumda

standart tanı kodları, prosedür kodları, semboller ve tanımlamalar kullanılmalıdır.


Liderlik ve PlanlamaKurumun

içinden ve dışından gelen bilgi ihtiyaçları, kullanıcı beklentileri ve isteme sıklığına göre düzenlenmiş bir formatta, düzenli sürelerde

karşılanmalıdır.

Kurum

bilgi yönetim sistemi kullanımında, entegrasyonunda ve seçiminde uygun

klinisyenlerin ve yöneticilerin katılımını sağlamalıdır.


Liderlik ve PlanlamaKayıtlar ve bilgiler;

kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerce kullanmaya karşı koruma altında

tutulmalıdır.


Karar vericiler ve uygun olan diğer çalışanlar bilgi yönetim prensipleri hakkında

eğitilmelidirler.

Politika ve prosedürlerin geliştirilme ve sürdürülme gereksinimleri yazılı protokol ile

tanımlanmalıdır.


Hasta Kayıtları

Kurum,

değerlendirilen ve tedavi edilen her hasta için klinik kayıtların tutulmasını sağlamalıdır.

Hasta Kayıtları

Acil servise başvuran

her hastanın kayıtlarında,

geliş zamanı, tedavi bittiğindeki sonuçlar, hastanın taburculuk anındaki durumu ve bakımın takibiyle

ilgili talimatlar olmalıdır.

Hasta Kayıtları

Kuruluş

politikası hasta kayıtlarına veri girme yetkisi bulunanları tanımlamalı ve kayıtların içeriğini ve

formatını belirlemelidir.

Hasta Kayıtları

Hasta kayıtlarında

her veri girişinin kimin tarafından yapıldığı ve ne zaman yapıldığı gösterilmelidir.

Hasta Kayıtları

Performans iyileştirme

aktivitelerinin bir parçası olarak, kurum, düzenli bir şekilde hasta kayıtlarının içeriğini ve

tamamlanıp tamamlanmadığını değerlendirmelidir.

Veri ve Bilgi Toplama

Veri ve bilgi toplama, hasta bakımını, kurumun yönetimini ve kalite yönetim programını

desteklemelidir.

Akreditasyon egitimi hastane-versiyon 2011 (1)

Health & Medicine