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“Aggiornamenti di bronco-Pneumologia”

La Sindrome delle Apnee Notturne Maria Antonetta Frieri

Fisiopatologia respiratoria S. Camillo Roma

[email protected] Roma,13 febbraio 2016

Fisiologia del sonno

Il sonno è un fenomeno fisiologico che consiste in: Perdita della coscienzaPerdita delle manifestazioni nella vita di relazioneRallentamento della vita vegetativa

Da un punto di vista fisiologico è un susseguirsi di momenti diversi caratterizzati da diverso EEG:

Sonno tranquillo e profondo nREMSonno attivo REM

Fisiologia Del Respiro Durante Il Sonno

Riduzione dei volumi polmonari (FRC, RV, TV) e della ventilazione

Riduzione della risposta ventilatoria agli stimoli chimici, meccanici e corticali maggiormente in sonno REM

Incremento della PCO2

Riduzione della pO2 e della SO2

Incremento delle resistenze delle vie aeree

Patologie respiratorie durante il sonno

• OSA(S)• BPCO• OVERLAP• OHS• Apnee Centrali (SCA)• DRS in corso di patologie

neuromuscolari o restrittive toraciche

PV Tishler et al. JAMA 2003;289:2230-7

epidemiologia

3535 4040 4545 5050 5555 6060 6565 70703030

Baseline Age (yrs)Baseline Age (yrs)

Cosa è l’OSA• Cessazione del flusso attraverso le vie aeree con persistenza dello sforzo

dei muscoli respiratori

OSAS: PATOGENESIDeposizione di grasso nel

collo, infiltrazione m. dilatatori VAS

Ipertrofia dei tessuti molli

Obesità

RussamentoOSAS

Età?

funzionem. dilatatori

(alcool,farmaci, ecc) pervietà

delle VAS

Alterazioni ORL

Riduzione dei diametri antero-posteriori della base del cranioSpostamento in basso dell’osso ioideAllungamento del palato molleAumento dell’altezza del cranioMalocclusione

Malformazioni craniofacciali

La micrognazia è un fattore di rischio per OSAS in quanto predispone le vie aeree all’ostruzione.

OSA e sindrome metabolica

OSA

Obesità

Ipertensione

IGT diabete mellito

Dislipidemie

Obesità’ 2/3 dei pazienti affetti da OSA hanno almeno un 20% di eccesso del peso corporeo.

Valutare le circonferenze collo (>43 cm uomo e 41 nella donna) vita

La prevalenza, negli USA, dell’obesità negli adolescenti ha subito un incremento Del 100% dal 1980 10 1994

National Centre For Healt StatisticsUnited States 2000

Dimagrire non basta

Metanalisi di 9 articoli 577 pazienti

I programmi alimentari per la riduzione del peso hanno determinato una riduzione media del BMI di 4,8 Kg/m2 mentre HAI si sono ridotti da 52,5 a 28,3 e la differenza con i controlli di 14,3 eventi/ora a favore dei programmi di perdita di peso

A. Anandam e coll Sleep Breath 2012 Feb 29

I programmi alimentari di riduzione del peso sono efficaci nel diminuire la gravità della sindrome ma non sufficienti; devono essere considerati aggiuntivi alla terapia, non curativi per sé.

Disturbi Respiratori Del Sonno

Insufficienza respiratoria

OSAS

UARS

Russamento persistente

Russamento intermittente

normale

PESO GRAVITA'

Studio prospettico 709 partecipanti seguiti per 4 a. HAI iniziale come fattore di rischio indipendente per lo sviluppo successivo di ipertensione

Osas non trattata alza il rischio di ipertenzione

Studio prospettico (Saragoza) 1889 partecipanti non ipertesi (1994-2000) divisi in 3 gruppi :

OSA trattati, OSA non trattati, controlli

L'analisi statistica veniva effettuata con modelli multivariati aggiustati per fattori confondenti

L'incidenza di ipertensione è stata maggiore tra i pazienti con OSA non trattata(Hr 1,33) o che l'hanno rifiutata (1,96) o che non erano complianti (1,78) rispetto ai trattati con CPAP(0,71)

Jama 2012: 307(20)2169-76

Ipossia e insulini-resistenza

La ipossia intermittente aumenta l’insulino-resistenza in topi geneticamente obesi

L’ipossia causa intolleranza al glucosio in umani

Polotsky et al.,J Phisiol 2003

Oltmanns et al.,A J Respir. Crit Care Med 2004

Nuova luce sui meccanismi che legano l'apnea del sonno al rischio

cardiovascolare

“accumulo della proteina CD59 all’interno delle cellule endoteliali”

Tale proteina normalmente è presente con funzione antinfiammatoria sulla superficie delle cellule endoteliali.

“spostandosi all’interno delle cellule non riesce a svolgere il suo compito di difesa aumentando il rischio cardiovascolare”

OSA e neoplasie 1546 soggetti seguiti per 22 anni hanno mostrato

una associazione molto forte tra OSA e mortalità nel lungo periodo per cause tumorali, che supera quella precedentemente osservata per mortalità generale e per quella cardiovascolare.

Gli autori ipotizzano che l'ipossia intermittente renda le cellule tumorali più resistenti e ne accaleri la crescita

Wisconsin Sleep Cohort

Am. J. Of Respiratory and Critical Care Medicine 2012

La diagnosi di OSAS non può prescindere da una valutazione strumentale Per l'intera durata della notte

Al percorso diagnostico strumentale deve essere Associata la ricerca dei seguenti sintomi e segni

Sintomi

1- Russamento abituale (tutte le notti) epersistente (da almeno 6 mesi)

2- Pause respiratorie nel sonno riferite dalpartner

3- Risvegli con sensazione di soffocamento insoggetto russatore (non necessariamenteabituale)

4- Sonnolenza diurna

Segni

A. BMI > 29

B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F)

C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche chedeterminano una riduzione del calibro delleprime vie aeree)

Test di EpworthTest di Epworth

Score Interpretazione

0 - 5 Normalissimo

5 - 10 Normale

10 - 15 Sonnolento

15 - 20 Veramente sonnolento

>20 Pericoloso

Definizione di OSA (AASM 2007)

• RDI > 15 eventi/ora (OSA)

• RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna, alterazioni dell’umore o neurocognitive, insonnia) (OSAS)

• Metodica diagnostica: Polisonnografia

russamentorussamento

sonnolenzasonnolenza

almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o segno

almeno un altro almeno un altro sintomosintomo

almeno un segnoalmeno un segno

almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi

1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2 segni

cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto

cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto

polisonnografia polisonnografia portatileportatile

diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa

sisi

sisi

ODI <10ODI <10

sisi

sisisisi

sisi

sisi

nono

nono

nono

nono

nono

nono

RDI <10RDI <10RDI <10RDI <10ODI >10ODI >10 RDI >10RDI >10 RDI >10RDI >10

Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001

Respiro normale

Respiro paradosso

Russamento

Apnee ostruttive

OSAS: OSAS: opzioni opzioni

terapeuticheterapeutiche

Riduzioneponderale CPAP

Dispositiviorali

Uvulopalato -faringoplastica

(UPPP)

Avanzamentomaxillo-mandibolare

(MMA)

terapia“posizionale”

Altri tipi diassistenzaventilatoria

STARTING CPAP: Three Steps to CPAP SUCCESS!

PATIENT EDUCATION

PATIENT EDUCATION

CPAP TITRATION

EQUIPMENT

Formula di Hoffstein

(0,16*IMC)+(0,13*NC)+ (0,04*HAI)-5,12

Victor Hoffstein Prof cronobiologia del sonnoMichael’s Hospital Toronto

Titolazione CPAP

BloodPressure(mmHg)

Airflow

SaO2 (%)

A. OSAS B. CPAP

Time (s)

CPAP ADHERENCE

• Hypnogram shows increasing REM time in the SECOND half of the night

• OSA typically worsens during REM CPAP use most important during second half of night

UpToDate

Commissione congiunta AIMS COMLAS

Sett 2010