Ahmet Emre AZAKLIolduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır. Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, bata da belirtiğimiz gibi düüük

Travma ve Anestezi(Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik)

Ahmet Emre AZAKLI

AEA | www.ahmetemreazakli.com

Bu kılavuz 2013 yılında hazırlanmıştır. Bazı temel bilgi ve uygulamalarda geçen süreçte değişimler/ güncellemeler meydana gelmiş olabilir. www.ahmetemreazakli.com web adresimden bana ait daha güncel ders notlarına ve yayınlara ulaşabilirsiniz. Ayrıca web sayfamdan hakkında detaylı bilgiler edinebileceğiniz 'Anestezi Eğitiminin Anahtarı' isimli, daha detaylı ve açıklamalı kitabımı mutlaka edinmenizi öneririm.

Sayfa 1

Başlarken …

Değerli anestezi teknikerleri;

İnsan hayatını direk ilgilendiren; yapılan

hataların öldürücü, doğruların ise hayat

kurtarıcı olabileceği bir mesleğin

uygulayıcılarıyız.

‘Travma ve Anestezi’ konusunda, teknisyen

ve tekniker bazında bilgilendirme hedefi

edinmiş bu ilk ve yeni kitapçıkta; hayat

kurtarıcı olabilecek, karşınıza kötü

şartlarda çıkabilecek hastalara yönelik en

etkin müdahaleleri konu edinme

hedefindeyim.

Tüm uygulayıcılara maksimum düzeyde

yararlı olmasını umut ediyor,

çalışmalarınızda üstün başarılar diliyorum.

Öğr.Gör.Ahmet Emre AZAKLI


Sayfa 2

Travma; anestezistler açısından özel ve titiz yaklaşımlar gerektiren , son

yıllarda en önemli ölüm nedenleri arasında sayılan acil tıbbi

durumlardandır. Bu hastaların hayat kurtarıcı cerrahi müdahalelere

ihtiyaç duymasının yanısıra, sağkalımı artırmak için profesyonel bir

anestezi yönetimine ihtiyaçları vardır. Anestezi ekibi olarak sadece

ameliyat anında ve sonrasında değil, hastaneye ulaştıktan itibaren hayat

kurtarıcı olacak her türlü müdahale sorumluluğumuz altındadır. İlk

birkaç saate ‘altın saatler’ denir ve alınacak önlemler, hasta için hayat

kurtarıcı öneme sahiptir.

Travma hastalarının değerlendirilmesi temel anlamda 3 aşamada

incelenmektedir:

1. Primer değerlendirme

2. Sekonder değerlendirme

3. Tanısal cerrahi girişim

Bir travma hastasıyla karşılaşıldığında 2-5 dakika sürecek bir ilk

değerlendirme yapılmalıdır. Bu aşamada öncelikle hastanın havayolu,

solunumu ve dolaşımı değerlendirilmelidir. Resüsitasyon kurallarında

yapılan son değişikliklerde, öncelik dolaşıma verilmiştir. Travma

olgularında ise durum çok yönlü olabilir. Düzeltilmesi gereken birden

fazla sistemik sıkıntı yer aldığı için, hızlı ve doğru kararlar alarak

uygulamaya geçmek önemlidir. Bu sebeple, hastanın kardiyopulmoner

resusitasyona ihtiyacı olup olmadığı en hızlı şekilde tanılanmalı; eğer

ihtiyacı varsa vakit kaybetmeden CPR’a başlanmalıdır.


Sayfa 3

Travmalı Hastada Havayolunun

Değerlendirilmesi

Travma hastalarında bilincin kapalı olduğu durumlar, genellikle

havayolu müdahalesini zorunlu kılmaktadır. Bilincin açık olduğu

hastalarda, havayolunun açık olduğu düşünülebilir. Yine de solunumsal

eforlar yönünden takip edilmelidir.

Bizleri ilgilendiren en önemli konu, havayolunu sağlarken hastaya ek

travmalar yaşatmamaktır. Bu sebeple özellikle hastada servikal bir

travma olup olmadığını araştırmamız gerekir. Geniş kaynaklarda

servikal travmanın varlığına işaret eden beş temel bulgu belirtilmektedir:

- Boyun ağrısı

- Şiddetli ağrı

- Herhangi bir nörolojik belirti ya da bulgu

- İntoksikasyon

- Olay yerinde bilinç kaybı

Bu beş bulgunun varlığında, hastada servikal bir travma varmış gibi

yaklaşmak, travmadaki en önemli kurallardan biridir. Yine de tüm

vakalar içinde bakıldığında, bu kriterlere rastlasak bile durumun

insidansı %2’dir.

Burada esas konu, servikal hasarın yer alabileceğini düşündüğümüz

travmalı hastalarda havayolu yönetiminin nasıl olması gerektiğidir.


Sayfa 4

Havayolu yönetiminden bahsederken; başı eğ, çeneyi kaldır ve çeneyi it

şeklinde bir teknik öne süreriz. Hastada servikal travma varsa,

herşeyden önce boynun ekstansiyonundan ve normal pozisyonu

dışındaki tüm hareketlerinden kaçınmak gerekir. Sabitlenmesi ve

müdahalelerin bu eksende yapılması hayati önem arzetmektedir.

Özellikle travmanın boyutunun büyük olduğunu düşünüyorsak, ciddi

bir aspirasyon riskinden söz etmek gerekir. Bu risk de havayolunu bir an

evvel güvene alma gerekliliğini doğurmaktadır. Endotrakeal entübasyon

ya da trakeostomi ile havayolu güvenliği hızla sağlanmalıdır.

Baş ve boynun sabit tutularak endotrakeal entübasyon yapılması

işleminde güçlükle karşılaşılması mümkündür. Yine de bir yardımcının

hastanın başını sabit şekilde tutmaya çalışmasıyla, laringoskopi

yapılması doğru manevralarla mümkündür. Mümkün olamadığı

durumlarda önerilen yöntem kör nazal entübasyondur.

Yüz ve kafa kırıklarının olduğu durumlarda da bunun kontrendike

olduğunu belirtmekte yarar var. Bu durumda da fiber optik

laringoskopların kullanımı, müdahaleyi mümkün kılacaktır.

Hastaya zarar vermeyecek, havayolunun güvenliğini en hızlı şekilde

sağlayabilecek tekniğe hızla karar vermek ve uygulamaya geçmek

önemlidir.

Travmalı Hastada Solunumun

Değerlendirilmesi

Solunumun değerlendirilmesi aşamasında en iyi teknik olarak ‘bak,

dinle, hisset’ metodu önerilmektedir. Bunun yanında hastanın

steteskopla solunum seslerinin değerlendirilmesi ve siyanoz yönünden

incelenmesi de solunumunun yeterliliği konusunda ipuçları


Sayfa 5

verebilmektedir. Hastaya bu dönemde yüksek konsantrasyonlarda

oksijen desteği vermek gerekir. Anestezi teknikerinin en kısa zamanda

kan gazı değerlerini elde etmesi ve ekipçe bu verilerle tedavinin sonraki

aşamalarının kararının verilmesi önemlidir.

Travmalı Hastada Dolaşımın

Değerlendirilmesi

Dolaşımın değerlendirilmesinde hastanın nabzı, dolaşımın yeterliliği,

nabız dolgunluğu, kan basıncı ve perifer dokuların perfüzyonu yol

göstericidir.

Hastada hızlı ancak dolgun olmayan periferik nabızlar; perifer

ekstremitelerde solukluk, siyanoz, soğukluk hissediyorsak muhtemel bir

dolaşım yetersizliği söz konusu demektir. Bu gibi durumlarda ilk

yapmamız gereken, varsa mevcut kanamaların durdurulmasıdır.

Akabinde hastaya ihtiyacı olan sıvılar replase edilmeli, hemodinamik

anlamda stabilizasyon sağlanmaya çalışılmalıdır.

Anestezi ekibinin bu dönemde kalın periferik damaryolları açması,

gerekli görülüyorsa santral kateterizasyon işleminin yapılması

gerekmektedir.


Sayfa 6

TRAVMA OLGULARINDA ETKİN SIVI

TEDAVİSİ

Travma hastalarında, etkin ve en erken süreçte başlayacak sıvı tedavisi

de çok büyük öneme sahiptir. Klinik durumu düzeltmenin yanında,

kötüye gidişi de önleme şansımız etkin sıvı tedavileriyle artmaktadır.

Sıvı tedavisi ilkelerinden en önemlisi, bu hastalara verilen sıvıların

ısıtılarak tatbikinin gerekliliğidir. Hipovolemi ve travma, hipoterminin

şiddetini artırır. Hipoterminin de asit-baz bozukluklarına,

koagülopatiye (pıhtılaşma bozukluğu) ve myokardın fonksiyonuna

zarar verme özelliği vardır. Dolayısıyla gerek hasta karşılandığında,

gerek anestezi yönetiminde ısı konusuna önem gösterilmelidir.

Durumun şiddetine göre tam kan transfüzyonu en erken dönemde

başlamalıdır. Ancak çapraz karşılaştırma (cross match) ve grup tayini

gibi ek işlemler belli bir süre almaktadır. Bu süreyi değerlendirmek için

de karşımıza kristalloid ve kolloid solüsyonlar çıkmaktadır.

Travma hastası için değerlendirdiğimizde, kolloid solüsyonların damar

içi volümün düzenlenmesinde daha etkin oldukları görülmektedir.

Bunun sebebi kristalloid sıvıların kayıp oranına 3-4 kat fazla verilmesi

gerekliliği, damar içinde kalma süre ve miktarının kolloidlere oranla

daha az olması gibi faktörlerdir. Kolloidler içinde Albümin’in

koagülopatiyi tetiklemesi ihtimali vardır. Bu sebeple travma olgularında

daha çok dekstran ve hetastarch (nişasta) solüsyonlara yöneliriz.


Sayfa 7

Kristalloid solüsyonlar da elbette kolloid solüsyonlarla birlikte tedaviye

dahil edilebilir, hatta tedavi sürecinin başında ilk seçeneklerdir. Ancak

bazı özelliklerini tekrar irdeleyerek yarar-zarar oranına karar vermekte

fayda var:

- Kristalloidlerin çoğu iv kompartmanda kalmaz. Dolayısıyla

yeniden canlandırma amaçlı daha büyük miktarlarda

uygulamamız gerekecektir. Aşırı miktarlarda uygulanmaları

sistemik sıkıntılar getirebilir. Bu tip durumlarda tam kan, TDP,

kristalloid gibi seçenekler değerlendirilmelidir.

- Laktatlı Ringer’in içerisinde kalsiyum vardır. Bu nedenle kan

transfüzyonlarıyla daha az geçimlidir. Ayrıca serebral ödemi

artırma özelliği daha belirgindir.

- Solüsyonlar dektroz içerdiği zaman, iskemik beyin hasarını artırma

ihtimalleri vardır. Eğer hastada hipoglisemi tablosunu açıkça

görmüyorsak, kullanımları pek önerilmez.

Travma olgularında diğerlerine oranla yarar-zarar açısından en avantajlı

olanlar %3 veya %7,5’lik salin gibi hipertonik solüsyonlardır.

Travma hastalarında vereceğimiz sıvıların miktarına, hastanın kan

basıncına ve nabız sayı ila dolgunluğuna bakarak ortalama kararlar

verebiliriz. Ayrıca hastanın santral venöz basıncı ve idrar çıkışı da bize

yol gösterici etkenlerdir.

Hasta hipovolemik şoktaysa hemodinamiyi öncelikle etkin sıvı

tedavisiyle sağlamak gerekir. Şayet çok derin bir hipotansiyon, arrest

tablosuna giden bir durum belirlersek bu durumda vazopressörlere

ihtiyaç duyabiliriz. Yine de öncelik sıvı açığını sıvı ile kapatarak, bunu

yaşamsal fonksiyonlara yansıtmaya çalışmak olmalıdır. Agresif sıvı

tedavisi yapılmasına rağmen inatçı bir şok tablosu seyrediyorsa ciddi

sistemik bir problem mevcut olabilir. Bu problem geçirilen bir kalp krizi,

omurilikte meydana gelen büyük ve kanamalı bir yaralanma, geç

dönemde ortaya çıkacak septik şok gibi tablolar olabilir. İlgili uzman

hekimlerce bu durumların tedavisi acil şekilde başlamalıdır.


Sayfa 8

Hastanın birincil anlamda değerlendirilmesi, havayolu, sıvı açığı,

periferik ve santral kateterizasyonlarının yapılması, kan gazı takibi gibi

anestezi ekibinin sorumluluğunda olan temel konular bu şekildedir. Bu

aşamaları takiben sekonder ve tersiyer değerlendirme denen aşamalar

başlar.

Stabil hale getirdiğimiz hastanın baştan ayağa değerlendirilmesi, uzman

hekimlerce sekonder değerlendirme adı altında yapılır. Gerekli fizik

muayene ve tetkiklerin sonucuna göre, ileri tedaviler başlar. Tersiyer

değerlendirme ise hasta taburcu olmadan, uzman hekim tarafından

yapılan son değerlendirmedir. Bu değerlendirmeler mesleğimiz

konusuna dahil olmadığından, bundan sonraki satırlarda travmaya

anestezik yaklaşımları incelemeye başlayacağız.


Sayfa 9

TRAVMA OLGULARINDA TEMEL

ANESTEZİK YAKLAŞIM PRENSİPLERİ

Genel Yaklaşım

Travma hastalarının anestezik yönetiminde en önemli 3 kural; düşük

doz ilaç, yeterli volüm ve yeterli ısıdır.

Travma hastalarının ameliyathane ortamında ne şekilde geleceği

belirsizdir. Hastalar entübe olarak da gelebilir. Bu durumda anestezi

teknikerinin ilk yapması gereken, endotrakeal tüpün yerinin

doğruluğunu tespit etmektir. Mevcut damar yollarının çalışırlığının

tespiti ve seri monitorizasyon da bu süreci takip edecektir. Anestezi

teknikerinin alacağı önlemlerin başında, ‘aspirasyon’ gelir. Travma

hastalarının indüksiyon esnasında kusma ihtimalleri yüksek

olduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır.

Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, başta da

belirtiğimiz gibi düşük doz ilaç uygulamasıdır. Anestezikleri, düşük bir

volüme enjekte ettiğimiz için hastanın yanıtı normalden şiddetli olabilir.

Hatta zamanımız varsa, indüksiyon öncesinde volümü artırmaya

çalışmak en anlamlı tedbirlerden biri olacaktır. Amneziyi oluşturacak

miktarda iv anesteziği takiben kas gevşetici yapılır ve hastanın havayolu

için gerekli işlemler devam eder.


Sayfa 10

Hasta bu süreçte mutlaka ısıtılmaya başlamalıdır. Hipoterminin olumsuz

etkileri için hasta hala risk altındadır. Verilen sıvılar mutlaka

ısıtılmalıdır.

Anestezi yaklaşımındaki farmakolojik ilkelere değinmemiz gerekirse; iv

anestezik seçiminde tavsiye edilen 2 ajan vardır: etomidate ve ketamin.

Kardiyovasküler sistemi baskılamama özellikleri nedeniyle tercih

edilseler de, indüksiyon sonrası hangi ajan kullanılırsa kullanılsın

mutlaka bir hipotansiyon riski mevcuttur. Buna Ketamine de dahildir.

Bu süreçte kardiyak arrest dahi gelişebilir. Özellikle hipovolemik

hastalarda, kan basıncını düşürme tehlikesi olan tüm ajanlardan kasıtlı

olarak kaçınmak gerekir. O sebeple, anestezi yaklaşımı büyük titizlik ve

ciddiyetle ele alınmalı, sakin davranılmalı, aşırı ve hızlı dozlardan uzak

durulmalıdır. Bazı çalışmalar travma hastalarının ihtiyaç duyduğu

propofol dozlarının son derece (%80-90) azaldığını ortaya koymaktadır.

Hastada kafa travmasından şüphe ediyorsak, ICP’nin azalması için

indüksiyonda hiperventilasyona başvurulabilir.

Genel durumu stabil olmayan hastalarda, anestezi ile hastayı hayatta

tutma arasındaki dengeyi sağlam şekilde ele alabilmek gerekir.

Standart/klasik bir anestezi metoduyla yaşamsal fonksiyonları kısa

sürede tehlikeye sokmak olasıdır. Ancak hasta için de farkındalığı

önleyecek bir anestezi uygulayabilmek gerekir. Bunun için çok düşük

MAC değerlerinde (<0,5) volatil anesteziğe ilaveten örnek bir yaklaşım

olarak 15 dakikalık periyotlarda uygulanacak 25 mg Ketamine

önerilebilir. Uyanıklığı önleme amaçlı ek olarak anestezi yönetimine

Dormicum da aralıklı ve minik dozlarda (1 mg) uygulanacak şekilde

dahil edilebilir. Travma hastalarında pnömotoraks ciddi bir ihtimal

olduğundan genellikle azot protoksitten kaçınmak, yerinde bir yaklaşım

olacaktır.

Klinik duruma göre anestezi teknikerinin en önemli sorumluluğu,

olabildiğince kısa sürede invaziv monitorizasyonu mümkün kılmak ve

takiplerini bu doğrultuda sürdürmektir. Hemogram takibi, kan gazı ve

serum elektrolitleri takibi; rutin aralıklarla yapılmalı, anestezi yönetimi

de elde edilen bulgulara göre devam ettirilmelidir.


Sayfa 11

Özel Travma Konuları ve Anestezik Yaklaşımda

Dikkat Edilmesi Gerekenler

Ekstremite Travmaları

Ekstremitelerde meydana gelecek travmalar, bu bölgelerdeki damarların

da hasar almasına neden olarak ciddi kanamaları tetikleyebilir. Hasar

alan ekstremitenin büyüklüğüne bağlı olarak, hastanın hipovolemi

tablosuna gidişi hızlanabilir ve hemodinamik stabilizasyon güçleşebilir.

Örnek olarak bir femur kırığının 3 üniteyi bulabilecek düzeyde gizli

kanamaya sebep olabileceği bilinmektedir.

Anestezi ekibinin bu durumlarda alacağı önlem yine daha çok

hemodinami ile ilgilidir. Hastanın indüksiyonda hipovolemik

olabileceği, operasyon gidişatında ciddi kanamalar meydana gelebileceği

hatırda tutulmalı; bir takım önlemler komplikasyonlar gelişmeden

alınmaya çalışılmalıdır.

Ekstremite travmalarında ayrıyeten yağ embolisi riski de yüksektir.

Özellikle pelvis ve uzun kemik kırıklarında bu tablo ile karşılaşılması

olağandır. Bu durum kısa süre içerisinde çok ciddi sistemik sıkıntılar

doğurur: kardiyak ritm bozuklukları, pulmoner yetmezlik vb. Yağ

embolisi tanısı laboratuar bulguları ile konabilmektedir: Serum

lipazından artış, idrarda yağ ve trombositopeni.


Sayfa 12

Anestezi yönetiminde dokuların perfüzyonuna dikkat edilmesi, bunun

için de titremeye olanak verilmemesi, hastanın ısıtılması, volüm takibi,

gerekliyse invaziv takipler aralıksız sürdürülmelidir.

Kafa ve Spinal Kord Travmaları

Kafa travması neticesinde anestezi uygulaması ihtiyacı duyan bir

hastada, tüm beyin cerrahisi olgularında olduğu gibi temel hedefimiz

kafa içi basıncı (ICP) üzerine artırıcı müdahalelerde bulunmamaktır. Bu

sebeple herşeyden önce anestezik olarak Ketamin kullanılması uygun

değil, kontrendikedir.

Hasta bize ulaştırıldığında ilk olarak mental durum üzerinden bir

değerlendirme yapılabilir. Genellikle mental durumu bozuk olan bir

hasta ile karşı karşıyaysak, muhtemel beyin hasarından söz edilebilir. Bu

noktada iskemiye bağlı beyin hasarını önleme amaçlı, bu hastalarda hafif

hipotermi uygulamak yanlış olmaz. Bu ilke ile diğer travma

olgularından ayrılan en temel müdahaledir. Amaç beyni korumaktır.

Geniş kaynaklarda kortikosteroidlerin kafa travması olgularında olumlu

etkilere sahip olmadığı, hatta yararsız olduğunu belirtmektedir.

Kullanılmaları pek tavsiye edilmemektedir.

Kafa içi basıncının artmamasını sağlama amaçlı sıvı kısıtlamasına

gidilmesi gerekliliğini belirtsek de, bu hipovolemik şoktaki bir hasta için

doğru olmayacaktır. Böyle bir durumda en kötü ihtimalle hipovolemik

şoku düzeltecek ve hemodinamik stabilizasyonu sağlayacak ölçüde

replasmandan kaçınılmamalıdır.


Sayfa 13

Uyanık entübasyon girişimi, kafa içi basıncında ciddi artışı tetikler.

Gerçekten kaçınılması gerekir. Normal şartlar altında hastayı entübe

ederken de refleks yanıtı ve ICP artışını azaltmak için preoksijenasyonda

hiperventilasyon uygulanmalı, farmakolojik önlem amaçlı da iv

lidocaine veya düşük dozda fentanyl kullanılmalıdır.

Kafa travmalarında diüretiklerin tatbiki ICP kontrolü açısından önem

taşır. Kontrendike bir durum olmadığında önerilen, kiloya 0,5 mg

hesabıyla mannitol’dür. Barbitüratların tatbiki ve istemli hipokapni de

ICP kontrolünde etkin yöntemlerdir.

Bu olgularda arteriyel hipertansiyondan kati surette kaçınılmalıdır.

Unutulmamalıdır ki kan basıncının artışı, serebral kan akımının da

artması, bu da kafa içi basıncının artışı demektir.

Karın Travmaları

Karın travmalarında ilk muayenelerde bulgular gizlenebilmektedir.

Ancak takılan NG ya da OG’den kan gelmesi, rektal kanama, karında

sertleşme, irritasyon, radyolojik incelemede diyafragmanın hemen

altında serbest hava, hematüri gibi bulgular ciddi travmaları işaret

etmektedir.

Bu travmaların anesteziyi ilgilendiren en önemli tarafı, diğer olgularda

olduğu gibi hemodinamidir. Özellikle en çok yaralanan organ

karaciğerdir ve kanama açısından önemine hakim olduğumuz bir

organdır. Karnın açılmasıyla birlikte kanın serbest hale gelmesi, karın

içindeki tampon görevinin bitmesine ve ani şekilde korkunç bir

hipotansiyon atağına sebebiyet verebilir. Bu sebeple hastayı


Sayfa 14

karşıladıktan itibaren etkin şekilde damar volümünü tamamlamamız

gerekir.

Azot protoksit, karın travmalarında tercih edilmemelidir. Bunun nedeni,

barsak distansiyonunun artmasına sebep olmasıdır.

Çocuklarda ufak çaplı durumlar bile, büyük travmalara neden olabilir.

Çünkü karın duvarları gerçekten incedir. Dolayısıyla özellikle pediatrik

olgularda durumun çok şiddetli olduğu düşünülecek şekilde tedbir

alınmalı ve tedavi planları uygulanmalıdır.

Masif (çok fazla, yoğun) kanamalarda resüsitasyon ile kan kaybını

yakalamak gerekir. Bu süreçte cerrahi ekip aortik klemplemeye ihtiyaç

duyabilir. Ve bu klemplemeler uzun sürdüğünde böbrek, karaciğer hatta

barsaklar iskemik hasar alabilir. Bazı olgularda ise bu duruma alt

ekstremitelerde oluşacak kompartman sendromu eşlik edebilir. Sonucu

olarak da rabdomyoliz (iskelet kası dokusunda bozulma) ve akut böbrek

yetmezliği gelişebilir. Karşılaşabileceğimiz en ağır klinik tablolarda birisi

bu durumdur.

Oluşabilecek böbrek yetmezliğini önlemede iki öneri geniş kaynaklarda

sunulmakta ancak tartışmalı oldukları da altına not düşülmektedir:

replasman sıvısı ile birlikte mannitol desteği ve bir loop diüretiği

kullanımı. Bu komplikasyonları önlemenin en iyi yolu, klempleme

süresinin olabildiğince kısa tutulmasıdır. Bu da cerrahi ekibin

insiyatifindedir.

Barsak ödeminin engellediği durumlarda, karın 48 hatta 72 saat süre ile

açık bırakılmak durumunda kalınabilir. İlk müdahalede kapanmaya

zorlanması durumunda da karın içi basıncının artmasının çeşitli

organlarda abdominal kompartman sendromuna yol açacağı bilinir.


Sayfa 15

Göğüs Travmaları

Göğüs travmaları; kalp, akciğer gibi iki önemli hayati organa direk

etkileri nedeniyle oldukça tehlikeli ve ölümcül olabilen travmalardır.

Ağır ventilasyon sıkıntıları, perfüzyonda meydana gelecek hasarlar,

haliyle önemli derecede hipoksi mümkündür.

Göğüs travmasının mevcut olduğu hastalarda pnömotoraksı

tetikleyebilecek ve artırabilecek yegane ajan azot protoksittir. Kesinlikle

kaçınılması gerekir.

Çift lümenli tüplerle her iki akciğere de müdahale edilmesine olanak

sağlayacak bir anestezi yönetimi oluşturmak gerekir. Bunun dışında

travma olgularında saydığımız tüm ilkeler, göğüs travmalarında da

geçerlidir.

Muhtemel klinik tablolardan özet şekilde bahsetmemiz gerekirse;

Tansiyon pnömorotoraks denen durumda hava inspirasyonla toraksa

girerken, ekspirasyonla çıkamaz. Bu durumda en etkin tedavi metodu,

kısa sürede hastaya göğüs tüpü takılmasıdır. Durumun tanısı aynı

tarafta solunum seslerinin kaybolması, trakeanın karşı tarafa yer

değiştirmesi ve boyun venlerinin dolgunluğu ile konabilir.

Çoğul kosta kırıkları, akciğerde harabiyete, organ kanamalarına

sebebiyet verebilir. Toraksın fonksiyonel olarak bütünlüğü

bozulacağından yelken göğüse sebep olabilir.


Sayfa 16

Hemotoraksı, pnömotorakstan ayıran en önemli yön perküsyonda

mat(bas) sesi duyulmasıdır. [İçi dolu olan vücut kompartmanından

vurma ile alınacak ses] Hemotoraks, hatta hematomediastinum(göğüs

kafesinde akciğerlerden geriye kalan bölgede kan toplanması) hemorajik

şokla sonuçlanabilir. Etkilenen akciğer seri şekilde çift lümenli tüple

izole edilmelidir. Şayet bronşiyal kaçak iki akciğerde de mevcutsa

önerilen teknik yüksek frekanslı jet ventilasyondur.

Ventilasyon esnasında açık bir pulmoner vene hava girişi olabilir. Bu

sebeple kaçakların kaynağı cerrahi ekip tarafından seri şekilde

bulunmalıdır.

Kalp tamponadı da erken dönemde acil tedavi gerektiren, fatal bir göğüs

travmasıdır. Bu olgularda anestezi yönetiminde dikkat edilmesi gereken

nokta, kardiyak sistemi desteklemektir. Kardiyak inotropizm,

kronotropizm ve preload maksimum düzeyde tutulmalıdır. ( Yani, kalp

kası lif hücreleri belirli frekansta, kendiliğinde ve yeterli düzeyde

kasılmalı, hastada yeterli dolaşım sağlanmalıdır.) Dolayısıyla önerilen

ajan da Ketamin’dir.

Bunların dışında geç dönemde ‘Akut Respiratuar Distres Sendromu’

komplikasyon olarak gelişebilir. (ARDS) Pek çok sebebe bağlı olarak

ortaya çıkma durumu vardır. Bu sebepler hastanın takip ve tedavisinde

hekimlerce önlenmeye çalışılır. Olayın bizleri ilgilendiren tarafı, bu

durumun erken dönemde yani operasyon odasında da ortaya

çıkabilmesidir. Bu durumda sahip olduğumuz anestezi makinelerindeki

ventilatörler maalesef yetersizdir. Yüksek havayolu basınçlarında, yeterli

gaz akımı sağlayan yoğun bakım ventilatörlerine ihtiyaç duyulabilir.


Sayfa 17

Gebe Travma Hastalarına Yaklaşım

Gebe travma hastalarında havayolu yönetiminin çok güç olabileceği,

supin hipotansiyon sendromunun gelişebileceği, akciğer aspirasyonu

riskinin çok yüksek düzeyde olabileceği mutlaka hatırda tutulmalıdır.

Gebelerde kan plazma hacmi fizyolojik olarak artmaktadır. Hatta bu

durumda dilüsyona bağlı anemiye sebep olmaktadır. Bu hastalarda

kanamaya bağlı taşikardik yanıt gecikebilir. Kan hacminin 3’te biri

kaybedilmedikçe yanıt alınamadığından, hemodinami noktasında

tedbirler elde tutulmalıdır.

Tromboembolizm, hipertansiyon ve diyabet riski bu hastalarda son

derece yüksektir.

Gebenin ihtiyaç durumunda bir en evvel entübe edilmesi, fetal hipoksiyi

önleyerek fetüsün de yaşama şansını artıracaktır.

SHS (Supin hipotansiyon sendromu)’ yi önlemek için gebe hastanın sağ

kalçası biraz kaldırılmalıdır. Bu ameliyat masasının 25-30 derece kadar

sola doğru yatırılmasıyla da mümkün olabilir. Böylece fetüs venöz

dolaşımı engellemez ve hipotansiyonun önüne geçmiş oluruz.

Anestezi yönetiminde diğer üzerinde durmamız gereken konu ise

kullandığımız ajanların plasental geçişleridir. Ajanlar incelendiğinde

tiyopental’in plasental geçişinin son derece hızlı olduğu; narkotik,sedatif

ve trankilizanların da geçişinin bu orana yakın olduğu göze

çarpmaktadır. Diğer yandan ketamin 1 mg/kg dozda neonatal

depresyona neden olmamaktadır. Etki oranı barbitüratlardan azdır.


Sayfa 18

Kas gevşeticilerin plasental geçişleri az ve çok yavaştır. Ancak

pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumun yenidoğanda kas

zayıflığına sebep olabileceğine dair bilgi veren kaynaklar vardır.

Özetle ;

Travma olgularında öncelikli amaç solunum ve

dolaşımın düzenlenmesi, akabinde de sıvı

resusitasyonunun başlamasıdır. Müdahaleler

altın saatler içinde doğru ve hızlı şekilde

uygulanmalıdır. Monitorizasyon olanakları

doğrultusunda, klinik gözleme dayanarak en

etkin önlemler alınmalıdır. Ketamine ve

Etomidate kardiyak sistemi baskılamama

özellikleri nedeniyle tercih sebebidir. Yine de

travma hastalarında ciddi bir hipovolemi ve

hipotansiyon ihtimali olduğunu unutmamak

gerekir. Travma hastaları tok kabul edilmelidir.

Verilen sıvılar ısıtılmalı, hasta hipotermiye karşı

korunmalıdır. Servikal travma düşünülüyorsa,

havayolu girişimlerinde ek sorunlara yol

açılmamalıdır.


Sayfa 19

Yanık ve Yanıklı Hastaya Yaklaşım

Büyük yanıklar, vücutta çeşitli tepkilere yol açan ve doğru tedavi

edilmediği durumlarda ölümcül olabilen travmalardır.

Tedavide cerrahi ekibi ve anestezi ekibini ilgilendiren belli kıstaslar

mevcuttur. Cerrahlar yanığa maruz kalan doku derinliğiyle yakından

ilgilenirken; bizim için en önemli noktalar hastaya güvenli havayolunun

sağlanması, yanıkların genişliği, sıvı tedavisinin planlanması gibi

konulardır. Karşımıza çıkabilecek hastalara yönelik uygulanacak

tedavilere yol göstermesi açısından, bazı temel noktalara bu bölümde

değinmeye çalışacağız.

Yanığın Derece ve Genişliği

Bir yanığın ciddi olduğunu söyleyebilmemiz erişkinde erişkinde

vücudun %25’ini, çocuklarda ise %20’sini kapsayan 2. derece yanıktan

veya tüm vücudun %10’unu kapsayan 3. derece yanıktan söz etmemiz

gerekir. Ancak hasta 5 yaşın altında ve 60 yaşın üstünde ise yanık el,

yüz, veya ayakları kapsıyorsa travmayla veya bir başka hastalıkla

birlikte ise ve elektrik yanığı ise yanık küçük olsa bile ciddi yanık kabul

edilir.


Sayfa 20

Yanıklı Hastalarda Sıvı Tedavisi

Özellikle büyük yanıklar sonrasında, erken dönemde kardiyak outputta

düşme görülür. Bu düşmenin sebebi ise sıvı kaybıdır. Bu sıvı kaybı

değişimi 8 ila 12 saatlik süreçte maksimum düzeydedir. 24. saatte

yavaşlar ve artık ödem halini almaya başlar.

Durum bu olunca, sıvı tedavisinin ilk 12 saatlik süreçte biraz daha

agresif olması; sonraki süreçte de yavaşlatılması gerekir.

Yanık hastalarında sıvı tedavisinin ölçüsünü belirleyen ‘Parkland

Formülü’ vardır. Bu formüle göre [4 x kg x yanık yüzeyi] hesaplaması

yapılır.


Sayfa 21

Diğer bir uygulama ise kg x yüzey alanı olarak hesaplama yapmak ve

kristalloid + kolloid + 2000 ml dekstroz vermektir. Genelde hesaplanan

miktarın ilk yarısı 8 saatte, diğer yarısı da 16 saatte verilir.

Kan, sıvı ve elektrolit replasmanları hastanın klinik durumuna göre ve

laboratuar bulgularına göre şekillenmelidir.

Yanık Hastalarında Anestezi Yönetimi

Hasta mümkünse yatağında uyutulmalı ve ağrısız şekilde transferi

sağlanmalıdır. Genelde kontrendike bir durum yoksa, analjezik bir

premedikasyon yapmak büyük fayda sağlamaktadır.

IM uygulanabilmesi nedeniyle Ketamine tercih sebebidir, özellikle

çocuklarda bu bir avantajdır. Ancak kanama durumu beklenen bir olgu

ile karşı karşıyaysak, Ketamine doğru bir tercih olmayabilir.

Hiperdinamik bir dolaşıma neden olacaktır. Kas gevşetici olarak

Pankuronyum da aynı sebepten ötürü bu tarz hastalar için önerilmez.

Sekresyonların önlenmesinde Atropin uygulaması için bir sakınca

yoktur.


Sayfa 22

Kas gevşeticilerden Süksinilkolin katiyen uygulanmamalıdır. Ani

potasyum yükselmesine sebep olabilmektedir, özellikle ilk 4 aylık

süreçte bu etki aşırı belirgindir. Nondepolarizan kas gevşeticilerde ise

bilinmesi gereken nokta, yanık hastalarındaki doz ihtiyacının normalden

biraz daha fazlalaştığıdır. IV anestezikler düşük dozlarda ve yavaş

uygulanmalıdır.

Yanık hastalarında kontrendike bir durum yoksa kan kaybını önlemek

amaçlı kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. Özellikle büyük yanıklara

sahip hastalarda ısı kaybını önlemeye çalışmak çok anlamlı olacaktır.

Postoperatif analjezi, postoperatif bulantı-kusma ve öksürük tablosu için

hasta uyanmadan gerekli girişimsel + farmakolojik tedbirler her vakada

olduğu gibi alınmalıdır. Bu hastaların postop erken dönemde

beslenmeye başlamaları önem taşır. Postoperatif hipoksi ve pulmoner

şansı önleme amaçlı oksijen takviyesi belli bir süreçte devam etmelidir.


Ahmet Emre AZAKLIolduğundan, bu konudaki teknik ve medikal donanım tam olmalıdır. Travma hastalarının anestezi indüksiyonunda temel ilke, bata da belirtiğimiz gibi düüük

Documents