GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIKDisusun Untuk Memenuhi Sebagian
Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh :
Ajeng Titi Probo Rahayanti20090310122
Dokter Penguji :
dr. Vista Nurasti P,Sp.KJSMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
2015HALAMAN PENGESAHAN
GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIKDisusun Untuk Memenuhi Sebagian
Syarat Mengikuti
Ujian Kepaniteraan Klinik Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Panembahan Senopati BantulDisusun Oleh:
Ajeng Titi Probo Rahayanti 20090310122Telah disetujui dan
dipresentasikan pada tanggal 25 April 2015
Oleh :
Dokter Penguji
dr. Vista Nurasti P, Sp.KJ
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien Nama
: Ny. P Umur
: 33 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMP Pekerjaan
: Pedagang Alamat
: Piring II MurtiGading Sanden Bantul Status Perkawinan: Belum
Menikah
Datang sendiri/dengan keluarga : Sendiri Riwayat Perawatan
Sebelumnya : +
II. Riwayat Psikiatria. Riwayat penyakit pasien diperoleh dari
autoanamnesis dan aloanamnesis:
Autoanamnesis pada tanggal 24 September 2010
Alloanamnesis pada tanggal 24 Oktober 2010
a. Ny. S, kakak kandung pasien, umur 32 tahun, pendidikan SD,
pembantu rumah tangga, tinggal serumah dengan pasien.b. Keluhan
Utama:Mengamuk tanpa sebabb. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis: Pasien di bawa ke RSJD Surakarta olek kakak
pertamanya, sejak kurang lebih 1 minggu ini pasien sulit tidur,
mengamuk, mondar-mandir, ngomong ngelantur dan kadang-kadang
telanjang. Pasien juga sering ngeluyur keluar rumah tidak pulang
dan dan kembali ke rumah dengan diantar tetangga atau orang desa
lain.
Menurut Ny.S pasien dikenal sebagai anak yang pandai, pasien
selalu mendapat peringkat pertama sejak kelas 1 SD hingga lulus SMP
dan kadang-kadang mendapat beasiswa, pasien dikenal sebagai anak
yang baik, rajin belajar, disiplin, pasien aktiv sebagai pengajar
ngaji di Mushola desa sejak kelas 1 SMP. Setelah lulus SMP
sebenarnya pasien tidak melanjutkan pendidikan karena faktor biaya,
ayah pasien yang sudah bertahun-tahun sakit-sakitan sudah tidak
bekerja lagi sehingga tidak dapat membiayai perekonomian keluarga.
Sedangkan ibu pasien hanya sebagai ibu rumah tangga, tetapi karena
pasien dikenal sebagai anak yang pandai akhirnya pak kepala desa
menganjurkan keluarga pasien untuk melanjutkan pendidikan pasien ke
tingkat SMA pasien masuk ke SMA favorit di daerahnya.
Tahun 2001 saat kenaikan kelas ke kelas 2 SMA ayah pasien
meninggal, mulai saat itu pasien berhenti sekolah. Paman pasien
yang bekerja di Jakarta membawa pasien ke Jakarta yang memang
sebelumnya paman pasien pernah menjanjikan keluarga pasien untuk
menyekolahkan pasien di Jakarta, tetapi setibanya di Jakarta paman
pasien tidak menepati janjinya untuk menyekolahkan tetapi malah
disuruh bekerja membantu usaha si paman yaitu memotong mengangkuti
es balok untuk dikirim ke warung-warung. Pasien bekerja di sana
kurang lebih selama 7 bulan setelah itu tiba-tiba pasien menghilang
dan tidak pulang, 6 bulan kemudian pasien kembali kerumah paman
dengan keadaan yang buruk yaitu pasien berpenampilan sangant kotor
dan tidak memakai baju dan celana. Saat itu juga paman pasien
menghubungi kakak pasien untuk membawa pulang adiknya ke Jawa. Di
desa pasien sempat dibawa ke puskesmas oleh ibu pasien dan menurut
Ny.S pasien dirujuk ke RSJD Surakarta sekitar tahun 2002.
Setelah pulang dari RSJD Surakarta pasien bisa berkerja seperti
sebelum sakit, pasien bekerja sebagai pedagang es di desanya,
kemudian pasien juga sempat bekerja selama beberapa tahun
berpindah-pindah di Semarang, Jakarta sebagai buruh bangunan,
Sumatra sebagai kuli angkut. Sepulangnya dari Sumatra pasien
mengutarakan keinginannya untuk menimba ilmu di pesantren, kemudian
tahun 2005 pasien berangkat ke salah satu pesantren yang ada di
Demak, selama hampir 1 tahun, disana pasien bekerja dan belajar
tentang Al-Quran dan kitab-kitab islam.
Tahun 2008 pasien kembali ke Jakarta karena paman pasien yang di
Jakarta meninggal dunia, pasien ke Jakarta membantu sepupunya untuk
melanjutkan usaha sang paman, untuk berjualan es balok. Di Jakarta
pasien kembali menghilang selama 2 minggu dan seperti kejadian yang
terdahulu pasien pulang dengan tidak mengenahan baju dan celana.
Ny.S kakak pasien kembali ke Jakarta untuk membawa pulang adiknya,
di bis pasien berperilaku aneh seperti menyalami semua orang yang
ditemuinya dan berkata-kata tentang perempuan-perempuan yang ada di
bis. Tiba di Boyolali pasien langsung di bawa ke RSJD Surakarta
pada tanggal 20 Mei 2009, pasien dirawat selama 2 bulan sampai
tanggal 29 juli 2009.
Pulang dari RSJD pasien kembali bekerja ke Jakarta selama
beberapa bulan dan kembali setelah kontrak kerja habis. Dan mulai
berperilaku aneh sekitar awal puasa, pasien sering ngelamun,
tertawa sendiri, bicara sendiri.
Autoanamnesis:
Pasien mengaku bahwa dirinya dibawa ke RSJD Surakarta akibat
sakit depresi, menurut pasien sakit depresi akibat tekanan karena
ayah meninggal dan tidak bisa melanjutkan kuliah, pasien mengetahui
bahwa sebelum dirinya di bawa ke RSJD Surakarta dirinya sering
melamun, ngamuk, dan ngeluyur ke rumah tetangga, pasien mengatakan
dirinya ke rumah tetangga karena mendengar bisikan yang mengatakan
bahwa dirumah tetangga terdapat banyak makanan.
Menurut pasien dulu dirinya adalah anak yang lumayan pandai
selalu mendapat peringkat 1, setelah ayah meninggal pasien tidak
melanjutkan sekolah karena ayah meninggal, kemudian pasien dibawa
ke Jakarta karena paman berjanji akan membiayai sekolah,
sesampainya di Jakarta pasien kecewa dan menyesal tiada arti karena
paman tidak menepati janjinya. Menurut pasien sebenarnya paman
adalah orang yang baik tetapi salah jalan, pasien kemudian rajin
puasa senin-kamis dan puasa daud agar jalan hidupnya dipermudah.
Setelah bekerja beberapa bulan pasien mengaku dirinya ngeluyur
karena dibawa oleh seseorang yang tidak diketahui pasien, yang
menurut dukun orang yang mengajak pasien pergi adalah kakek pasien
yang berumur ratusan tahun, pasien merasa dirinya dikendalikan oleh
orang tersebut dan mengajak pasien untuk masuk ke dunia gaib yaitu
kerajaan prabu siliwangi, disana pasien menjadi tentara prajurit
prabu siliwangi untuk berperang melawan jin-jin dari bangsa jahat
untuk berebut kekuasaan, selama 6 bulan pasien menghilang kemudian
kembali ke alam nyata dan tidak berpakaian, ditengah perjalanan
pasien bertemu dengan anak paman yang kemudian membawa pasien
pulang ke rumah paman.
Pasien juga mengaku bahwa dirinya punya kekuatan yang
didapatkannya dari mandi kembang 7 rupa, kekuatan itu bisa
meringankan benda-benda yang diangkatnya ketika menjadi kuli
bangunan di Jakarta sehingga saat itu pasien menjadi buruh
kesayangan mandornya. Pasien juga kebal terhadap tenun hal ini
terbukti pada saat pasien ditenun oleh dukun kemudian tenun itu
mental ke dukun sendiri, pasien ditenun dukun karena pasien
menyukai anak gadis dukun yang tidak direstui oleh dukun, pasien
juga pernah bekerja sebagai buruh pada sebuah restoran yang
pemiliknya mempunyai pesugihan dan pasien kebal terhadap pesugihan
tersebut karena mempunyai iman yang kuat.
Pasien pernah menjalankan ritual untuk memperoleh ilmu Laduni
ilmu ini didapatkan pasien dengan meminum abu Al-Quran yang
dibakar, kekuatan ilmu ini menyebabkan apa yang dikatakan pasien
dapat menjadi kenyataan sehingga pasien harus menjaga perkataannya
dan pasien juga mempunyai perewangan yang kadang-kadang
mengendalikan mulutnya untuk berbicara. Pasien juga mempunyai ilmu
macan tutul, ilmu ini dapat membuat pasien menghilang dan mempunyai
langkah seribu. Ilmu ini didapatkan dari Ronggo Lawe yaitu sesepuh
di desanya. Pasien kadang-kadang mengadakan kontak batin dengan
kyainya dengan menggunakan aji-aji ngrogo sukmo yaitu dapat
memisahkan antara jiwa dan raga, pasien juga mengaku dirinya bisa
berkomunikasi dengan alien yang tersesat di bumi karena kehabisan
bahan bakar kemudian pasien membantu alien untuk mendapatkan bahan
bakar dengan memberikan informasi bahwa bahan bakar yang dibutuhkan
oleh alien berada di Negara Rusia.
Pasien mengaku bahwa dirinya pernah dirasuku arwah Gajah Mada,
kejadian itu bermula saat pasien melakukan ritual mandi air mani
dan air zam-zam untuk memanggil arwah Gajah Mada, gajah mada
merasuki tubuh pasien untuk mempersatukan RI menjadi 27 provinsi
seperti dahulu kala, dan ingin memperbaiki hubungan RI dengan
Malaysia, Vietnam serta memperkuat hubungan dengan Papua barat dan
juga Aceh agar memisahkan diri dari kesatuan RI. Pasien juga
bercita-cita ingin menjadi raja yang dapat mengayomi masyarakat dan
mengentaskan masyarakat dari kemiskinan.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien pernah mondok di RSJD
Mondok pertama Tahun 2002
Mondok ke dua tahun 2009
Mondok ke tiga tahun 2010Riwayat gangguan MedisRiwayat cedera
kepala: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal
Riwayat Opname
: disangkal2. Riwayat Medis Umum:Riwayat Penyalahgunaan zat:
disangkal
Riwayat alkohol
: disangkal
c. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Prenatal dan PerinatalKetika ibu pasien mengandung pasien
tidak pernah sakit dan pasien lahir cukup bulan lewat jalan lahir,
BB 3000 gr, langsung menangis, ditolong oleh bidan.2. Masa anak
awal (0-3 tahun)Pasien mendapat ASI sampai umur 2 tahun dan
diberikan makanan tambahan ketika pasien berumiur 6 bulan. Pasien
tumbuh normal seperti anak-anak lainnya dan diasuh oleh orang
tuanya dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tidak
pernah menderita sakit berat dan cidera kepala.3. Masa anak
pertengahan (3 tahun 11 tahun)Selama bersekolah di SD, nilai pasien
selalu diatas rata-rata dan sering peringkat 1 dikelasnya sampai
SMP, selalu naik kelas. Pasien dikenal sebagai pribadi yang baik
oleh guru-gurunya dan teman-temanya disekolah.Masa anak akhirPasien
tinggal bersama keluarganya yaitu ibu kakak dan adiknya. Riwayat
PendidikanPasien bersekolah sampai jenjang SMA kelas 1, tidak
melanjutkan karena terhalang biaya.Riwayat PekerjaanPasien bekerja
sebagai buruh : Buruh bangunan, tukang angkut es, pedagang es
keliling, buruh kelapa sawit.a. Riwayat PerkawinanPasien belum
menikahb. AgamaPasien memeluk agama Islam dan dari keluarga Islam
yang taat kepada agama Islam. Pasien rutin mengerjakan sholat 5
waktu.Aktivitas sosialPasien mempunyai teman yang banyak baik
dilingkungan sekolahnya maupun dilingkungan rumahnya. Tetapi sejak
sakit pasien jarang kumpul dengan tetangga karena menurut pasien
orang-orang disekitarnya menganggap dirinya gila.c. Riwayat
PsikoseksualPasien tidak pernah mendapatkan pelajaran tentang seks
dari kedua orang tuanya.d. Riwayat HukumPasien tidak pernah
melakukan pelanggaran hukume. Riwayat Situasi SekarangPasien
tinggal bersama dengan ibu, kakak kandung dan keponakannya.f.
Riwayat KeluargaPasien adalah anak ke dua dari 3 bersaudara. Tidak
ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.g. pohon
Keluarga
Keterangan gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki: tanda gambar untuk
jenis kelamin perempuan: tanda gambar menunjukkan pasien; tanda
gambar menunjukka telah meninggal
-----: tingga serumah dengan pasien sebelum pasien dirawat di
RSJD
Pasien adalah adalah kedua dari tiga bersaudara satu ayah (sudah
meningal dan satu ibu.
Time Table
III. Pemerisaan Status Mental(dilakukan tanggal 24 Oktober 2010
)a. Ganbaran Umum1. Penampilan: seorang laki-laki, 26 tahun, tampak
sesuai umur, memakai kaos biru, celana biru, menngunakan sandal
jepit swallow biru, rambut rapi, perawatan diri baik
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: normoaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatifb. Kesadaran:1.
Kuantitatif: compos mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: berubahc. Pembicaraan:1. Kuantitatif: Logorhea.
2. Kualitatif
: volume normal, intonasi jelas.d. Mood dan afek:1. Mood
: senang
2. Afek
: meningkat
3. Kesesuaian: sesuaie. Pikiran:Bentuk pikiran: Dereisme
Isi Pikiran
:
a. Waham Kebesaran (+), Waham magic (+), waham bizarre (+)
b. Arus pikiran: asosiasi baikf. Persepsi:1. Halusinasi
pendengaran: tidak ditemukan
2. Halusinasi taktil
: tidak ditemukan
3. Halusinansi penglihatan: tidak diitemukan
4. Ilusi
: tidak ditemukan
5. Depersonalisasi
: tidak ditemukan
6. Derealisasi
: tidak ditemukang. Kesadaran dan kognisis:1. Orientasi:
a. Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat dan orang
disektarnya.
b. Tempat: baik, pasien dapat menyebut dia sekarang di kota
Solo, dan berada di Rumah Sakit Jiwa.
c. Waktu: baik, pasien menyebutkan bahwa waktu pemeriksaan
adalah tahun 2010.
2. Daya Ingat:
a. Jangka Panjang: pasien dapat mengingat nama SD paasien
bersekolah
b. Jangka Pendek: bisa menyebutkan makanan yang tadi pagi dia
makan.
c. Ingatan segera: baik, pasien bisa menyebutkan kembali kata
bola, bunga, botol yang disebutkan pemeriksa padanya.
3. Konsentrasi dan perhatian:
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat dan relative cepat saat
dites dengan seven serial test.4. Kemampuan visuospasial:
Pasien dapat menggambar dengan tepat saat disuruh menggambarkan
jam yang menunjukkan jam 9 tepat.
5. Pikiran abstrak:
Baik, saat ditanya apa arti peribahasa ada udang dibalik batu ,
pasien dapat menjawab dengan tepat.
6. Intelegensia dan kemampuan informasi:
Tidak terganggu, saat ditanya siapa nama presiden dan wakil
presiden Indonesia saat ini pasien dapat menjawab dengan tepat
7. Kemampuan menolong diri sendiri:
Baik, pasien dapat mandi, berpakaian dan makan sendiri.
h. Pengendalian ImpulsTidak Terganggu, pasien dapat duduk dengan
tenang.
i. Daya Nilai dan Tilikan:1. Daya nilai sosial:
Tidak Terganggu.
2. Uji Daya Nilai:
Baik.
3. Penilaian Realita:
Terganggu.
4. Tilikan Diri:
Derajat 3.IV. Taraf Dapat Dipercaya:Secara keseluruhan informasi
diatas dapat dipercaya.
V. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut
a. Status Internus:1. Kesan Umum: compos mentis, gizi cukup
konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-).
2. Tanda Vital: Tensi: 120/90 mmHg, Nadi: 92x/ menit. Suhu:
36,4, Respirasi: 24x/ menit.
3. Kepala: dalam batas normal
Telingga kiri : Penurunan pendengaran
4. Leher: dalam batas normal
5. Thorak: dalam batas normal
6. Abdomen: dalam batas normal
7. Ekstremitas: dalam batas normalb. Status Neurologis:- Fungsi
Kesadaran: GCS E4V5M6
- Fungsi luhur
: baik
- fungsi kognitif
: dalam batas normal- fungsi sensorik
: N N
N N
Fungsi motorik: Kekuatan Tonus R. fisiologis R. patologis 5 5 N
N + + - -
5 5 N N + + - -
Nn. Cranialis: N III: , N XII: dalam batas normal
Terdapat Parese N VII dextra
c. Laboratorium:Hematologi:
1. Rutin:
- Hb
: 12,9 g/dl
- Hematokrit: 39,0 %
- Lekosit: 7.000 u/ml
- Trombosit: 352.000 u/ml
- Eritrosit: 541 juta u/mlVI. Ikhtisar penemuan Bermakna:
Seorang laki-laki 26 tahun, pendidikan terakhir SMA tidak tamat
dengan keluhan mengamuk.
Riwayat kehidupan pribadi, pasien dikenal sebagai anak yang
menurut kepada orang tuanya. Selama bersekolah di SD, SMP dan SMA,
nilai pasien selalu diatas rata-rata dan selalu naik kelas. Pasien
dikenal sebagai pribadi yang rajin, disiplin, baik oleh
guru-gurunya da teman-temanya disekolah.
Hasil pemeriksaaan status mentalis didapatkan: seorang
laki-laki, sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran kualitatif
berubah. Dapat duduk dengan tenang selama wawancara atau anamnesis
dan menjawab spontan, relevan dan dengan intonasi jelas logorhea.
Mood senang, afek meningkat, kesesuaian: sesuai. Bentuk pikiran
dereisme, isi pikiran didapatkan waham magik, waham bizarre. dengan
arus assosisi baik. Tidak Didapatkan halusinasi pendengaran dan
penglihatan. Kesadaran baik dan kognitif baik, pengendalian impuls
tidak terganggu, daya nilai sosial tidak terganggu dan uji daya
nilai baik, penilaian realita terganggu. Tilikan derajat 3.
VII. Formulasi Diagnostik
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu
penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan
aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan.
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita
gangguan jiwa.
Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala
psikis. Pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tidak didapatkan
adanya kelainan. Dan pada pemeriksaan status neurologis dalam batas
normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab
kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian
diagnosis ganggua mental organic (F00-09) dapat disingkirkan.
Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat
aditif dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat
disingkirkan.
Berdasarkan data-data yang telah tersebut diatas, maka sesuai
dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I untuk pasien
ini dengan: Skizoafektif tipe manic (F 25.0)
Berdasarkan wawancara dengan anggota keluarga, dimana pasien
mempunyai perilaku baik, banyak teman, rajin belajar, dan sopan.
Dengan demikian didapatkan ciri kepribadian premorbid anankastik.
Aksis III: tidak ada diagnosis.
Pada aksis V: skala GAF saat ini 60-51 karena hendaya sedang
dalam kehidupannya
VIII. Diagnosis MultiaksialAksis I: Skizoafektif tipe manik
(F25.0)
Aksis II: Ciri kepribadian anankastik
Aksis III: tidak ada diagnosis
Aksis IV: masalah pendidikan
Aksis V: skala GAF 60-51
IX. Daftar Masalah:a. Psikologis:
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan pikiran (bentuk dan isi pikir)
3. Gangguan persepsi
4. Hilangnya fungsi peran sosial
5. Daya nilai realita yang terganggu
6. Tilikan diri buruk
X. Prognosis
Hal yang memperingan: Berobat ke instansi yang tepat
Keluarga yang mendukung kesembuhan pasien
Faktor pencetus jelasHal yang memperberat: Kondisi ekonomi
keluarga
Qua ad Vitam: dubia ad bonam
Qua ad sanasiam: dubia ad bonam
Qua ad fungsionam: dubia ad bonam
XI. Rencana Pengobatan Lengkap: Rujukan terapi ke dokter
Spesialis neurologi
Rujukan terapi ke dokter Spesialis THT
a. Psikofarmaka;
- Chlorpromazine 1x100 mg (malam hari)
- Risperidon 2x2mg
- Tryhexilphenidyl 2x2mg
b Nonpsikofarmaka:
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobotan, efek samping pengobatan.
- Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin
kontrol setelah pulang dari perawatan.
- Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan.
Psikoedukasi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai gangguan yang
dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah kesembuhan.
- Memberikan penjelasan kepada keluarga, sehingga dapat
mendukung pasien untuk bekerja sesuai keinginannya, yaitu menuntut
ilmu di pesantren dan bekerja.
- Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam
pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur dan
memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur dan member
dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.
P bekerja di Jakarta
P. bekerja di Semarang, Sumatra, Jakarta.
P. bakerja di Jakarta
EMBED Word.Picture.8
EMBED Word.Picture.8
1
_1491685381.doc
_1491685382.doc