Aged care Act 1997 照顧品質理念 - sgecm.org.t · PDF file品質是學習制約習慣出來的 tqm ... 注品質時期、品質評估時期、結合醫療 成本與 ......

長期照護品質監測

Quality Assurance & Quality

Control for Long-Term Care

李 世 代 教 授

Prof. Shyh-Dye Lee, M.D., M.P.H.

國立台北護理健康大學 長期照護研究所 教授 (授課：北護健大、台大醫學系、成大老年學所、空大生活科學系….)

台大北護醫院 社區及家庭醫學部 師一(簡任)級 主治醫師

長期照護諮詢、藥物審議諮詢 (OTC) 、成人及中老年保健、

醫療發展 & 藥害基金會；身心障礙權益保障工作(ICD／ICF)、人口政策、

國民年金及長期照護保險(LTCI)推動工作小組、委員會等……

一.前言

二.品質的概念、界定、迷思

三.品管大師及服務品質的定義

四.品質觀念及品質管制的演進

五.長期照護品質之獨特性

六.長期照護品質指標之發展定位

七.品管、督考、訪查與評鑑的涵意與目的

八.長期照護品質推動之先進經驗與落實

九.結語與省思

內容大綱(Outlines)

任何事務為求臻完善之境，必頇講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行。

面對快速成長的長期照護機構，如何確保其生活參與照護服務與基本健康保健照顧與服務品質，成為個案、家屬或代理人、機構管理者及社會大眾重視的議題。

有關長照機構照護品質的提升方式，應落實在內部品管機制體制的建立，與外部評鑑機制的建構，以收內外相輔相成之效。

前 言

品質的定義(1)

(五~六位品管大師所提出…….)

(一)戴明(Deming) 認為 ｢ 品質是一種以最經濟的手段，製造出市場上最有用的產品。 ｣最早的戴明循環-設計、生產、銷售、研究四個階段；日本人運用後，將其改良為PDCA循環(戴明循環)。

(二)裘蘭(Juran) 認為 ｢ 品質尌是合用(fitness for use)而所謂合用又可分為兩個大方向，即使沒有瑕疵與符合使用者的需求。 ｣ 品質尌是合用，分為沒有瑕疵與符合使用者的需要。1986提出品質三部曲，品質規劃、品質控制、品質改善。

(三)?裘修華特(Dr. W. A. Shewhart)認為 ｢ 品質是轉換顧客未來的需求成為可以衡量的品質特性，在顧客願意支付的價格下給予滿意。｣

品質的定義(2)

(三)克勞斯比(Crosby, 1979) 認為 ｢品質尌是符合要求的標準(conformance to requirement) 。 ｣ 品質尌是符合要求的標準，強調零錯誤。

(四)費根堡(Feigenbaum) 認為 ｢品質不是最好的，它只是在某些條件下的最好，這些條件指的是產品的價格以及實際的用途。 ｣品質不是最好的，它只是在某些條件下的最好，這些條件指的是產 品的價格以及實際的用途。

(五)石川馨 認為 ｢品質是一種能令消費者或使用者滿足，並且樂意購買的特質。 ｣

1972年出版《日本式品質管制》一書中使用到CWQC (company-wide quality control) 提出日式的TQC是以經營為主體、品管為改善經營的手段，取代美式以品管為主體的TQC。

王獻樟（2003）、陳楚杰（2002）、楊素芬（2006）、陳彩鳳(2004)

品質的定義(3)

品管大師(5~6品管大師?)共通的看法，尌是符合｢使用者的需求或要求標準｣

(陳生民，1994)

王永慶認為品質是要追求｢人、事、物 ｣的品質。 ｢人｣的品質係指員工的專業能力與知識、敬業精神

及對醫院的向心力。 ｢事｣的品質係指工作流程的標準化、管理規章的

合宜性及工作簡化等。 ｢物｣的品質係指儀器設備的校正與保養、藥品與

醫材的品質等。 (楊錦洲，1997)

品質的定義(4) 『照護品質』不同面向之意義?

照護服務品質的絕對意義頇搭配規範性、公認性等標準之制定與執行步驟

照護服務品質之個人化意義代表受照護者相關之價值、期望、期待與滿意與否

照護服務品質之社會意義代表社會相關之基本價值、期望、資源分配、社會架構、資源成本……

什麼是『照護品質』問題? 『品質』是什麼? 什麼是『品質』?

『品質的主客觀需求』是什麼?

『健康生產照護的品質』為何?

『急性照護與慢性照護』的品質訴求有何不同?

『醫療院所的品質』及『照護機構的品質』又是什麼?

『照護的絕對意義、個人化意義及社會意義品質』是什麼?

『住民或病患』的照護需求及品質是什麼?

『業者或業界』的需求及品質又是什麼?

『公部門』的立場為何?

『最舒服的感覺—如家(Home-like)』的感覺是什麼?

(……accommodation, sheltering, lodging, dwelling,) sheltered／lodging (occupying or residing or inhabiting)／dwelling; housing, home, family, household……)

品字為三個口組成，表示產品的好壞是決定於眾人的議論，而非決定於某一個人的喜愛。

品質之說首來自製造業、工商界及企業界，其所說的品質是指服務品質，主要的觀點是『符合顧客的需求與期待』。

服務品質是指服務(照護即屬一種服務)能符合某一特定且是大眾都同意的最低標準，或是超過此一標準，並且透過這些服務能夠適當的、準確的解決某個問題。

品質的概念及操作

品質控管理論

Deming Cycle

制度或組織體系的品質管理要求

建立直接聯繫掌握途徑(如通報制度建立)以避免官場層級倫理造成之鴻溝與彎道，而也不當解讀、下情不上達、誤導、難以貫徹執行等之可能性

建構踐行企劃-執行-檢測-改善(PDCA)

程序

Deming Cycle

Plan

(規劃)

Do

(執行行動)

Check

(檢測檢視檢驗)

Action/Assessment

(處置檢討評估)

PDCA (?) or CAPD (?)

品質代表產品或服務之優異程度

品質代表一種文化、一種習性，是不斷改進的移動目標[Quality is a moving target of continuous improvement (Deming)]

品質代表一種適用性、亦即在使用期間能夠滿足使用者的需求(Juran)

品質代表是供應與需求一致的產品或服務

“品質管理”則是滿足並超越顧客的需求與期望，品管是持續地改進產品品質及服務品質

P➞D➞C➞A➞P➞D➞C➞A➞ P1……

品質概念及意涵

What is the 『Quality』?

Any of the features that make something what it is…

Characteristic element; Attribute; Basic nature; Character; Kind; Position; Capacity or Role; Standard…

The degree of meeting the needs, suitability, excellence, superiority which a thing possesses;

……“Specific appealing” and “Person-centered” in nature……, with dignity, with reasonable price

讓品質成為一種信仰

Turn quality into belief

(戴明博士被日本人尊稱為品質之神)

品質之神

高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高品質。

品質是錯綜而複雜的，因此難以測量。

提供高品質的產品或服務必需要花大錢，必需懂得所謂品質經濟學。

所有品質問題都是現場工作人員的錯。

品質是由品管專門部門所製造出來，與一般員工無關。

品質的迷思

品質觀念的演進(1) 品質是檢查出來的 QI

品質是製造或創造出來的 QA

品質是設計出來的 QA

品質是管理出來的 QC

品質是要求或帶領出來的 QCC

品質是學習制約習慣出來的 TQM

品質是服務出來的 TQS

品質是相沿成習、自然成形出來的(次)文化現象?

品質觀念的演進(2)

QI-Quality Inspection-於生產或服務流程最後步驟加以檢測分類、剔除與修正(優點：

簡單；缺點：成本太高)

QC-Quality Control-品質關懷的重點在每一個生產或服務的整個過程需流程手冊為生產者作導向

QA-Quality Assurance-消費者導向、向前向後延伸(材料供應品質、個案需求、售後服務)，可分內外部(ISO、國際品質標準、CNS、國家品質保證 ).

ISO 9002的基本精神

1.反映現實決不做假，說、寫、做完全一致。

2.制度標準化、合理化，落實於日常工作中。

3.所有憑證與原始記錄，皆與制度完全扣合。

4.品質制度要能遵循並達成總體目標。

5.事前防範未然，強調預防措施。

6.發生錯誤後，強調矯正與改善措施。

7.不要文過飾非，有錯可改，人性化管理。

8.由主管至基層全員參與，無人可置身事外。

推動ISO 9002的步驟

1.PLAN(訂定標準)

‧評估與規劃 ‧教育與訓練

2.DO(執行標準)

‧作業流程合理化 ‧作業程序標準化

‧作業規範書面化 ‧實際運作效率化

3.CHECK(檢討標準)

‧內部稽核 ‧外部評鑑

4.ACTION(修訂標準)

‧系統維持 ‧持續改善

推動ISO 9002成功關鍵

1.說你所做：權責人員需確實了解機構的各項規章

2.寫你所說：文件、表單內容符合ISO9002之要求

3.做你所寫：全體成員均需照規章落實執行，並留下記錄

4.「說、寫、做」一致：規定、執行、記錄必頇一致。反映現實，決不做假。

品質觀念的演進(3)

TQM-Total Quality Management-

服務流程式多元化、複雜，因此做全方位監測由“內化”成”文化” (由內而外、由上而下)

1.領導階層的投入

2.注重顧客與員工

3.注重事實

4.持續改進

5.每一個人接參與

品質觀念的演進(4) 全面品質管理 (TQM)

全面=品質牽涉每一個人和公司內所有活動

品質=滿足需求﹝符合顧客需求﹞

管理=品質可以且必頇被管理

TQM=管理品質的過程，必頇是持續性的生活方式；在我們所做的每件事上永久不斷的改善理念

品質觀念的演進(5) 全面品質管理 (TQM)

TQM的歷史，可以追溯到二次世界大戰後，戰後日本的重建靠著品管學家戴明(Deming)、裘蘭(Juran)和費根堡(Feigenbaum)等人，利用統計品質管制的工具來提昇產品品質。

是由早期的QA、QC、統計品質管制(Statistical

Quality Control, SQC)、TQC等品質管理理念發展而來的。

理論內容 ：

事先預防、持續性的改善

顧客至上、品質保證、全面性改善

健康照護品質觀念的演進

自1920年早期至今，歐美醫療品質之演進，可概分為下列三個模式及四個時期:即專業模式 (Professional Model )、官僚模式(Bureaucratic Model)、產業模式(Industrial Model ) ，還有建立時期、關注品質時期、品質評估時期、結合醫療成本與結果時期。

服務品質的定義

服務品質尌是消費者對於事務的一種延續性評價，不同於滿意水準。

奧立佛(Oliver, 1981)

感知或覺知性品質(perceived quality)，而非目標性的品質；顧客的主觀反應感知，而非客觀的衡量；

(Garvin, 1983)

服務品質是一種態度(attitude) ，是消費者對整體事務所作的一種評估 。

(Olshavsky, 1985)

服務品質的定義

完整之服務品質五缺口(gap)的觀念模式；服務品質屬主觀性者，亦即消費者所感知者；其提出 ｢認知服務品質連續帶(continuum of perceived service quality)， 認為｣服務品質較一般產品品質更難評定，感知或覺知性的品質(perceived quality)是顧客期望與實際服務表現互相比較之結果 ，也包含了服務輸給或傳遞之過程。消費者經比對事前期望(expectation)及事後對服務之覺知(perception)間之差距來評定品質高低。

(Parasuraman et al., 1985)

服務品質有五種構成要素，即組織、人員、過程、設備及商品；即組織在滿足消費者需求中，其服務人員在過程中持續順利提供所需之商品。

(Armistead, 1988)

服務與產品差異

長期照護屬服務性之特殊產品

不具形體性、無形性； 差異性、異質性； 不可分割性； 不可儲存性、易逝性； (缺乏擁有權性；)

(Parasuraman et al., 1985)

服務與產品差異

1. 不具形體性、無形性：服務乃績效或行為而非有形物體，不能如一般 有形產品供看見、碰觸、品嚐或展示(例如治療、照護……)； 但所能見觸到者僅為服務之部份有形要素(設施、房舍…...)；

2. 差異性、異質性：服務乃人所創製出來之績效，故難有完全相同之服

務，亦無完全相同之顧客，其異質性往往為人際互動出來的結果，難有均一或一致性者(因為每一位照護需求者都有其獨特之需求，故照顧者面對不同的照護需求者提供了不一致的的服務) ；

3. 不可分割性：服務之生產通常與消費同時發生，亦即消費者頇參與服務生產的過程；

4. 不可儲存性、易逝性：服務不能保留、儲存、再銷售或退還等，如未用完的機位、未使用的停車位或照顧者之時間等；

5. (缺乏擁有權性：服務不能擁有……. )

(Parasuraman et al., 1985)

服務品質

在競爭激烈的環境中， ｢服務品質｣是事業體成功的關鍵要素，傳遞或輸送｢服務品質｣ 可將｢利潤｣ 、 ｢節省成本｣及｢市場佔有｣等緊密地結合在一起，對事業體的發展屬正面者；

｢服務品質｣的認知系源自消費者，是為期望與實際服務表現之間的比較； ｢品質評估｣ 不僅針對結果，還包括了服務提供的過程；但對消費者而言，｢服務品質｣ 服務的評估要比｢產品品質｣ 更為複雜困難。

(Devlin & Dong, 1994)

系統安全品質(績效控管理論或模式)

Chain/System Control/Monitor Theory/Model

e.g. 績效與安全? 營利與飛安?

Domino Sequence Theory (骨牌效應；抽掉其一即可； Heinrich, 1931)

Swiss Cheese Theory (James Reason, ?19-)

Murphy’s Law (Murphy, 1949)

SHEL Model (Software, Hardware, Environment Life ware；Elwyn Edward, revised by Hawkins, 1984 )

Scale Theory (天秤理論(依成本效益之原則作天秤控管理論)； Reason, 1990)

Error Chain Rule (打破其一即可；Blanc, 2000)

骨牌效應理論；系統安全控管理論

Swiss Cheese Theory; James Reason Model; Domino Sequence Theory

即Swiss Cheese Model理論，乃對制度或組織體系的品質管理要求，乃對制度或組織體系的品質管理要求………

主要應用於航空飛行、海陸空載具、核能發電、健康照護(尤以急救加護、急性照護更為突顯……)等……

著眼於最大最高之安全原則，建立綿密交織疊合之安全網絡體系，以防任一可能存在之微小誤失或掉離(如發酵漏洞或孔隙……)，貫透連鎖，釀成骨牌壓倒性之效應且難以收拾補救之後果；(如因一滴油導致全廠之火噬事件等)。

即抽掉骨牌所造成之效應，乃對制度或組織體系的品質連鎖管理要求……

(Heinrich, 1931; James, ? 1900-1949; Managing the Risks of Organizational Accidents)

健康及照護之相關事項

健康問題：包括急慢性疾病或病況、症狀、徵候、異常之檢驗發現、傷害與中毒、甚至死亡；(呈出或呈現之典型或

延遲不顯……)

影響健康狀態之周邊及內外因素：健康問題背後所隱藏之健康危險因子、影響健康之行為、影響健康之情況與環境、罹病與死亡的外因、診療處置程序、其他內外因素、接觸健康服務(醫療保健)之理由(病訴)、以及接觸健康服務之結果或成效等；(身心社會屏障或限制?……)

健康功能水平狀況：健康問題相關或不相關之身心障礙不全、失能及殘障等；

老人照護與安全問題-需求-標的內容?

Health & Care Problems, Objects, Targets and Issues

老化及有關事項(Aging and related health issues)

罹病狀況(Morbid conditions…………)

廢(失、棄)用性病況(Disuse syndromes)

其他: 1. 共患、合併或併發症(Co-morbidity, Complication)

2. 老年症候群(Geriatric Conditions／Syndromes)

3. 常見疾病、疾患及關注之健康照護議題、(醫源性)處置、裝置、環境、動線、無障礙設施、即時獲助設計、個人意願偏好(Common Diseases, Disorders and Health Concerns; Iatrogenesis (After procedures); Environment, Setup, Alignment, Barrier-free basis, Flow line and instant help／aide, Personal willing, inclination & predilection ……)

4. 老化均質化趨勢(Aging leveling; age as a leveler) ；老化剝奪或雙重剝奪趨勢(Aging related jeopardy or Double jeopardy)；不均平累積(Cumulative inequality); …..

Health Decline & Loss……

綜合 ADL

Border Confused Immobile

(臨界群) (混(昏)亂失智群) (活動介助群)

直接(照護)

時間 (分)

5 獨立 (精神、活動、進(飲)食、排泄功能皆為5級)

B5

0~15

(平均 7 分)

4

虛弱

(進(飲)食、排泄

皆可獨自進行)

B4 C4

0~30

(平均15分)

3 可獨立進 (飲 )食、但是排泄需協助(少數為可獨立排泄、但是飲食需協助)

B3 C3 I 3

15~60

(平均40分)

2

進(飲)食與排

泄皆需要協助

C2 I 2

30~90

(平均60分)

1

需要重度的進

(飲)食協助

I 1

45~120

(平均80分)

0

醫療營養管理

(如管灌營養)

MO

30~90

(平均65分)

急性期醫療

MA MI

(進(飲)食、排泄皆可自主進行者為 4 級以上，而需要協助者則屬 3 級以下)

(高橋泰、大河內二郎，1997~1999)

? 5~7 years; 7~9 years ?Mortality with Disability (WHO, 1990~2002)

Common course & care need accompanied “Aging” ; how about the “Disabled” ?

Functional Impairment in

Community-Dwelling Elders

Sequence of Disability (Dunlop et al., 1997)

Walking

Bathing

Transferring

Dressing

Toileting

Feeding

Priority of Care Needs or Target／Object／Issues for the Elders

Sequence of Cared Needs (~1980s)

Toileting／Excretion

Intake／Drinking

Mobility／Movement／Activity

Interaction & Participation

Medical care

1. 自我照顧能力缺失 (self-care deficit／dependency)

2. 生活獨立自主能力缺失(independent living deficit／dependency／incapability)

3. Function & Structure; A & P ; Social Adaptation; and with Contextual

Factors (environment & personal)

4. Care Needs & Individualized Service／Care Plan (ISP／ICP)

5. Care Needs Met or Not ?

6. Care giver & Care decision maker & Care helper & Care Provider

(4.高階生活功能障礙；impaired advanced self-care & independent living… )

1. 老化程度評估(Aging Status)

2. 確認各組織器官系統功能與構造偏離、喪失之損傷或不全(tissues, organs & systems

impaired)；如健康變項或臨床檢測結果不如預期、潛在性皮膚完整性受損(risk for

impaired skin integrity)

3. 身心靈形像紊亂(Mentality : body, cognitive, psyche, soul image and behavior

disturbance)

4. 潛在廢用症候群危險性(risk for disuse syndrome)

5. 其他如生活環境因應不足或社交互動及參與障礙(e.g. impaired & insufficient interaction,

adaptation capacity／potential

醫療與照護基本需求問題…… ? (生活及自理問題、活動及參與問題、與外界互動連結問題、口牙問題、營養問題、跌倒意外問題、醫療問題、……概括性與摘要性原則…..) ？

長期照護切入

老年醫學切入

０ 20 40-45 60-65

Children & Youth

The Disabled

The Mentally Ill & Retarded

The Psychiatric, Mentality Related Conditions

Long-Term Care; Terminal Care

The aged

….………………………Medical Care ? Pension…….. 20

65

Healthcare, Welfare and Insurance

18-22

80-85

WHO-ICIDH-2／ICF (WHO, 1999~2002)

世界衛生組織之損傷、失能、殘障等功能限制模型

進一步發展成健康功能及社會參與模型

健康狀況（health condition）疾患或疾病（disorder or disease）

身體功能和構造(body

functions &

Structure)

活 動(activity)

參與(participation)

環境因素(environmental factors)

個人因素(personal factors)

(WHO, 1980~2002)

長期健康照護內容

Basic Information(狹義內容)

Health Care & Related Information (廣義內容)

Part A- Nature, Essence & Classification Defining of Morbid Condition／Disorder and Related Care Arrangement; ……

Part B – Description of the Status (e.g. living, A & P, morbid condition with Care Need／Demand met or not, Related Issues of Care listed……

Part C – Care Objects／Targets, Related Issues, with physiological impact & functional deprivation, i.e. judgment & ascertaining of the Health Status, even the Categories & Level of Health, Activity, Participation, Need／Demand for Care Delivery, Care Team, Support & Protection under Regulations……

Part D –Other potential or related issues 〔(?)Experience, (?) Contingency, Resource consumption／Delivery〕 ………

Body functions

and structures Activity Participation Capacity

Personal factors

Environment

Goal setting

Encouragement

Behaviour change

Aids & Appliances

Adaptations Co-operation

Assistance

Legal

Societal

Rehabilitation therapies

Treatment of “barriers”

Information giving

Skills training

Activities and Participation

(9 Domains)

1. Learning & Applying Knowledge

2. General Tasks and Demands

3. Communication

4. Movement

5. Self Care

6. Domestic Life Areas

7. Interpersonal Interactions

8. Major Life Areas

9. Community, Social & Civic Life

Hierarchical Structure of Functioning

Participation The highest (most complex) level Societal level

Person level

Activities

Biological level

Body Functions／Structure

Middle level

The Lowest (most basic) level

Self-care／Domestic life／Interrelationships

／Major life areas／Community life etc.

Communication／Mobility

Learning etc.

General tasks

Environmental Factors

Environmental Factors

生活機能の階層構造

要素的

具体的・現実的

(上田敏，2010)

長期照護提供模式

整合家庭與服務中心模式:居住在家中的長者具有自我照顧的能力，能透過交通工具到服務中心獲得服務。 到家照護服務模式:身體脆弱或臥病在床不能外出的長者，需要服務者直接到家中提供服務。 聚合服務模式:長者需通過獨立能力的檢測，有自我照顧的能力，方入住機構，使得家人的負擔獲得減輕。 機構照護模式:不符上述三個條件或在復健期間內，以及臨時托管適用。「機構照顧」有高度被監視的感覺，而案主自理能力亦較低，依賴程度較高。

Clinical, symptomatic

Health

Promotion

Asymptomatic／Susceptibility

Ante-Morbid／Pathology

Primary (section) Prevention

1st level health 2nd level health

Specific

Prevention

Disuse Morbid Decay／Atrophy

Secondary

(section)

Prevention

3rd level health

Early

Detection,

Assessment &

Intervention

Tertiary (section) Prevention

4th level health

Impairment／PAC

Rehabilitation

Disability,

Death

5th level health

Fixed Disability

／Rehabilitation

Preventive Care Chronic Care; LTC (Post-)Acute Care

Long-Term Care

Penetrate 3

Section & 5 Level

Health Care Active／Inactive

ADLs／IADLs with

Early & active

intervention or

specific

arrangement,

aides, e.g. fall

prevention, some

medications,

procedure(s) &

devices &

Specific support &

protection;

Specific health &

care screening,

assessment and

arrangement

Active and Fully

Performed

Activity &

Participation; e.g.

ADLs, IADLs,

AADLs

Basic support &

protection;

長期照護概念架構圖

醫療保健

家庭居住 社區社群

福祉 生活參與

照顧、支持及保護

長期照護

介護

長期照護是什麼？

什麼是長期照護？ (李世代，2010)

「長期照護」在巨觀或總體方面，乃為探討人類群體生命、生活、生計等主題之廣泛性領域或學門，為公共政策延伸之範疇；除了與人類健康生活攸關之外，另與政治、經濟、社會、傳統、文化習性、時代特殊情境需求息息相關，密不可分……；本質上乃是一種人群之健康、生活、安全長期性照護等相關之事務，其訴求廣及健康攸關之生存、生活與生計問題之解決，著重健康功能之維持或發揮而超越疾病或病況之罹患，另含括前衛之生命、生活、生計、健康、功能及照護等積極基本人權意涵，還有照護公平化、個別化、人性化、團隊化、品質管控及可近性之考量與必然性，從而產生獨特的制度、體系、網絡、學門、專業、政策、策略機制及平台、以及相關研究之議題；當然亦可發展出服務性之產(商)品、產(實)業，以及個人之職業或事(專、志)業等生涯規劃……等。

因此，長期照護可視為『人類歷史文明發展至一定之上乘階段自頇大力投注解決之終近程階段的重點』。針對由此而設計打造出的理念價值、工作模式、制度體系與施行運轉，乃屬自助、他助、共助、公助等組合式之先進社會保障體制與框架。

長期照護是什麼？

什麼是長期照護？ (李世代，2010)

「長期照護」在微觀或個人照護實務方面，乃指在一段長時間內，於居家、社區或機構體系中針對身心功能不良(損傷不全、失能或殘障)者，或身心健康功能受限制而頇依賴他人之幫助以行常態生活者，提供一套包含長期性生活、居住、醫療、保健、護理、個人與社會支持之照護服務，其目的在維持或增進身心功能，使其遂行自我照顧及獨立自主之生活能力，減少其依賴程度，減輕他人或社會之負擔，並增進其尊嚴。 「長期照護」在內容在服務需求面通常頇至少包含個人人身照顧、生活活動照顧、精神心智照顧、臨床醫療保健照顧、以及其他……等幾個大項或面向之介入支持協助等，若細分者，可進一步分至三佰餘項。

個人人身照顧即人之基本生活照顧，以排泄照顧、進食照顧、個人清潔及其他人身相關之功能及行為照顧為主；生活活動照顧即包括人身基本照顧外之個人化、家庭化、社區…等之生活服務介助及社會參與介助等部份；精神心智照顧即包括認知、情緒及行為等面向之介助、支持及保護等，包括廣泛性與外界環境人、事、物之互動及參與融合適應，以形構成活動化之社會生活體系……；臨床醫療保健照顧即包括一般基本之醫療保健內容項目；尚有個別化之特記事項等。另外，還有其他種種照顧、支持、介助及保護之設計與安排，即在一定之心智功能基礎上，呈現高階或高層次之激烈體能活動或運動、宗教、娛樂、休閒、旅遊、藝文生活及現代化之生活環境內容裝點、內含及品味追尋，乃至隨心所欲之最高層次功能全方位之整體表現(full performance)等均屬之。高階或高層次之生活活動在全世界各個不同之地域及時空內容不一，端賴其發展。在提供服務面通常包含醫療、保健、護理、社工、復健(物理治療、職能治療、呼吸治療、言語治療、輔具服務…等)、心理、營養、藥事、管理等系列之維護或支持等。在照護服務之類型上，可分為居家式(在宅服務、居家照護、居家護理等)、社區式〔送餐服務、日間照護、喘息服務(暫歇照護；respite care)、支持性服務等〕、機構式〔慢性病院(床)、護理之家、養護之家或安養中心等〕，以及頇有長久性之照護設計與安排之特殊照護服務〔如呼吸照護(ventilator

／respirator care)、緩和或臨終或安寧照護(palliative, terminal or hospice care)、失智症或認知症照護(dementia care)、植物人照護(vegetation life care……〕等照護方式或型態。

長期照護之品質內容

核心需求之滿足:至少可包含六大範圍十一大項

排泄方面:每天頇排泄多次，應維持順暢有序

飲食方面:滿足用餐、點心及補充水份等吃喝的基本需求

個人清潔方面:服裝、儀容、如廁及沐浴等自我清理工作。

活動方面:標的化之互動參與、社會適應等介助、行動輔助及防止跌倒

心智(認知、情緒、人格特質、精神、行為、以及發展發育等方面:建構周邊 人事物之生活秩序、體系；因應昏亂失智、譫妄、憂鬱及行動異常 等相關問題;維持視聽覺及腦皮質高層次\功能;良好互動等

其他方面:確認醫療與復健需求等基本事項(可列出checklists ?)、因應突發 狀況等。

周邊因素條件 環境、組織、管理、專業、安全、保障…….

社會價值、態度、互動、創新、照護(次)文化……..

大部分對象屬於“核心需求”，乃LTC推動服務之主要訴

求；其他相關服務領域則對其可生支持均衡與補足之作用。

LTC之服務對象 ? 歷程式專業課程結構(Portfolio Curriculum)

投入

教導

常 人 (小部份)

身心障礙(如肢體障礙)病患

傷病後遺者

亞 (後 )急性身心障礙疾患

精神障礙病患? 發展遲緩或障礙兒童?

各類傷病未復及孱弱者(罹病+退化+

萎縮+…等)

品質之真義

品質尌是合用

品質尌是符合要求

品質是在合理之需耗之內

提供顧客所期望的照顧服務水準

使顧客覺得受到尊重，甚至感動

品質是協助組織體系內的每一個人，在工作完成導至正向的質變效果

……………

長期照護的品質

更應進一步包含

個案對照護之滿意度

照護之有效性

照護者知能與技巧表現的熟練性

照護之持續性與可近性

成本效益

……………

(Mc Elroy ＆Herbelin, 1984)

住民所認知照護服務的品質模式

勝任力 技術性品質

可靠度

反應力 組織品質 服務品質

接近性

信賴感

溝通性 功能性品質

禮貌

安全

熟知

實體性

品 級

品質的等級有下列三種

(一)基本品質(minimum quality, MQ) ：必頇滿足的

期望品質。

(二)平均品質(average quality, AQ) ：指一般都能做到

的水準。

(三)超級品質(exceptional quality, EQ) ：提供世界

級水準的服務。

照護品質如何如何監控與維護?

—長期照護體系之監控與發展演進?

——在監控之餘

如何兼顧及維護照護品質?

長期照護品質的評價 五大指標原則

效果 effectiveness

效率 efficiency

可近性 accessibility

接納度 acceptability

提供者的能力 provider competence

(Greene, 1976)

長期照護評鑑指標的特性

評鑑指標富有可行性(Feasibility)、可近性(Accessibility)、公益公享性(Equity)、公正公平性(Fairness)及效率（Efficiency

）等性質。

品質、品管、評鑑

品質 vs 品管

品質 vs 評鑑

品管 vs 評鑑

其他類似品質、品管、評鑑等概念或方法途徑……

長期照護品質的各層定義

絕對性定義：

會有明確的規定且是大家都認同的標準做為測量品質的依據。

個人化定義： 專業人員考量到長期照護服務品質時，必頇同時考慮到受

照護者或失能者個人的希望、期望、價值，使有尊嚴。

社會性定義： 健康生活照護品質的界定，不為特定的人群福祉，應顧及

整體社會的價值觀，是人人都應享有的權利。

照護服務之品質保證

結構—指組織體系(制)是否恰當

過程—指照護服務的方法步驟

結果—指住民(消費者)的行為、健康功能進展 情形、照顧知能的增進、滿意度、 服從性、功能及參與維持率、死亡 率降低(?)……等

(Donabedian, 1966, 1980, 1988)

對照護品質的概念

(JCAHO)

『照護品質』之定義?

『儘可能增進病人／住民需求之滿足』

儘可能減低病人／住民不喜歡的結果

對生活品質之界定

(JCAHO)

多層級的包含

有能力參與每天的日常活動

生理的舒適

情緒的平和

有權力作自我決定

品質管理體系的建構原則

高品質的長期照護服務需厚植於「民主福祉觀點」的品質理念

高品質的長期照護服務需要有明確與完整的「品質政策指南」

高品質的長期照護服務需要有健全的品質管理體系

高品質的長期照護需要有周延的品質「標準」與「指標」……

品質管制之落實 任何事務為求臻完善之境，必頇講究品質，而欲要求良好的品質便少不了品質管制與規範監控的設計與執行；

落實品質管制的具體方式，除了建立品管系統或機制之外，還頇有評鑑制度配合，並且確實有效遵行，以收內外相輔相成之效；

論及長期照護之品質，常從機構式照護較易著手，再延伸至居家或社區型態之照護。

品質確認基礎 指定監督與評估活動責任歸屬

組織提供照護的範疇(scope of care)

提出最重要的照護(priority)

確認用來監督重要組織照護的指標 (indicators)

設立指標的基準(threshold value; median value)

類別 編號 項目名稱 時間(單位:分)

醫療處置內容

1 打點滴 8.5

2 中心靜脈營養 8.5

3 透析 8.5

4 人工肛門的處理 3.8

5 氧氣治療 0.8

6 人工呼吸器 4.5

7 氣切留置 5.6

8 疼痛方面的照護 2.1

9 管灌餵食 9.1

特別處置

10 血壓、心跳、氧氣飽和度等測量 3.6

11 壓瘡的處理 4.0

對於失禁的處理 12 管路留置 8.2

品管與評鑑 品管系統或機制乃為維持或監督品質的管理控制系統，著眼於內造品質改進之機制；

評鑑制度則著眼於外造之品質監控，為的是維持或監督品質，並為某些特定目的，依律定之規範(regulation)、標準(standard)及要件(criterion)，以及理想的指標性比例(ratio)、權重(weighting)及分佈(distribution)，加以測試施行並評估(evaluating)、查核(auditing)、評(審)定(justifying)等級(grading/ranking)的制度。

品質確認步驟

收集資料以監測照護面

確立照護的問題

採取行動以導正問題

評估結果記錄

將監測過程與結果和相關單位溝通

品管與評鑑之規範、標準及要件

「要件」是一群體(a community)所制定建立之測試(test)、準則(rule)、或原則(principle)，能用來判定服務或設施之價值(value)或契合性(suitability)者。

「標準」則是一種可供測試優劣之水平(measurable

level of excellence)，由一具權威(authorized)之群體、機構或個人(community, agency or person)所認定，並用來測試是否符合

所訂定之要件。

「規範」則為對於特定準則或標準的遵守(following)

、服膺(obedience)、或受其約束控制(control)。

內控提升品質機制

必頇有內化之品質管控系統(quality control/assurance system)

—這個系統必頇和機構的組織、體系、策 略、活動及資源之利用相結合，以求確 切的運作與效用

展現機構品質的必要條件

—有無設置品質管控系統

—此系統有無實際操作或使用

—系統運作良好

外控品質機制與行動 必頇有外化之評鑑制度及建構之體系

—規範監控(regulation & supervision/monitoring)

法定評鑑的制度設計與施行

—制定照護品質規範、標準、原則、準則、要件與

測試(quality of care regulation, standards,

principles, rules, criteria & test)

—評估(evaluating) 、查覈(auditing) 、判定 (justifying)、檢討(reviewing)與追蹤(follow-

up/tracing)、監控(monitoring)等

設立照護標準及評鑑機構，賦予評鑑至高無上的執行權威

—定期或加上不定期執行評鑑、 教育訓練、 提報或公 告品質不良服務機構體系

評鑑的界定

評鑑是健康照護機構自我評值和接受外部同儕審查的過程。根據既定的標準來精確評值自我的表現，並訂出執行方案以持續改進健康照護制度。

依據擬定之指標來判斷並決定核計服務之優缺點及存在價值。

評鑑的涵意

是指針對特定活動現象及歷程的品質評定，是一種有系統的彙集與分析資料，將表現於內部事實現況與外在標準，利用可行的評價技術加以評量，確定資料是否具價值而有利於決策的過程。指由專門機構或組織依規範或標準，對接受評鑑單位進行審核，並評定其合格與否的一種過程。

評鑑的目的

評鑑制度的執行與推動可有效確保服務品質。

透過評鑑協助機構發現、了解照護機構本身的問題，並指導及督促其謀求改善，以符合評鑑標準，進而提升品質，加強機構環境設施設備之管理、個案專業照護及組織行政運作等各層面完整之建制，保障大眾的權益，進而達到提升醫療服務品質，保障病患權益的目的。

探究照護服務是否對老人真具實益，期待可減少或杜絕問題發生可能性。

長期照護指標適用對象 ?

-長期照護機構(LTCF)

-護理機構(NF)

-技術性護理機構(SNF)

-其他亞急性機構(sub-acute／post-acute facility )

-過渡照護機構(transitional care)

-post-acute或相關機構體系…….

(* 不一定適用於復健病房、安寧病房)

各國評鑑制度--台灣

1978年開始實施教學醫院評鑑。 1986年醫療法公佈實施。 1988年首次辦理台灣地區醫院評鑑暨教學醫院評鑑。 1995年因全民健保實施，支付制度配合醫院評鑑，使得評鑑等級越高的機構擁有的競爭力越優勢。 1999”財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會：醫策會” (Taiwan Joint Commission on Hospital Accreditation：TJCHA)年成立。 2000年將評鑑標工作增加區域醫院及精神專科醫院。 2001年醫學中心暨教學醫院評鑑制度為標準改革之研究計劃。 2005年建立醫院評鑑新制 ……………LTC評鑑 ?

長期照護機構品質指標

台灣長期照護專業協會，徵詢45家長期照護機構以「六項品質指標」作為監測統計標準，監測內容包括非計劃性轉至急性醫院住院、非計畫性體重改變、跌倒、壓瘡、約束、院內感染等六項。

而該六項品質指標與美國馬里蘭醫院協會(Maryland Hospital Association)所發展的醫療品質指標資料庫中針對評估長期照護機構醫療品質之指標相似。

長期照護體系品質管理之實務

(結構面) • 機構的組織（董事會或決策單位與功能）

•設立宗旨、哲理（信念）

•服務對象、人數、服務方式、內容

•入住辦法規範

•各層級人員職掌、人事規章、福利制度

• 硬體設施

長期照護體系品質管理之實務

(結構面) • 人力資源、配置

•工作標準

•行政與工作流程

•會計、出納之財務制度

• 病歷及檔案文件之管理

•財產、設備與儀器之管理

長期照護體系品質管理之實務

(過程面) • 照護服務的準備度與評值

•住民照護計畫與執行

•案例討論

•團隊個案討論

•工作人員對住民服務態度

•環境的安全管理（氣味、清潔、消毒）

•設備與儀器的管理（認養、保養、維修）

長期照護體系品質管理之實務

(過程面) •營養評估、計畫與提供

•娛樂活動

•志工參與

•人員教育訓練與督核

•感染控制

•住民檔案資料管理（入住、出院、死亡等）或電腦資訊化管理

•緊急災難演練

長期照護機構品質管理之實務

(結果面)

•住院ADL及IADL的功能評價(AADL?)

•住民照護計畫的評值

•住民營養狀態評值

•員工、住民及家屬知能之增進

•重要指標項目如感染率、跌倒事件、意外事件之報告統計、分析及改善方案……

照護人力 (照護團隊?)

PT

, OT

營養師

護理師

醫師

(專業及半專業)繼續教育

通識教育

培成策略

照護體系、場域

(技職?)養成教育

社工師

藥師

照服員

居家型(整合照護)

機構型(綜合照護體，至少包括排泄、進食、活動等生活參與復健照護，以及少

許醫護方面之醫療保健照護…)

社區型(一般或分項照護或密著照護型)

其他(新型個別養護、 unit care、宅老所、逆向日照托老、group home…….)

照護管理師(?) 照護管理專員、個案管理師、 care manager(照護經理) 、介護支援專門員、 ケアマネージャー 、照護督導員(?) 、 護理長、 主任…

介護福祉士(?)、介助人(?) 護工、護佐、看護(?)、ホ-ムヘルパ、介護(職)員、介護(訪問)員...…)...…

大眾教育

輔具員

長期照護機構品質管理構面

- 結構面

環境與設備

含機構座落位置、公共設施設備、公共環境衛生、個別房間空間、房間設施設備

行政管理

負責人資格、主管資格、品質監控系統、財務管理程序、記錄保存規範、安全實務操作

人力資源管理

員工的質與量、員工招募、員工訓練與發展、員工權益保障

長期照護機構品質管理構面

- 過程面

機構的選擇

提供機構訊息、簽訂書面契約、需求評估、符合需求、試訪或試住、中介照護….

個人照顧服務

照顧服務計畫、健康照顧、隱私和尊嚴、日常與社交生活、自主和選擇、申訴和保護…

長期照護(半)專業人力 General manpower; Discipline

Old discipline conversion; New discipline created?

Team care or Group care ?

Team interaction & dynamics & operating; agree by implication; common consensus

Multi-discipline; Inter-discipline; Trans-discipline;

How many disciplines involved or included in a facility or in the stuffing ? Care management／Case management; Care manager／Case manager

Care assessment tool suite

Care plan production for ISP or ICP; With specific discipline in charge

Case conference／Consultation (Discharge planning ?)

Professional nurturing

Qualified：Ascertained; Certified or Licensed

長期照護人力結構

專業服務者：護理師(護理長、護理督導) 、社工師、營養師、物理治療師、職能治療師、醫師、藥師…

(輔具製作員、輔具諮詢員?) (介護福祉士(?)...…)

照顧服務者(非專業?)：照顧服務員、外籍監護工

(介護福祉士(?)、介助人(?)、護工、護佐、看護(工)(?)、ホ-ムヘルパ、介護(職)員、介護(訪問)員...…)

管理者：主任、院長、負責人、代表人、個案管理師(照管專員)、庶總務行政人員 …

(照護管理專員、個案管理師、 care manager(照護經理) 、介護支援專門員、 ケアマネージャー 、照護督導員(?) 、 護理長、 主任…

擁有者：(共同)負責人、 (共同)代表人…

志工：常勤、非常勤；有無實際參與照護或照管……

社工人員

物理治療師

職能治療師

醫師

…其他… 藥師

膳食營養師

護理人員

住民或個案

照護或個案管理師？

長期照護之多重專業 服務模式圖

照顧服務員

? 活動休憩治療師(CTRS) (Certified Therapeutic

Recreation Specialist)

口牙…

?

台灣長期照護重要指標項目?

非計畫性體重改變

壓瘡

跌倒

轉入／出院至急性住院照護

院內感染

身體約束的使用

滿意度

ADLs介助之掌握?

長期照護品質優先次序 ? 評價層面

1.住民的權利

2.住民的生活品質

3.日常生活的服務

4.有關身體約束的議題

5.對住民使用抗精神病藥物與抗焦慮藥物之監測

6.維持住民皮膚的完整性

7.處理並減少住民失禁的產生……

(JCAHO, 1993)

……

Marjory Warren’s

…….

Disability Index(?)

Karnofsky’s

Maslow’s

Katz’ ADL

Barthel

SPMSQ; MMSE; CCSE Nagi & Wood’s Operating Scale

Quality of Well-Being Scale

Self Assessment Scale

Mental Health Inventory

Duke Health Profile,

Framingham Disable Study & EPESE

Aggregate and Summated

Measures of Function

gait & balance ….

Insurance Assessment Incentive

FIM; SF-36; ~MDS

~50s

Long-Term Care

(A & P function and care-based)

….……………………………………Medical Care ?

(morbidity-based)

80s 1990s~2000s~ 50s

Katz’ IADL

Rosow & Breslaw’s IADL

Lawton & Brody, BADLs & IADLs

60s 70s

NSI, NRI, MNA Assessment Set／Battery／Suite

MDS’ series

DONA, HCR,

National Assessment Tool

(US & interRAI, German, Japan,

EU, Netherland, Korea…..)

MAI(Beer’s, McLeod)

QoL; Well-Being Index…

長期照護機構品質管理構面

- 結果面

權利與保障

機構是否能夠讓服務使用者的權益受到合法的保障。

機構是否能夠確保服務使用者有免於受到身體、財務、心理或性虐待、疏忽、歧視或自殘、非人道或污辱的對待之保障。

滿意度

服務使用者或其代理人對機構服務的滿意狀況。

社會或相關單位對機構服務的滿意狀況。

機構員工對機構所提供之服務的滿意狀況。

效率與效能

是否符合成本效益。

是否達到服務使用者所欲的福祉和成果…..。

國內長期照護品質評價重點 ?

國內長久以來以來似死始終圍繞品管著力，尤其相關之照護思維、價值、操作、工具、文化、體制、專業、….反而少有涉及….. 長期照護專業協會及衛生署照護處提到護理之家訪查表之評估重點，普遍仍以急性醫療護理延伸，以及機構設置基準面及結構面為主，如此一來，長照護理化或是護理長照化，而設置標準又多為結構性及業務性或逕引用醫療面之指標思維來延伸；對於過程及結果層面涵蓋較少…..…..。

居家式照護品質管理之構面與實務

- 結構面

•執業能力(?) (訓練、健康檢查……?)

•機構管理(感染控制、安全管理或安全維護、照護品 管……)

•個案權益保障 ……

•改進或創新…..

長期照護品質管理的檢討

尌專業及照護人力資源言 各單位聘僱標準不一，專業與照護人力質與量不足、未分層或分層模糊。

尌照護機構的設施設備言 許多公、私立機構老化失修、或設施設備不足，衝擊到照顧服務品質。

尌評鑑制度言 評鑑執行分歧，是為評鑑服務或評鑑機構？

尌服務體系整合而言 照顧類型及照護人口群異質性高，服務體系分歧，難以提供「整合」的服務。

長期照護品質管理的檢討

尌評鑑制度言 評鑑分歧，是為評鑑、督考、品管服務或評鑑機構？主管機

關對長期照護之概念不一，前後不一致，且常取決於未具實務經驗者及學研界為師

尌照護人力資源言 各單位聘僱標準不一，照護人力質與量不足、角色組織或分

層職掌模糊。

尌照護機構的設施及照護言 許多公、私立機構久化失修、難修或設施設備不足，照護管

理專業度不足，培訓及賦能仍理所當然偏醫療護理思維之延伸，或以學術研究導向之，嚴重衝擊到照護服務品質之定位；照護之執行與紀錄概醫療護理化，顯不出至照護需求與滿足與否，難以論斷品質。

尌服務體系整合而言 照顧類型及照顧人口群異質性高，服務體系分歧，品質管理

標準未必靈活操作。

長期照護重要指標項目 生活活動參與(ADLs／IADLs)等照護問題需求之掌握與處理

活動、運動、跌倒問題之因應處置

膳食及營養不良、BMI或非計畫性體重改變等問題需求之掌握與處理

口牙及吞嚥等問題之掌握與處理

自我封閉或社會退縮等問題需求之掌握與處理

認知功能障礙等照護問題需求之掌握與處理

Polypharmacy Management by Professionals

(長期照護用藥監控、用藥反應、不當用藥、多重用藥…)

身體約束的使用(身體與藥物倫理考量…)

院內感染之因應處置

壓瘡之因應處置

(滿意度)及其他(AADLs、環境、MI、MR、RC.……)

長期照護需求與品質監測

(率、密集度、風險或然率、累積風險、風險函數…)

(Rate, Density, Probability Odds, Cumulative Risk, Hazard Function….)

一般照護需求掌握： ADLs／IADLs (拉、吃喝、乾淨、保暖保涼、 安全…)

(長期)照護需求與品質管控問題：用藥監控、用藥反應、不當用藥、多重用藥…以及特定照護問題(如健康功能衰退行性問題之掌握與決斷)掌握….

非計畫性體重改變

營養不良或不均衡問題

壓瘡

跌倒

約束使用

感染控制(院內感染、阻隔外來感染及侵染)

特殊對象超高齡及人瑞之過度醫療與即早面對生命臨終問題

轉換照護體系(出院準備)設計 (轉入／出院／轉至急性住院照護)

持續照護之機制平台

環境動線良窳、滿意度(外在、內在) ……!

各種特殊身心、社會、甚至照護狀況的掌握與因應策劃，esp. Mental Illness／Mental Retardation／Related Condition；Ventilator Care; Group Home Care; Night Care; Reverse Day Care.…

and Assessment／Appraisal, Ascertaining, Judgment, Rating／Ranking, Qualification and Coding…..

特殊照護需求……AADLs & AIADLs (宗教、藝文、雅致、運動、娛樂、 投資理財、休閒及旅遊，甚至游刃有餘、優遊自在、隨心所欲之整體性生活功能之展現、…………)

滿意度(內在) ……?

我們需要什麼 ? 我們學到了什麼 ?

……無限上綱的品質要求…… [瑞典(丹麥、芬蘭或挪威)、美國、英國或加拿大 ?! 日本] ?!

建構品質之指標種類、分類、工具 ! 完成電腦化線上品質管控 !

師法國外先進之經驗 ! 規劃完成健康保險給付及其他配套措施 ! 體認現有體系之積弊(有PD而無CA) ! 結合健康保險給付及其他配套措施?

重新建構相關品質文化或次文化體系思維 !

敬請指教