„Herr Doktor, mir ist so übel“ · „Herr Doktor, mir ist so übel“ Abdominelle Beschwerden als Beratungsanlass in der Hausarztpraxis . Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich

Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich Lehre

Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt

„Herr Doktor, mir ist so übel“

Abdominelle Beschwerden als

Beratungsanlass in der Hausarztpraxis


Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main

Abdominelle Beschwerden, was Sie heute

lernen…

Vielfälltigkeit, Unterschiedlichkeit von „Bauchschmerzen“

Die typischen Bilder abdomineller Beschwerden und

deren atypischen Variationen

Mindestens 10 Fälle zu lösen

Die Wichtigkeit der Anamnese



Fragen Sie Ihren

Patienten!

Ein paar wichtige Regeln

80% der Diagnose durch eine gute Anamnese:

Fragen nach Art, Dauer, Lokalisation und Ausbreitung,

Begleiterscheinungen (Stuhlverhalten / Nausea Miktion /

Fieber etc.)

Denken Sie „in die Breite“

Symptomorientierte Untersuchung!

Wesentliches detektivisch herausarbeiten

Anamnese und Befund im Einklang?



Anamnese – Die Ermittlung!

Schmerz (Lokalisation, Ausstrahlung, Charakter)

Übelkeit / Brechreiz / Erbrechen

Reflux: Luftausstoßen <> saures Aufstoßen

„B-Symptome“: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme

Stuhlverhalten: (Obstipation, Diarrhoe, Konsistenz, Farbe, Häufigkeit, Änderungen, Blut im Stuhl?)

Psychische Aspekte: z.B. Stress, Angst, Depression



Befund

Inspektion

Auskultation

Perkussion

Palpation



Befund

Inspektion

Narben?

Nabelbruch/Leistenbruch?

Rektusdiastase (bekannt?)

Haut, Hämatome?

Striae?



Befund

Auskultation

Darmgeräusche:

Über allen 4 Quadranten

normal /lebhaft/vermindert / spärlich

Totenstille, Hyperperistaltik

Metallisch, plätschernd, hochgestellt:

Stenose !?

Gefäßgeräusche? (Aa. renalis, iliacae)



Befund

Perkussion

„tympanisch“ (normal)

„meteoristisch“ (sehr

gashaltig)

„gedämpft“

(Flüssigkeit, parenchy-

matöse Raumforderung)

Beispiel: Aszites



Befund

Palpation

Normal: weiche Bauchdecke

Druckschmerz (wo? wie stark? Ablenkung? Zeigen

lassen!)

Abwehrreaktion <> Abwehrspannung

Resistenzen (Tumore?), Stuhlrolle?

Aszites (Undulation)

Ipsi-/kontralateraler Loslass-Schmerz, Appendix

Zeichen?

Leber, Milz, Gallenblase, Bruchpforten tastbar?



Diagnostik in der Hausarztpraxis

Anamnese (80%)

Körperliche Untersuchung (10%)

Apparative, labortechnische Untersuchungen

(10%)…

In der Praxis: Sonographie, Labor: BSG, CRP, BB,

Leberenzyme, Pankreasenzyme, Elektrolyte,

Kreatinin … Urinuntersuchung

Beim Spezialisten: Koloskopie, Gastroskopie, MRT,

CT, Angiographie, etc.



Aufgaben für den Allgemeinmediziner

Abwenden gefährlicher Verläufe

Abwartendes Offenhalten – warten muss gelernt sein!

Einschätzung des Patienten durch dauerhafte Betreuung

Interpretation klinischer Zeichen ohne eine greifbare

Diagnose zu haben

Führen eines Patienten bei unklaren Bauchbeschwerden

Einbeziehen extraabdomineller Ursachen von

Bauchschmerzen (Glaukom, Hirnödem/Metastasen,

Apoplexie, KHK, akuter Schwindel etc.)



HAUSARZTPRAXIS

Dr. med. Audi Torium

Spezialist/in für das Allgemeine

Sprechzeiten: Jetzt!

Das Wartezimmer ist voll!

Kümmern Sie sich um Ihren Patienten:



Fall 1

Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern

Durchfall und Erbrechen

Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen

weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber,

keine Schmerzen

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Tee sollte mit Zucker (ideal: Traubenzucker) gesüßt werden, dazu salzige Kekse

essen. Außerdem Wasser oder Mineralwasser schlückchenweise trinken.

Fragen Sie den

Patienten!



Fall 2

Befund: schlechter AZ, EZ, RR 100/60, Puls 100/min.,

stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur

38,9°C, verwaschene und wirre Sprache

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Ruf ins Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit 2 Tagen

Diarrhoe und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte

Nieren- und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie,

sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und

Verwirrung

Fragen Sie die

Pflegerin!



Virale Gastroenteritis acuta

Meist Adeno-, Rota- oder Noroviren

Übertragung fäkal-oral/Tröpfchen

Meist kein Fieber, keine Schmerzen

Meist heftiger, jedoch selbst limitierender Verlauf

ggf. ORS „Oral Rehydration Solution“ (z.B. Oralpädon,

Elotrans bei Kindern)

Dauer: nicht länger als 24 Stunden

Meldepflicht übernehmen Labors, falls Stuhlprobe

eingeschickt wurde

CAVE: Exsikkose bei älteren und chron. Kranken (Diabetes!),

Diuretika im Medikamentenplan

Chance für Simulanten



Fall 3 Melanie G., 15 Jahre alt, Durchfall,

Erbrechen und Fieber

Befund: schlechter AZ, subfeb.

Temp.,diffuser Druckschmerz im

Abdomen, keine Abwehrspannung

Weitere Diagnostik?

Ihre Diagnose…….

Ihre Therapie………

Fragen Sie die

Patientin!



Bakterielle Durchfallerkrankungen

In der Praxis am häufigsten: Salmonellosen und

Campylobakter

Antibiotikatherapie nur bei schwerer Erkrankung mit

Gyrasehemmern, ansonsten symptomatisch

Bakterielle Durchfallerkrankungen machen kranker, dauern

länger, gehen häufiger mit Fieber einher als virale

Enteritiden

Diagnose: 2 x Stuhlproben auf pathogene Keime, ggf. BB.

Therapie: Symptomatisch, bei Verschlechterung Einweisung

Die Meldepflicht übernehmen die Labors



Fall 4

Juliane S., 37 Jahre, Schmerzen im Unterbauch,

Pollakisurie

Befund: Untersuchung nicht notwendig, Stix nicht

notwendig

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie die

Patientin!



Harnwegsinfektion - DEGAM-Leitlinie

„Brennen beim Wasserlassen“

Beschwerdebild wichtiger als Urinuntersuchung per Stix

Meist E. coli, Mittel der Wahl: Trimethoprim 150 mg

(2 x 1 Tbl.), Nitrofurantoin oder Fosfomycin

Keine Sulfonylharnstoffe wegen möglicher Allergie (z.B.

Cotrim forte: Lyell-Syndrom)

Bei unklarer Situation Stix und / oder Kultur





Fall 5

Frau Müller, 32 Jahre, Bauchschmerzen

Befund: Bauch weich, geringer epigastrischer

Druckschmerz, kein Fieber, sensibel, Mischung aus Wut

und Niedergeschlagenheit

Ihre Diagnose…

Ihre Therapie…

Fragen Sie die

Patientin!



Fall 6

Frau Eykmann, 86 Jahre, beklagt Müdigkeit

und Adynamie

Befund: Abdomen weich, kein Druckschmerz, Peristaltik

rege, Kaffeesatzartiger Stuhl am Fingerling, rektal o.B.,

kein Exsikkosezeichen, Patientin ist sehr eigensinnig

Ihre Diagnose…

Ihre Therapie…

Fragen Sie die

Patientin!



Gastritis - akut

Lebensmittel, Medikamente (welche?)

Bakteriell-Staphylokokken Toxine/Salmonellen etc.

(psychischer) Stress, Trauma

Ulkus ventriculi / duodeni evtl. mit Blutung

DD: Pankreatitis oder Cholezystitis

Kausale Behandlung sowie Protonenpumpeninhibitoren (PPI) wie Omeprazol oder Pantoprazol



Gastritis - chronisch

Typ A: Autoimmungastritis (selten 5% der Fälle)

Typ B: Bakteriell – Helicobacter pylori (mit 80% am

häufigsten)

Typ C: Chemisch (Medikamente (z.B. NSAR),

Gallereflux oder Alkoholmissbrauch)

In der Mehrzahl der Fälle symptomlos!

Diffuse Oberbauchschmerzen

Bei Verdacht Gastroskopie und Histologie anstreben

Therapie: Kausal und PPI in absteigender Dosierung



Fall 7

Frau Kiefer, 42 J., Bauchschmerzen

Befund: schlechter AZ, lokaler Druckschmerz rechter

Oberbauch, leichte Abwehrspannung, subfebrile Temp.,

Sonographie: Multiple Konkremente in der GB, GG nicht

erweitert

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie die

Patientin!



Cholelithiasis

6 „f“- Regel: fat, female, fourty, fair, fertile, family

typisches Erscheinungsbild – muss man erfragen!

Symptome: Kolikartige re. seitige

Oberbauchschmerzen mit Übelkeit u. Erbrechen,

sehr heftig, starke Unruhe, Stehen und Herumlaufen

Sono Abdomen

AP, GGT, GOT, GPT, dir. Bilirubin, BB, CRP

Komplikationen wie Cholezystitis, Cholangitis,

Pankreatitis müssen stationär behandelt werden







Fall 8

Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit

dem Stuhlgang, manchmal Schmerzen, keine

Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt

Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine

Resistenzen. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor

Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine

Probleme

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie den

Patienten!



Reizdarm Syndrom „Colon iritabile“

50% aller Magen-Darm Beschwerden sind

Reizdarmbeschwerden!

Konstitution und Psyche

Buntes Bild von Bauchschmerzen, Blähungen,

Völlegefühl, Diarrhö, schafskotartigem Stuhl, Krämpfen

Drei Typen: Diarrhoe / Obstipation / Schmerzen

Diagnose: Ausschlussdiagnose nach Abklärung

Differentialdiagnosen: multipel

Therapie: Psychotherapie, Aufklärung, symptomatische

Therapie



Fall 9

Herr Niemeyer, 57 J., Büroangestellter, keine

Vorerkrankungen, in der Nacht plötzlich heftige

Bauchschmerzen…

Befund: Bauch weich, normale Darmgeräusche,

Flankenklopfschmerz links, Hoden o.B., Leiste o.B., kein

Fieber. Weitere Diagnostik?

Sonographie des Abdomen: Zweitgradig aufgestautes

Nierenbecken links, Blase o.B., Urinstix: Blut +++, sonst

o.B.

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie den

Patienten!



Nephrolithiasis / Nierenkolik

In 75% Calciumoxalat

Eiweißreiche Kost (Calcium und Oxalat)

Klinik typisch: heftige kolikartige Schmerzen, einseitig

Ausstrahlung in die Leiste und ins Genitale, Übelkeit,

Erbrechen

Mikro- / Makrohämaturie

Sonographie: Nierenbeckenstauung, Stein häufig nicht

zu sehen

Analgetika, Urin sieben, viel trinken lassen

ESWL, Percutane Nephrostomie oder Ureteroskopie



Fall 10

Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauch-

schmerz, Lasègue positiv, Darmgeräusche spärlich

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie den

Patienten!

Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm,

110 Kg, art. Hypertonie, Bewegungsmangel,

chronisch überarbeitet, Medikation: Ramipril

plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über

Bauchschmerzen



Divertikulitis



Divertikulitis

Ballaststoffarme Ernährung

Je älter, desto mehr Patienten haben Divertikel

Meist im Sigma gelegen

„Linksappendicitis“

Eine Divertikulitis kann man unter guter Führung des

Patienten ambulant behandeln.

Komplikationen wie Perforation, Abszedierung, akutes

Abdomen, Sepsis



Fall 11

Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose, Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen

Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch. Darmgeräusche sehr spärlich. Keine Abwehrspannung

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie die

Patientin!



Obstipation

neu aufgetretene Stuhlveränderungen sind immer abklärungsbedürftig

weitere B-Symptome: Gewichtsverlust, Appetitverlust, Bauchschmerzen etc.

Relation : = 2:1, wenig Bewegung, wenig Ballaststoffe, wenig Zeit, obstipierende Medikamente (Trizyklische AD, Diuretika, Anticholinergika, Verapamil, Opiate, Codein)



Obstipation - Therapie

Ballaststoffreiche Nahrung

Viel trinken

Viel bewegen

Defäkationsreiz nicht unterdrücken

Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose), Trockenobst

Prophylaxe bei Opiattherapie

Gastrokolischer Reflex



Spezifische Probleme in der Hausarztpraxis

Anamnese und Befund passen häufig nicht zusammen

Vielfalt möglicher Diagnosen

eindeutige Zuordnung ist oft nicht möglich



Beispiele:

Patient hat mehrere Grunderkrankungen, die das Bild

verschleiern (M. Crohn und Gastroenteritis acuta)

Psychosomatische Aspekte (Stress, Mobbing,

psychosoziale Krisen, Depressionen etc.)

„Eigene Diagnose“ des Patienten („Ich habe bestimmt

was mit der Galle…!“)

Befund passt zu einer anderen Erkrankung (z.B. Kind mit

Bauchschmerzen und Erbrechen bei Vorliegen einer

Tonsillitis oder Bronchitis)

Spezifische Probleme in der Hausarztpraxis



Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!



Fall 12

Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder

Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometriose

laparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller

Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen

Befund: 38,3°C, spärliche Darmgeräusche,

lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney,

kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg) negativ,

Rovsig Zeichen negativ, Lasègue positiv, rektale

Untersuchung wünscht sie nicht

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie die

Patientin!



Appendizitis

„Wolf im Schafspelz“

häufiger Beginn mit Appetitlosigkeit

und Oberbauchschmerzen

Fieber und rechtsseitige

Unterbauchschmerzen

...aber eben nicht immer...



Fall 13

Frau Bauer, 32 Jahre, 2 Kinder (jeweils Sectio!), Eileiterschwangerschaft vor 1 Jahr, kommt jetzt wegen Bauchschmerzen

Befund: Diffuser Druckschmerz im Abdomen, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Sono Abdomen, Gastroskopie, Koloskopie, Stuhlproben und Labor ohne pathologischen Befund

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie die

Patientin!



Verwachsungen

Ausschlussdiagnose

Erneute OP ist oft ein „Austreiben des Teufels mit dem Belzebub“

Chronische Bauchschmerzen auf dem Boden von Verwachsungen stellen eine große Herausforderung an den Behandelnden dar

Schmerztherapie



Fall 14

Herr Gaffel, 66 J., selbstständig, verheiratet, in den letzten Wochen stetige Gewichtszunahme und Zunahme des Bauchumfangs, Spannungsgefühl im Bauch, etwas müde und abgeschlagen, sonst Wohlbefinden

Befund: Reduzierter AZ und EZ, kachektischer Habitus, kugelrunder Bauch, prall, keine Peristaltik, Palmarerytheme, Spider naevi, ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterus

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie...

Fragen Sie den

Patienten!



Leberzirrhose

Spider naevi und Hirnzellenverlust …



Dekompensierte Leberzirrhose

Typisches Bild, schon fast

„Blickdiagnose“ (Child C)

50 % Alkohol, 45 % virale Hepatitis,

5 % andere Ursachen (selten)

Therapie: Vermeidung der Noxen,

Senkung des portalen Druckes,

Ausschwemmen des Aszites

Kontrolle: Ösophagusvarizen? Elektrolyte,

Gerinnung, Leberwerte, C2H5OH Konsum



Fall 15

Herr Busch, 68 J., Rentner, leichte art. Hypertonie,

rheumatoide Arthritis, schlaflose Nacht wegen nervenden

Bauchschmerzen, v. a. im linken Unterbauch

Befund: Spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz

im linken Unterbauch, ansonsten weich und ohne

Resistenzen; Sonographie Abdomen: Aortenaneurysma

der infrarenalen Aorta auf 5,7 cm, umgeben von

thrombotischem Material, aufgeschichtet, bis in die A.

Iliaca communis links reichend

Ihre Diagnose...

Ihre Therapie…

Fragen Sie den

Patienten!



Aortenaneurysma

Patienten liegen lassen, wie in Watte gepackt behandeln

RR in der Norm halten

Aufregung vermeiden

KHK und Carotisstenose häufige Begleiterkrankungen

Möglichst endovaskuläre Prothese, ansonsten sofortige

offene OP mit Rohrprothese

„Herr Doktor, mir ist so übel“ · „Herr Doktor, mir ist so übel“ Abdominelle Beschwerden als Beratungsanlass in der Hausarztpraxis . Dr. med. Martin Schaper - Arbeitsbereich

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