Vaka anemi tetkik (metastatik ca): 1. Birinci basamakta Post op meme ca ve anemi ile gelen hastada ne düşünürsün 2. GİS malignite semptomları nelerdir Barsak alışkanlıklarında değişiklik Kilo kaybı Anemi, halsizlik Rektal kanama, GGK + Karın ağrısı Hematokezya melena 3. DSM 4 major depresyon tanı kriterleri nelerdir A- İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya1 depresif duygu durum ya da2 ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duygu duruma uygun olmayan hezeyan ya da halüsinasyon semptomlarını dahil etmeyiniz. o Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin, kendisini üzgün ya da boş hisseder) ya da başkalarının gözlemlemesi (örneğin ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün yaklaşık gün boyu süren depresif duygu durum, Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygu durum bulunabilir. o Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlenir). o Diyet uygulamazken anlamlı kilo yitimi ya da kilo almanın olması (örneğin, bir ay içinde beden ağırlığının %5’inden fazla değişim) ya da hemen her gün iştahta azalma ya da artma, Not: Çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması. o Hemen her gün, uykusuzluk (insomnia) ya da aşırı uyku (hipersomnia) olması. o Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon (sadece huzursuz ya da ağırlaştığı duygularının olduğunu bildirmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Vaka anemi tetkik (metastatik ca):
1. Birinci basamakta Post op meme ca ve anemi ile gelen hastada ne düşünürsün
2. GİS malignite semptomları nelerdir
Barsak alışkanlıklarında değişiklik
Kilo kaybı
Anemi, halsizlik
Rektal kanama, GGK +
Karın ağrısı
Hematokezya melena
3. DSM 4 major depresyon tanı kriterleri nelerdir
A- İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki semptomlardan beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; semptomlardan en az birinin ya1 depresif duygu durum ya da2 ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir.
Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma bağlı olan ya da duygu duruma uygun olmayan hezeyan ya da halüsinasyon semptomlarını dahil etmeyiniz. o Ya hastanın kendisinin bildirmesi (örneğin, kendisini üzgün ya da boş hisseder) ya da başkalarının gözlemlemesi (örneğin ağlamaklı bir görünümü vardır) ile belirli, hemen her gün yaklaşık gün boyu süren depresif duygu durum, Not: Çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygu durum bulunabilir. o Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma (ya hastanın kendisinin bildirmesi ya da başkalarınca gözleniyor olması ile belirlenir). o Diyet uygulamazken anlamlı kilo yitimi ya da kilo almanın olması (örneğin, bir ay içinde beden ağırlığının %5’inden fazla değişim) ya da hemen her gün iştahta azalma ya da artma,
Not: Çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması. o Hemen her gün, uykusuzluk (insomnia) ya da aşırı uyku (hipersomnia) olması. o Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon (sadece huzursuz ya da ağırlaştığı duygularının olduğunu bildirmesi yeterli değildir, bunların başkalarınca da gözleniyor olması gerekir). o Hemen her gün, yorgunluk ve enerji yitimi. o Hemen her gün değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (yalnızca hasta olmakla ilişkili kendini kınama ya da suçlama değildir). o Hemen her gün düşünme ya da konsantre olma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya öznel değerlendirmeye ya da başkalarının gözlemlerine dayanarak). o Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özgül bir plan olmaksızın yineleyici intihar düşünceleri, ya da intihar girişimi ya da intihar etmek için özgül bir plan. B- Belirtiler bir karma dönem (epizod ) için ölçütleri karşılamaz. C- Belirtiler klinik olarak anlamlı rahatsızlık ya da toplumsal, mesleki ya da diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur.D- Belirtiler bir maddenin doğrudan fizyolojik etkisine (örneğin kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) ya da genel bir tıbbi duruma (örneğin hipotiroidizm) bağlı değildir.E- Belirtiler yas tutma ile daha iyi açıklanamaz, yani sevilen birisinin yitirilmesinden sonra bu semptomlar 2 aydan daha uzun sürer ya da bu semptomlar, belirgin bir işlevsel bozulma,
değersizlik düşünceleriyle hastalık düzeyinde uğraşıp durma, intihar düşünceleri, psikotik semptomlar ya da psikomotor retardasyonla belirlidir.
Şu soruların sorulması oldukça yardımcı olabiliro Son 2 hafta içinde çökkün ya da umutsuz hissettiğiniz oldu mu? o Son 2 hafta içinde daha önce sıklıkla yaptığınız aktivitelere karşı ilginizde bir azalma ya da bu aktivitelerden yeterince keyif alamama gibi yakınmalarınız oldu mu? o Son 2 haftada yaşantınızda herhangi bir değişiklik oldu mu? o Aktivitelere karşı ilginizde bir azalma oldu mu? o Sürekli bir yorgunluk veya enerji kaybı yaşıyor musunuz? o Kendinize olan güveninizde azalma oldu mu? o Dikkatinizi toplamada zorluk yaşıyor musunuz? o Uyku düzeninde değişiklik oldu mu? o İştahınızda ya da kilonuzda değişiklik oldu mu? o Son zamanlarda cezalandırıldığınızı düşündüğünüz olur mu? o Hayatın yaşamaya değmediğini düşündüğünüz olur mu? o Her şeyin sona erdiğini düşündüğünüz olur mu? o Ne kadar süredir böyle hissediyorsunuz? o Son 1 ayda böyle hissettiğiniz günlerin sayısı daha fazla mıydı? Depresyonda ayırıcı tanı
Şizofreni ve şizoafektif bozukluk: Şizofreniye has duygudurumla uyumlu olmayan hallüsinasyonlar, hezeyanların olması ve şizofreniye has duygulanım belirtileri ve kronik ilerleyici yıkım belirtileri ile ayırt edilebilir. Şizoaffektif bozuklukta belirgin duygudurum belirtilerinin olmadığı en az 2 hafta boyunca hallüsinasyon ve hezeyanların olması yol göstericidir. Anksiyete Bozuklukları: Depresif bozuklukta anksiyete belirtileri sıklkla beraber bulunur ve prognozu olumsuz etkiler22. Ayırıcı tanı genel olarak DSM-IV-TR tanı kriterleri dikkate alındığında kolayca yapılabilir. Bipolar Bozukluklar: Manik ya da hipomanik epizodların görülmesi Major depresif bozukluktan ayırt ettirici en önemli özelliktir. Uyum Bozuklukları: Belirtilerin stres faktörünün sonlanmasından sonraki 3 ay içinde kaybolması ile depresyondan ayrılır. Genel Tıbbi Duruma Bağlı Depresif Bozukluklar: Genel tıbbi duruma ait belirti ve laboratuvar bulgularının olması ile ayırt edilebilir. Özellikle ileri yaşta ya da erken başlangıçlı, ilk atak, ailede depresyon öyküsü olmayan, belirgin bir psikososyal stresörün olmadığı, atipik belirtilerle seyreden ve beraberinde fizik muayene bulgusu olan depresif bozukluk hastalarında genel tıbbi durum düşünülmelidir. Madde Kullanım Bozuklukları: Pek çok psikoaktif maddenin çekilme ya da intoksikasyon dönemlerinde ortaya çıkan bilişsel ve davranışsal değişiklikler depresyonla karışabilmektedir. Çoğunlukla aralarındaki nedensel ilişki ve olası ortak etyolojik faktörler nedeniyle aynı bireyde sıklıkla ortaya çıkabilmektedir. Özellikle alkol kullanım bozukluklarının bu hastalarda ayrıca araştırılması gerekmektedir23.Yas: Sevilen birinin kaybının ardından genellikle bireyin içinde bulunduğu ruhsal durumdur yas. Depresif bozuklukla sıklıkla karışan bir tablodur aynı zamanda. Ancak major depresif epizodun aksine yas tablosunda benlik saygısı korunmuştur, ağır suçluluk duyguları olmaz, intihar düşünceleri de çok nadirdir. İşlevsellikteki kayıp ve nörovejetatif belirtiler de depresif
bozuklukta olduğu kadar ağır değildir22. Demans: Uzun sürede ve sinsi bir seyir gösterir. Depresyondakinden farklılık gösteren bellek bozuklukları ve konuşma bozuklukları vardır. Depresyondan farklı olarak çoğunlukla stres faktörleri söz konusu değildir. Özgeçmişlerinde ya da ailede depresyon öyküsü daha nadirdir. Depresyon hastaları genellikle bilişsel kayıplarının farkındadırlar ve bu durumdan yakınırlar. Defisitlerini saklama çabası göstermezler, sorulara “bilmiyorum” yanıtı depresyon için klasiktir, kısıtlı işbirliği gösterirler24. Demans hastaları ise özellikle bellekle ilgili sorulara yanıt verme çabası içindedirler, soruların yanıtlarını hatırlayamadıklarında utanma, kaygı gibi duygular yaşamaları daha muhtemeldir.
4. Depresyon tedavisi ve izlemi nasıl olur1.yatacak mı ayaktan mı tedavi edilecekÖzellikle ilk görüşme ve formulasyon aşamasında hastaya rahatsızlığının ne olduğu, bu rahatsızlığın doğru bir tedavi ile düzelebilecek bir rahatsızlık olduğu, doğru tedavinin uygun ilaç, yeterli günlük doz, yeterli süre kullanım anlamına geldiği açıklanmalıdır. Ayrıca, yaklaşık 6-8 hafta sürecek akut tedavi döneminin ardından yine yaklaşık 6-12 aylık bir izlem döneminin gerekli olduğu eklenmelidirTedavi Hedefleri5,8 Tedavi hedefleri şunları içerir;
Tüm depresif belirtileri ortadan kaldırmak ya da azaltmak İntihar, başkasına zarar verme ve kendini ihmal riskini azaltmak Optimal işlevselliği yeniden sağlamak Depresif belirtilere katkıda bulunan yaşam problemlerinin etkili yönetimini sağlamak Medikal eş tanıları tedavi etmek Relaps riskini azaltmak ya da önlemek
Hangi tedaviler yardımcı olur?Şunların her ikisine de ihtiyaç vardır1. Destekleyici tedaviler
a) Stres ya da yaşam olayları içinb) Olumsuz düşünce paterni içinc) Sonraki atakların önlenmesi için
2. İlaçlara) Çökkün duygudurum veya istek/tat alamama ve daha önce bahsedilen belirtilerden en az 4’ünün bir arada bulunduğu durumlarb) Destekleyici tedaviye yetersiz yanıtc) Rekürren depresyond) Ailede depresyon öyküsünün olmasıe) Psikotik belirtilerin varlığıf) Şiddetli depresyon durumlarında tercih edilmelidirler.
İlaçlar hakkında14;a) Trisiklik antidepresanlar (TCA), Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI), serotonin ve norepinefrin gerialım inhibitörleri (SNRI) ve dopamin norepinefrin gerialım inhibitörleri temel ilaçlardır.b) İlaç seçimi;
o TCA; ucuzdurlar ancak bazı tehlikeli yan etkileri olabilir. Özellikle uyku sorunları olan hastalarda tercih edilebilirler. Bazı yan etkileri arasında hipotansiyon, baş dönmesi, kardiyak aritmi, ağız kuruluğu, kabızlık ve bulanık görme sayılabilir. o SSRI: TCA’lardan daha az etkili değillerdir ve daha az ciddi yan etkileri vardır. Ayrıca daha iyi tolere edilirler. Yan etkileri arasında kilo alımı, bulantı, cinsel disfonksiyonlar sayılabilir. Daha yüksek dozlarda ise deliryum, hipertermi, hiperrefleksi ve myoklonus ile seyreden seratonin sendromuna yol açabilirler.o SNRI: TCA’ların günümüz eşdeğerleri gözüyle bakılırlar. Daha az yan etkileri vardır. Pahalıdırlar. Yan etkileri arasında baş ağrısı, HT ve kardiyak iletim anormallikleri sayılabilir.o Dopamin-norepinefrin gerialım inhibitörleri: Bupropion en sık kullanılanıdır ve cinsel işlevler korunmak istendiğinde genellikle tercih edilir. Aynı zamanda sigara bırakmaya yardımcıdır. Epilepsi öyküsü olan hastalarda kontrendikedir.c) İlaçlar etkilidirler: hızlı çalışırlard) İlaçlar bağımlılık yapmazlar, alkolle etkileşimleri vardır, yanıt için düzenli kullanılmaları önemlidir ve ortalama 2-4 haftalık süre gereklidir.e) Hastalar ilaçların yan etkileri hakkında bilgilendirilmelidirler. Genellikle yan etkiler 7-10 gün içinde azalmaya başlar.f) Tedavi süresi: Tedavi iyileşmenin ardından en az 1 yıl devam etmelidir
İzlem ve takip Tedavi planı: Kesinlikle uyulmalıdır. İlaçlara, doktor başka bir öneride bulunmadığı sürece devam edilmelidir Doktorun bilgisi dışında ilaçlar kesilmemelidir Bir ilacın etkili olmadığı vakalarda başka bir ilaç denenebilir Gerekiyorsa birkaç ay ilaçsız takip edilmelidir.Keyif veren aktivitelere katılımın arttırılmasıProblem çözme planı
Acil Durumlar ve/veya Sevk Kriterleri Aktif intihar ya da başkasına zarar verme düşüncesi varsa Önemli psikotik ya da katatonik belirtileri varsa Tedaviye dirençli ya da ilaçlara yanıt vermiyorsa; ileri tıbbi ve psikolojik inceleme için sevk gereklidir. Sık rekürrens ya da relapslar oluyorsa, Tanı net değilse, Belirgin anoreksik belirtiler ve işlevsellikte ciddi bozulma ile beraber ciddi depresyon varsa, Bipolar bozukluk olasılığı varsa, Beraberinde alkol ya da madde kullanım bozuklukları varsa, Yaşlılarda bilişsel bozulmalar varsa sevk gereklidir
5. Kronik anemili hastaya ne zaman kan transfüzyonu yaparsın
Hızlı gelişen akut kan kaybı, kvs hastalık+ 10 dan düşük hb, hb7-9 ama semptomatik,
hb<7 stabil hastalar
6. Düşük prevelans hekimliği nedir:
Aile hekimliği ilk başvuru noktasıdır. Hastane ve dal uzmanlıklarına hastalar elenerek
gelmektedir. Bilirli hastalıklar bu uzmanlık dallarında daha yüksek prevalansta
görülür.
Düşük prevalansta hastalıkları sınıflandırmak ve tanı koymak daha zordur,
Tanı ve tarama testlerinin hastalığı tahmin ettirici değeri prevalansa göre değişir, bu
nedenle 3. Basamakta kullanılan tanı ve tarama testleri 1. Basamakta değerli
olmayabilir, düşük prevalansta testlerin pozitif prediktif değer azalır , testlerin tahmin
ettirici değeri etkilenir
+ test -test
Hasta (prevalans)
10 4 Sensitivite
Sağlıklı 6 80 Spesifite
PPV NPV
Sensitivite : bir testin, gerçek hastalar içinden hastaları ayırma yeteneğini gösterir.
Spesivite: gerçek sağlamlar içinden sağlamları ayırma yeteneğini gösterir
PPV: Testin uygulandığı toplulukta (+) sonucu olanların gerçekte hasta olma
olasılığıdır. Prevalans ve özgüllükten etkilenir.
Negatif prediktif değer: testin uygulandığı toplulukta (-) sonucu olanların gerçekte
hasta olmama olasılığıdır. Prevalans ve duyarlılıktan etkilenir.
7. Mamografi planlaması yaşa göre nasıl yapılır
Meme tarama: 20 yaşından itibaren KKMM
20-39 yaş arası 2 yılda bir 40 yaş üstü her yıl klinik meme muayenesi yapılmalı
40- 69 yaş arası 2 yılda bir mamografi
8. PCOS tanısı?
Genel fikir birliği: 1-Peripubertal başlangıç, 2-Oligo-amenore, 3-Hiperandrojenizm ( serumda yada deride androjenik değisiklikler-akne, hirsutizm, yağlı cilt…) dir. Bununla beraber farklı kriterler de koyulmaktadır. NIH (National Instutes of Health )1990 a göre tanı kriteri: 1-Kronik anovulasyon 2-Klinik ve/veya biyokimyasal hiperandrojenemi bulguları,
3-Diğer etyolojik nedenlerin ekarte edilmesi Rotterdam 2003 e göre tanı kriterleri: 1-Oligo ve/veya anovulasyon,2-Klinik ve/veya hiperandrojenizm bulguları, 3-Polikistik overler. Bunlardan ikisinin varlığı tanı için yeterlidir. Vakaların önemli bir kısmında LH/FSH oranı 3 olarak çıkmakta, obezite oranı % 30-60’lara, insülin rezistansı ise % 50-70’lere çıkmaktadır. USG ile yapılan incelemede her bir overde 2-9 mm çaplı oniki yada daha fazla sayıda periferik dizilimli over varlığı (tek overde olması yeterli) tanıda faydalıdır. Over volümünde de artış (10 ml ve üstü) olur. USG incelemeler siklusun ilk günlerinde (3-5 günler) yapılmalıdır
9. KBY, DM, KKY olan hastalarda antihipertansif seçimi?
azaltmak için bir ARB, bir ACE inhibitörü veya ikisinin bir kombinasyonuna gereksinim
vardır
İlaç tedavisinde başta gelen ilaçlar ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri
(ARB’ler) ve renin inhibitörleridir. Bunlar nefronun yapısında yer alan efferent arteriyolde
vazodilatasyon sağlayarak glomerul içi basıncı düşürür ve mezenşiyal fibrotik süreci
yavaşlatırlar. Ağır böbrek yetmezliğinde bu ilaçlar özellikle distal tübüle etkili diüretikler
veya eplerenone ile kombine edildiklerinde kan potasyum düzeyinde artışlara yol
açabildiklerinden dikkatle kullanılmalıdırlar. ACE inhibitörleri ile renin inhibitörlerinin
glomeruler filtrasyon hızı 15ml/dk’nın altına düştüğü hastalarda dozlarının azaltılması
gerektiği halde ARB’lerde doz ayarlamasının gerekmeyebileceği bildirilmiştir.
Kalsiyum antagonistleri antihipertansif ve natriüretik etkileri nedeni ile kronik böbrek
yetmezliği olan hipertansiyon tedavisinde kullanılmaktadırlar. Dihidropiridin grubu afferen
arteriyolde vasodilatasyon yaptığı için intraglomerular basıncı arttırabilmektedir. Diltiazem ve
verapamil daha iyi böbrek koruyucular olmakla beraber, manidipine hem afferent, hem de
efferent arteriyollerde vasodilatasyon yaptığı için proteinürinin azaltılmasında en etkili
kalsiyum antagonisti olarak bildirilmiştir. Ayak bileğinde ödem, gingival hiperplazi, yüz
kızarıklığı ve taşikardi veya bradikardi gibi yan etkileri olabilmektedir.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda glomeruler filtrasyon hızı 50ml/dakika’dan daha iyi ise tek
başına veya distal diüretikler ile kombine olarak thiazide grubu diüretikler kullanılabilir.
Glomeruler filtrasyon hızı 30ml/dakika’nın altında ise furosemide, torasemide, bumetanide,
ethacrynic asit gibi loop diüretikleri tercih edilmelidir. Böbrek yetmezliği olanlarda amiloride,
spiranolakton ve triamterene gibi distal tübüle etkili ajanlar hiperpotasemi riski nedeni ile ya
çok dikkatli kullanılmalı veya kullanımlarından kaçınılmalıdır.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda, betablokerler artmış sempatik aktivitenin etkilerini
önlemekte yararlı olmakla birlikte atılımlarında azalma olabileceği için çok ileri evrede olan
hastalarda, vücutta oluşan birikmelerine karşı dozajlarına dikkat edilmesi gerekir.
Diabetlilerde (özellikle insülin kullanan hastalarda) hipoglisemik belirtileri
baskılayabilecekleri unutulmamalıdır. Ağır periferik arter hastalarında betablokerler relatif
olarak kontrendikedir.
Alfablokerler antihipertansif olmalarının yanı sıra, antiprolifeeratif, antiagregan ve
antiaterosklerotik etkilere sahiptirler. Benign prostat hipertrisinde endikedirler. Yan etkileri
ortostatik hipotansiyon, ağız kuruluğu, halsizlik ve güçsüzlük yakınmalarıdır.
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda ikili, üçlü veya daha fazla antihipertansif ilacın
kombine kullanımı ile tek ilaçlı tedavilere göre daha etkin ve güvenli tedaviler düzenlenebilir.
En sık kullanılan kombinasyonlar ACE inhibitörü, ARB veya renin inhibitörü + diüretik
kombinasyonları en sık tercih edilen kombinasyonlardır. Bunlar yetersiz olursa bir kalsiyum
antagonisti veya betabloker tedaviye eklenebilir. ACE inhibitörü+ARB kombinasyonu
özellikle ağır proteinürisi olan hastalarda oldukça yararlı olmaktadır.
4. Serebrovasküler hastalığı olan hastalarda antihipertansif tedavi: tüm ilaçlar
kullanılabilir. Hedef: <130/80
5. Koroner kalp hastalığ ve kalp yetersizliği: Miyokard infarktüsü sonrasında sağ kalan
hastalarda beta bloker, ACE inhibitörü veya ARBnin erken uygulanması tekrarlayan
miyokard infarktüsü ve ölüm insidansnı azaltır.
SCORE kardiyovasküler risk hesaplaması:
Yaş, cinsiyet, sigara, total kolesterol. Sınıflama:<1 düşük, 1-5: orta, 5-10: yüksek, > 10 çok
yüksek risk
İlaç tedavisi, evre 3 hipertansiyonun yanı sıra evre 1 ve 2 hipertansiyonu olan yüksek veya çok yüksek toplam kardiyovasküler risk altındaki hastalara derhal başlanmalıdır. Tekrarlanan kan basıncı ölçümleriyle evre 1. ve 2 hipertansiyonun gösterildiği tüm hastalarda:o Hedef organ hasarı,o Böbrek hastalığı,o Tespit edilmiş kardiyovasküler hastalık ,o Diyabetes mellitus,
o Ailevi dislipidemiden biri varsa,ve 10 yıllık ölümcül kardiyovasküler risk için hesaplanan SCORE puanı %5 ve üzerinde ise antihipertansif ilaç tedavisine derhal başlanmalıdır
Sevk edilmesi gerekli durumlar: Hipertansiyon hastası; Tablo 3’teki önerilere rağmen hedef kan basıncı sağlanamazsa kardiyoloji uzmanına yönlendirilir. Dirençli hipertansiyon varsa kardiyoloji uzmanına yönlendirilir. Sekonder hipertansiyon varsa Kardiyoloji uzmana yönlendirilir. Hipertansif öncelikli durum (hipertansif urgency) varsa kardiyoloji uzmanına yönlendirilir. Hipertansif acil durum varsa hastaneye acil yönlendirilir.2’li Kombinasyon tedavileri Tiazid diüretiği ve ACE inhibitörü Tiazid diüretiği ve anjiyotensin reseptör antagonisti Kalsiyum antagonisti ve ACE inhibitörü Kalsiyum antagonisti ve anjiyotensin reseptör antagonisti Kalsiyum antagonisti ve tiazid diüretiği Beta Bloker ve kalsiyum antagonisti (dihidropridin3’lü kombinasyon:ACE inhibitörü ya da anjiyotensin II reseptör blokeri, kalsiyum kanal blokeri ve tiyazid benzeri diüretik ilaçlarını içermelidir
10. Sağlık bakanlığının gebe izlemi
1. izlem: ilk 14 hafta, 30 dakika
2. izlem 18-24. haftaları (tercihan 20-22. haftalar) 20 dakika
3. izlem: 30-32. haftaları 20 dakika
4. izlem: Gebeliğin 36-38. 20 dakika
Takip sıklığı aile hekimliğinde gebe izlemi nsunumundan alıntıdır:
32. haftaya kadar ayda bir -- -- 8 kez
32-36 hafta arası 2 haftada 1 -- 2 kez
36. haftadan sonra her hafta --5 kez
41. haftadan sonra 3 günde 1 -- 2 kez
Ilk vizitte kan sayımı, kan grubu tayini, Beta HCG bakılır, eğer bu seviye 1500’ün üstünde ise ve imkan varsa transvajinal USG ile kavitede gebelik kesesi ve kalp atımlarının varlığı, tek-çoğul olup olmadığı, embriyo boyutu ile SAT uyumunun olup olmadığı tespit edilir. Kan basıncı ölçümü, USG yokluğunda spekulum ile servikal patoloji muayenesi ve tuşe ile uterusun durumu değerlendirilir. Ilk gebelik viziti, adet gecikmesinin ilk 15 günü içinde yapılmalıdır. Ilk vizitte anne adayı tam bir fizik muayeneden geçirilir. Bilmediği bir hastalık (özellikle kalp hastalıkları) varsa tespit edilmelidir.
Her Vizitte Fetal Muayene Kalp atımı-ÇKS varlığı Kalp atım sayısı, düzeni, variabilitesi Amniotik sıvının durumu-miktarı Ileri gebelik haftalarında Leopold manevraları ve prezente olan kısmın tespiti Fetal aktivitenin varlığı araştırılır.Her Vizitte Maternal Muayene Kan basıncı, eski değerler ile kıyaslaması Aldığı toplam kilo ve kilo artış değerleri Semptomların değerlendirilmesi (başağrısı, görme değişiklikleri, karın ağrısı, bulantı, kusma, kanamalar, vajinal akıntı, vajenden su gelmesi (EMR?), dizüri, bel ağrısı, ödem…) Uterusun fundus yüksekliği Gereklilik halinde vajinal muayene ( ileri haftalarda önde gelen kısım, seviyesi, kemik pelvisin yapısı, efasman-dilatasyon olup olmadığı, kıvamı…)
Abortus: 20 gebelik haftası ve 500 gr altı olan gebelik materyeli
Prematüre: 37 hafta 6 günden daha önce olan doğum
Iri fetus: 4000 gr ( bazı kitaplarda 4.500 gr) üstü
Düşük doğum ağırlıklı bebek (DDAB=LBW): 2500 gr altı, ancak miadında.
Miad gebelik: 38-42 hafta arası doğum
Gebelikte tehlike işaretleri: (Vajinal kanama, konvülziyon, başağrısı ile beraber görmede
bozulma, ateş ve/veya ciddi güçsüzlük, ciddi karın ağrısı, solunum güçlüğü veya sık solunum,
suyunun gelmesi, yüz, el ve bacaklarda şişme)
Fetal aktivitenin algılanması:
Multi (18-20 haftada) yada primigravid (20-24 haftada) oluşuna göre fetal aktivitenin
algılanmasının değişik olacağı konusunda da bilgi verilmelidir
Gebelikte Testler ve Zamanları
Tam Fizik muayene: Ilk vizit
İdrar tahlili: Her 4 izlemde de bakteriüri ve proteinüri açısından test çubuğu ile ve
mümkünse mikroskobik olarak idrara bakılmalıdır
Kan basıncı: Ilk vizit, 15-20/ 24-28/ 29-41 haftalar
Anne kilosu: Ilk vizit/ 15-20/ 24-28/ 29-41 haftalar
Pelvik-servikal muayene: Ilk vizit
Fundus yüksekligi: Ilk vizit/ 15-20/ 24-28/ 29-41 haftalar
Fetal kalp atımları ve fetal pozisyon: Ilk vizit/ 15-20/ 24-28/ 29-41 haftalar
Hemoglobin, hematokrit: Her izlemde mutlaka gebenin hemoglobinine bakılmalıdır.
Rh ve kan grubu: İlk izlemde gebenin ve eşinin kan grubuna Rh uygunsuzluğu açısından
mutlaka bakılmalıdır. Anne Rh (-), baba Rh (+) ise indirekt Coombs testi yapılmalıdır.
İndirekt Coombs testi sonucu (-) olanlar I.basamakta, (+) olanlar II. Basamakta takip
edilmelidir.
Gerektiğinde enfeksiyon antikor taraması ( özellikle rubella, toksoplasma): Ilk vizit
Glukoz yükleme testi: 24-28 haftalar
Down sendromu ve nöral tüp defekti tarama biyokimyasal test: 12-20 haftalar
Gebeliğin 18-24. haftaları arasında temel Obstetrik USG: Fetus sayısı, fetal kalp atımı,
fetal biometrik ölçümler, plasenta lokalizasyonu, amniyotik sıvı miktarı değerlendirilir.
İdrar kültürü: Ilk vizit/ 2 ve 3 trimestirde 1’er kez/ şikayet varlığında
Hepatit B yüzey antijeni: Ilk vizit
Vajinal kültür: Ihtiyaç halinde. Rutin değildir.
Indirekt coombs testi:Rh (-)annede,26-28 haftada.Eğer (-) ise hekim kanatine göre Anti-
D
Tetanoz profilaksisi için tetanoz toksoidi ile aşılama yapılır. Tetanoz bağışıklaması 12.
haftadan itibaren yapılabilir. (16 hf, 20 hf, 20 hf + 6 ay, + 1 yıl + 1 yıl)
4. ay, --------- ----------- -- koruyucu değil
Ilk dozdan 4 hf sonra ------- -------- -- 1-3 yıl
Ikinci dozdan 6 ay sonra ---- -------- -- 5 yıl
Üçüncü dozdan 1 yıl sonra veya bir sonraki gebelikte-- -- 10 yıl
Dördüncü dozdan 1 yıl sonra veya sonraki gebelikte-- -- reprodüktif dönem boyu
Ultrasonografi
İlk 3 ayda transvaginal USG, sonra transabdominal USG yapılır.
Ilk trimestir başında gebeliğin intrauterin-ektopik olup olmadığı, canlı –FKA (+) liği,
gebelik haftasının doğrulanması, fetus sayısının tespiti için yapılır.
İnceleme 18-24 haftada fetal anomali taraması için önerilir.
İnceleme, fetal gelişimin durumu, amniotik sıvı miktarı, önde gelen kısmın tespiti için
uygundur
Sevk Edilecek Durumlar Hemoglobinin 7 gr/dl ve altında olması Kanama ve lekelenme olması Preeklampsi belirtileri, hipertansiyon (140/90mmHg üzerinde olması, başlangıç tansiyonunun sistolik 30 veya diastolik 15 mmHg'dan daha fazla yükselmesi) ve/veya proteinüri olması Uterus yüksekliği değerlendirildiğinde beklenen haftayla uyumlu olmaması (büyük veya küçük) Gebenin fetus hareketlerini hissetmemesi veya el doppleri ile fetal kalp seslerinin duyulmaması Bir önceki izlemde bakteriüri tespit edilen gebenin tedaviye rağmen bakteriürinin devam ediyor olması Tehlike işaretlerinin varlığı Gebeliğe eşlik eden sistemik hastalıkların varlığı (kalp hastalığı, böbrek hastalığı, diyabet, astım, tiroid fonksiyon bozukluğu vb.)
Gebede vitamin takviyesi
En gerekli takviye demir olup, 1. Ve 3. trimestirde 11 gr, 2. trimestirde 10.5 gr altında olmamalıdır (hemodilüsyondan dolayı daha düşük değerler anemi olarak kabul edilir). Gebelikte dilüsyonel anemi vardır. Sağlık Bakanlığının önerisine göre her gebeye mutlaka 16. gebelik haftasından itibaren günde 40-60 mg/gün elementer demir preparatı desteği verilir. Postpartum 3 ay devam edilir İki değerli demirin emilimi daha fazla-kolay, üç değerli demirin ise GIS şikayetleri daha
az olur. Normal değerlere ulaşıldıktan sonra 1 ay daha tedaviye devam edilerek depolar doldurulmalıdır. İlk üç ayda demir takviyesi önerilmez. Bulantı-kusma şikayeti artar.
D vitamini: Gebelik ve laktasyonda günlük rutin kullanım dozu 400-800 IU, maksimum dozu ise 4000 IU /gün dür
Ikili test: 11-14. Haftalarda : ense kalınlığı+ CRL+ Beta- HCG+ PAPP-A= trizomi riskiÜçlü test: 16-18. Hafta: down , NTD riski için kanda östradiol+ B-HCG+ AFP bakılır
Doğum eylemi süresinin normal olması ( primigravitlerde 24 saat, multigravidlerde 16 saatı aşmaması)
11. Sağlık bakanlığının lohusa izlemi:
SAĞLIK BAKANLIĞI ANA ÇOCUK SAĞLIĞI VE AİLE PLANLAMASI
GENEL MÜDÜRLÜĞÜNÜN İZLEM PROTOKOLLERi
Bebek izlemi protokolde belirtildiği gibi ilk bir yaşına kadar en az 9 kez olmak üzere;1. İzlem: Doğumda,2. İzlem: İlk 48 İçerisinde,3. İzlem: 15.Günde,4. İzlem: 41.Günde,5. İzlem: 2.Ayda,6. İzlem: 3.Ayda,7. İzlem: 4.Ayda,8. İzlem: 6.Ayda,9. İzlem: 9.Ayda Çocuk izlemleri bir yaşından sonraki dönemde en az 8 izlem olmak üzere; 1-3 yaş arası 6 ayda 1, 3-6 yaş arası yılda 110.İzlem: 12.Ayda,11.İzlem: 18.Ayda,12.İzlem: 24.Ayda,13.İzlem: 30.Ayda,14.İzlem: 36.Ayda,15.İzlem: 4 Yaşında16.İzlem: 5 Yaşında17.İzlem: 6 Yaşında Lohusa izlemleri hastanede yapılan 3 izlem dışında, 1.basamakta en az 3 izlem olmak üzere;
1. İzlem: Doğum sonu 2.-5. günler arası 2. İzlem: Doğum sonu 2. Hafta (15. Gün )3. İzlem: Doğum Sonu 6. Hafta (4- 8 Haftalar Arası )
Vaka : megaloblastik anemi
12. Retikülosit nedir, normal değeri nedir (%0,5 2,5) (anemi tablosundaki yeri?
Retikülosit sayısı: Normal retikülosit yüzdesi %0.5-2.5 ve absolüt sayısı 25-125 x 109/L dir.
Anemi geliştiğinde eritropoietin artışına paralel olarak retikülosit düzeyi de artar. Özellikle
kronik hemoliz durumlarında kemik iliğinde eritroid hiperplazısi gelişmesi söz konusu
olmaktadır. Retikülosit düzeyi 6-10 günde maksimum düzeye ulaşarak Hb normale gelene
kadar yüksek kalır. Anemik hastada eğer retikülosit düzeyi yükselmiyorsa kemik iliği
fonksiyon yetersizliği ya da eritropoietin uyarı eksikliği akla gelmelidir.
13. Periferik yaymada görülen hücreleri tanımlayınız)
14. Diyabet tanı kriterleri:
Hiperglisemi semptomlarına eşlik eden rastgele PG nin >200
APG: >126
75 gr OGTT: >200
A1C: > % 6,5
15. TR de en sık görülen anemi hangisidir, DEA
16. BB ta hangi yöntemlerle DEA tanı koyarsın
Demir eksikliği anemisinde eritrositlerde hipokromi (MCH↓), mikrositoz (MCV↓), anizositoz
(RDW↑) saptanır. Ayrıca periferik yaymada hedef hücreler, eliptositoz, kalem hücreler
gözlenebilir. Lökosit sayısı genellikle normaldir, bazen hafif lökopeni gözlenebilmektedir.
Çocuklarda bazen trombositopeni gözlenebilir.
Serum demir konsantrasyonu azalır, bazen normal de saptanabilir. Demir eksikliğinde
doymamış demir bağlama kapasitesi (UIBC) ve toplam demir bağlama kapasitesi (TIBC)
genellikle yükselir ve transferin satürasyonunun %15’in altına düştüğü gözlenir. Serum
ferritin düzeyi azalmıştır ve genellikle <10 μg/L’dir
Yetişkinlerde günlük doz genellikle 180 mg elemanter demir şeklindedir. Tedavi edici dozlar
bulguların şiddetine, ferritin düzeyine, hastanın yaşına ve gastrointestinal yan etkilere bağlı
olarak 100-200 mg arasında değişebilir.
Hemoglobinde yükselme 2-4 haftada başlar.
2-4 ayda anemi düzelmeli
Tedavi anemi düzeldikten sonra 3 ay daha devam etmeli
Gebbelikte anemi yoksa idame olarak 15-30 mg / gün
gebelikte aneminin tanımlanması şu şekilde olmalıdır:
• 1. trimester- hemoglobin < 11g/dl
• 2. trimester- hemoglobin < 10,4 g/dl
• 3. trimester- hemoglobin < 11g/dl
17. DEA kliniğini anlat
18. BB baş dönmesi olan yaşlı hastaya yaklaşım
Yaşa göre baş dönmesi değerlendirildiğinde:
Genç yaşta atipik baş dönmesi ve presenkop
Orta yaşta vertigo
Yaşlılarda presenkop ve dengesizlik (disequilibrium) daha ön plandadır
Semptomların süresi, provake eden nedenler, hastanın yaşı, kullandığı ilaçlar, kronik hastalık öyküsü, travma hikayesi önemlidir3.
Epizodik veya sürekli olup olmadığı, atağın süresi, sıklığı,
Baş hareketleri ile ilişkisi (BPPV),
İndükleyen spesifik hareket (yatakta bir tarafa dönme),
Eşlik eden kulak şikayetleri (tinnitus, dolgunluk, işitme kaybı, otore),
Bulantı / kusma,
Diğer hastalıklar (tiroid, DM, otoimmun, hematolojik),
Periyodik sağlık muayenesi (PSM) kanıta dayalı, mortalite ve morbiditeyi dikkate alan,
bireysel öncelikleri gözeten, yaşa, cinsiyete ve risk faktörlerine göre planlanan sürekli bir
izlem programı olarak tanımlanabilir
Henüz ortaya çıkmamış ya da tespit edilebilir belirtileri oluşmamış hastalıkların önceden
tanımlanması için yapılan kapsamlı incelemelerdir
Bir hastalığın gelişme riskinin ya da varlığının belirlenmesine yönelik taramada
aşağıdaki özellikler göz önünde tutulmalıdır:
Taranacak hastalık ya da durum önemli bir sağlık problemi olmalıdır,
Tespit edilecek hastalığın bilinen bir tedavisi olmalıdır,
Tanı ve tedavi için tesis ya da imkanların yeterli olması,
Tespitin mümkün olduğu bir latent ya da erken semptomatik bir hastalık
dönemi olması,
Uygun bir muayene yöntemi ya da testin olması,
Muayene yöntemi ya da testin toplum tarafından kabul edilebilir olması,
Hastalığın asemptomatik, semptomatik ve belirgin olarak ortaya çıkış
dönemlerinin yeterince iyi biliniyor olması,
Tedavinin hangi aşamada gerektiği konusunda görüş birliğine varılmış olması,
Tanı ve tedavi süreci dahil olmak üzere; erken tanısı ile tanındıktan sonra tedavisi arasında
taramanın ekonomik olduğunu düşündürecek yeterince veri olması,
Hastalık tespitinin bir defa herkese uygulanıp sonuç alınan bir süreç olmayıp hep devam
eden bir süreç olduğunun bilinerek tarama yapılması önerilmektedir.
Hangi bozukluk ya da hastalığın taranacağına karar verme
Tarama sıklığının belirlenmesi
Periyodik muayenenin bileşenleri
Ancak sağlığın geliştirilmesi ve hastalıklardan korunma açısından periyodik muayene süreci incelendiğinde; Sağlığın geliştirilmesi,
Sağlıklı yaşam tarzı alışkanlığının oluşturulmasında PSM sürecinde tarama testleri dışında bazı girişimlerinde yer alması gerekmektedir.
Bu girişimleri şöyle sıralayabiliriz: Sağlık eğitimi, Yaşam tarzı değişiklikleri, Aşılar, Kemoprofilaksi.
Sensitivite (duyarlılık): Testin gerçekten hasta olanı tespit oranı Spesifite (özgüllük): Testin gerçekten hasta olmayanı tespit oranı Pozitif prediktif değer: Testin tespit ettiği gerçek hastaların (GP) tespit ettiği gerçek hastaların ile yanlış olarak hasta tespit ettiği sağlamların toplamına (GP+YP)oranı Negatif prediktif değer: Testin tespit ettiği gerçek sağlamların (GN) yanlış olarak hasta
tespit ettikleri ile gerçek sağlamların toplamına oranı (YN+GN)oranı
Sağlıklı çocuk izleminde; 1. Çocuğun ailesi ve çevresiyle bir bütün olarak değerlendirilmesi,
2. Genel fizik muayenesinin yapılması,
3. Büyüme gelişmesinin izlenmesi,
4. Yaşa göre uygun beslenme önerileri verilmesi,
5. Yaşa uygun bağışıklamanın değerlendirilmesi,
6. Sağlık eğitimi temel bileşenler olarak değerlendirilmesi alt başlıklarında izlem yapılır.
Yenidoğan dönemi (0-28 gün):
Bebeğin yaşamsal fonksiyonları açısından değerlendirilmesinidoğum travması malformasyonlarüreme organlarının fonksiyonel açıdan değerlendirilmesi Yenidoğan refleksleri; emme-arama, Moro, yakalama, tonik boyun refleksi, basma ve otomatik yürüme refleksi emzirme ile ilgili eğitim verilmesi. Yenidoğan sarılığı açısından klinik kontrol yanına gerekirse bilirubin düzeyi de Doğumda alınan ağırlık, boy ve baş çevresi ölçüleri daha sonraki büyüme gelişmenin önemli izlem ölçütleri olacağından eksiksiz kaydedilmelidir. Doğumda ağırlığın 3250 gr, boyun 50 cm ve baş çevresinin 35 cm olması beklenir7. Doğumda alınan antropometrik ölçülerin intrauterin dönemde alınanların
Doğumda hepatit B aşısıdır. taburcu edilmeden işitme testinin yapılıp3-5 gün içerisinde fenilketonüri ve hipotiroidi açısından topuk kanı alınması Fenilketonüri için bebeğin en az 24 saat beslenmiş olmasıBebeğin daha sonraki izleminde göbek bakımı açısından kontrolü Gelişimsel kalça displazisi şüphesi varsa ultrasonografi
20. Tarama testi nasıl olmalı
Asemptomatik dönemde hastalığın saptanmasında yeterli duyarlılığı olmalı
Yalancı pozitif sonuçları en aza indirecek özgüllüğü olmalı
21. Ankle/ brakial index nedir:
Ayak bileği sistolik basıncı/ brakial arter sistolik basıncı oranıdır. 0,9 un altındaysa
damar hastalığı ?
22. Mantar zehirlenme vakası klinik seyri
23. Mikrositer anemi çeşitleri ve lab farklılıkları
24. YD bebek beslenmesi nasıl olmalı
25. Anne sütü ve inek sütünün demir içeriği ve biyoyararlanım farkı?
Vaka: graves hastalığı
26. Ayrıcı tanıda hangi hastalıkları düşünürsün
27. Birinci basamakta gebelik planlayan hastalarda TSH değerlerine göre yaklaşım
33. 35 yaşında hasta hiperglisemi ile geldi tip ayrımını nasıl yaparsın, LADA da tedavi
nasıl yapılır
34. Osteoporoz nedir? Osteomalazi farkı nedir
Osteoporoz tarama:
Postmenopozal kadın / 50 yaş üzeri erkek KMD istersin
T Skoru : > -1 : normal
-1, -2,5 : osteopeni
< -2,5 : osteoporoz
Z skoru : premenopozal kadında, 50 yaş aktı erkekte ve çocukta değerlendirilir
35. 35 yaş rektal kanamalı erkek hastaya yaklaşım, ayırıcı tanın nedir ?
36. Fissür hemoroid ayrımı
37. 0-1 yaş aşı şeması
38. DM hastalarda insülin başlama endikasyonları
H1AC > % 10
APG >250
Random PG >300
DKA , Hiperglisemi semptomları olan ???
39. Beck Depresyon ölçeği cut off değerleri nelerdir.
Ülkemizde geçerlilik ve güvenirlilik çalışması yapılmış olan, Doğum Sonrası Depresyon Tarama Ölçeği, Beck Depresyon Ölçeği, Edinburgh Doğum Sonrası Depresyon Ölçeği ve Durumluluk-Süreklilik Kaygı Envanteri gibi ölçekler gebe ve lohusa izlemleri sırasında kullanılabilir.Beck depresyon ölçeği
2 madde duygular 0-9 hiç yok , minimal depresyon
11 madde bilişlere 10-18 hafif depresyon
2 madde davranışlar 19-29 orta
5 madde bedensel belirtiler 30-63 şiddetli depresyon
1 madde kişiler arası ilişkiler
40. Menopoz-İYE ilişkisi, menopozda neden İYE sıktır, her lökositüriye AB başlanır mı
Menopoza girmiş kadınlarda idrar yolu enfeksiyonu daha sık görülür. Bunun sebepleri
arasında östrojen düzeyinin düşmesine bağlı enfeksiyona karşı koruyucu bariyerlerin
ortadan kalkmasını belirtebiliriz. Bunun haricide menopoz sonrası sık görülen idrar
kaçırma, idrara yetişememe, sık idrara gitme gibi durumlarda idrar yolu
enfeksiyonunun oluşumunu kolaylaştırır. Normal vaginada, östrojenin etkisi ile vagina
içi pH değeri düşük olmaktadır. Bunu sağlayan laktobasiller denen vaginal flora
bakterileridir. Menopozda laktobasiller daha az bulunur. Östrojen laktobasillerin
gelişimini güçlendirir.
41. BB ta insülin tedavisini nasıl başlarsın
42. Diyabetli kadın hastalar KHD polikliniğine en sık ne şikayetle başvurur? Candida
tedevisini nasıl yaparsın, vajinal atrofi tedavisi ?
43. Hastaya insülin eğitimi nasıl yaparsın, diyet ve yaşam tarzı eğitimleri ?
44. Anemik hastadan öykü alınması
Toksik madde maruziyeti, kurşun alimünyum -ateş
Gaytada kan - kilo kaybı
SMG (Splenomegali ?) - gece terlemesi
LAP -nöropati, ağrılı kriz
Peteşi - kronik hastalıklar
Ilaçlar - hipo –hiper tiroid
aile öyküsü (G6PDG , hemoglobinopati) - Alkol
45. Warfarin kullanan hasta takibi, sevk kriterleri
46. AH çekirdek yeterlilikleri
47. Gebelikte oral antikoagülan kullanılır mı ? neden
48. Depresyon sıklığı ve tanı kriterleri
49. Gebelerde tetanoz ve diğer aşılar
50. Tarama testinin özellikleri
51. Tez anlatımı
52. Vaka : üst GİS kanama
53. GİS kanama da riskli hastalar nelerdir
54. Hastada gastrik ülser olsaydı yaklaşım nasıl olurdu, böyle bir hasta ne zaman kontrole
çağırılır, CA riski nasıl değerlendirilir
55. Gebelikte depresyon skalalarının karşılaştır
56. Düşük prevelans hekimliği
57. Aşının yalnış kontrendikasyonları
Aşının gerçek kontrendikasyonları:
Bir aşıya gelişen anaflaksi, aşının sonraki dozları KE
Aşının bileşenine gelişen anaflaksi, bileşeni içeren tüm aşılar KE
Ateşli veya ateşsiz ciddi hastalık durumunda izleyen hekime danış
Özel KE olan aşılar:
a. DaBT:
Kesin KE: DaBT ye bağlı ensefalopati, boğmaca çıkarılıp aşıya devam edilir
b. İPA:
Kesin KE: neomisin, streptomisin, polimiksin B ye anaflaksi gelişimi
c. OPA:
Kesi KE:
1. HIV, evde HIV li
2. Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immin yetm. HIV gibi
immün yetmezlik yapan durumlar
3. Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, veya radyasyon nedeni ile
immün cevabın baskılandığı durumlar
4. Ev temaslılarında bilinen immün yetmezlik
d. KKK/ kızamık aşıları:
Kesin KE:
1. Neomisin veya jelatine karşı anaflaktik reaksiyon
2. Yumurtaya karşı anaflaktik veya anaflaktoid reaksiyon
3. Gebelik
4. Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immin yetm. HIV gibi
immün yetmezlik yapan durumlar
5. Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, veya radyasyon nedeni ile
immün cevabın baskılandığı durumlar
e. Hepatit B aşısı:
Kesin KE:
Ekmek hamuru mayasına anaflaktik reaksiyon
f. BCG:
Kesin KE:
1. Gebelik
2. Jeneralize malign hastalık, lenfoma, lösemi, konjenital immin yetm. HIV gibi
immün yetmezlik yapan durumlar
3. Kortikosteroidler, alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, veya radyasyon nedeni ile
immün cevabın baskılandığı durumlar
YANLIŞ İNANIŞLAR:
Aşağıdaki durumlarda aşı ertelemez. Takvime göre devam eder
1. Alerji veya astım,
2. 38,5 derecenin altında seyreden solunum yolu enfeksiyonu veya ishal gibi hafif
hastalıklar
3. Ailede aşıyı takiben yan etki görülme öyküsü
4. Ailede konvülsiyon,, felç veya eppilepsi bulunma öyküsü
5. Antibiyotik tedavisi görme
6. Anne sütü alma
7. Kronik, kalp , akciğer, böbrek veya karaciğer hastalıkları
8. Serebral palsi, Down sendromu gibi kalıcı nörolojik hastalıklar
9. Prematürite (aşılama ertelenmez)
10. Ameliyat öncesi ve sonrası
11. Malnütrisyon
12. YD sarılığı öyküsü
13. Topikal, aerosol şeklinde veya lokalize ( intraartiküler, itrabursal) steroid
kullanımı
14. Konvülsiyon öyküsü (aşılama sonrası ateş görülebileceğinden , febril konvülsiyon
öyküsü olan çocuklarda ateş çıkması beklenen dönemde ateş düşürücü verilmesi
uygundur. Çocuk antikonvülsan tedavi alıyorsa tedavisine aksatılmadan devam
edilmelidir)
BILDIRIMI ZORUNLU AŞI SONRASI ISTENMEYEN ETKILER
A. Lokal reaksiyonlar:
1. Aşıdan sonra 48 saat içinde ortaya çıkan ciddi lokal reaksiyon
2. Aşıdan sonra 2-7 gün içinde ortaya çıkan enjeksiyon yerinde abse
3. Aşıdan sonra 2 hafta – 6 ay içinde ortaya çıkan lenfadenit
B. Sinir sistemi ile ilgili istenmeyen etkiler
1. OPA dan 4-30 gün içinde ortaya çıkan paralitik poliomiyelit
2. Kızamık içeren aşıları takiben 5-12 gün, DaBT-IPA-Hib aşısını takiben 72 saat
içinde ortaya çıkan konvülsiyon
3. Kızamık içeren aşıları takiben 5-15 gün içinde ortaya çıkan ensefalopati
4. DaBT-IPA-Hib aşısını takiben7 gün içinde ortaya çıkan ensefalopati
5. Tetanoz bileşenli aşıları takiben 2-28 gün içinde ortaya çıkan Brakial nevrit
6. Aşıdan sonra 0-6 hafta içinde ortaya çıkan diğer paraliziler
7. Kabakulak bileşenli aşıları takiben 15-21 gün içinde ortaya çıkan aseptik menenjit
C. Diğer istenmeyen etkiler.
1. Aşıdan sonra 1 saat içinde ortaya çıkan anaflaksi
2. Aşıdan sonra birkaç saat içinde ortaya çıkan toksik şok sendromu
3. Aşıdan sonra 4 saat içinde ortaya çıkan akut alerjik reaksiyonlar
4. DaBT-IPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan hipotonik,
hiporesponsif atak
5. Aşıdan sonra 1 hafta içinde ortaya çıkan sepsis
6. Kızamık içeren aşılardan sonra 1-3 hafta içinde ortaya çıkan artrit
7. Kızamık içeren aşılardan sonra 1-6 hafta içinde ortaya çıkan trombositopeni
8. DaBT-IPA-Hib aşısından sonra 24 saat içinde ortaya çıkan apne- bradikardi
9. BCG aşısından sonra 1- 12 ay içinde ortaya çıkan yaygın BCG enfeksiyonu
10. BCG aşısından sonra 1- 12 ay içinde ortaya çıkan BCG osteoiti
11. Zaman sınırı olmaksızın aşılama ile ilgili olduğu düşünülen;
a. Ciddi olgular ( ölüm, sakatlık, konjenital anomali ile sonuçlanan veya
hastanede yatmayı gerektiren ASİE ler)
b. Kümelenme
c. Toplumda ciddi kaygı ve olumsuz propoganda nedeni olan durumlar
GEBEDE AŞILAMA
Gebelik süresince Sadece tetanoz aşılaması öneriliyor 16. hafta-20.hafta-6.ay
Gereklilik halinde uygulanabilecek aşılar;
1. Inaktif influenza
2. Inaktif polio
3. Td
4. Hepatit B
5. Kuduz
6. Meningokok
Gebede kontrendike olan aşılar;
1. Canlı influenza
2. Kızamık
3. Kabakulak
4. Kızamıkçık
5. Su çiçeği
6. BCG
ERİŞKİN AŞILAMASI
A. Influenza A ve B endikasyonları
1. 65 yaş üzeri, yeni öneri 50 yaş üzeri,
B. Pnömokok
C. Hepatit A
D. Hepatit B
E. Tetanoz , difteri
F. KKK
G. Su çiçeği
H. Kuduz
I. Tifo
J. Meningokok
K. BCG
L. HPV
58. Hiperemezis gravidaruma yaklaşım ?
Hiperemezis gravidarum komplikasyonları
Wernike ensefalopatisi ( B 1 vit eksikliğine )
Santral pontin miyelinizasyon (hiponatremi)
Mallory Weis
Özefagus yırtığı
Pnömotoraks
B 12/ B 6 eksikliği
59. Gebelikte başka kusma nedenleri
Üst GİS motilite bozukluğu
H. pylori enfeksiyonu
Psikolojik sebepler
İYE
TSH
B- HCG, estradiol, prodesteron
60. BB de jinekolojik muayene nasıl yapılır
61. Gebelik yaşını muayene ile nasıl anlarız
LEOPOLD MANEVRALARI: Leopoldun 5 manevrası vardır. Bu manevralarla gebelik ayı, çocuğun duruşu, gelişi, pelvise göre durumu saptanır.‘LEOPALD MANEVRALARI NASIL YAPILIR ?
Birinci Leopold Manevrası: Gebe düz bir yere yatınlır, ebe gebenin sağına geçer, yüzü gebenin yüzüne doğrudur. İki elinin parmak uçlarını birleştirerek fundus yüksekliğini ölçer. Bununla gebelik ayı hakkında bilgi edinir. Fundus Yüksekliği İle Gebelik Ayı ilişkisi Şöyledir:12 Haftalık: Fundus pubis sinıfizinin üstünden elle çok derin muayene ile ancak hissedilir.16 Haftalık: Fundus, simfiz pubis ile göbek arasının ortasındadır. 20 Haftalık: Pundus, göbeğin 2 parmak aşağısındadır.24 Haftalık: Fundus tam göbek hizasındadır.28 Haftalık: Fundus, göbcğin üç parmak üzerindedir.32 Haftalık: Göbekle stemumun alt ucundaki kıkırdak (ksifoid çıkıntı) arasının tam ortasındadır.38 Haftalık: Stcmumun alt ucundaki çıkıntıya yakındır.40 Haftalık: 32-36 haftalık seviyenin arasındadır, bu dönemde baş genellikle pelvis içine girdiğinden fundus 32 haftalık gibi hissedilebilir.* İkinci Leopold Manevrası : Ebe yine gebenin sağındadır, yüzü yine gebenin yüzüne doğrudur ve çocuk eklerini (kol ve bacaklar) arayarak sırtın sağda ya da solda olduğunu saptar.* ÇKS sırtın bulunduğu taraftan daha net duyulur* Üçüncü Leopold Manevrası: Yine ebe gebenin sağında durur. Sağ elinin 4 parmağı bitişik, baş parmağı açık olarak önde gelen kısmın, yani pelvise doğru olan kısmın, baş ya da makat mı olduğuna bakar. Bu muayenede pelvis tamamen boş ise; ele baş ya da makat gelmiyorsa, yan gelişten kuşkulanılmalıdır.Dördüncü Leopold Manevrası: Ebe, gebenin yine sağındadır, ancak sırtını gebenin yüzüne döner. Her iki elini parmaklar bitişik biçimde pelvis içine derine doğru sokarak gelen kısmın pelvise yerleşip yerleşmediğine bakar. Bebeğin gelen kısmının önünde, pelvisin içinde her iki elin parmak uçlan birleşiyorsa, gelen kısım pelvise girmemiştir. Yani hareketli (mobil) dir. Her iki elin parmaklan bebeğin gelen kısmı önünde birleştirilemiyor, ancak gelen kısım tamamen pelvise oturmamışsa, bu durumda gelen kısım fiksedir, denir. Eğer gelen kısım tamamen pelvis içine girmiş, yerleşmiş ve hiç hareket ettirilemiyorsa bu durumda gelen kısım angajedir, denir.*Beşinci Leopold Manevrası: Ebe gebenin sağında ya da solunda durur. Bir elin parmaklan pubis kemiğinin üzerine, diğer elin parmaklarını da prezante olan kısmın üzerine koyar. Eğer prezante olan kısmın üzerindeki parmaklar yüksekte ise baş-pelvis uyuşmazlığı söz konusudur. Bu manevra gebeliğin son haftalarında, prezantasyon gerçekleştikten sonra yapılır.
¥¥ Yeme bozuklukları (özellikle tekrarlayan DKA öyküsü olan tip 1 diyabetli genç
kızlarda
kilo alma korkusu, hipoglisemi korkusu)
Diyabetin akut konplikasyonları;
Diyabetik ketoasidoz (DKA)
Plazma glukoz >250 mg/dl,
arteriyel pH <7.30,
serum bikarbonat <15 mEq/l ve
orta/ağır derecede ketonüri ve ketonemi vardır.
Hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD)
Mental durum bozukluğu vardır,
ağır hiperglisemi (PG >600 mg/dl) ve
serum ozmolalitesi artmıştır (>320 mOsm/kg).
Ciddi hipoglisemi ve nöroglikopeni
PG <50 mg/dl, hipoglisemi tedavisine rağmen bilinç bozukluğunun düzelmemesi veya
tanımlanmış ya da şüpheli hipoglisemiye bağlı koma, konvülziyon, davranış bozukluğu
(dezoryantasyon, ataksi, unstabil motor koordinasyon, disfaji vb.) mevcuttur.
Diyabetli hastalarda aşağıda sıralanan nedenlerden herhangi birisinin varlığında, sebepleri
araştırmak ve tedaviyi sağlamak için hospitalizasyon düşünülmelidir.
1. Volüm kaybına eşlik eden hiperglisemi
2. Metabolik bozulma ile ilişkili sürekli ve dirençli hiperglisemi
3. Ayaktan tedaviye dirençli, tekrarlayan açlık hiperglisemisi (>300 mg/dl) veya
A1C’nin’normal üst sınır’ın iki katından yüksek (A1C >%11) olması
4. Tedaviye rağmen tekrarlayan, ağır hipoglisemi (<50 mg/dl) atakları
5. Metabolik dengesizlik: Sık tekrarlayan hipoglisemi (<50 mg/dl) ve açlık hiperglisemisi
(>300 mg/dl) atakları
6. İnfeksiyon ya da travma gibi presipitan bir neden olmaksızın tekrarlayan DKA atakları
7. Metabolik kontrolü bozan ve ayaktan kontrol edilemeyen ciddi psikososyal sorunlara
bağlı okul ya da iş yaşamının aksaması
Ayrıca aşağıda sıralanan bazı durumlarda da hospitalizasyon gerekebilir.
1. Diyabete bağlı retinal, renal, nörolojik komplikasyonların başlangıcında ve akut KV
Olaylarda
2. Diyabetin mevcut diğer sağlık sorunlarını artırdığı durumlarda
3. Gebelik gibi hızlı metabolik kontrol sağlamanın gerektiği durumlarda
4. Primer sağlık sorunları ya da tedavilerine (örneğin yüksek doz glukokortikoid
kullanımı) bağlı metabolik kontrolsüzlük durumunda.
Glisemik kontrol hedeflerinin belirlenmesinde hastanın kronolojik yaşının ötesinde
yaşam beklentisi de dikkate alınmalıdır:
ÄÄ yaşam beklentisi >15 yıl ve majör komorbidite yok ise A1C ≤%6.5 (≤48
mmol/mol)
ÄÄ yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta derecede komorbidite var ise A1C ≤%7.5 (≤58
mmol/mol)
ÄÄ yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var ise A1C ≤%8.5 (≤69
mmol/mol)
olarak hedeflenebilir.
Vaka : DKA
188. Metabolik asidoz tablosu nasıldır
Laboratuvar1. PG düzeyi >300 mg/dl (gebelikte >250 mg/dl)2. Ketonemi ≥3 mmol/l3. Kan pH ≤7.304. Serum bikarbonat (HCO3-) düzeyi ≤15 mEq/l5. Serum ozmolalitesi biraz yükselmiş olmakla birlikte <320 mOsm/l6. Anyon açığı artmıştır (genellikle >12)7. Ayrıca DKA veya HHD hastalarının pek çoğunda dehidratasyon ve asidoza bağlı
olarak hafif ya da orta derecede lökositoz görülebilir. Eşlik eden infeksiyon lökositozu artırabilir.
8. Nadiren serum amilaz ve lipaz düzeyleri normal üst sınırın 2-3 katını aşmayacak şekilde yükselebilir.
189. Günlük insülin ihtiyacı nasıldır
190. DKA ve nonketotik hiperglisemik koma arasındaki farklar nelerdir
191. Vakayla ilgili olarak bir diyabetik hastayı nasıl ve ne sıklıkla takip etmeliyiz,
bize düşen yaklaşım ne olmalıdır
192. Dm eğitimi nasıl olmalıdır
193. Bu hastaya metformin başlar mısın
7.1.1. | İNSÜLİN SALGILATICI İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ
¥¥ Hipoglisemi
¥¥ Kilo artışı
¥¥ Alerji
¥¥ Deri döküntüleri
¥¥ Alkol flushing (özellikle uzun etki süresi nedeniyle, günümüzde artık pek